BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Latar Belaka Belakang ng Masala Masalah h 1 (LBM (LBM 1) 1)
An. B usia 5 tahun datang ke UGD RSSM bersama orang tuanya , orang tua mengatakan tulang pergelangan pergelangan kaki anak saya mengarah kebelakang dan kebawah , posisi kaki yang memutar ke dealam sehingga telapak kaki tidak bisa digunakan seperti orang yang normal untuk berdiri, anak beralan hanya menggunakan lutut B. Tugas Tugas Mahas Mahasis iswa wa
Membuat sebanyak mungkin pertanyaan yang timbul setelah menganalisis !BM tersebut di atas.
C. Cara Cara Bel Bela aar ar
". Menera Menerapka pkan n meto metode de S#$#% S#$#% &UM' &UM' (. Diskusi Diskusi kelompok kelompok tanpa tutor tutor untuk untuk menginti)ika menginti)ikasi si pertanyaan pertanyaan teori, teori, sumber sumber belaar belaar dan
pertanyaan praktik. *. Disk Diskus usii kelo kelomp mpok ok deng dengan an tuto tutorr untu untukk meng mengko kon) n)ir irma masi si sumb sumber er+s +sum umbe berr bela belaar ar dan dan alternatie awaban -. onsul onsultas tasii untuk untuk memperd memperdala alam m pemaham pemahaman. an. 5. Lecture dan atau hand-out
!UMP 1 " #E$%&'D !UMP " ANALI*I* DATA 1. An. B usia 5 tahun datang ke UGD RSSM bersama orang tuanya , orang tua
meng mengat atak akan an tula tulang ng perg pergel elan angan gan kaki kaki anak anak saya saya meng mengara arah h kebe kebela laka kang ng dan dan kebawah . posisi kaki yang memutar ke dalam +. telapak kaki tidak bisa digunakan seperti orang yang normal untuk berdiri ,. anak beralan hanya menggunakan lutut Diagnosa Medis / 01#$ 20ongenital 1alipe 1alipe #3uino $arus4 $arus4
!UMP+ " ANALI*I* MA*ALAH 1. A-akah A-akah CTE CTE /eru-a /eru-akan kan -en0 -en0akit akit ketur keturunan unan
a, a, sebagai akibat dari kelainan geneti6.(57 kasus didapatkan ada riwayat kelainan ini dalam keluarga. &ika anak pertama mengalami kelainan ini, maka ada 57 kemungkinan anak kedua mengalami kelainan yang sama. &ika salah satu orangtua mempunyai kelainan ini, maka terdapat kemungkinan *+-7 anak mereka mengalami kelainan ini dan ika kedua orangtua mempunyai kelainan ini, maka maka terdapat "57 kemungkinan anak mereka mengalami kelainan ini . A-a 0ang 0ang /en0e2a2ka /en0e2a2kan n -ergelangan -ergelangan kaki klien klien /engarah /engarah ke2elakang ke2elakang 3an 3an ke2awah
a. elainan genetik b. Gangguan dan tumbuh kembang selama dalam kandungan 6. elainan sara) d. Sebagai kelainan yang timbul akibat posisi anin dan kandungan ibu 2postural4 e. Atau sebagai bagian dari kelainan 8 kelainan lain 2syndrome4 +. A-akah A-akah 2isa 2isa tera3i tera3i -a3a -a3a usia usia 3i 2awah 2awah atau atau 3i atas atas 4 tahun tahun
Bisa karena 01#$ adalah penyakit gangguan pertumbuhan kongenital
,. A-akah A-akah 2ias 2ias /enggan /engganggu ggu tu/2uh tu/2uh ke/2ang ke/2ang anak anak B
Menurut Dr Aryadi urniawan Sp91, konsultan ortopedi anak, apabila tidak ditangani dengan baik maka pasien dengan 01#$ akan mengalami kesulitan dalam beralan dan pada akhirnya akan mengakibatkan penurunan produktiitas dan kualitas hidup yang signi)ikan. 'asien tidak bisa memakai alas kaki normal, dan akan mengalami degenerasi dini sendi sendi pada kaki sehingga tidak mampu beralan auh2 tempo.6o (:"*;"";((4
4. Bagai/an Bagai/ana a -enan -enangana ganan n -erta/ -erta/a a -a3a -a3a anak anak
Bisa dilakukan dengan terapi konserati) selama *+- bulan dengan 6ara /
". Manipulasi Manipulasi dan 6astin 6asting g 2manipula 2manipulasi si selama selama "+* menit4 menit4 (. 'laster 'laster 6ast pada pada minggu minggu pertama2 pertama2 dari uung uung ari kaki kaki sampai sepert sepertiga iga tengah tengah bagian paha, posisi lutut )le
4 *. 0asting 0asting digant digantii "+( "+( mingg minggu u sekal sekalii -. 0asting 0asting dilakuka dilakukan n sebanyak sebanyak 5+? 5+? kali selama selama * bulan bulan pertama. pertama. 5. 'emeli 'emelihar haraan aan dengan dengan menggun menggunaka akan n Denis Browne pada *+? bulan setelah 6asting 2atau dengan sepatu 2 outflair shoes, reverse Thomas heel 4 5. A-a gea geala la CTE CTE 0ang 0ang /un6u /un6ull -a3a -a3a an. an. B
Geala yang mun6ul pada an. B yaitu pergelangan kaki anak mengarah kebelakang dan
kebawa kebawah h , posisi posisi kaki kaki yang yang memuta memutarr ke dealam dealam sehing sehingga ga telapak telapak kaki tidak tidak bisa bisa digunakan seperti orang yang normal untuk berdiri, anak beralan hanya menggunakan lutut 7. A3a 2era2era-a a angka angka kea kea3ian 3ian CTE 3i 3unia 3unia
'enelitian di berbagai negara menunukkan angka keadian 01#$ yang berariasi, ariasi berhubungan dengan perbedaan ras, studi populasi dan lokasi penelitian. Barker dkk. mendapatk mendapatkan an angka insiden insiden 01#$ se6ara se6ara global sekitar sekitar :,?- 8 ?,@ setiap setiap "::: kelahiran hidup. Bila ada riyawat 01#$ dalam keluarga maka peluang keturunan tingkat pertama, kedua dan ketiga akan menderita 01#$ se6ara berturut+turut adalah/ (7, :,?7 :,?7 dan :,(7. :,(7. Bila Bila kedua kedua orang orang tua menderit menderita a 01#$ 01#$ maka maka kemung kemungkin kinan an anak anak menderita 01#$ sebesar "57. 01#$ dapat teradi pada satu sisi kaki maupun pada kedua sisi kaki, lebih dari 5:7 kasus teradi pada kedua sisi kaki. Bila 01#$ teradi pada salah satu sisi kaki, lebih dari 5:7 keadian mengenai sisi kanan. 01#$ kedua sisi lebih 6enderung menunukkan hasil yang kurang baik terhadap koreksi dibanding satu sisi. Dari semua studi populasi didapatkan keadian 01#$ pada laki+laki lebih banyak ( kali lipat dibanding wanita. Studi epidemiologi yang pernah dilakukan pada -?@ bayi dengan 01#$, ",*?7 berenis kelamin laki+laki, sedang sisanya perempuan. Belum diketahui se6ara pasti penyebab perbedaan keadian 01#$ berdasarkan enis kelamin.
8. Bagai/ana -r9ses tera3in0a tulang -ergelangan -ergelangan kaki kaki anak anak sehingga /engarahke2elakang 3an ke2awah
emu emung ngki kinan nan meka mekani nism sme e ter teradi adiny nya a kela kelain inan an ada ada ( ma6a ma6am, m, yakn yaknii akib akibat at )akt )aktor or kebo6oran amnion serta ketidakseimbangan pertumbuhan otot rangka. 1rau 1rauma ma atau atau in)e in)eks ksii pe6ahny pe6ahnya a selaput selaput amnion amnion terben terbentuk tuknya nya pita pita amnion
menekan dan membatasi pertumbuhan struktur anin, utamanya ekstremitas dan ari. 1rauma atau in)eksi pe6ahnya selaput amnion oligohidramnion berkurangnya
peredam gun6angan serta keterbatasan gerak anin kelainan turned inward aktor ketidakseimbangan pertumbuhan otot rangka ditemukan oleh para ahli baru+ baru
ini, ini, dimana dimana,, Se6ara Se6ara miskro miskrosko skopik pik,, beberap beberapa a otot otot mengal mengalami ami kemund kemunduran uran dalam dalam perk perkem emba bang ngan anny nya. a.'e 'erb rbed edaa aan n
ting tingka katt
kema kemata tang ngan an
dari dari
seke sekelo lomp mpok ok
otot otot
ini ini
menyebabkan menyebabkan 6lub )oot dan posisi posisi dorso)leksi dorso)leksi dari pergelangan.S pergelangan.Serat erat serat yang lebih matang memiliki tarikan yang lebih kuat sehingga de)ormitas mengarah pada otot yg lebih mature. :. Hal a-a saa saa 0ang akan tera3i tera3i akan tera3i ika ika -ergelangan -ergelangan kaki kaki anak /engarah /engarah ke2elakang 3an ke2awah
Anak tidak bisa beralan dengan menempatkan kedua telapak telapak kaki nya dengan normal, anak akan mengalami penurunan koping yang akan mengakibatkan kondisi anak stres 1;. A-akah i/unisasi i/unisasi 0ang ti3ak lengka- 2isa /en0e2a2kan /en0e2a2kan
1idak ada imunisasi untuk 01#$, karena 0ongenital 1alipes #3uino $arus sampai saat ini belum diketahui pasti tetapi diduga ada hubunganya dengan / 'ersisten6e o) )etal positioning, Geneti6, 0airan amnion dalam ketuban yang terlalu sedikit pada waktu hamil2oligohidramnion4, %euromus6ular disorder 2adang kala ditemukan bersamaan dengan kelainan lain seperti Spina Bi)ida atau displasia dari rongga panggul4 11. 11. #ena-a kelainan kelainan tera3i -a3a tulang -ergelangan -ergelangan kaki
Cal ini berkaitan dengan mekanisme teraidnya kelainan akibat kebo6oran amnion pada
masa pertumbuhan pertumbuhan ekstremit ekstremitas, as, dimana posisi kepala berada di atas, dan ekstremitas ekstremitas in)erior berada di bawah.
1. Bagai/ana -e/eriksaan 0ang 3i lakukan -a3a anak B
Saat ini terdapat suatu sistem penilaian yang diran6ang oleh pro). dr. Sha)i3 'irani, seorang ahli ortopaedist di nggris. Sistem ini dinamakan 1he 'irani S6oring System.Dengan menggunakan sistem ini, kita dapat mengidenti)ikasi tingkat keparahan dan memonitor perkembangan suatu kasus 01#$ selama koreksi dilakukan. Sistem ini terdiri dari ? kategori, masing+masing * dari hind)oot dan mid)oot. Untuk hind)oot, kategori terbagi menadi tonolan posterior;posterior 6rease 2'04, kekosongan tumit;emptiness o) the heel 2#C4, dan deraat dorso)leksi yang teradi;degree o) dorsi)le
2M04 dan tereksposnya kepala lateral talus;un6oering o) the lateral head o) the talus 2!C14. 0ara untuk menghitung 'irani S6ore adalah sebagai berikut / A. Cur
Batasan lateral dari kaki normalnya lurus. Adanya batas kaki yang nampak melengkung menandakan terdapatnya kontraktur medial.
!ihat pada bagian plantar pedis dan letakkan batangan;penggaris di bagian lateral kaki. %ormalnya, batas lateral kaki nampak lurus, mulai dari tumit sampai ke kepala metatarsal kelima. Apabila didapatkan batas lateral kaki lurus, maka skor yang diberikan adalah :.
'ada kaki yang abnormal, batas lateral nampak menauhi garis lurus tersebut. Batas lateral yanng nampak melengkung ringan diberi nilai :,5 2lengkungan terlihat di bagian distal kaki pada area sekitar metatarsal4.
elengkungan batas lateral kaki yang nampak elas diberi nilai " 2kelengkungan tersebut nampak setinggi persendian kalkaneokuboid4.
B Me3ial 6rease 9= the =99t (MC)
'ada keadaan normal, kulit pada daerah telapak kaki akan memperlihatkan garis+garis halus. !ipatan kulit yang lebih dalam dapat menandakan adanya kontraktur di daerah medial.'egang kaki dan tarik dengan lembut saat memeriksa.
!ihatlah pada lengkung dari batas medial kaki. %ormalnya akan terlihat adanya garis+garis halus pada kulit telapak kaki yang tidak merubah kontur dari lengkung medial tersebut. 'ada keadaan seperti ini, maka nilai dari M0 adalah :.
'ada kaki yang abnormal, maka akan nampak adanya satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila hal ini tidak terlalu banyak mempengaruhi kontur lengkung medial, maka nilai M0 adalah sebesar :,5.
Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan elas mempengaruhi kontur batas medial kaki, maka nilai M0 adalah sebesar ".
C P9steri9r 6rease 9= the ankle (PC)
'ada keadaan normal, kulit pada bagian tumit posterior akan memperlihatkan lipatan kulit multipel halus. Apabila terdapat adanya lipatan kulit yang lebih dalam, maka hal tersebut menunukkan adanya kemungkinan kontraktur posterior yang lebih berat. 1arik kaki dengan lembut saat memeriksa.
'emeriksa melihat ke tumit pasien. %ormalnya akan terlihat adanya garis+garis halus yang tidak merubah kontur dari tumit. !ipatan+lipatan ini menyebabkan kulit dapat menyesuaikan diri, sehingga dapat meregang saat kaki dalam posisi dorso)leksi.'ada kondisi ini, maka nilai untuk '0 adalah :.
'ada kaki yang abnormal, maka akan didapatkan satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila lipatan ini tidaak terlalu mempengaruhi kontur dari tumit, maka nilai dari '0 adalah sebesar :,5.
Apabila pada pemeriksaan ditemukan lipatan kulit yang dalam di daerah tumit dan hal tersebut merubah kontur tumit, maka nilai dari '0 adalah sebesar ".
D Lateral -art 9= the Hea3 9= the Talus (LHT)
'ada kasus 01#$ yang tidak diterapi, maka pemeriksa dapat meraba kepala 1alus di bagian lateral. Dengan terkoreksinya de)ormitas, maka tulang naikular akan turun menutupi kepala talus, kemudian hal tersebut akan membuat menadi lebih sulit teraba, dan pada akhirnya tidak dapat teraba sama sekali. 1anda Eturunnya naikular menutupi kepala talusF adalah pengukur besarnya kontraktur di daerah medial.
1+. A-a k9/-likasi 3ari -en0akit 0ang anak 3erita
a. n)eksi 2arang4 b. ekakuan dan keterbatasan gerak / adanya kekakuan yang mun6ul di awal
berhubungan dengan hasil yang kurang baik.
6. %ekrosis aaskular talus / sekitar -:7 keadian nekrosis aaskular talus mun6ul
pada tehnik kombinasi pelepasan medial dan lateralis. Dapat teradi oerkoreksi yang mungkin dikarenakan / a. 'elepasan ligamen interoseus dari persendian subtalus b. 'erpindahan tulang naikular yang berlebihan ke arah lateral 6. Adanya perpanangan tendon.
1,. A-akah tera3i in=eksi -a3a kaki anak terse2ut
n)eksi dapat teradi setelah kaki dioperasi. ni mungkin membutuhkan pembedahan tambahan untuk mengurangi in)eksi dan antibioti6 untuk mengobati in)eksi 14. A-akah ke/ungkinan akan 3i lakukan -e/2e3ahan -a3a kaki terse2ut
kaki tersebut bisa dilakukan pembedahan apabila penanganan se6ara non+operati) tidak berhasil dilakukan 15. A-a 0ang akan tera3i ika la/2at 3i tangani
Daerah kaki yang menadi tumpuan berat badan sewaktu beralan akan berubah, bukan lagi tumit dan telapak kaki yang menadi tumpuan berat badan melainkan bagian luar kaki dan sebagian punggung kaki. Cal ini akan mengakibatkan gangguan 6ara beralan dan menimbulkan penebalan kulit didaerah tersebut. Selain itu, tulang+tulang kaki akan mengalami kelainan posisi yaitu bergeser dan berputar. Dalam angka panang hal ini dapat mengakibatkan kerusakan tulang rawan sendi yang disebut osteoarthritis yang dapat menimbulkan nyeri saat beralan.arena perubahan bentuk dan kelainan posisi kaki maka anak tidak dapat menggunakan sepatu yang normal. 17. A-akah 2isa 3i se/2uhkan 3engan 6ara tra3isi9nal 3i luar /e3is
Bisa apabila koreksi yang dilakukan tepat dan sesuai dengan bentuk abnormal yang ditemukan
18. Bagai/ana -9sisi kaki 0ang /e/utar ke 3ala/
1:. Bagai/ana 6ara /en6egah CTE
1idak ada pen6egahan yang bersi)at mutlak untuk 01#$. anita yang sedang hamil tentunya harus menghindari asap rokok ataupun radiasi dan obat+obatan tanpa anuran dokter. Ada penelitian yang mendapatkan hasil bahwa wanita yang merokok selama kehamilan (: kali lebih besar risikonya untuk melahirkan bayi dengan 01#$.
;. Bagai/ana -9sisi kaki 0ang n9r/al sehingga 2isa /e/2e3akan 3engan 0ang a2n9r/al se-erti kaki si anak B
1. A-akah ikli/ 3a-at /e/-er2uruk kea3aan -en0akit anak B
Robertson &r, 0orbett D. 2"==4 dalam 0ongenital 6lub)oot/ month o) 6on6eption. Clinical Orthopedic and Related Research , men6atat adanya hubungan antara
perubahan iklim dengan insiden keadian kasus ini.Cal ini sealan dengan adanya ariasi yang serupa pada insiden kasus poliomyelitis di komunitas.asus ini dikatakan merupakan keadaan se3uel dari prenatal poliolike 6ondition.1eori ini didukung oleh adanya perubahan motor neuron pada spinal 6ord anterior bayi+bayi tersebut. . A-akah a3a alat 2antu untuk Anak
Ada , untuk alat bantu yang bisa digunakn yaitu Dennis Brown Splint;Sepati 9rtopedi
+. A-akah a3a tera-i khusus untuk anak 3an keluarga
Banyak keadaan bisa menyebabkan de)ormitas 6lub)oot dengan perubahan struktur serupa abnormalitas ini terbentuk selama masa pertumbuhan 6apat tulang.'ada saat bayi dilahirkan, de)ormitas kaki kongenital bisa tampak mirip satu dengan lainnya, apapun etiologinya. esalahpahaman menyangkut etiologi, patologi dan e)ikasi penatalaksanaan karena kegagalan dalam membedakan bentuk idiopatik dari de)ormitas yang didapat atau sekunder. 'aling utama adalah pengenalan dini penyebab de)ormitas, sehingga rangkaian penatalaksanaan dapat segera diren6anakan dan keluarga penderita memperoleh in)ormasi yang akurat, prognosis yang realistik dan menghindari komplikasi iatrogenik akibat kekeliruan dalam program penatalaksanaan 6lub)oot. eluarga penderita harus diberikan edukasi yang seelas+elasnya, terutama mengenai kemungkinan teradinya kekambuhan dan kelainan ini tidak dapat terkoreksi sempurna atau normal, adanya geala sisa. ,. !ika -a3a An B CTE /en0erang -a3a ke3ua kaki> a-akah CTE selalu /en0erang ke3ua kaki
01#$ Dapat mengenai satu kaki saa atau kedua kaki.1idak ada perbedaan antara kaki kiri dan kanan.asus bilateral 2kedua kaki4 didapatkan sebesar *:+5:7. 4. A3akah kelainan 0ang /en0ertai CTE 0ang ke/ungkinan 2isa /un6ul -a3a An. B
elainan yang mungkin mun6ul menyertai 01#$ / ". Gangguan perkembangan sendi panggul sehingga teradi 6erai sendi. (. 'enutupan yang tidak sempurna dari bagian belakang tulang belakang 2spina bi)ida4.
*. Gangguan sara) dan aringan ikat yang mengakibatkan kekakuan pada sendi+sendi anggota gerak 2arthrogryposis4. -. urang sempurna atau tidak terbentuknya tulang tibia 2tulang kering4. 5. A-akah enis kela/in 3a-at /e/-engaruhi -en0akit terse2ut
nsiden dari 01#$ berariasi, bergantung dari ras dan enis kelamin.nsiden
01#$ di Amerika Serikat sebesar "+( kasus dalam "::: kelahiran hidup.'erbandingan kasus laki+laki dan perempuan adalah (/".eterlibatan bilateral didapatkan pada *:+5:7 kasus.'erbedaan enis kelamin untuk kelainan ini yaitu ( kali lebih sering ditemukan pada bayi laki+laki dibanding perempuan. 7. A-akah -en0akit ini -er/anen
1alus menunuk ke bawah 2e3uinus4, bagian leher berdeiasi ketengah dan bagian tubuh berotasi sedikit keluar dalam hubungannya dengan kalkaneus/ naukularis dan seluruh kaki depan tergeser ke tengah dan berotasi menadi supinasi 2de)ormitas arus gabungan4. ulit dan aringan lunak dari betis dan sisi medial kaki akan pendek dan tidak berkembang sepenuhnya. alau keadaan itu tidak diperbaiki se6ara dini, teradi perubahan pertumbuhan sekunder pada tulang, perubahan ini -er/anen. Sekalipun diberi terapi, kaki 6enderung pendek, dan betis tetap kurus.
8. !ika Ek9n9/i keluarga An B ti3ak /e/ungkinkan > a3akah -enanganan CTE tan-a 9-erasi Tehnik -enanganan n9n9-erati= CTE a3alah" a. Mani-ulasi -eregangan kaki se6ara gantle
Manipulasi dilakukan dengan peregangan kaki 01#$ ke posisi yang benar, tahap ini sangat penting dalam menentukan keberhasilan tahap selanutnya.1uuan dari manipulasi ini adalah peregangan aringan lunak untuk koreksi de)ormitas sampai )ull 6orre6tion se6ara bertahap. Sasaran manipulasi adalah mengembalikan 2relo6ate4 tulang nai6ulare di depan tulang talus, mengeersikan dan mendorsi)leksikan tulang 6al6aneus. 2. Me/-ertahankan hasil /ani-ulasi 3engan" -laster atau 6asting> a3hesi3an s-linting 3engan Denis Br9wne 2ar. •
Mempertahankan hasil manipulasi dengan 6asting
•
Setiap selesai melakukan manipulasi maka hasil dipertahankan dengan pemasangan6asting dengan gips yang dilakukan se6ara bertahap.
•
0ara koreksi dengan peregangan dan adhesie strapping
1ehnik koreksi 01#$ dengan peregangan yang diikuti adhesie strapping meliputi/ ". 'eregangan dan latihan se6ara gentle untuk mendapatkan keseimbangan otot, peregangan aringan lunak yang memendek dan memposisikan kaki serta tulangnya se6ara lembut (. Stimulasi kulit serta mobilisasi pasi) sendi kaki. *. Setelah tahap " dan ( diikuti dengan immobilisasi berkala dengan elasti6 atau non elasti6 adhesie strapping. Selama kaki di+strapping perlu dilakukan latihan peregangan paling tidak @ kali perhari. •
'emakaian Bra6e atau Denis Browne Splint 2DB splint4
DB splint terdiri dari ( )oot plate yang dihubungkan dengan suatu 6ross bar. Setiap kaki diposisikan dalam setiap )oot plate.
Bra6ing perlu dipakai segera setelah seri 6asting terakhir atau * minggu setelah tindakan tenotomy 2pemanangan tendon4, tuuannya untuk memelihara koreksi dan men6egah kambuh. Bra6e ini dipakai setiap saat )ull time selama * bulan, selanutnya "( am selama malam hari dan (+- am pada tengah hari sehingga total "-+"? am selama (- am, protokol ini dilanutkan sampai usia anak men6apai *+- tahun.
&adwal kunungan klinik untuk kontrol selama bra6ing adalah setiap *+- bulan selama ( tahun pertama.'emeriksaan tahunan perlu dilakukan untuk memeriksa kemungkinan kambuh dalam angka panang.
:. *e2era-a 2esar ke/ungkinan ke2erhasilan -enanganan n9n 9-erati= -a3a CTE
Angka keberhasilan koreksi 01#$ non+operati) dengan 6ara tunggal atau kombinasi rata+rata adalah 5:7 2range "=+=: 74. Beberapa peneliti memperoleh angka keberhasilan koreksi 01#$ idiopatik men6apai @57+=:7, sedangkan 0olburn dkk tahun (::* melaporkan keberhasilan koreksi =-7 dengan kekambuhan :,"7. Mor6uende tahun (::- mendapatkan keberhasilan =@7, namun (,57 akhirnya perlu tindakan operati). +;. A-a 0ang tera3i a-a 2ila -enanganan n9n 9-erati= CTE /engala/i kegagalan
egagalan
koreksi
non+operati)
01#$
mengindikasikan
perlunya
koreksi
operati).egagalan ditandai dengan kelainan bentuk menetap, teradi kelainan bentuk ro6kerbottom, kelainan bentuk a bean shape )oot dan 6epat teradi kambuh setelah akhir tahap koreksi 2? minggu4. Berikut ini 2e2era-a 2entuk kegagalan k9reksi n9n 9-erati="
".
elainan bentuk ro6ker bottom adalah kelainan bentuk yang teradi setelah manipulasi berulang pada 01#$ rigid, se6ara klinis tampak permukaan telapak kaki 6embung seperti kursi goyang.
(.
elainan bentuk a bean shape )oot adalah kelainan bentuk yang ditandai dengan bentuk kaki seperti Ebii ka6angF.
ambuh. ekambuhan paling banyak teradi karena tidak mematuhi adwal pemakaian night bra6e se6ara )ull time selama * bulan pertama setelah akhir 6asting serial atau pada saat malam hari saa selama ( sampai - tahun. Bila kambuh teradi dalam (+* tahun pertama, maka manipulasi dan 6asting mingguan diulang, bila kelainan bentuk menetap maka akan dilakukan operasi.
!UMP , " #E'AN?#A #&N*EP
DEFINISI
ETIOLOGI
!ASAS
!UMP 4 " TU!UAN MINIMAL
#'D#M9!9G Se6ara umum tuuan yang diharapkan adalah mahasiswa mampu /enelaskan asuhan ke-erawatan -a3a klien 3engan gangguan -a3a *Iste/ Muskul9skeletal dengan tuuan
khusus yang diharapkan mahasiswa mampu /
MANIFESTASI KLINIS
CTEV
". Mengindenti)ikasikan penegertian penyakit atau gangguan kesehatan pada sistem muskuloskeletal PEMERIKSAAN PENUNJANG (. Menelaskan Clinical pathway dari mani)estasi klinis yang ada pada gangguan sistem muskuloskeletal. *. Mengidenti)ikasi proses timbulnya komplikasi yang dapat teradi pada gangguan sistem KOMPLIKASI
PENATALAKSANAAN
muskuloskeletal. -. Menelaskan berbagai pemeriksaan )isik dan penunang yang diperlukan. 5. Menelaskan pengakaian keperawatan yang spesi)ik dan diperlukan pada anatan yang ?. . @. =.
spesi)ik dan diperlukan pada klien. Menyebutkan diagnosisKEPERAWATAN keperawatan yang mungkin dialami pasien. MEDIS Menelaskan peren6anaan keperawatan untuk mengatasi masalah klien. Menelaskan tindakan keperawatan yang harus dilakukan. Menelaskan terapi yang diberikan untuk mengatasi gangguan sistem persepsi sensori
FARMOKOLOGIS dan implikasi keperawatannya. ASKEP, NIC, NOC ":. Merumuskan berbagai pendidikan kesehatan klien dalam kerangka persiapan klien
pulang.
1uuan minimal tambahan pada !BM " /
NON FARMAKOLOGIS
". Mahasiswa mampu mengenali dan menelaskan kelainan tulang dan penyebabnya (. Mahasiswa mampu menelaskan terapi yang di berikan pada klien dengan keluhan 01#$
!UMP 5 " PE'TAN$AAN TE&'ITI* DE@INI*I
0ongenital 1alipes #3uino $arus adalah )iksasi dari kaki pada posisi adduksi, supinasi dan arus. 1ulang 6al6aneus, nai6ular dan 6uboid terrotasi ke arah medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inersi oleh ligamen dan tendon. Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih )leksi terhadap daerah plantar EPIDEMI&L&?I
nsiden dari 01#$ berariasi, bergantung dari ras dan enis kelamin.nsiden 01#$ di Amerika Serikat sebesar "+( kasus dalam "::: kelahiran hidup.'erbandingan kasus laki+ laki dan perempuan adalah (/".eterlibatan bilateral didapatkan pada *:+5:7 kasus. #LA*I@I#A*I
1erdapat
banyak klasi)ikasi dalam pembagian 01#$, tetapi belum terdapat satu
klasi)ikasi yang digunakan se6ara uniersal. 'embagian yang sering digunakan adalah postural atau posisional, serta
)i
rigid. 0lub)eet postural atau posisional bukan
merupakan 6lub)eet yang sebenarnya. Sedangkan 6lub)eet enis )i
'irani Goldner Di Miglio Cospital )or &oint Diseases 2C&D4 alker
ETI&L&?I
#tiologi yang sebenarnya dari 01#$ tidak diketahui dengan pasti.akan tetapi banyak teori mengenai etiologi 01#$, antara lain / a. )aktor mekanik intra uteri adalah teori tertua dan diaukan pertama kali oleh Cipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi ditahan pada posisi e3uinoarus karena kompresi eksterna uterus.'arker 2"@(-4
dan
Browne
2"=*=4
mengatakn
bahwa
adanya
oligohidramnion
mempermudah teradinya penekanan dari luar karena keterbatasan gerak )etus. b. de)ek neuromuskular beberapa peneliti per6aya bahwa 01#$ selalu dikarenakan adanya de)ek neuromuskular, tetapi banyak penelitian menyebutkan bahwa tidak ditemukan adanya kelainan histologis dan eektromiogra)ik. 6. de)ek plasma sel primer rani H Sherman telah melakukan pembedahan pada "" kaki dengan 01#$ dan "kaki normal.Ditemukan bahwa pada kasus 01#$ leher dari talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar.Mereka mengemukakan hipotesa bahwa hal tersebut dikarenakan de)ek dari plasma sel primer. d. perkembangan )etus yang terhambat e. herediter ynne dan Dais mengemukakan bahwa adanya )aktor poligenik mempermudah )etus terpapar )aktor+)aktor eksterna 2in)eksi Rubella, penggunaan 1alidomide4. ). hipotesis askular Atlas dkk 2"=@:4, menemukan adanya abnormalitas pada askulatur kasus+kasus 01#$.Didapatkan adanya bloking askular setinggi sinus tarsalis.'ada bayi dengan 01#$ didapatkan adanya muscle wasting pada bagian ipsilateral, dimana hal ini kemungkinan dikarenakan berkurangnya per)usi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.
PAT&@I*I&L&?I
Beberapa teori yang mendukung patogenesis teradinya 01#$, antara lain/ a. terhambatnya perkembangan )etus pada )ase )ibular b. kurangnya aringan kartilagenosa talus 6. )aktor neurogenik telah ditemukan adanya abnormalitas histokimia pada kelompok otot peroneus pada pasien 01#$. Cal ini diperkirakan karena adanya perubahan inerasi intrauterine karena penyakit neurologis, seperti stroke.1eori ini didukung dengan adanya insiden 01#$ pada *57 bayi dengan spina bi)ida. d. Retraksi )ibrosis sekunder karena peningkatan aringan )ibrosa di otot dan ligamen. 'ada penelitian postmortem, 'onsetti menemukan adanya aringan kolagen yang sangat longgar dan dapat teregang pada semua ligamen dan struktur tendon 2ke6uali A6hilees4. Sebaliknya, tendon a6hilles terbuat dari aringan kolagen yang sangat padat dan tidak dapat teregang. Iimny dkk, menemukan adanya mioblast pada )asia medialis menggunakan mikroskop elektron.Mereka menegemukakan hipotesa bahwa hal inilah yang menyebaban kontraktur medial. e. Anomali pada insersi tendon n6lan mengaukan hipotesa bahwa 01#$ dikarenakan adanya anomali pada insersi tendon. 1etapi hal ini tidak didukung oleh penelitian lain. Cal ini dikarenakan adanya distorsi pada posisi anatomis 01#$ yang membuat tampak terlihat adanya kelainan pada insersi tendon. ). $ariasi iklim Robertson men6atat adanya hubungan antara perubahan iklim dengan insiden epidemiologi keadian 01#$.Cal ini sealan dengan adanya ariasi yang serupa pada insiden kasus poliomielitis di komunitas.01#$ dikatakan merupakan keadaan se3uele dari prenatal poliolike condition.1eori ini didukung oleh adanya perubahan motor neuron pada spinal 6ord anterior bayi+bayi tersebut.
PATHWAY
angguan pertumbuhan Intra
Abnormalitas ertumbuhan kaki
%T&'
angguan !obilitas "sik
#e$ormitas pada kaki
Kesulitan Berdiri dan
Pengunaan anggota ekstrimitas lain sebagai penyangga tubuh
Resiko Injury
Resiko Kerusakan Integritas kulit
Kurangnya pengetahuan orang tua
Kecemasan
MANI@E*TA*I #LINI#
0ari riwayat adanya 01#$ atau penyakit neuromuskuler dalam keluarga. !akukan pemeriksaan keseluruhan agar dapat mengidenti)ikasi ada tidaknya kelainan lain. 'eriksa kaki dengan bayi dalam keadaan tengkurap, sehingga dapat terlihat bagian plantar. 'eriksa uga dengan posisi bayi supine untuk mengealuasi adanya rotasi internal dan arus. De)ormitas yang serupa dapat ditemui pada myelomeningo6ele dan arthrogryposis. 'ergelangan kaki berada dalam posisi e3uinus dan kaki berada dalam posisi supinasi 2arus4 serta adduksi. 1ulang nai6ular dan kuboid bergeser ke arah lebih medial. 1eradi kontraktur pada aringan lunak plantar pedis bagian medial. 1ulang kalkaneus tidak hanya berada dalam posisi e3uinus, tetapi bagian anteriornya mengalami rotasi ke arah medial disertai rotasi ke arah lateral pada bagian posteriornya. 1umit tampak ke6il dan kosong. 'ada perabaan tumit akan terasa lembut 2seperti pipi4. Sealan dengan terapi yang diberikan, maka tumit akan terisi kembali dan pada perabaan akan terasa lebih keras 2seperti meraba hidung atau dagu4. arena bagian lateralnya tidak tertutup, maka leher talus dapat dengan mudah teraba pada sinus tarsalis. %ormalnya leher talus tertutup oleh naikular dan badan talus. Maleolus medial menadi susah diraba dan pada umumnya menempel pada naikular. &arak yang normal terdapat antara naikular dan maleolus menghilang. 1ulang tibia sering mengalami rotasi internal.
#&MPLI#A*I
d. n)eksi 2arang4 e. ekakuan dan keterbatasan gerak / adanya kekakuan yang mun6ul di awal
berhubungan dengan hasil yang kurang baik. ).
%ekrosis aaskular talus / sekitar -:7 keadian nekrosis aaskular talus mun6ul pada tehnik kombinasi pelepasan medial dan lateralis.
Dapat teradi oerkoreksi yang mungkin dikarenakan / d. 'elepasan ligamen interoseus dari persendian subtalus e. 'erpindahan tulang naikular yang berlebihan ke arah lateral ). Adanya perpanangan tendon.
DIA?N&*A BANDIN? a. P9stural 6lu2=99t 8 disebabkan karena posisi )etus dalam uterus. &enis abnormalitas
kaki seperti ini dapat dikoreksi se6ara manual oleh pemeriksa. 'ostural 6lub)oot memberi respon baik dengan pemasangan gips serial dan arang relaps. 2. Metatarsus a33u6tus (atau
saa. ore)oot mengarah pada garis tengah tubuh, atau berada pad aposisi addkutus. Abnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi dan pemasangan gips serial. P'&?N&*I*
urang lebih 5:7 dari kasus 01#$ pada bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan operati). dr 'onseti melaporkan tingkat kesuksesan sebesar @=7 dengan menggunakan tehniknya 2termasuk dengan tenotomi tendon A6hilles4. 'eneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar ":+*57. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan setinggi 5+=:7, baik dari segi penampilan maupun )ungsi kaki.
Casil yang memuaskan didapatkan pada kurang lebih @"7 kasus. aktor utama yang mempengaruhi hasil )ungsional adalah rentang gerakan pergerakan kaki, dimana hal tersebut dipengaruhi oleh deraat pendataran kubah dari tulang talus. 1iga puluh delapan persen dari pasien dengan kasus 01#$ membutuhkan tindakan operati) lebih lanut 2hampir (;* nya adalah prosedur pembentukan ulang tulang4. Rerata tingkat kekambuhan de)ormitas men6apai (57, dengan rentang antara ":+5:7. Casil terbaik didapatkan pada anak+anak yang dioperasi pada usia lebih dari * bulan 2biasanya dengan ukuran lebih dari @ 6m4 PEME'I#*AAN PENUN!AN?
a. Radiographi Gambaran radiologis dari 01#$ adalah adanya keseaaran antara tulang talus dan kalkaneus.'osisi kaki selama pengambilan )oto radiologis memiliki arti yang sangat penting. 'osisi anteroposterior 2A'4 diambil dengan kaki )leksi terhadap plantar sebesar *:J dan posisi tabung *:> dari keadaan ertikal. 'osisi lateral diambil dengan kaki )leksi terhadap plantar sebesar *:J. Gambaran A' dan lateral uga dapat diambil pada posisi kaki dorso)leksi dan plantar )leksi penuh. 'osisi ini penting untuk mengetahui posisi relati) talus dan kalkaneus. Mengukur sudut talokalkaneal dari posisi A' dan lateral.Garis A' digambar melalui pusat dari aksis tulang talus 2seaar dengan batas medial4 serta melalui pusat aksis tulang kalkaneus 2seaar dengan batas lateral4.%ilai normalnya adalah antara (5+ -:K>.Bila ditemukan adanya sudut kurang dari (:K> maka dikatakan abnormal. Garis anteroposterior talokalkaneus hampir seaar pada kasus 01#$. Seiring dengan terapi yang diberikan, baik dengan 6asting maupun operasi, maka tulang kalkaneus akan berotasi ke arah eksternal, diikuti dengan talus yang uga mengalami derotasi. Dengan begitu maka akan terbentuk sudut talokalkaneus yang adekuat.
Garis lateral digambar melalui titik tengah antara kepala dan badan tulang talus serta sepanang dasar tulang kalkaneus. %ilai normalnya antara *5+5:K>, sedang pada 01#$ nialinya berkisar antara *5K> dan negati) ":K>. Sudut dari dua sisi ini 2A' and lateral4 ditambahkan untuk mengetahui indeks talokalkaneus, dimana pada kaki yang sudah terkoreksi akan memiliki nilai lebih dari -:K>. Garis A' dan lateral talus normalnya melalui pertengahan tulang naikular dan metatarsal pertama. 'engambilan )oto radiologis lateral dengan kaki yang ditahan pada posisi maksimal dorso)leksi adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosa 01#$ yang tidak dikoreksi. PENATALA#*ANAAN
6. Tera-i Me3is 1) Penatalaksanaan n9n 9-erati=
Dengan penatalaksanaan tradisional non operati), maka pemasangan splint dimulai pada bayi berusia (+* hari. Urutan dari koreksi yang akan dilakukan adalah sebagai berikut / a4 Adduksi dari )ore)oot b4 Supinasi )ore)oot 64 #3uinus Usaha+usaha untuk memperbaiki posisi e3uinus di awal masa koreksi dapat mematahkan kaki pasien, dan mengakibatkan teradinya rockerottom foot . 1idak boleh dilakukan pemaksaan saat melakukan koreksi. 1empatkan kaki pada posisi terbaik yang bisa didapatkan, kemudian pertahankan posisi ini dengan 6ara menggunakan EstrappingF yang diganti tiap beberapa hari sekali, atau dipertahankan menggunakan gips yang diganti beberapa minggu sekali. Cal ini dilanutkan hingga
dapat diperoleh koreksi penuh atau sampai tidak dapat lagi dilakukan koreksi selanutnya. 'osisi kaki yang sudah terkoreksi ini kemudian dipertahankan selama beberapa bulan. 1indakan operati) harus dilakukan sesegera mungkin saat nampak adanya kegagalan terapi konserati), yang antara lain ditandai dengan de)ormitas yang menetap, de)ormitas berupa rockerottomfoot atau kembalinya de)ormitas segera setelah koreksi dihentikan. Setelah pengawasan selama ? minggu biasanya dapat diketahui enis de)ormitas 01#$, apakah termasuk yang mudah dikoreksi atau tipe yang resisten. Cal ini dikon)irmasi dengan menggunakan L+ray dan dilakukan perbandingan penghitungan orientasi tulang. Dari laporan didapatkan bahwa tingkat kesuksesan dengan menggunakan metode ini adalah sebesar ""+5@7.
) Met93e P9nseti
Metode ini dikembangkan oleh dr. gna6io 'onseti dari Uniersitas owa. Metode ini dikembangkan dari penelitian kadaer dan obserasi klinik yang dilakukan oleh dr. 'onseti. langkah+langkah yang harus diambil adalah sebagai berikut / ". De)ormitas utama yang teradi pada kasus 01#$ adalah adanya rotasi tulang kalkaneus ke arah intenal 2adduksi4 dan )leksi plantar pedis. aki berada dalam posisi adduksi dan plantar pedis mengalami )leksi pada sendi subtalar. 1uuan pertama adalah membuat kaki dalam posisi abduksi dan dorso)leksi. Untuk mendapatkan koreksi kaki yang optimal pada kasus 01#$, maka tulang kalkaneus harus bisa dengan bebas dirotasikan kebawah talus. oreksi dilakukan melalui lengkung normal dari persendian subtalus. Cal ini dapat dilakukan dengan 6ara meletakkan ari telunuk operator di maleolus medialis untuk menstabilkan kaki dan kemudian mengangkat ibu ari dan diletakkan di bagian lateral dari kepala talus, sementara kita melakukan gerakan abduksi pada forefoot dengan arah supinasi.
(. Ca
bilaforefoot berada dalam posisi pronasi.
Apabila ditemukan adany 6aus, maka langkah pertama dalam koreksi kaki adalah dengan 6ara mengangkat metatarsal pertama dengan lembut, untuk mengoreksi 6a selama pemasangan gips panang. 9rang tua bayi dapat merendam gips ini selama *:+-5 menit sebelum dilepas. Dr. 'onsetti memilih melepaskan gips dengan 6ara menggunakan gergai yang berosilasi 2berputar4. Gips ini dibelah menadi dua dan dilepas, kemudian disatukan kembali. Cal ini dilakukan untuk mengetahui perkembangan abduksi forefoot , selanutnya hal ini dapat digunakan untuk mengetahui dorso)leksi serta megetahui koreksi yang telah di6apai o leh kaki ekuinus. 5. Adanya usaha untuk mengoreksi 01#$ dengan paksaan melawan tendon A6hilles yang kaku dapat mengakibatkan patahnya midfoot dan berakhir dengan terbentuknya de)ormitas berupa rockerottom foot . elengkungan kaki yang abnormal 26aus4 harus diterapi se6ara terpisah, seperti yang
digambarkan pada langkah kedua, sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat dikoreksi tanpa menyebabkan patahnya midfoot! . Se6ara umum dibutuhkan -+ kali pemasangan gips untuk mendapatkan abduksi kaki yang maksimum. Gips tersebut diganti tiap minggu. oreksi yang dilakukan 2usaha untuk membuat kaki dalam posisi abduksi4 dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki sebesar ?:K> Setelah dapat di6apai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus membutukan dilakukannya tenotomi perkutaneus pada tendon A6hilles.Cal ini dilakukan dalam keadaan aspetis.Daerah lokal dianestesi dengan kombinasi antara lignokain topikal dan in)iltrasi lokal minimal menggunakan lidokain. 1enotomi dilakukan dengan 6ara membuat irisan menggunakan pisau Beaer 2uung bulat4. !uka post operasi kemudian ditutup dengan ahitan tunggal menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. 'emasangan gips terakhir dilakukan dengan kaki yang berada pada posisi dorso)leksi maksimum, kemudian gips dipertahankan hingga (+* minggu. ?. !angkah selanutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang dipasangkan pada lempengan Dennis Brown. aki yang bermasalah diposisikan abduksi 2rotasi ekstrim4 hingga :K>. with the una))e6ted )oot set at -5K> o) abdu6tion. Sepatu ini uga memiliki bantalan di tumit untuk men6egah kaki terselip dari sepatu. Sepatu ini digunakan (* am sehari selama * bulan, kemudian dipakai saat tidur siang dan malam selama * tahun. . 'ada kurang lebih ":+*:7 kasus, tendon dari titbialis anterior dapat berpindah ke bagian lateral unei)ormis saat anak berusia * tahun. Cal ini membuat koreksi kaki dapat bertahan lebih lama, men6egah adduksi metatarsal dan inersi kaki. 'rosedur ini diindikasikan pada anak usia (+(.5 tahun, dengan 6ara supinasi dinamik kaki. Sebelum dilakukan operasi tersebut, pasangkan long leg cast untuk beberapa minggu. +) Penatalaksanaan 9-erati=
a. nsisi Beberapa pilihan untuk insisi, antara lain /
"4 0in6innati / enis ini berupa insisi transersal, mulai dari sisi anteromedial
2persendian naikular+kunei)ormis4 kaki sampai ke sisi anterolateral 2bagian distal dan medial sinus tarsal4, dilanutkan ke bagian belakang pergelangan kaki setinggi sendi tibiotalus. (4 nsisi 1ur6o 6urilineal medial atau posteromedial / insisi ini dapat
menyebabkan luka terbuka, khususnya pada sudut ertikal dan medial kaki. Untuk menghindari hal ini, beberapa operator memilih beberapa alan, antara lain / a4 1iga insisi terpisah + insisi posterior arah ertikal, medial, dan lateral b4 Dua insisi terpisah + 0urilinear medial dan posterolateral
Banyak pendekatan bisa dilakukan untuk bisa mendapatkan terapi operati) di semua kuadran. Beberapa pilihan yang dapat diambil, antara lain / "4 'lantar / 'lantar )as6ia, abdu6tor hallu6is, )le
plantaris panang dan pendek (4 Medial /
struktur+struktur medial, selubung
tendon, pelepasan
talonai6ular dan subtalar, tibialis posterior, C!, dan pemanangan D! *4 'osterior / kapsulotomi persendian kaki dan subtalar, terutama pelepasan
ligamen talo)ibular posterior dan tibio)ibular, serta ligamen kalkaneo)ibular -4 !ateral
/ struktur+struktur lateral, selubung peroneal, pesendian
kalkaneokuboid, serta pelepasan ligamen talonaikular dan subtalar 'endekatan manapun yang dilakukan harus bisa menghasilkan paparan yang adekuat. Struktur+struktur yang harus dilepaskan atau diregangkan adalah sebagai berikut / a4 1endon A6hilles b4 'elapis tendon dari otot+otot yang melewati sendi subtalar.
64 apsul pergelangan kaki posterior dan ligamen Deltoid. d4 !igamen tibio)ibular in)erior e4 !igamen )ibulo6al6aneal )4
apsul dari sendi talonaikular dan subtalar.
g4 asia plantar pedis dan otot+otot intrinsik
Aksis longitudinal dari talus dan kalkaneus harus dipisahkan sekitar (:K> dari proyeksi lateral.oreksi yang dilakukan kemudian dipertahankan dengan pemasangan kawat di persendian talokalkaneus, atau talonaikular atau keduanya. Cal ini uga dapat dilakukan menggunakan gips. !uka paska operasi yang teradi tidak boleh ditutup dengan paksa.!uka tersebut dapat dibiarkan terbuka agar membentuk aringan granulasi atau bahkan nantinya dapat dilakukan 6angkok kulit. 'enatalaksanaan dengan operasi harus mempertimbangkan usia dari pasien / ". 'ada anak kurang dari 5 tahun, maka koreksi dapat dilakukan hanya
melalui prosedur aringan lunak. (. Untuk anak lebih dari 5 tahun, maka hal tersebut membutuhkan
pembentukan ulang tulang;bony reshaping 2misal, eksisi dorsolateral dari persendian kalkaneokuboid Nprosedur Dillwyn #ansO atau osteotomi tulang kalkaneus untuk mengoreksi arus4. *. Apabila anak berusia lebih dari ": tahun, maka dapat dilakukan
tarsektomi lateralis atau arthrodesis.4. Carus diperhatikan keadaan luka paska operasi. Apabila penutupan kulit paska operasi sulit dilakukan, maka lebih baik luka tersebut dibiarkan terbuka agar dapat teradi reaksi ganulasi, untuk kemudian memungkinkan teradinya penyembuhan primer atau sekunder. Dapat uga dilakukan pen6angkokan
kulit untuk menutupi de)ek luka paska operasi. 'erban hanya boleh dipasang longgar dan harus diperiksa se6ara reguler.
A*UHAN #EPE'A%ATAN I.
PEN?#A!IAN
a.
'engumpulan Data dentitas / %ama, enis kelamin, umur, alamat, pekeraan, 1gl. MRS, diagnosa medis.
b.
eluhan Utama Merupakan keluhan yang paling mengganggu ketidaknyamanan dalam aktiitas atau yang mengganggu saat ini.
6.
Riwayat 'enyakit Sekarang < tidak bisa berlaan dengan sempurna karena terdapat kelainan pada kaki depan 2)ore)oot4.
d.
Riwayat 'enyakit Dahulu < dengan penyakit 0.1.#.$ merupakan penyakit yang dibawa seakl lahir.
e.
Riwayat 'enyakit eluarga Mengenai gambaran kesehatan keluarga adanya riwayat keturunan dari orang tua.
).
Riwayat 'sikososial Siapa yang mengasuh <, bagaimana hubungan dengan keluarga, teman sebaya.
g.
Riwayat ehamilan Meliputi prenatal, natal dan post natal.
h.
Riwayat munisasi Meliputi imunisasi / B0G, D'1, Cepatitis dan 'olio.
i.
Riwayat 1umbuh embang
'ada klien 0.1.#.$ biasanya mengalami keterlambatan dalam beralan. 'ola+pola ungsi esehatan ". 'ola persepsi dan tata laksana hidup sehat 'ola hidup orang atau klien yang menderita 0.1.#.$ dalam menaga kebersihan diri, perawatan dan tatalaksana hidup sehat sedikit mengalami gangguan karena kondisi )isiknya. (. 'ola nutrisi dan metabolisme 1idak ada gangguan pada pola ini. *. 'ola eliminasi 'ola BAB dan BA pada klien dengan 0.1.#.$ tidak mengalami gangguan.
-. 'ola istirahat dan tidur lien dengan 01#$ pada pola ini tidak mengalami gangguan. 5. 'ola akti)itas dan latihan lien biasanya mengalami keterbatasan aktiitas karena kelainan )isik pada kaki depan 2)ore)oot4. ?. 'ola persepsi dan konsep diri Bagaimana persepsi < terhadap tindakan operasi yang akan dilakukan serta biasanya < menarik diri karena malu dengan penyakitnya. . 'ola sensori dan kogniti) Mengenai pengtahuan < dan keluarga terhadap penyakit yang diderita <. @. 'ola reproduksi seksual Apakah selama sakit terdapat gangguan ; tidak yang berhubungan dengan reproduksi sosial. =. 'ola hubungan dan peran Biasanya klien dengan 01#$ menarik diri karena keadaan penyakitnya yang diderita. ":. 'ola penanggulangan stress eluarga perlu memeberikan dukungan dan semangat hidup bagi klien. "".'ola tata nilai dan keper6ayaan eluaga dan < selalu optimis dan berdoa agar penyakitnya dapat sembuh. 'emeriksaan isik ". Sistem perna)asan 1idak mengalami gangguan (. Sistem kadioaskuler 1idak ditemukan adanya kelainan *. Sistem neurologis 1idak mengalami gangguan -. Sistem gastrointestinal 1idak mengalami gangguan 5. Sistem uronenital 1idak mengalami kelainan ; gangguan ?. Sistem muskuloskeletal
Adanya keterbatasan aktiitas karena bentuk kaki yang abnormal, adanya keterlambayan beralan.
II. DIA?N&*A #EPE'A%ATAN $AN? MUN?#IN MUNCUL
1. #. '. +. .
Gangguan Mobilia! Fi!i" K$%$&a!an Gangguan (o)* I&ag$ Ri!i"o Inu-* Ri!i"o K$-u!a"an In$g-ia! Kuli
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
-
-
Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : Gangguan metabolisme sel Keterlembatan perkembangan Pengobatan Kurang support lingkungan Keterbatasan ketahan kardiovaskuler Kehilangan integritas struktur tulang Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas!penurunan kekuatan dan stamina "epresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap tidak digunakan deconditioning #alnutrisi selektif atau umum "$: Penurunan %aktu reaksi Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakan &penurunan untuk ber'alan kecepatan kesulitan memulai langkah pendek( Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan )$#
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil N&C " !9int M9
Intervensi NIC " Eer6ise thera-0 " a/2ulati9n M9nit9ring
-
Gerakan disertai nafas pendek atau tremor Ketidak stabilan posisi selama melakukan *"+ Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
/ / / / / / / / / / / / / / / / /
DO/DS: Insomnia Kontak mata kurang Kurang istirahat Berfokus pada diri sendiri Iritabilitas Takut !eri perut "enurunan TD dan den!ut nadi Diare, mual, kelelahan #angguan tidur #emetar $noreksia, mulut kering "eningkatan TD, den!ut nadi, %% Kesulitan bernafas Bingung Bloking dalam pembicaraan Sulit berkonsentrasi
Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika &penyakit kronis( kognitif!persepsi &nyeri kronis( kultural!spiritual penyakit krisis situasional trauma!in'ury pengobatan &pembedahan kemoterapi radiasi( "-: "epersonalisasi bagian tubuh Perasaan negatif tentang tubuh -ecara verbal menyatakan perubahan gaya hidup "$ : Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh Kehilangan bagian tubuh Bagian tubuh tidak berfungsi
N&C " Kontrol kecemasan / Koping Setelah dilakukan asuhan selama &&&&&klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan ge'ala cemas (engidentifikasi, mengungkapkan dan menun'ukkan tehnik untuk mengontol cemas )ital sign dalam batas normal "ostur tubuh, ekspresi *a'ah, bahasa tubuh dan tingkat akti+itas menun'ukkan berkurangn!a kecemasan
NIC " *n,iety )eduction &penurunan kecemasan( #unakan pendekatan !ang menenangkan !atakan dengan 'elas harapan terhadap pelaku pasien elaskan semua prosedur dan apa !ang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis -ibatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi !ang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........ • •
•
•
•
• •
• • •
•
•
N&C" B930 i/age *el= estee/ *etelah 3ilakukan tin3akan ke-erawatan sela/a . gangguan 2930 i/age -asien teratasi 3engan kriteria hasil" B930 i/age -9siti= Ma/-u /engi3enti=ikasi kekuatan -ers9nal Men3iskri-sikan se6ara =aktual -eru2ahan =ungsi tu2uh Me/-ertahankan interaksi s9sial
NIC " B930 i/age enhan6e/ent -
-
#ai se6ara -erawatan> ke/auan 3an -r9gn9sis -en0akit D9r9ng klien /engungka-kan -erasaann0a I3enti=ikasi arti -engurangan /elalui -e/akaian alat 2antu @asilitasi k9ntak 3engan in3i
)isiko gangguan integritas kulit -
.aktor/faktor risiko: 0ksternal : 1ipertermia atau hipotermia -ubstansi kimia Kelembaban udara .aktor mekanik &misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka tekanan restraint( Immobilitas fisik )adiasi 2sia yang ekstrim Kelembaban kulit $bat/obatan 0kskresi dan sekresi Internal : Perubahan status metabolik Tulang menon'ol "efisit imunologi Berhubungan dengan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi &obesitas kekurusan( Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor &elastisitas kulit( Psikogenik
)isiko In'ury
-
-
-
-
.aktor/faktor risiko : 0ksternal .isik &contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat bangunan dan atau perlengkapan3 mode transpor atau cara perpindahan3 #anusia atau penyedia pelayanan( Biologikal & contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat mikroorganisme( Kimia &obat/obatan:agen farmasi alkohol kafein nikotin bahan penga%et kosmetik3 nutrien: vitamin 'enis makanan3 racun3 polutan( Internal Psikolgik &orientasi afektif( #al nutrisi Bentuk darah abnormal contoh : leukositosis!leukopenia Perubahan faktor pembekuan Trombositopeni -ickle cell Thalassemia Penurunan 1b Imun/autoimum tidak berfungsi4 Biokimia fungsi regulasi &contoh :
-
N&C " Tissue Integrit0 " *kin an3 Mu69us Me/2ranes *tatus Nutrisi Tissue Per=usi9n"-eri=er Diali0sis A66ess Integrit0 *etelah 3ilakukan tin3akan ke-erawatan sela/a. ?angguan integritas kulit ti3ak tera3i 3engan kriteria hasil" Integritas kulit 0ang 2aik 2isa 3i-ertahankan Mela-9rkan a3an0a gangguan sensasi atau n0eri -a3a 3aerah kulit 0ang /engala/i gangguan Menunukkan -e/aha/an 3ala/ -r9ses -er2aikan kulit 3an /en6egah tera3in0a se3era 2erulang Ma/-u /elin3ungi kulit 3an /e/-ertahankan kele/2a2an kulit 3an -erawatan ala/i *tatus nutrisi a3ekuat *ensasi 3an warna kulit n9r/al N&C " 'isk #9ntr9l I//une status *a=et0 Beha
NIC " Pressure Manage/ent Anurkan -asien untuk /enggunakan -akaian 0ang l9nggar Hin3ari kerutan -a3aa te/-at ti3ur !aga ke2ersihan kulit agar teta- 2ersih 3an kering M92ilisasi -asien (u2ah -9sisi -asien) setia3ua a/ sekali M9nit9r kulit akan a3an0a ke/erahan &leskan l9ti9n atau /in0ak2a20 9il -a3a 3erah 0ang tertekan M9nit9r akti *kala N9rt9n) Ins-eksi kulit teruta/a -a3a tulangtulang 0ang /en9n9l 3an titiktitik tekanan ketika /eru2ah -9sisi -asien. !aga ke2ersihan alat tenun #9la29rasi 3engan ahli gii untuk -e/2erian tinggi -r9tein> /ineral 3an
NIC " En sesuai 3engan k9n3isi =isik 3an =ungsi k9gniti= -asien 3an riwa0at -en0akit ter3ahulu -asien Menghin3arkan lingkungan 0ang 2er2aha0a (/isaln0a /e/in3ahkan -era29tan) Me/asang si3e rail te/-at ti3ur Men0e3iakan te/-at ti3ur 0ang n0a/an 3an 2ersih Mene/-atkan saklar la/-u 3ite/-at 0ang /u3ah 3iangkau -asien. Me/2atasi -engunung Me/2erikan -enerangan 0ang 6ukuMenganurkan keluarga untuk /ene/ani -asien. Meng9ntr9l lingkungan 3ari ke2isingan Me/in3ahkan 2arang2arang 0ang 3a-at /e/2aha0akan Berikan -enelasan -a3a -asien 3an keluarga atau -engunung a3an0a -eru2ahan status kesehatan 3an -en0e2a2 -en0akit.
-
tidak berfungsinya sensoris( "isfugsi gabungan "isfungsi efektor 1ipoksia 'aringan Perkembangan usia &fisiologik psikososial( .isik &contoh : kerusakan kulit!tidak utuh berhubungan dengan mobilitas(
