L ampi r an 1
rac
KUESIONER RUMAH TANGGA KKN-PK UNHAS ANGKATAN 50 UNIVERSITAS HASANUDDIN IDENTITAS LOKASI 1
Kabupaten
Jeneponto
73.04
2
Kecamatan
Bangkala
3
Desa/Kelurahan
_________________
__
4
Nama Dusun / Kode Dusun
_________________ / __
__
5
Nomor Urut Rumah Tangga
_________________
010
KETERANGAN PENCACAHAN PENCACAHAN 6
Tanggal Wawancara:
Tgl/bln/thn
ttd,
Pewawancara: ___________________
______________
____________________________
Tanggal Editorial:
Tgl/bln/thn
ttd,
Editor: ___________________
______________
____________________________
Keterangan Identitas Lokasi: Kode Kabupaten Jeneponto Kode Kecamatan Bangkala Desa/Kelurahan 01 = Benteng 02 = Bontomanai 03 = Bontorannu 04 = Gunung Silanu 05 = Jenetallasa 06 = Kalimporo 07 = Kapita
: 73.04 : 010
08 = Mallasoro 09 = Marayoka 10 = Pallantikang 11 = Pallengu 12 = Pantai Bahari 13 = Punagaya 14 = Tombo-tombolo
Dusun Kode Dusun/RW Dusun/RW = 1, 2, 3, 4, dst
INFORMED CONSENT Selamat pagi/siang/sore/malam, pagi/siang/sore/malam, nama saya ... dan sedang kuliah di Fakultas Fakultas Kesehatan Masyarakat Unhas. Kami sedang melakukan survei rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang masalah-masalah kesehatan di rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu kami dan pemerintah setempat dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit. Informasi yang berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan kepada orang lain. Partisipasi di dalam survei ini bersifat sukarela dan Bapak/Ibu/Saudara(i) dapat menolak untuk menjawab pertanyaan atau tidak melanjutkan wawancara. Kami berharap Ibu dapat berpartisipasi karena pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i) Bapak/Ibu/Saudara(i) sangat penting. Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya da pat memulai wawancara ini? BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA WAWANCARA DIMULAI. BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU SETUJU DIWAWANCARAI AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI RENCANA SAMPLING.
A. KARAKTERISTIK ANGGOTA KELUARGA 1
Jumlah anggota keluarga yang menetap minimal 3 (tiga) bulan terakhir
__________ orang
2
Nama Kepala Keluarga (KK) Nama Anggota Rumah Tangga (1)
____________________________________
No
Hubungan dgn KK (2)
Jenis Kelamin (3)
Umur (thn, bln) (4)
Pekerjaan Pendidikan (5)
(6)
Merokok (7)
Status Perkawinan (8)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Keterangan: Kode dalam kolom 2: Hubungan dengan Kepala Keluarga (KK) 1 = Kepala Rumah Tangga 2 = Istri/Suami 6 = Orang tua/Mertua 3 = Anak 7 = Famili Lain 4 = Menantu 8=PRT 5 = Cucu 9 = Lainnya Kode untuk kolom 3: Jenis Kelamin 1 = laki-laki 2 = Perempuan Kode untuk kolom 4:
Umur anggota Rumah Tangga dalam tahun dalam tahun (jika (jika kurang dari 1 tahun dalam bulan) bulan )
Kode untuk kolom 5: Pekerjaan 1 = Tidak kerja 2 = Sekolah 3 = Ibu Rumah ta ngga 4 = PNS/TNI/Polri 5 = Pegawai BUMN 6 = Pegawai swasta 7 = Wiraswasta/Pedagang 8 = Petani/Nelayan/Buruh/Becak Petani/Nelayan/Buruh/Becak 9 = Lainnya, Sebutkan Kode untuk kolom 6: Pendidikan 1 = Tidak pernah sekolah 2 = Tidak/Belum tamat SD 3 = Tamat SD 4 = Tamat SLTP 5 = Tamat SLTA 6 = Tamat Perguruan Tinggi
Kode untuk kolom 7: Perilaku Merokok 0 = Tidak 1 = Ya, di dalam rumah 2 = Ya, di luar rumah Kode untuk kolom 8: Status Perkawinan 1 = Belum kawin 2 = Kawin 3 = Cerai hidup 4 = Cerai mati
B. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA NO
PERTANYAAN
PILIHAN
1
Jenis rumah yang dimiliki
2
Status Kepemilikan Rumah
3
Apakah rumah Bapak/Ibu/Saudara(i) Bapak/Ibu/Saudara(i) memiliki pekarangan? (Cross Check Observasi) Bahan Utama Lantai Rumah Terluas ? (Cross Check Observasi)
4
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 0. 1. 1. 2. 3. 4.
Permanen Semi Permanen Panggung Lainnya, sebutkan _____________________ Milik Sendiri Kontrak/ Kost Rumah Dinas Lainnya ___________________ Tidak Ya Semen / Keramik / Ubin Kayu / Papan Tanah Lain-lain ________________________
5
Luas bangunan
6
Bahan Utama Atap Rumah Terluas (Cross Check Observasi)
7
Bahan Utama Dinding Rumah Terluas (Cross Check Observasi)
8
Bangunan rumah tinggal ini mempunyai berapa ruangan? ……………………….. ……………………….. Ruangan
9
Apakah mempunyai kamar tidur tersendiri
10
Keadaan ruangan dalam rumah Ruangan
JAWABAN
……………….. (meter)
Kebersihan: 0 = tidak bersih 1 = bersih
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5.
Genteng Seng Asbes Batu / Semen / Cor Ijuk/Bambu/daun lontar Lain-lain _______________________ Semen/Bata/Batako Kayu / Tripleks Bambu Seng Lain-lain _______________________
0. Tidak
Ketersediaan jendela: 0 = tidak ada 1 = ada, jarang dibuka 2 = ada, dibuka tiap hari
1. Ya
Ventilasi: 0 = tidak ada 1 = ada, luasnya <10 % luas lantai 2 = ada, luasnya >10 % luas lantai
Pencahayaan alami: 0 = tidak cukup 1 = cukup
a. Keluarga b. Kamar tidur c. Dapur
C. INFORMASI KESEHATAN LINGKUNGAN NO
PERTANYAAN
1
Apakah rumah / bangunan tempat tinggal ini terletak di lokasi sekitar?
2
Keadaan lingkungan di sekitar tempat tinggal kumuh
3
Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / Saudara(i) memiliki Jamban Ya, Apa jenis Jamban yang Bapak / Ibu Jika Ya, / Saudara(i) miliki? (Cross Check Observasi) Jika tidak dimana tidak dimana Bapak/Ibu/Saudara(i) Bapak/Ibu/Saudara(i) buang air besar?
4
5
6
Kemana tempat penyaluran buangan akhir tinja? 8 , lanjut ke Jika jawaban No. 2 sampai 8, No. 11
PILIHAN a. b. c. d. e.
0. 1. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 8.
JAWABAN
Rawa-rawa Sungai/Kanal Pantai Daerah padat penduduk Lainnya, sebutkan __________________ 0. Tidak
5) Tidak (jika tidak lanjut ke no. 5) Ya Jamban dengan tangki septik Jamban tanpa tangki septik Lainnya, sebutkan : ______________________ WC tetangga/umum Pekarangan Sungai/kanal/pantai/laut/Got Semak2/tempat Semak2/tempat terbuka Lainnya, sebutkan _____________________ Tangki septik Cubluk/lubang tanah Langsung ke drainase Laut Kebun/tanah lapang Lainnya, sebutkan ________________ Tidak tahu
0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 1. Ya
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
7
BILA MEMILIKI TANGKI SEPTIK. Dimana letak tangki septik untuk tinja itu?
8
Sudah berapa lama tangki septik dibuat/dibangun?
9
Kapan tangki septik terakhir dikosongkan/dikuras?
10
Apakah Ibu tahu, ke mana lumpur tinja dibuang pada saat tangki septik dikosongkan?
11
Tempat pembuangan/penamp pembuangan/penampungan ungan air limbah dari kamar mandi ?
12
Tempat penampungan air limbah dari tempat cuci/ dapur:
13
Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / Saudara(i) memiliki Tempat Tempat Pembuangan Sampah? (Observasi!) Apakah Ibu/bapak memilah (memisahkan) sampah sebelum dibuang? (lakukan pengamatan/observasi) pengamatan/observasi) Jenis sampah apa yang biasa ibu/bapak pisahkan?
0. 1.
Di bawah lantai ruang dalam rumah Di pekarangan belakang Di pekarangan depan atau samping Lainnya sebutkan _________________________ Tidak tahu 0-12 bulan yang lalu 1-5 tahun yang lalu Lebih dari 5-10 tahun yang lalu Lebih dari 10 tahun yang lalu Lainnya, sebutkan ________________________ Tidak tahu 0-12 bulan yang lalu 1-5 tahun yang lalu Lebih dari 5-10 tahun yang lalu Lebih dari 10 tahun yang lalu Lainnya, sebutkan ________________________ Tidak tahu Ke selokan/parit, kolam/empang, saluran drainase Dikubur di halaman Dikubur di tanah orang lain Ke Laut Lainnya, sebutkan ________________________ Tidak tahu Sarana pembuangan air limbah/SPAL Penampungan terbuka di pekarangan Tanpa penampungan (di tanah) Penampungan tertutup di pekarangan Langsung ke got/sungai/kanal Lainnya............................... Sarana pembuangan air limbah/SPAL Penampungan terbuka di pekarangan Tanpa penampungan (di tanah) Penampungan tertutup di pekarangan Langsung ke got/sungai/kanal Lainnya............................... 10) Tidak (jika tidak lanjut ke no. 10) Ya
0. 1.
Tidak Ya
1.
Sampah basah/dapur
2.
Sampah kering /kaleng/logam/gelas/plastik /kaleng/logam/gelas/plastik
TANDAI SEMUA JAWABAN
3. 8.
Lainnya sebutkan __________ Tidak tahu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Dibuat jadi kompos (sampah basah/dapur) Didaur ulang (sampah kering /kaleng/logam/gelas/plasti /kaleng/logam/gelas/plastic) c) Ditimbun dalam tanah Dibakar Dibuang di lahan kosong Dibuang ke laut Tidak tahu Dibuang di lahan kosong Dibiarkan saja Dibuang ke laut Dibakar Dikubur Lainnya sebutkan _____________________ Tidak tahu Air ledeng / PDAM Sumur bor/pompa/gali Penampungan air hujan Lainnya, sebutkan ___________________________ Air ledeng / PDAM Sumur bor/pompa/gali Penampungan air hujan Air kemasan Air isi ulang (galon) Lainnya, sebutkan ___________________________
14
15
16
(lakukan pengamatan/observasi) pengamatan/observasi) Bagaimana cara penanganan sampah rumah tangga yang telah dipisahkan tersebut?
17
Biasanya (yang paling sering) di mana ibu/bapak membuang sampah rumah tangga?
18
Sumber air bersih yang paling banyak digunakan untuk seluruh keperluan rumah tangga
19
minum di rumah Apa sumber utama air minum di tangga bapak/ibu/saudara(i)? bapak/ibu/saudara(i)?
1. 2. 3. 4. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5.
20
minum di rumah Jika sumber utama air minum di tangga bapak/ibu/saudara(i) tidak mengalir/tidak mengalir/tidak menghasilkan/kurang pasokan, apa sumber air minum alternatif?
21
Jika sumber utama air minum adalah sumur bor/pompa/gali, berapa bor/pompa/gali, berapa jaraknya dari tempat penampungan kotoran/tinja terdekat? Berapa jarak dan lama waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh air minum?
22
1. 2. 3. 4. 5. 6.
± _____ Meter
a.
b.
23
24
25
Apakah air untuk keperluan minum diperoleh dengan mudah sepanjang tahun? Bagaimana kualitas fisik air minum?
Pengolahan air untuk kebutuhan minum rumah tangga
Air ledeng / PDAM Sumur bor/pompa/gali Penampungan air hujan Air kemasan Air isi ulang (galon) Lainnya, sebutkan ___________________________
1. 2. 3. a. b. c. d. e. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Jarak 1. Dalam rumah 2. Diluar Rumah (_________meter) Waktu 1. Dalam rumah 2. Diluar Rumah (_________menit) Ya (mudah) Sulit di Musim Kemarau Sulit Sepanjang Tahun Keruh Berwarna Berasa Berbusa Berbau Dimasak Klorinasi Dispenser Menggunakan saringan/filter Pengolahan lain ________________ Tidak dilakukan pengolahan
________m
_______menit
0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
D. INFORMASI PELAYANAN & JAMINAN KESEHATAN Nama Responden Jenis kelamin Umur NO
: ___________________________ 1. Laki-laki 2. Perempuan : ............ tahun PERTANYAAN
PILIHAN
1
Apakah Bapak/Ibu memiliki asuransi/jaminan kesehatan?
2
Jika YA, sebutkan jenisnya (Selain BPJS, lanjut ke No. 6)
3
Menurut Bapak/Ibu bagaimana proses pengurusan kepesrtaan BPJS tersebut?
4
Jenis Kepersertaan BPJS apa yang Bapak/Ibu miliki?
1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.
JAWABAN 0. Tidak 1. Ya
Askes Jamsostek/Asabri BPJS Mudah Biasa saja Sulit PBI (Penerima Bantuan Iuran) PNS/TNI Polri Kepesertaan dengan Iuran Rp 59.500,Rp 42.500,Rp 25.500,-
5
Jika jawaban No. 4 di atas adalah Kepesertaan dengan iuran, iuran , berapa jumlah iuran setiap bulannya?
6
Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)?
7
Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar tentang Jamkesmas/Gakin/Jamkesda/Jampersal/ Jamkesmas/Gakin/Jamkesda/Jampersal/Kartu Kartu Sehat:
0. Tidak 1. Ya
8
Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan sosialisasi BPJS? (Jika TIDAK, lanjut ke No. 11)
0. Tidak 1. Ya
9
Dimana Bapak/Ibu mendapatkan sosialisasi tentang BPJS (Jawaban boleh lebih dari 1)
0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak
10
11
a. Di tingkat RT/RW (Kantor /ruang pertemuan RT/RW) b. Balai Desa c. Kantor Kecamatan d. Informasi dari media cetak (Koran, brosur, e. leaflet, majalah dan sejenisnya) f. Informasi dari media elektronik (radio, tv, internet, g. dan sejenisnya) h. Lainnya, sebutkan.............. Penjelasan apa saja yang Ibu/Bapak a. Kepesertaan BPJS dapatkan saat mengikuti sosialisasi BPJS? b. Cara mendapatkan kartu BPJS (Tunggu responden menyebutkan sendiri c. Biaya yang dikeluarkan jawabannya, jawaban boleh lebih dari 1) d. Pelayanan kesehatan yang didapat e. Tempat mendapat pelayanan kesehatan f. Lainnya, sebutkan.... Apakah Bapak/Ibu pernah memanfaatkan pelayanan kesehatan di tahun 2014? Jika TIDAK, lanjut ke No. 14
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
0. Tidak 1. Ya
12
Dimana Bapak/Ibu pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di tahun 2014? (Jawaban boleh lebih dari 1)
13
Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai pelayanan kesehatan yang Bapak/Ibu terima…. Bagaimana kemudahan menjangkau fasilitas pelayanan kesehatan
14
a. b. c. d. e. f. g.
Poskesdes/Polindes/Posyandu Puskesmas/Pustu RSUD Rumah Sakit Swasta Klinik Dokter/Bidan Praktek Swasta Lainnya,............................
1. 2.
Di RS Pemerintah Di Puskesmas
a. b. c. d. e. f. g.
Poskesdes/Polindes/Posyandu Puskesmas/Pustu RSUD Rumah Sakit Swasta Klinik Dokter/Bidan Praktek Swasta Lainnya, Sebutkan............................
0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
0. Tidak puas 1. Puas 0. Tidak puas 1. Puas 1. Mudah 1. Mudah 1. Mudah 1. Mudah 1. Mudah 1. Mudah 1. Mudah
2. Sulit 2. Sulit 2. Sulit 2. Sulit 2. Sulit 2. Sulit 2. Sulit
E. INFORMASI MENGENAI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (KHUSUS REMAJA 15 - 24 TAHUN) Nama Responden Jenis kelamin Umur
: ___________________________ 1. Laki-laki 2. Perempuan : ............ tahun
NO
PERTANYAAN
JAWABAN
1
Apakah Saudara(i) pernah merokok? (jika TIDAK, lanjut ke nomor 5)
0. Tidak
1. Ya
2
Apakah Saudara(i) merokok 1 minggu terakhir? (jika TIDAK, lanjut ke nomor 5)
0. Tidak
1. Ya
3
Berapa umur ketika pertama kali merokok?
4
Berapa rata-rata batang rokok yang dihisap per hari? ……………………………..Batang
5
Apakah Saudara(i) rutin melakukan aktifitas fisik/olahraga
0. Tidak
1. Ya
6
Apakah Saudara(i) rutin mengkonsumsi sayur?
0. Tidak
1. Ya
7
Berapa hari dalam seminggu terakhir Saudara(i) mengkonsumsi sayur?
1. Setiap Hari 2. 3 – 6 Hari 3. < 3 Hari
8
Apakah Saudara(i) rutin mengkonsumsi buah?
0. Tidak
9
Berapa hari dalam seminggu terakhir Saudara(i) mengkonsumsi buah?
1. 2. 3.
10
Apakah Saudara(i) biasanya menutup tempat penampungan air?
0. Tidak
1. Ya
11
Apakah Saudara(i) biasanya melakukan kegiatan menguras tempat penampungan air?
0. Tidak
1. Ya
12
Apakah Saudara(i) biasanya mengubur atau menimbun sampah yang berpotensi menampung air?
0. Tidak
1. Ya
……………………………. ……………………………. Tahun
1. Ya
Setiap Hari 3 – 6 Hari < 3 Hari
F. INFORMASI MENGENAI PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU HIV / AIDS (REMAJA USIA 15-24 TAHUN) NO
PERTANYAAN
PILIHAN
1
Apakah Anda pernah mendengar tentang HIV/AIDS?
2
Menurut Anda, apakah HIV/AIDS dapat ditularkan melalui
3
Terkait HIV/AIDS, menurut Anda:
DIBACAKAN DAN ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN: 0 = TIDAK, 1 = YA , ATAU 8 = TIDAK TAHU a. Penularan dari ibu ke bayi selama hamil b. Penggunaan jarum suntik bersama c. Transfusi darah d. Penularan dari ibu ibu ke bayi saat persalinan persalinan e. Penularan dari ibu ke bayi saat menyusui menyusui DIBACAKAN DAN ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN: 0 = TIDAK, 1 = YA , ATAU 8 = TIDAK TAHU a. Menggunakan kondom dapat mencegah penularan
JAWABAN 0. 1.
Tidak Ya
0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
8. Tdk Tahu 8. Tdk Tahu 8. Tdk Tahu 8. Tdk Tahu 8. Tdk Tahu
0. Tidak
1. Ya
8. Tdk Tahu
0. Tidak
1. Ya
8. Tdk Tahu
0. Tidak
1. Ya
8. Tdk Tahu
0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya
8. Tdk Tahu 8. Tdk Tahu
HIV; b. Setia dengan satu pasangan seks dapat mencegah penularan HIV c. Menggunakan alat makan bersama tidak menularkan HIV; d. Gigitan nyamuk tidak menularkan HIV; e. Tidak bisa mengenali ODHA ODHA hanya dengan melihat saja. saja. 4
Apakah anda mengetahui tentang adanya tes HIV/AIDS secara sukarela yang didahului dengan konseling ?
0. 1.
Tidak Ya
5
6
Dimana memperoleh pelayanan tes HIV/AIDS secara a. Rumah Sakit sukarela tersebut ? Pemerintah [JAWABAN TIDAK DIBACAKAN], ISIKAN KODE JAWABAN b. Bidan/ Perawat DENGAN 0=TIDAK, 1=YA c. Klinik VCT d. Dokter praktek e. Klinik Swasta f. Rumah Sakit Swasta g. Puskesmas/ Pustu Andaikan ada anggota DIBACAKAN DAN ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN: keluarga anda menderita 0 = TIDAK, 1 = YA , ATAU 8 = TIDAK TAHU HIV/AIDS, apa yang akan a. Merahasiakan dilakukan? b. Konseling dan pengobatan c. Mengucilkan d. Membicarakan dengan anggota keluarga keluarga lain lain e. Mencari pengobatan alternatif f. Bersedia merawat di rumah
0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak
0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
Bila Telah Selesai, Jangan Lupa Ucapkan Terima Kasih dan Menuju Responden / Rumah Tangga Berikutnya!
8. Tdk Tahu 8. Tdk Tahu 8. Tdk Tahu 8. Tdk Tahu 8. Tdk Tahu 8. Tdk Tahu
KUESIONER BALITA KKN-PK UNHAS ANGKATAN 50 UNIVERSITAS HASANUDDIN IDENTITAS RESPONDEN 1
Kabupaten
Jeneponto
73.04
2
Kecamatan
Bangkala
3
Desa/Kelurahan
_________________
__
4
Nama Dusun / Kode Dusun
_________________ / __
__
5
Nomor Urut Rumah Tangga
_________________
010
KETERANGAN PENCACAHAN PENCACAHAN 6
Tanggal Wawancara:
Tgl/bln/thn
ttd,
Pewawancara: __________________
______________
____________________________
Tanggal Editorial:
Tgl/bln/thn
ttd,
Editor: __________________
______________
____________________________
Keterangan Identitas Lokasi: Kode Kabupaten Jeneponto Kode Kecamatan Bangkala Desa/Kelurahan 01 = Benteng 02 = Bontomanai 03 = Bontorannu 04 = Gunung Silanu 05 = Jenetallasa 06 = Kalimporo 07 = Kapita
: 73.04 : 010
08 = Mallasoro 09 = Marayoka 10 = Pallantikang 11 = Pallengu 12 = Pantai Bahari 13 = Punagaya 14 = Tombo-tombolo
Dusun Kode Dusun/RW Dusun/RW = 1, 2, 3, 4, dst
INFORMED CONSENT Selamat pagi/siang/sore/malam, pagi/siang/sore/malam, nama saya ... dan sedang kuliah di Fakultas Kesehatan Masyarakat Masyarakat Unhas. Kami sedang melakukan survei rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang masalah-masalah kesehatan di rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu kami dan pemerintah setempat dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit. Informasi yang berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan kepada orang lain. Partisipasi di dalam survei ini bersifat sukarela dan Bapak/Ibu/Saudara(i) dapat menolak untuk menjawab pertanyaan atau tidak melanjutkan wawancara. Kami berharap Ibu dapat berpartisipasi karena pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i) Bapak/Ibu/Saudara(i) sangat penting. Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya da pat memulai wawancara ini? BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI. BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI RENCANA SAMPLING.
A. INFORMASI DASAR BALITA TERAKHIR NO
PERTANYAAN
PILIHAN / JAWABAN
1
Nama Ibu Kandung
2
Umur Ibu
3
Nama Balita (Terakhir / Termuda) (Cross Check pada Daftar Anggota Keluarga)
4
Jenis kelamin Balita yang Terakhir?
1. 2.
5
Berapa Umur Balita yang Terakhir?
_________ Bulan
6
Apakah Balita ibu ditimbang waktu lahir?
0. Tidak 1. Ya
7
Berapa Berat Badan Waktu Lahir?
_________ Gram
_________ tahun
Perempuan Laki-laki
B. PENGALAMAN PENGALAMAN KEHAMILAN BALITA TERAKHIR 1
Selama hamil balita terakhir apakah ibu memeriksakan kesehatan pada petugas kesehatan?
0. 1.
2
Jika ya, berapa kali ibu memeriksakan kesehatan
................... kali
3
Selama pemeriksaan kehamilan tersebut apakah dilakukan kegiatan berikut : (Jawaban Bisa Lebih Dari Satu)
A. B. C.
SILAHKAN BACA PILIHANNYA ! D. E. F. G. H. I. J. K.
Tidak Ya
Ditimbang berat badannya? Diukur tinggi badannya? Disuntik di lengan atas untuk mencegah bayi dari kejang-kejang setelah lahir? Diukur tekanan darahnya? Diukur/diraba perutnya? Dites darah untuk mengetahui kadar Hb darah? Diperiksa/dites air kencing? Diberi tablet penambah darah/TTD/Fe? Diberi tablet penambah vitamin A Diberi obat pencegahan anti malaria? Diberi Penyuluhan
C. PENGALAMAN PERSALINAN BALITA TERAKHIR 1
Dimana ibu melahirkan balita terakhir ibu ?
2
Siapa yang menolong persalinan ibu saat itu ?
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Rumah Sakit Puskesmas Klinik Rumah Bersalin Dokter Praktek Bidan Praktek Polindes Di Rumah Sendiri Lainnya, Sebutkan _____________ Dokter Umum Dokter Spesialis Kebidanan Bidan Perawat Dukun Teman/Keluarga Lainnya, Sebutkan _____________ Tidak Ada Penolong
D. PERILAKU PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF 1
Apakah Ibu memberikan ASI?
2
Apakah Ibu memberikan ASI Eksklusif? (Sampai Bayi umur 6 Bulan hanya di beri ASI saja) Jika tidak, sebutkan alasan ibu tidak memberikan ASI Eksklusif? Apakah ibu memberikan ASI yang keluar pertama kali (kolostrum) setelah melahirkan kepada balita ibu?
3 4
0. 1. 0. 1.
Tidak Ya Tidak Ya
_____________________________ 0. Tidak 1. Ya
0. Tidak lengkap 1. Lengkap 0. tidak 1. Ya 0. tidak 1. Ya 0. tidak 1. Ya
0. tidak 0. tidak 0. tidak
1. Ya 1. Ya 1. Ya
0. tidak 0. tidak
1. Ya 1. Ya
0. tidak 0. tidak 0. tidak
1. Ya 1. Ya 1. Ya
5 6
7
Apakah ibu memberikan makanan tambahan lain selain ASI? Apa Jenis Makanan Tambahan Lain yang PERTAMA KALI ibu KALI ibu berikan? JANGAN BACAKAN PILIHANNYA!
0. 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Tidak Ya Susu Formula/Susu Bayi Air Putih Bubur Bayi Air Tajin/ Air Beras Sari Buah Teh Madu Pisang Lainnya , Sebutkan __________
Pada umur berapa ibu memberikan makanan tambahan tersebut?
_________ Bulan
E. RIWAYAT IMUNISASI DAN KUNJUNGAN POSYANDU 1 2
Apakah ibu memiliki buku KIA atau KMS untuk balita terakhir? Jenis imunisasi apa saja yang sudah diterima oleh balita ibu ? (0=TIDAK 1 = YA) Kalau tersedia COCOKKAN dengan Buku KIA/KMS Keterangan Bantu : 1. BCG (Suntikan di lengan atas dan biasanya meninggalkan bekas parut) 2. POLIO (Vaksinasi yang diteteskan di mulut) 3. DPT1 (Suntikan di paha biasanya menimbulkan demam disuntik) 4. CAMPAK (Suntikan di lengan atas mencegah campak) 5. HEPATITIS1 (Suntikan pada bagian luar paha)
3
Jika Tidak, sebutkan alasan ibu tidak memberikan imunisasi pada balita terakhir? ( Jawaban Boleh Lebih dari 1) 1) JANGAN BACAKAN PILIHANNYA!
4 5 6
Apakah ibu rutin membawa balita terakhir ke posyandu? Ya, berapa berat badan balita ibu pada saat Jika Ya, ditimbang terakhir kali? Tidak, apa alasan ibu tidak membawa balita ke Jika Tidak, posyandu JANGAN BACAKAN PILIHANNYA!
7
Di Posyandu tersebut, pelayanan apa saja yang ibu terima? (Jawaban Bisa Lebih Dari Satu) JANGAN BACAKAN PILIHANNYA!
0. 1.
Tidak Ya
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 DPT1 DPT2 DPT3 CAMPAK HEPATITIS1 HEPATITIS2 HEPATITIS3 Belum Diberikan Vaksin Apa Pun Tidak Ingat
A. B. C. D. E.
Tidak Tahu Tidak Mau Takut Anak Sakit Pengalaman Buruk Lainnya, Sebutkan ________________________ 6) Tidak (lanjut ke no. 6) Ya
0. 1.
____________ Kg A. Tidak Tahu Jadwal Posyandu B. Anak Takut Ditimbang C. Anak Berhalangan (Tidur/Sakit) D. Sudah dibawa ke Fasilitas Kesehatan Lain E. Posyandu Tidak ada / Tidak Aktif F. Ibu Tidak Ada Waktu G. Lainnya, Sebutkan ______________________ A. Pendaftaran B. Penimbangan C. Penyuluhan D. Pemeriksaan Kesehatan E. Pemberian Obat F. Lainnya, Sebutkan ______________________
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
0. tidak 0. tidak 0. tidak 0. tidak
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
0. tidak 0. tidak 0. tidak 0. tidak
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
0. tidak 0. tidak
1. Ya 1. Ya
0. tidak 0. tidak 0. tidak 0. tidak 0. tidak
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
Bila Telah Selesai, Jangan Lupa Ucapkan Terima Kasih dan Menuju Responden / Rumah Tangga Berikutnya
