PATOLOGIA ESOFAGICA BENIGNA: 1. Introducción: Alteraciones quirúrgicas que afectan el esófago. - RGE - Hernia de hiato esofágico - Transtornos de la motilidad - Divertículos esofágicos - TU benigos - Ruptura o perforación esofágica. 2. Clínica 3. Exámenes: i nvasivos: - Test no invasivos Radiografía de esófago de doble contraste con bario-aire. Principalmente para detectar anormalidades anatómicas: estrechez, dilatación, divertículos, anillos fibrosos, anormalidades de la mucosa, masas y fistulas. Está en desuso. Esofagorama-cinematográfico: Esofagorama-cinematográfic o: Se evalúa dinámica esofágica. Se le puede agregar el estudio del vaciamiento gástrico (tanto cuantitativa como cualitativamente). - Test invasivos: Manometría esofágica: Mide presión y contracción esofágica. Presión normal en contracción de máxima de 40-80 mmHg. Medición de PH esofágico: Se realiza mediante el uso de una sonda durante 24hrs. Se mide utilizando el SCORE de DeMeester para reflujo; Este mide m ide el tiempo de PH < 4 total en las 24hrs y de cada episodio de reflujo además de en diferentes posiciones (supino(supinoacostado), numero de episodios de reflujo. Test de provocación: 1) Prueba de reflujo del ácido mediante introducción de HCL gástrico y monitorización del PH mientras se eleva la presión del EEI. Es positivo si PH < 4 . 2) Prueba de Bernstein: busca la reproducción de los síntomas de relfujo mediante la instilación de HCL en el esófago medio. EDA: De elección hoy en día. Permite la visualización directa de la mucosa y el diagnostico histológico por medio de la biopsia o cepillado.
RGE: 1. Introducción: Distinguir fisiológico de patológico; Según consenso de Montreal: “Condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido g ástrico causa síntomas y/o complicaciones”. - Prevalencia varia: Asia 5%, en occidente 15-25%. La incidencia es de 5 casos por 1000. - Factores de riesgo: Tabaquismo, Alcohol, Cafeína, Alimentos grasosos, Obesidad, H.
Pylori. Etiología: Falla en los mecanismos antireflujo: disminución del tono del EEI. Mal
vaciamiento gástrico (alteraciones motoras). Perístalsis esofágica anormal.
2. Clínica: Manifestaciones: - Esofágicas: Pirosis, regurgitación, dolor torácico, disfagia Esofagitis. - Extra-esofágicas: Dental (erosiones), laríngea (disfonía, pólipos, laringitis), pulmonar (tos, asma, bronquitis). 3. Diagnóstico y exámenes: - EDA - Monitorización de PH esofágico - Esofagrograma con bario - Manometria esofágica - Prueba empírica con IBP El diagnostico se puede confirmar cuando existe: interrupción de la mucosa observado en la endoscopia, esófago de Barret (biopsia +), ulcera péptica en ausencia de malignidad o PHmetria positiva. 4. Manejo: Médico con IBP efectividad de 80-90%. El resto es refractario y puede tener
indicación quirúrgica. Indicación de cirugía:
1. Falla en manejo médico (mal control de síntomas o efectos adversos de la terapia médica). 2. Opción personal (x calidad de vida, costos de medicación etc.) 3. Complicaciones del RGE (esofagitis, estenosis, sangrado) 4. Manifestaciones extra-esofagicas (asma, disfonía, tos, dolor toracico) 5. Hernia hiatal paraesofágica. Contraindicación de cirugía:
1. IMC > 35. 2. Esofágo de Barret con DAG (displasia de alto grado) o adenocarcinoma. 3. Alto riesgo quirúrgico. 4. Hipertensión portal. Objetivos de la cirugía:
- Reconstruir el esfínter - Reforzar el Esfínter esofágico. Complicaciones - Inmediatas: Perforación, neumotórax, - Tempranas: Meteorismo, disfagia. - Tardías: Reflujo sintomático recurrente (herniaciones), falla de la cirugía, ruptura.
HERNIAS DEL HIATO ESOFAGICO: 1. Síntomas: dolor posprandial, saciedad precoz y regurgitación. 2. Diagnóstico: Rx. de torax o de esófago contrastado. EDA. Clasificación: I. Por deslizamiento: Por encima del diafragma. Su complicación
es el RGE. II. Paraesofágica: El fondo gástrico se hernia a lo largo del
esófago. III. Mixta (combinación de la I y II) IV. Contiene otros órganos aparte del estómago .
Las complicaciones de la II, III y IV son: Obstrucción, estrangulación, perforación, hemorragia, gastritis, erosión entre otros. 3. Tratamieto: - Tipo I: cirugía electiva si se asocia a RGE patológico - Tipo II, III y IV: Siempre quirúrgica debido a muchas complicaciones si no se resuelve.
TRANSTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA: 1. Introducción: Se caracterizan principalmente por trastornos de la deglución y disfagia ilógica. Pueden ser primarios o secundarios a patologías sistémicas o locales. Primarios: - Acalasia: Ausencia o destrucción del pelxo de Auerbach. El peristaltismo es anormal y existe falla de relajación del EEI. Diagnóstico: De elección es la radiografía de esófago, estómago y duodeno (“pico de flauta o de pato), con dilatación proximal y ausencia de la cámara de aire gástrico. Debe realizarse además la manometría para excluir otros trastornos motores como la EDA para descartar tumores y estenosis. Tratamiento: Quirurgico= De elección es la miotomia de Heller ( Consiste en la división longitudinal de la musculatura del esófago en sus últimos 6-8 cm, dejando sin abrir la mucosa) con parche de Thal.
- Espasmo esofágico difuso: El síntoma predominante es el dolor, que varia de leve a intenso, es tipo colico y se puede irradiar hacia la espalda, hombros, brazos y cuello. Corresponde a contracciones hiperplásicas espontáneas. Diagnóstico: Mediante el estudio de motilidad esofágica (esofagorama dinamico). Tratamiento: Es conservador: Cambios en los hábitos alimentarios y Bloqueadores de los canales de CA. El tratamiento quirúrgico es seleccionado para los casos de enfermedad incapacitante. Se recomienda la esofagomiotomia ampliada. - Esclerodermia: Atrofia muscular y fibrosis esofágica; esófago rígido y con poca motilidad.
El tratamiento es médico. La cirugía antireflujo es una opción para casos seleccionados.
DIVERTICULOS ESOFÁGICOS 1. Divertículo faringoesofágico (Zenker): Es el más frecuente, se localiza entre las fribras musculares de los m. tirofaringeo y cricofaringeo. Es un “ Pseudodiverticulo” o divertículo falso puesto que su pared está formada por mucosa y submucosa. Es originado por pulsión (presión intraluminal aumentada). Síntomas: Muy disfagia, sensación de cuerpo extraño, regurgitación de alimentos no digeridos, aspiración recurrente hasta disfagia total. Tratamiento: Diverticulectomia endoscópica con miotomia del m. cricofaringeo. 2. Divertículo peribronquial: Localizado en la bifurcación de la tráquea. Es originado por tracción generalmente secundario a procesos inflamatorios de nódulos linfáticos adyacentes. Es “verdadero” ya que contiene todas las c apas de la pared del esófago.
Tratamiento: No requiere. 3. Divertículo epifrénico: Pseudodiverticulo. Originado por pulsión. Se ubica por encima del diagragma. Tratamiento: Usualmente no requiere. Si es muy grande y sintomático requiere de diverticulectomia y miotomia esofágica distal.
TUMORES BENIGNOS DEL ESÓFAGO: 1. Introducción: Son raros. El leiomioma es el más frecuente (75%). Otros: quistes, pólipos, lipomas y hemangiomas. Leiomioma: Afecta principalmente los dos tercios distales del esófago. Generalmente son
asintomáticos y menores de 5cm. Se original de la cama muscular circular y el 97% son intramurales. Sintomas: Disfagia, dolor retroesternal y pirosis. Dianogstico: Puede sospecharse con rx. de tórax pero debe confirmarse con radiografía de esófago con bario y EDA. Tratamiento: enucleación por toracotomía. Si no es posible (10% de los casos) puede requerir esofagectomía. Enucleación= Modo particular de extirpación de un tumor encapsulado a través de los dos
labios de una incisión, «como un núcleo que se expulsa exprimiendo un fruto».
