HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA C. Olivier Gómeza, J.A. Carballido Rodríguezb, J.J. Gómiz Leóna y L.A. San José Manso a Servicios de Urología. aHospital Clínico Universitario San Carlos. bHospital Universitario Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
Definición La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una entidad histopatológica específica caracterizada por hiperplasia de células epiteliales y estromales. La HPB puede provocar el aumento del tamaño de la próstata (ATP) y una obstrucción (infravesical) prostática benigna (OPB) demostrada urodinámicamente y además ser la consecuencia de los síntomas que se incluyen dentro del cuadro clínico conocido de antaño como “prostatismo”. Recientemente, algunos autores han sugerido la utilización del término ATP en lugar de HPB, ya que no todas las próstatas grandes son verdaderamente benignas sino que, en ocasiones, se puede enmascarar un cáncer prostático simultáneo. Aunque, conceptualmente, el ATP se relaciona con los hallazgos histológicos (HPB) de la enfermedad prostática, en la práctica clínica es habitual la existencia de pr óstatas muy aumentadas de tamaño sin evidencia de obstrucción urinaria e incluso sin síntomas y, por el contrario, próstatas de pequeño tamaño con síntomas y/u obstrucción. Los síntomas que configuran el síndrome clínico de “prostatismo” tampoco son específicos de la HPB, pudiendo ser consecuencia de otras patologías urológicas o no urológicas en ausencia de ATP y OPB; además estos síntomas también los pueden padecer las mujeres. Estas circunstancias abogaron para cambiar el término “prostatismo” por otro mas genérico como es el de síntomas del tramo urinario inferior LUTS (del inglés, Lower inglés, Lower Urinary Tract Symptoms ), ), para definir con más certeza el problema y evitar así sacar conclusiones prematuras en cuanto a la etiología de los síntomas. La obstrucción al vaciamiento vesical BOO (del inglés, Bladder Outflow Obstruction ), que es la consecuencia última y motivo de las complicaciones mas graves de esta en-
Medicine 2003; 8(113):6033-6045
29
fermedad, también puede producirse por otras causas que impidan un adecuado vaciamiento vesical, ya sea por obstrucción mecánica o por disminución de la potencia contráctil del detrusor. Además hay que considerar que en las edades en las que aparece la HPB pueden estar presentes las alteraciones detrusorianas propias del envejecimiento. Por todas esta razones la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó que la definición de HBP se realizara basándose en estos tres criterios: tamaño, obstrucción y síntomas (HPB = ATP + BOO + LUTS)1 (fig.1 fig.1)).
Epidemiología de la hiperplasia prostática benigna La HPB es el tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 años, representando la segunda causa de ingreso para intervenciones quirúrgicas y la primera causa de consulta ambulatoria en servicios de Urología de hospitales regionales. En
España el coste económico del tratamiento médico de la HPB se ha incrementado en el período comprendido entre 19921998 en 36,47 millones de euros euros2. Sorprendentemente a pesar de estas circunstancias, y de la práctica médica y quirúrgica habitual establecida en el tratamiento de la HPB en el siglo pasado, no fue hasta 1991 cuando se publicó el primer estudio con base poblacional 3. Desde la primera consulta inte in ternacional rnacional de la OMS sobre HPB en 1991 4 en la que se recomendó la realización de estudios epidemiológicos hasta la actualidad se han efectuado diferentes estudios sobre la prevalencia de HPB pero, lamentablemente, no en todos ellos se utilizó la definición de la HPB propuesta por la OMS existiendo amplias diferencias entre los mismos, lo cual ha condicionado el poder establecer, de manera precisa, la prevalencia de la enfermedad.
Prevalencia de hiperplasia prostática benigna en estudios de autopsia Los primeros estudios histológicos con carácter epidemiológico de la HPB distribuidos por edades fueron realizados por Berry et al 5 en 1984 en población americana sobre 1.075 autopsias en 5 series (tabla 1) 1) y 6 por Gu et al en 1994 en población china. Posteriormente los hallazgos fueron confirmados por otros investigadores en diferentes regiones geográficas, demostrando en todos ellos el incremento de la preva-
Sín t o m a s u rin a rio s
Ob s t ru cció n flu jo
HBP
Crecimiento prostático
Fig. 1. Definición de hiperplasia prostática benigna (HPB). Modificada de Hald T 1 .
6033
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV) TABLA 1
Relación del tamaño prostático con la edad Edad
Histología normal (g)
HPB (g)
41-50
20,5 ± 5,7
28,8 ± 5,6
51-60
19,8 ± 4,3
27,3 ± 8,2
61-70
20,6 ± 7,4
34,9 ± 18,8
71->80
18,3 ± 5,5
40,5 ± 30,3
Berry SJ, Coffey OS, Walsh PC, Ewing LL. The development ot human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132:474-8. HPB: hiperplasia prostática benigna.
lencia de la HPB con la edad. Estos estudios han sido también corroborados en algunas series poblacionales que analizaron el tamaño prostático por ecografía transrectal, así Girman et al 7 observaron que el volumen prostático medio entre los 40-49 años era de 23,5 cc y de 35,4 cc entre 70 y 79 años de edad, estimando estos investigadores un ATP de 6 cc por década.
Prevalencia de hiperplasia Prevalencia prostática benigna en estudios epidemiológicos Los estudios epidemiológicos, longitudinales o transversales, basados en amplias muestras poblacionales son indudablemente el mejor camino para conocer la prevalencia de la HPB. Lamentablemente entre los estudios de cohortes poblacionales realizados en la HPB existen variaciones numéricas, metodológicas y conceptuales que hacen imposible su comparación. La mayoría de los mismos sólo atiende a los síntomas, despreciando los conceptos de obstrucción y volumen (ta( tabla 2) 2 ). Afortunadamente uno de los estudios epidemiológicos más importante, por
base poblacional, número y diseño, se ha realizado en nuestro país en Andalucía por Chicharro et al 8.
Estudios poblacionales en hiperplasia prostática benigna Prevalencia de los síntomas en los estudios de población El estudio andaluz estableció andaluz estableció la prevalencia de los síntomas, medidos por la escala IPSS (de International (de International Prostatic Score Symptoms; para mayor información acudir al apartado de diagnóstico) en el 75% para el prostatismo leve (IPSS < 7), el 21% para el prostatismo moderado (IPSS entre 8 y 19 puntos) y en el 4% para la clínica intensa (> 20 puntos); es decir, un 25% en total para las puntuaciones moderadas y altas. Si se compara con otros estudios que analizan la sintomatología (tabla 3 ) se puede observar que en todos ellos la proporción de síntomas moderados y marcados se incrementa con la edad aunque con diferencias notables. Por ejemplo, si se analiza el porcentaje de síntomas moderados o graves en el período de edad comprendido ente los 60 y 69 años en diferentes poblaciones se puede observar que en Francia es del 14% 9; en Escocia del 22% 3; en España, dependiendo de la región del 27% en Andalucía8 y del 30% en Madrid 10; en Minnesota del 40%7 y en Japón del 52% 11 (tabla 4) 4).
Tamaño prostático en los estudios de población Los volúmenes prostáticos medios en estas series varían entre 26,6 g y 32,3g 7,8,11,12
y se correlacionan con la existencia de HPB histológica y la edad. Aunque la asociación entre volumen prostático y sintomatología está presente en la mayoría de estudios, la correlación lineal es débil.
Flujometría en los estudios de población El flujo urinario depende de la presión proporcionada a la orina por el detrusor y de la resistencia de salida por la uretra. El índice de flujo urinario máximo (Qmax) es la medida aislada más idónea para establecer la obstrucción del tracto urinario inferior. En la mayoría de los estudios se observa una disminución progresiva del flujo máximo con la edad. En el estudio de Chicharro et al8 se observó que más de la mitad de los varones mayores de 50 años tienen flujos máximos por debajo del umbral de 15 ml/s lo cual presupone cierto grado de obstrucción. En todos los estudios la correlación existente entre flujo máximo y sintomatología o flujo máximo y volumen prostático es muy débil. Por tanto parece evidente que el volumen prostático sólo contribuye parcialmente en los complejos mecanismos que incrementan la resistencia uretral en la HPB y según algunas estimaciones no sobrepasaría el 15% 13.
Calidad de vida en los estudios de población En los estudios que utilizan el cuestionario IPSS para establecer la escala de calidad de vida en los pacientes con LUTS parece manifiesto, en su mayoría, que existe una correlación entre la puntuación de los mismos y el grado de deterioro de la calidad de vida. No obstante, en una misma
TABLA 2
Diferencias metodológicas en los estudios poblacionales epidemiológicos de la hiperplasia prostática benigna Referencias
Edad (años)
Base Ba se po pobl blac acio iona nall (B (Bp) p) Muestra (M)
Cuesti Cues tion onar ario io síntomas
Fluj Fl ujom omet etrí ríaa
Ecog Ec ogra rafí fíaa
Escocés (Reino Unido)
Garraw ay WM et al. Lancet 1991
> 40
Bp: 5.500
Sí
Sí
S ó lo a l 2 3 , 9 %
Condado de Olm sted, Minnesota (EEUU)
Chute CG et al. J Urol 1993
40 - 79
M : 2 .1 1 5
IPSS relacionado
Sí
Sólo a 475
Francés
Sagnier PP et al. J Uro11994
50 - 79
M : 2 .0 1 1
IPSS Boyarisky
No
No
Estudios
Japonés
Tsukamoto T. J Urol 1995
40 - 79
M : 682
IPSS
Sí
No
Com unidad de Madrid (España)
Hunter DJW et al. J Urol 1996
> 50
M : 2 .0 0 2
IPSS modificado
No
No
Singapur
Tan HY et al. J Urol 1997
> 40
M: 216
IPPS
No
No
A nd a l u z ( E sp a ñ a )
Chicharro JA et al J Urol 1998
> 40
M : 1 .1 0 6
IPSS Boyarisky
Sí
Sí
No r u e g o
Ov erland GB et al Eur Urol 2001
55 - 70
M : 611
IPPS
Sí
Sí
Michigan (EEUU)
Wey JT et al. J Urol 2001
40 - 79
M: 364
AUA modificado
Sí
Sí
IPSS: International IPSS: International Prostatic Score Symptoms; AUA: American Urological Association.
6034
30
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA TABLA 3
Prevalencia de los síntomas del tracto urinario inferior en la hiperplasia prostática benigna según diferentes estudios (en porcentajes) 40-49 años IPSS
50-59 años
60-69 años
+ 70 años
L
M
S
L
M
S
L
M
S
L
M
S
A nd a l u z
8 9 ,3 9
8,74
1,87
7 8 ,9 9
1 6 ,6 5
4 ,3 6
71,52
24,68
3 ,8
5 5 ,0 1
3 7 ,3 8
7,61
Olmsted
74
25
1
68
30
2
60
37
3
55
42
3
Francia
NE
NE
NE
92
7
1
86
13
1
73
25
2
Madrid
NE
NE NE
NE NE
81,1
1 6 ,4
2,5
6 9 ,4
2 5 ,8
4 ,8
59,8
29,1
1 1 ,1
Singapur
94
6
O
91
8
1
82
17
1
72
21
6
Japonés
53
45
2
56
36
8
48
45
7
37
57
6
L: leve; M: moderado; S: severo; NE: no estimado; IPSS: International International Prostatic Score Symptoms.
escala sintomática, los individuos más jóvenes muestran una peor tolerancia a los mismos. Por ejemplo LUTS moderados (IPSS entre 8 y 19) se perciben como m ala calidad de vida para los sujetos más jóvenes, mientras que los sujetos mayores los puntúan en el rango de buena calidad de vida8. Aunque al analizar los resultados hasta ahora publicados no se puede llegar a una conclusión consistente que permita establecer los parámetros objetivos fiables que nos permitan estandarizar la definición de HPB y conocer su prevalencia, la defini- ción más extendida actualmente establece un tamaño prostático > 30 cc, un IPSS mo- derado o alto (> 7) y un flujo máximo < 15 ml/sg. En España, y en función de estos parámetros, la prevalencia total de HPB sería del 12%, y oscilaría entre el 0,75% entre los 40-49 años y el 30% por encima de los 70.
Historia natural La historia natural de la HPB histológica está bien establecida. Desde la pubertad hasta la edad de 30 años la próstata crece a un ritmo de 1,6 g al año, con lo que su volumen se duplica cada 3 años. Durante este período, la relación estroma/epitelio es de 2:1. A partir de los 30 años de edad el crecimiento del tejido prostático sano desciende a 0,4 g al año indefinidamente. Se estima que el peso medio de una próstata adulta a partir de la tercera década de la vida y con histología normal es de sólo 20 ± 6 g 14. Cuando se desarrolla HPB la tasa de crecimiento aumenta: desde los 31 a los 50 años el volumen del tejido hiperplásico se duplica cada 4,5 años; desde los 55 a los 70 años cada 10 años, y a partir de los 70 años cada 100 31
años 5,7 . Pero lo realmente interesante es saber cuándo y cómo la HPB histológica se transforma en HPB sintomática y cuál será su evolución una vez que los síntomas han comenzado. Lamentablemente la historia natural de la HPB clínica, a pesar de su alta prevalencia, está por establecer. En la mayoría de las ocasiones el paciente acude a la consulta por la presencia de LUTS, pero como ya se ha mencionado la hiperplasia tisular no siempre da síntomas o éstos pueden no ser debidos a la obstrucción. Curiosamente los escasos datos disponibles a este respecto (recopilados de diferentes estudios) parecen demostrar que aunque los síntomas sufren altibajos las complicaciones graves de la HPB sintomática, como son la retención urinaria, la insuficiencia renal obstructiva o la sepsis, son menores de lo que cabría esperar. Lamentablemente, en el momento actual, no se puede predecir la evolución de los síntomas iniciales de la HPB y cómo afectarán a la calidad de vida, lo cual impide
TABLA 4
Prevalencia de los síntomas del tracto urinario inferior relacionados con la hipereplasia prostática benigna Cuestionarios: IPSS, Boyarisky, AUA Estudios
Leve
Moderada/alta
Andalucía8
75%
25%
Madrid10
70%
30%
Franciaa9 Franci
86%
14%
Noruega
71%
28%
60%
40%
66%
33%
España
EE.UU. Michigann7 Michiga Minnesota
12
Comentarios en el texto. IPPS: Internation IPPS: International al Prostatic Score Symptoms ; AUA: American Urological Association. AUA:
clasificar a los pacientes en grupos de riesgo para la prevención de las posibles complicaciones de la HPB. En 1997 Barry et al comunicaron los resultados del seguimiento por un período de 4 años de un estudio observacional de LUTS relacionados con HPB (mediante un cuestionario de síntomas), objetivando que la cirugía fue necesaria en el 10% con síntomas leves, el 24% con síntomas moderados y el 66% con síntomas intensos15. En la actualidad se están realizando diferentes estudios de seguimiento con la finalidad de establecer aquellos grupos de riesgo.
Anatomía de la próstata Estructura de la próstata La descripción clásica de la próstata se ha relacionado con la morfología de las piezas quirúrgicas y con su apariencia endoscópica. Así, la estructura de la próstata quedó concebida en lóbulos prostáticos, nomenclatura que se difundió ampliamente y que hoy en día se sigue utilizando, si bien funcionalmente la anatomía prostática no se corresponde.
Anatomía funcional de la próstata La próstata es un órgano heterogéneo en el que podemos diferenciar dos compartimentos diferentes: el glandular, constituido por 20-40 glándulas y que comprende el 33% del órgano y el no glandular que completa el 66% restante. Durante el desarrollo prostático el seno urogenital, procedente del endodermo embrionario, se diferencia bajo la influencia de la dihidrotestosterona (DHT) en las zonas periférica, transicional (ZT) y fibromuscular anterior. A su vez parte del conducto de Wolff, procedente del mesodermo, se introduce entre las zonas periférica y transicional y bajo la influencia de la testosterona se diferencia en la zona central de la próstata. Basándose en estos estudios en 1981 McNeal estableció la descripción anatómica funcional zonal actual (fig. 2) 2 ). Según ésta, la próstata no glandular estaría constituida por los sistemas esfinterianos y la zona fibromuscular anterior y la próstata glandular por la zona central (cono de base vesical y vértice en
6035
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV) diferentes enzimas como el PSA y la fosfatasa ácida (FA) que acumulan en los gránulos citoplasmáticos y excretan al líquido seminal seminal18,19.
Células proliferantes o amplificadora transitoria (amplifying/transiently proliferating cell)
Fig. 2. Anatomía funcional zonal de la próstata. McNeal JE 16 . ZT: zona transicional; ZP: zona periférica; ZC: zona central; ZA: zona anterior.
uretra) que representaría el 25% del componente glandular; la zona de transición (localizada alrededor de la uretra) que comprendería únicamente el 5%-10% y sobre la que se desarrolla la HPB y la zona periférica, donde se localizaría la mayor concentración glandular, hasta 70%. En esta última zona se origina el 80% de los cánceres de próstata y es la única parte de la próstata a la que podemos acceder en la exploración física mediante el tacto rectal 16,17. Según esta concepción zonal, la próstata tendría un origen embriológico doble, endodérmico y mesodérmico, bajo diferente influencia hormonal: testosterona y DHT. En las zonas derivadas del mesodermo (zona central de la próstata junto con las vesículas seminales, el conducto deferente y el epidídimo) que se encuentran bajo la influencia de la testosterona no se desarrollarían las patologías hiperplásica y neoplásica, mientras que en las zonas periférica y transicional, ambas procedentes del endodermo y por lo tanto bajo la influencia de la DHT, se desarrollan respectivamente el cáncer prostático y la HPB 17.
Histología de la próstata Histológicamente las glándulas prostáticas adultas tienen aspecto racimoso y se organizan tridimensionalmente dentro del estroma prostático y están constituidas por una doble hilera celular compuesta por los siguientes tipos celulares 18:
6036
Epitelio Células basales Las células basales se encuentran por debajo de la membrana basal (constituida por colágeno tipos IV y V, glucosaminoglucanos, polisacáridos complejos y glucolípidos) y se caracterizan morfológicamente por tener un núcleo grande y escaso citoplasma, fenotípicamente la expresan las citoqueratinas 5 y 14 (filamentos intermedios de la citomatriz) y bioquímicamente muestran una actividad ATPasa. Son células que muestran molecularmente marcadores proliferativos (telomerasa, Ki 65) y antiapoptoicos (bcl-2) y no expresan el receptor androgénico ni sintetizan antígeno prostático específico (PSA)18,19.
Descritas recientemente, se localizan entre las basales y las secretoras y se caracterizan fenotípicamente por presentar un patrón de citoqueratinas intermedio entre la célula basal y la secretora. Se piensa que son las precursoras de las células secretoras y muestran actividad andrógeno-independiente. Presentan marcadores moleculares proliferativos y característicamente déficit de expresión de p27. Se localizan en mayor proporción en la ZT 20.
Células neuroendocrinas Las células neuroendocrinas (NE) se encuentran intercaladas entre las células basales y secretoras y se caracterizan por la producción de gran cantidad de hormonas polipeptídicas (serotonina, tirotrofina, calcitonina y somatostatina entre otras). Cada vez existen mayores evidencias que muestran a las células neuroendocrinas como el puente de unión entre la actividad secretora/proliferativa de la próstata y la estimulación neurovegetativa a través de los receptores adrenérgicos y colinérgicos. Existe un alto grado de evidencia de que los 4 tipos celulares están directamente relacionados y no son sino los diferentes estadios de diferenciación de una célula madre19,21.
Células secretoras
Estroma
Las células secretoras, a diferencia de las células basales, muestran un citoplasma amplio y estructura cilíndrica. Fenotípicamente expresan las citoqueratinas 8 y 18. Son células que no muestran actividad mitótica y expresan la p27 (proteína cuyo papel es impedir que las células entren en la fase proliferativa del ciclo) y el receptor androgénico (RA). Se disponen perpendicularmente a la membrana basal y se mantienen unidas entre sí por diferentes moléculas de adhesividad celular y a la membrana basal por el sistema de integrinas y laminina. Según indica su nombre son células secretoras que sintetizan
El estroma está constituido por una matriz extracelular estructural, una sustancia fundamental y las células estromales.
Células estromales El componente celular del estroma prostático está constituido fundamentalmente por fibroblastos y células musculares lisas (ML). Las células ML se agrupan en torno a las glándulas acinares y se concentran cerca de la cápsula prostática participando en la expresión mecánica del contenido glandular. Aparte de los fibroblastos y las células ML como en otros tejidos mesenquimato32
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA sos existen células endoteliales, del sistema inmune, axones nerviosos, etc.
mente en los nódulos hiperplásicos mixtos de pequeño tamaño 17,18.
Matriz tisular
Predisposición genética de la hiperplasia prostática benigna
La matriz tisular está constituida por los colágenos intersticiales: tipo I y III; por los glucosaminoglucanos: dermatán sulfato (40%), heparina, condroitina (20%), y ácido hialurónico (20%), y por una amplia red de túbulos que según su grosor se clasifican en microtúbulos (20 nm), filamentos intermedios (l0 nm) y microfilamentos (6 nm). La matriz tisular, aparte de proporcionar una estructura biológica de soporte para la correcta organización de la histología prostática y gracias a las interconexiones de las estructuras de la matriz extracelular con el citoesqueleto y la matriz nuclear, forma parte importante del sistema de transmisión de señales entre el epitelio y el estroma 22.
Histología de la hiperplasia prostática benigna Al inicio del proceso de HPB se observa una proliferación difusa de pequeños nódulos en la ZT que progresivamente van incrementando de tamaño. La aparición de estos nódulos ya se puede constatar en individuos de 31 a 40 años. Durante el desarrollo de la HPB, tanto el componente estromal como el epitelial van a experimentar cambios. La relación entre el estroma y el epitelio que en una próstata adulta sin HPB, es de 11/5 en la HPB se transforma en 49/9. Estas evidencias sugieren que es en el estroma donde se origina la patología y que el epitelio glandular se ve afectado secundariamente 18. La lesión diagnóstica de la HPB se establece por la configuración en nódulos de la ZT. Estos nódulos pueden ser estromales puros o más frecuentemente mixtos (estromales y epiteliales). Las células secretoras de las glándulas se disponen en múltiples capas pero con un bajo índice mitótico, lo que explica que el componente glandular es el que menos prolifera en la HPB aun en fases más avanzadas de la enfermedad en las que el componente glandular es más patente. Los nódulos estromales están constituidos por fibroblastos, ML y vasos de gruesas paredes hialinas con ausencia de fibras elásticas. Las células NE se encuentran más abundante33
Aunque no se ha establecido la importancia de la asociación familiar y de la herencia en el desarrollo de la HPB es muy probable que exista un factor genético en algunos casos, especialmente cuando la HPB aparece en pacientes jóvenes 23. Entre las evidencias en las que se fundamenta esta afirmación, se encuentra la reciprocidad que existe entre gemelos a la hora de desarrollar HPB, la frecuente detección de alteraciones genómicas en la HPB y la posibilidad de inducir genéticamente la HPB mediante la activación de los genes int-2 e int-1, a través de la familia de factores de crecimiento fibroblástico (FGF), al menos en ratones transgénicos 24,25. Desde el punto de vista citogenético el hallazgo cromosómico más consistente en pacientes con HBP es la pérdida del cromosoma Y. En los estudios inmunohistoquímicos se localiza la pérdida del cromosoma Y en los fibroblastos y no en células epiteliales, lo que corrobora la independencia citogenética entre la HPB y el adenocarcinoma prostático prostático26. Se ha sugerido que la mayoría de los pacientes que necesitan cirugía antes de cumplir 60 años son portadores del gen de alto riesgo para padecer HPB. No obstante, hasta hoy no se han caracterizado los posibles genes implicados implicado s23. No obstante, el resto de factores epigenéticos, entre los que destacan los factores de exposición dietética, ambiental y su relación con mecanismos endocrinológicos endocrinológicos y el control del crecimiento prostático, parecen tener, a partir de las evidencias de las que hoy disponemos y de los estudios epidemiológicos, un mayor peso en la génesis de la HPB.
Patogénesis de la hiperplasia prostática benigna Aunque los avances en el esclarecimiento de la patogenia de la HPB son notables, en la actualidad únicamente conocemos tres factores que están directamente rela-
cionados en su desarrollo: la edad, la presencia de andrógenos y su ubicación en la ZT. Desde hace muchos años, diferentes hipótesis aceptan que una alteración del metabolismo de los andrógenos o un desequilibrio entre los niveles circulantes de andrógenos y estrógenos serían los responsables del desarrollo de la HPB. Pero aunque es cierto que los andrógenos son necesarios para el desarrollo normal de la próstata y para que se produzca la HPB, se duda del papel de los andrógenos en el origen de la misma basándose en tres evidencias: su inicio focal (no difuso en toda la glándula) en el área periuretral de la ZT, su presencia a una edad en la que sólo existe una disminución paulatina de los andrógenos y el hecho de que aunque la testosterona es necesaria para que la próstata crezca, el aumento de los niveles de andrógenos no induce un incremento del tejido prostático. Desde los trabajos de Cunha et al 27 conocemos la importancia que tienen las interacciones recíprocas entre el epitelio y el estroma en el crecimiento prostático. El mesénquima induce diferenciación epitelial y a su vez el epitelio induce que el mesénquima se diferencie a células musculares lisas. Los mediadores de estas acciones paracrinas reguladas por andrógenos son los factores de crecimiento (FC) (fig. 3) 3). Durante la morfogénesis prostática los andrógenos inducen la proliferación y la diferenciación del mesénquima urogenital mediante la producción de diferentes FC, la mayoría de los cuales actúan para incrementar la expresión génica a excepción de la familia del factor de crecimiento transforman transformante te β (TGF β) que produce inhibición del crecimiento28. En la próstata adulta, tanto las células epiteliales como las estromales contienen 5αreductasa y receptores androgénicos. En el epitelio, el complejo de transcripción DHT-RA actúa a nivel nuclear para inducir la actividad glandular de la próstata y en el estroma, el DHT-RA induce la síntesis de los FC 29. Los FC son proteínas codificadas desde protooncogenes que ejercen su acción sobre receptores específicos, que pueden estar en la membrana, en el citoplasma o en el núcleo. Su interacción con el receptor induce a la célula a entrar en el ciclo celular y la posibilidad de diferenciarse, dividirse o morir. La interacción entre estroma y epitelio es la responsable última del crecimiento nor-
6037
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV)
Teoría del “despertar embrionario” Paracrina Célula epitelial FC
Autocrina
FC FC
A n d r ó g e n o s
Citoplasma
hsp 90
Intracrina
A
T
FC Translación
R A
DHT
DHT
DHT
5α R (1,2)
A R
Transcripción
Núcleo ARNm
Fig. 3. Interacción estroma/epitelio. DHT: dihidrotestosterona; FC: factores de crecimiento.
mal de la próstata, por lo que una alteración de dicha interacción parece ser la responsable del inicio de los micronódulos hiperplásicos en la HPB. En la actualidad se conoce que algunos miembros de las familias de factores de crecimiento epidémico (EGF), insulínico (IGF), o fibroblástico (TGF) modulan la homeostasis prostática28. Dos miembros de la familia del factor de crecimiento epidérmico están implicados en el crecimiento prostático: el EGFy el factor transformador alfa (FCT α). Ambos estimulan el crecimiento de las células epidérmicas. El TGF-α se expresa en próstatas prenatales y el EGF en próstata adulta. Pero ninguno de ellos tiene un papel dominante en la génesis de la HPB HP B29. De la familia del FGF se conoce que al menos dos de sus miembros: el FGF básico o 2 (FGF-2) y el KGF (factor de crecimiento queratinocítico o FGF-7) están directamente implicados en la homeostasis del tejido prostático. El FGF-2 tiene acción intracrina y autocrina proliferativa sobre las células estromales y estimula la angiogénesis. Se ha demostrado una mayor concentración de FGF-2 en la ZT de la próstata. El FGF-7 actúa de forma paracrina sobre las células del epitelio. En circunstancias fisiológicas, la actividad del EGF y FGT α están presentes durante la vida adulta, mientras que el FGF-2 lo hace durante la vida fetal 28,29. La familia de los IGF está compuesta por el IGF-I, el IGF-II y la propia insulina, dos re-
6038
ceptores (tipos I y II) y 6 proteínas de unión diferentes (IGFBP 1-6). Tanto las células estromales como las epiteliales pueden ser estimuladas por los tres factores de crecimiento insulínicos al poseer el receptor tipo I, pero además las células estromales son capaces de sintetizar el IGF-II 29. El TGFβ es el factor de crecimiento inhibitorio de la próstata más importante30. El TGF β puede actuar como inhibidor o estimulador, pero generalmente resulta inhibitorio para las células epiteliales y estimulador para las células estromales, al igual que para la angiogénesis y la formación de la matriz extracelular 31. En la próstata humana existe un equilibrio entre factores: el FGF-7 estimula y el TGF-β inhibe las células epiteliales, al igual que el FGF-2 estimula y el TGF β inhibe las células estromales. En la HPB el estímulo de los FGF-2 y el KGF-7 dominan sobre el del TGFβ, induciendo la proliferació proliferación n epitelial/estromal y un incremento en la activación de los componentes de la matriz extracelular. Así pues los FC predominantemente activos durante la vida adulta parecen no intervenir en el desarrollo de la HPB. Aunque no se conoce con exactitud el desencadenante de estos cambios, el hecho de haber identificado fibroblastos en fase de diferenciación en los micronódulos hiperplásicos abogaría en otorgar al FGF-2 un importante papel en el desarrollo de la HPB.
La teoría del despertar embrionario se basa en dos evidencias indiscutibles sobre la patogenia de la HPB como son: su desarrollo sobre la ZT (zona que contiene la menor cantidad de componente glandular) y en el hecho de que en la hiperplasia prostática, aun siendo mixta (epitelio-estromal), es cuantitativamente más importante el estroma. Por tanto, parecería razonable pensar que en la patogénesis de la HPB deberían estar implicados en un principio los micronódulos de estroma que se observan en las etapas iniciales de la enfermedad en la ZT para después producirse la proliferación epitelial. Pero además se ha observado que embriológicamente la ZT es la zona que se desarrolla más tarde, que presenta una mayor concentración de células NE y que curiosamente, estas últimas se localizan en mayores concentraciones en los nódulos proliferativos iniciales. Si a todas estas evidencias añadimos el hecho de que el FGF-2 (a diferencia que otros FC que están presentes en el desarrollo de la próstata) parece que desempeña un papel clave en la formación de los micronódulos hiperplásicos, se podría pensar en un “despertar embrionario” de la glándula adulta como origen del desarrollo de la HPB, asumiendo, no obstante, que las células epiteliales de la ZT mantienen su capacidad embriológica de respuesta a la estimulación del estroma 27.
Fisiopatología de la hiperplasia prostática benigna No existe una explicación clara que relacione todos los signos y síntomas de HPB con el ATP. Existen diversos mecanismos por los que la HPB podría provocar obstrucción y éstos se suelen clasificar en mecánicos y dinámicos. Es obvio que el aumento del tamaño de la próstata puede disminuir el flujo urinario de forma mecánica y que la hiperactividad de la musculatura lisa prostática puede hacer lo propio de forma dinámica, pero la obstrucción urinaria se puede producir en ausencia de próstata como lo demuestra la existencia de mujeres que sufren retención de orina en ausencia de otra patología distinta a una infección del tracto urinario. Existe 34
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA suficiente evidencia acumulada para sugerir la existencia de otros factores que podrían desempeñar un papel fundamental en el desarrollo de la obstrucción al flu jo urinario en la HPB, como por ejemplo, el infarto del tejido prostático, que además es un hallazgo frecuente en pacientes con retención urinaria. También se sabe que la proporción estroma/epitelio es menor en los pacientes con HPB sintomática que no sufren retención que en los pacientes que la padecen. Posiblemente el déficit de soporte vascular para suplir el incremento glandular podría ser el responsable final del infarto. El edema e inflamación resultantes del infarto incrementarían la presión intrauretral, lo que desencadenaría un arco reflejo sacro que daría como resultado la retención urinaria. Los síntomas irritativos de inestabilidad vesical son más molestos que los obstructivos y frecuentemente representan el principal motivo de consulta. Aunque la inestabilidad vesical es manifiesta en muchos pacientes con HPB y tiende a mejorar tras la resección transuretral de la próstata (RTU) en la mayoría de los casos, no se debe olvidar que en ambos sexos el envejecimiento vesical incremente la incidencia de síntomas irritativos, y por tanto la inestabilidad vesical en el varón no tiene por qué ser siempre secundaria a la obstrucción. Asi pues en muchos casos, HPB e inestabilidad son patologías sincrónicas pero no necesariamente de etiología relacionada. Posiblemente la mejoría sintomática que se obtiene tras la RTU de la próstata podría estar justificada por la supresión de las aferencias nerviosas prostáticas y no por la desobstrucción mecánica. Esta reflexión podría explicar la mejoría sintomática obtenida en algunos pacientes tras la miocapsulotomía endoscópica. Clásicamente se aceptaba que la repercusión que sobre la vejiga y sobre el aparato urinario superior condicionaba la obstrucción de la HPB se desarrollaba en tres fases consecutivas. En la primera fase el incremento del tamaño de la próstata producía la obstrucción en la micción. En la segunda fase, la vejiga compensaba la obstrucción mediante la hipertrofia del detrusor que se manifestaba por: la trabeculación, los divertículos vesicales y la ureterohidronefrosis bilateral. En la última fase, se produciría la descompensación vesical con atonía, sobredistensión 35
vesical e incontinencia por rebosamiento rebosamiento.. Pero estos pasos evolutivos de la HPB pueden corresponder a entidades patológicas diferentes con sintomatología similar. De hecho existen vejigas trabeculadas con próstatas normales, pacientes con próstatas normales que presentaban hipertrofia del cuello vesical asociada a trabeculación del detrusor, y es patente la alta incidencia de pacientes con HPB sin ureterohidronefrosis en comparación con la alta incidencia de pacientes con hipertrofia del cuello vesical con ureterohidronefrosis32,33. En la actualidad se acepta la existencia de dos patologías distintas. Por una parte, los pacientes con HPB, en los que la obstrucción mecánica iría dilatando la pared vesical poco a poco y, por otro lado, los pacientes con hipertrofia del cuello vesical, en los que la falta de relajación del mismo cuando la vejiga se contrae provocaría una obstrucción dinámica que resultaría en una vejiga trabeculada, similar a la vejiga neurógena de la disinergia vesicoesfinteriana. Además, la existencia simultánea de una obstrucción mecánica y una obstrucción dinámica explicaría los casos de HPB con vejiga trabeculada. Hay evidencias que sugieren que la ureterohidronefrosis se produce como consecuencia de la alteración en la propia pared vesical. De hecho existen dos fenómenos fisiopatológicos diferentes para explicar la retención urinaria: enfermos en retención con presiones intravesicales elevadas y enfermos en retención con presiones intravesicales bajas. A este respecto se ha objetivado que los pacientes en los que el aumento de la presión intravesical durante la fase de llenado es inferior a 5 cmH 2O no desarrollan hidronefrosis mientras que los pacientes con una disminución de la acomodación vesical (no sólo secundaria a HPB, sino también a ve jiga neurógena, tuberculosis o cistitis in-
tersticial) presentan una presión intravesical de llenado excesiva que podría ser la responsable del deterioro del tracto urinario superior. En los casos de obstrucción con presión intravesical baja durante la fase de llenado, ésta sólo se eleva durante la fase miccional, es decir, tan sólo durante unos minutos al día. En los casos de obstrucción con presión de llenado elevada, la presión intravesical se encuentra elevada durante la fase de micción y durante la fase de llenado, es decir, durante las 24 horas del día. Este constante aumento de presión intravesical junto con la presencia de una vejiga hipertrófica podría provocar una obstrucción dinámica y mecánica a nivel del uréter intramural que condicionaría la ureterohidronefrosis bilateral33.
Manifestaciones clínicas de la hipertrofia prostática benigna: síntomas del tracto urinario inferior Los LUTS no son específicos del varón. Cualquier tipo de obstrucción permanente, mecánica o funcional, localizada distalmente a la vejiga desarrollará una obstrucción urinaria infravesical (tablas (tablas 5 y 6). Además, no existe correlación entre el tamaño de la próstata y la intensidad de los síntomas. En cualquier caso los LUTS relacionados con la HPB son muy frecuentes. Chicharro et al 1, sobre 1.106 varones mayores de 40 años, evidenciaron que hasta el 25% de los sujetos a estudio presentaba LUTS moderados o intensos y que había un incremento en la prevalencia con la edad. También, observaron que los sujetos jóvenes con síntomas moderados mostraban peor calidad de vida que los individuos de mayor edad.
TABLA 5
Clasificación de los síntomas del tracto urinario inferior Síntomas de vaciado (obstructivos )
Síntomas de llenado (irritativos)
Chorro miccional fino
Polaquiuria
Retardo para iniciar micción
Nicturia
Realización de prensa abdom inal
Urgencia
Chorro intermitente
Inc ontinencia
Vaciado vesical incom pleto
Dolor hipogástrico
Goteo terminal Chorro vacilante
6039
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV) Aunque tradicionalmente los síntomas del tracto urinario inferior se han dividido en obstructivos e irritativos, en la actualidad se opina que sería más correcto denominarlos como síntomas de vaciado y de llenado, respectivamente ( tabla 5). 5 ). Los síntomas de llenado (frecuencia, urgencia y nicturia) suelen ser más molestos y frecuentes que los de vaciado. Sin embargo hay pacientes que comienzan con retención aguda de orina (RAO) sin síntomas previos aparentes e incluso pacientes que presentan insuficiencia renal crónica en el momento del diagnóstico. Además en algunos pacientes la HPB se asocia a infecciones recurrentes, sangrado uretral y litiasis vesica1 34,35.
Síntomas de vaciado (obstructivos) Posiblemente uno de los síntomas más característicos de la obstrucción sea la disminución del calibre miccional (chorro fino). En general el chorro fino se acompaña de retardo para iniciar la micción, suele ser más intenso durante la primera micción de la mañana y varía durante el resto del día. El resto de los síntomas de vaciado vesical pueden manifestarse también en patologías no obstructivas34,35 . La necesidad de realizar prensa abdominal durante la micción para vencer la resistencia uretral aumentada se observa en pacientes con vejiga neurógena. El goteo terminal puede ser ocasionado tanto por la orina retenida en la uretra bulbar como por la imposibilidad del detrusor para mantener un flujo miccional continuo, de hecho el goteo terminal también se observa en ancianos sin HPB. Muchos pacientes presentan necesidad de orinar poco tiempo después de haber finalizado la micción o presentan molestias hipogástricas tras la micción, pues bien, la sensación de micción incompleta tampoco se ha podido correlacionar con la presencia de orina residual postmiccional. Aunque la RAO es, generalmente, el resultado final en la progresión de los síntomas miccionales obstructivos en los pacientes con HPB, puede ser desencadenada también por la ingestión de alcohol, la sedestación prolongada o la demora excesiva en orinar. La RAO es la indicación de cirugía en el 25%-30% de los pacientes 36.
6040
TABLA 6
Etiología de los síntomas del tracto urinario inferior Funcionales
Obstrucción anatómica
Hiperplasia benigna de próstata
Hiperplasia benigna de próstata
Disinergia de músculo liso o estriado
Cáncer de próstata
Prostatitis crónica
Estenosis de uretra
Prostatodinia
Patología del cuello vesical
Infección urinaria
Válvulas de uretra posterior
Tumor vesical
Tumor vesical
Litiasis vesical, etc.
Litiasis uretral, etc.
Síntomas de llenado (irritativos) La evaluación urodinámica de los pacientes con HPB ha demostrado la disminución de distensibilidad vesical y la presencia de contracciones involuntarias del detrusor en casi el 70% de los casos; lo que puede explicar la presencia de polaquiuria, urgencia e incontinencia35,37. El levantarse a orinar más de una vez por noche es considerado como anormal y se denomina nicturia. Se denomina polaquiuria el orinar más de 8 veces durante las horas del día y con un intervalo de menos de 3 horas entre las micciones. La polaquiuria y nicturia son los síntomas que molestan más a los pacientes con HPB. Otras patologías que pueden producir estos síntomas son: diabetes, insuficiencia cardíaca, cistitis, vejiga neurógena y, además, la ingesta de grandes cantidades de agua.
Evolución de los síntomas Diferentes estudios han puesto de manifiesto que, aunque los síntomas del tracto urinario inferior presentaban oscilaciones importantes con el tiempo, los pacientes diagnosticados de HPB no tratados no presentaban un deterioro significativo en el grado de obstrucción infravesical. El empeoramiento de los síntomas miccionales ocurre casi siempre a expensas de los síntomas de llenado debido a un incremento en la incidencia de inestabilidad del detrusor37. Los estudios efectuados con la finasterida (inhibidor de la 5 α-reductasa) en pacientes seguidos durante 4 años mostraron que solamente el 7% de los pacientes tratados con placebo presentaban RAO 38. El Health Professionals Follow up Study , realizado en EE.UU. y en el que se siguieron durante 3
años 41.276 varones, todos ellos profesionales de la salud entre 45 y 83 años de edad, mostró que la incidencia de RAO aumentaba con la edad y la intensidad de los síntomas (incidencia ajustada a la edad: 13,7/1.000 personas-años). Los mejores síntomas predictores independientes de RAO fueron la sensación de micción incompleta, la necesidad de orinar nuevamente antes de las dos horas de la micción previa y el chorro fino39.
Diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna Historia clínica La historia clínica y la exploración física clínica son los dos procedimientos que han demostrado una mayor rentabilidad en la evaluación de los LUTS. Evidentemente una correcta anamnesis es prioritaria en el diagnóstico de la HPB. Aparte de los aspectos generales de la salud, el enfoque debe estar dirigido hacia: 1. Características y duración de los LUTS de llenado y vaciado. 2. Intervenciones quirúrgicas previas (en especial las que puedan afectar al aparato genitourinario). 3. Función sexual. 4. Medicación que el paciente toma actualmente y que puede afectar potencialmente a la función vesical. 5. Historia clínica sugerente de enfermedad neurológica, diabetes mellitus mal controlada o neuropatía diabética y antecedentes de traumatismo o cirugía pelviana 6. Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. 7. Idoneidad del paciente para una posible intervención quirúrgica. 36
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA Existen variaciones sustanciales en la utilidad y prioridad del resto de los métodos diagnósticos necesarios recomendados por las diferentes asociaciones urológicas europeas, americanas y la propia OMS tanto para caracterizar la HPB como para seguimiento, como se puede observar en la revisión efectuada por Roehrborn et al 40 ( tabla 7). 7 ). A continuación vamos a reseñar brevemente todas aquellas pruebas diagnósticas que pueden ser utilizadas en la evaluación de los LUTS sugestivos de HPB haciendo referencia a las recomendaciones del Comité Internacional de Expertos de la OMS para la evaluación de los LUTS sugerentes de HPB 41,42 ( tabla 8) 8 ).
Cuantificación de los síntomas Existe unanimidad en la consideración de los cuestionarios de síntomas como pruebas altamente recomendadas en la evaluación de la HPB. La evidencia de la sub jetividad de los LUTS y la necesidad de documentar correctamente el estado basal del enfermo así como su monitorización a lo largo del tiempo (con o sin tratamiento) abogan por establecer realidades objetivas. El cuestionario de síntomas más utilizado en España es el Inter- national Prostatic Score Symptoms-Quality of Life (IPSS-QL) (Escala Internacional de Síntomas Prostáticos [I-PSS] y calidad de vida) (tabla ( tabla 9) 9 ). El cuestionario IPSS se diseñó para ser cumplimentado por el pro-
pio paciente sin intervención del médico. Debe quedar claro que estos cuestionarios no sirven para diferenciar a los pacientes con obstrucción prostática benigna de los pacientes con otras patologías que afectan al tramo urinario inferior. Las 7 preguntas del IPSS hacen referencia a los distintos síntomas de obstrucción del tracto urinario inferior: sensación de residuo postmiccional, polaquiuria, interrupción de la micción, chorro débil, disuria y nicturia. Se asignan puntuaciones del 0 al 5 para cada una de las respuestas. Cada pregunta permite al paciente escoger 1 entre 6 posibles respuestas que indican una intensidad creciente de cada síntoma. La puntuación total se establece entre 0 (asintomático) a 35 (con muchos síntomas). Los pacientes pueden clasificarse como sigue: 0-7 puntos, paciente levemente sintomático; 8-19 puntos, paciente moderadamente sintomático, 20-35 puntos, paciente muy sintomático. La valoración de la calidad de vida (CV) se usa junto con el IPSS, preguntando al paciente cómo se sentiría si tuviera que tolerar el nivel actual de síntomas durante el resto de su vida. Las respuestas a esta pregunta van desde “encantado” (0 puntos) hasta “terrible” (6 puntos). (Esta puntuación es independiente y no debe sumarse al total del IPSS). Este cuestionario pretende objetivar los síntomas que refiere el enfermo, el estado sintomático del paciente puede expresarse de la siguiente forma: IPSS = 0-35, CV = 0-6. El I-PSS
TABLA 8
Recomendaciones del Comité Científico Recomendaciones Internacional sobre la evaluación y tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior sugerentes de hiperplasia prostática benigna Pruebas muy recomendadas durante la evaluación inicial Historia clínica Cuantificación de los síntomas Puntuación internacional de síntomas prostáticos (I-PSS) y valoración de la calidad de vida (QOL) Exploración física y tacto rectal (TR) Análisis de orina (tira reactiva)
Pruebas recomendadas Valoración de la función renal Antígeno prostático específico (PSA) Registro del índice de flujo Residuo postmiccional Diario miccional (gráfica frecuencia-volumen)
Pruebas opcionales Estudios de presión-flujo Estudios de imagen de la próstata mediante ecografía transabdominal o transrectal (ETR) Estudios de imagen de la vía urinaria superior mediante ecografía o urografía intravenosa (UIV) Endoscopia del tramo urinario inferior
Pruebas no recomendadas para la evaluación habitual de los síntomas del tracto urinario inferior Uretografía retrógrada Medición del perfil de presiones uretrales (PPU) Cistouretrografía Cistouretrograf ía miccional (CUGM) Electromiografía (EMG) del esfínter urinario externo Cistometría (CMG) de llenado Tomada de 4th International Consultation on HPB. 1997 199741.
TABLA 7
Recomendaciones Recomendacion es para la evaluación de la hiperplasia prostática benigna por diferentes asociaciones urológicas Historia clínica
TR
Orina elemental
Creatinina sérica
PSA
Cuestionario Flujometría Exploració n de síntomas
UCG
Uretrocistosco pia
RPM
EPF
AHCPR (EE.UU.)
R
R
R
R
OP
R
OP
NR
NR
OP
OP
OP
Australia
R
R
R
OP
NR
R
OP
OP
NC
OP
OP
OP
Brasil
O
O
O
O
O
R
R
R
NC
OP
R
OP
Dinamarca
O
O
O
O
OP
O
R
OP
NC
OP
R
OP
EAU (Europa)
NC
R
NC
R
R
R
R
OP
NC
OP
R
OP
Finlandia
R
R
R
R
R
R
R
R
NC
OP
R
OP
Francia
R
R
R
R
NR
R
OP
OP
NC
OP
NC
OP
Alemania
R
R
R
R
R
R
R
O
OP
OP
OP
OP
Islandia
R
R
R
R
R
R
OP
OP
OP
OP
OP
OP
IC BPH (OMS)
R
R
R
NC
R
R
OP
OP
NC
OP
OP
OP
Lituania
O
O
O
NC
R
O
R
R
OP
OP
NC
OP
Portugal
O
R
O
O
R
R
R
R
OP
OP
NC
OP
Suecia
R
R
R
R
R
R
R
OP
OP
OP
R
OP
TC: tacto rectal; PSA: antígeno prostático específic específico; o; UCG: uretrocistografía; EPF: estudios de presión flujo; RPM: medición del residuo urinario; R: recomendado; OP: opcional; NR: no recomendado; NC: no comentado; O: obligatorio. Modificada de Roehrborn CG et a l40.
37
6041
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV) TABLA 9
Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos (I-PSS) Ninguna
Menos de 1 vez cada 5 veces
Menos de la mitad de las veces
Alrededor de la mitad de las veces
Mas de la mitad de las veces
Casi siempre
Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar su vejiga completamente?
0
1
2
3
4
5
Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido que orinar antes de las 2 horas de haber orinado por última vez?
0
1
2
3
4
5
Durante el pasado mes ¿cuántas veces le ha sucedido que se le interrumpa o cortara el chorro mientras orinaba?
0
1
2
3
4
5
Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar?
0
1
2
3
4
5
Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha observado que el chorro de orina era débil?
0
1
2
3
4
5
Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido que “esforzarse” o “apretar” para empezar a orinar?
0
1
2
3
4
5
Ninguna
1 vez
2 veces
3 veces
4 veces
5 veces o más
0
1
2
3
4
5
Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido que orinar cada noche, desde que se acuesta hasta que se levanta por la mañana?
Calidad de vida
Si tuviera que vivir toda la vida con los proble mas urinarios que sufre actualmente, ¿cómo se sentiría?
precisa que el enfermo comprenda sin problemas todas las cuestiones, si existe un bajo nivel de formación puede, en algunos casos, dificultar la correcta comprensión e invalidar los resultados obtenidos obtenidos41. Al igual que sucede con la historia clínica, la exploración nos aporta información útil para el diagnóstico diferencial con otras patologías distintas de la HPB.
Diario de micciones (tabla frecuencia-volumen) Los diarios de micción son especialmente útiles cuando la nicturia es el síntoma dominante. El diario de micciones completado durante varios períodos de 24 horas ayudará a identificar a los pacientes con poliuria nocturna o ingestión excesiva de líquidos, que son frecuentes entre los varones mayores. Como ya se ha mencionado los LUTS son la expresión de diferentes patologías que pueden tener su origen en el tracto urinario o fuera del mismo, por lo cual la discriminación de los pacientes que los padecen, sobre todo los de mayor edad, debe ser muy rigurosa. La nicturia no tiene relación con las horas de sueño y casi nun-
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Encantado
Aceptable
Bastante satisfe sat feccho
Igual de satis isffecho qu quee insatisfecho
Bastante ins nsaatis isffecho
Desgraciado
Terrible
0
1
2
3
4
5
6
ca tiene una causa urológica. Suele ser la consecuencia de la poliuria nocturna (producción de más del 30% de la orina de todo el día durante las horas del sueño asumiendo que sean 8 horas) y de la natriuresis más que por cambios vesicales 43. Las causas fundamentales de la poliuria nocturna son una ingesta líquida elevada durante las últimas horas de la tarde-noche y/o un régimen alimenticio rico en vegetales y frutas durante la cena y la insuficiencia cardíaca en sus diferentes grados. Las alteraciones de la regulación de la hormona antidiurética (ADH) y su efecto sobre el ritmo circadiano reflejan cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento. Un diario urinario que mida los volúmenes miccionales y la hora de la micción durante un período de al menos 3 días aporta excelentes evidencias objetivas sobre los hábitos miccionales de los pacientes.
Exploración física La exploración orientada se debe iniciar con la palpación hipogástrica para descartar una sobredistensión vesical.
Valoración del tamaño prostático Para la evaluación inicial de la HPB se considera al tacto rectal como una prueba recomendable por la totalidad de las asociaciones urológicas.
Tacto rectal. La accesibilidad de la próstata mediante el tacto rectal permite la valoración inicial del tamaño prostático en los pacientes estudiados por LUTS, además también es posible detectar alteraciones en su superficie y consistencia que nos hagan sospechar un cáncer de próstata, ya que la mayoría de los cánceres de próstata asientan en la zona periférica de la glándula. No obstante el tacto rectal sólo nos da información de la superficie posterior de la glándula por lo cual la estimación del volumen prostático mediante este procedimiento no es exacta y las variaciones son muy importantes dependiendo del explorador. Este manifiesto margen de error nos obligará a realizar una ecografía si existe la necesidad de realizar un tratamiento quirúrgico para tomar la decisión del tipo de técnica quirúrgica a utilizar. Posiblemente la evaluación de la próstata mediante ecografía transrectal sea la 38
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA evaluación por imágenes más exacta en la determinación del volumen prostático. La palpación prostática especialmente dolorosa y con reflejo miccional presente sugiere un proceso inflamatorio prostático. La evaluación del tono anal, la función sensitiva y motora de las extremidades inferiores y el reflejo bulbocavernoso reflejan el estado del plexo pélvico.
Exploraciones analíticas Análisis de orina Aunque las alteraciones observadas en el estudio de orina elemental y sedimento de orina (hematuria, proteinuria, piuria, cristaluria, glucosuria, etc.) tienen escasa utilidad en el diagnostico de la HPB, sirven para caracterizar los LUTS o para iniciar un diagnóstico diferencial con otras patologías urológicas o enfermedades concomitantes.
Función renal El análisis del nivel sérico de creatinina es muy importante en la valoración de los LUTS sugestivos de HPB. A pesar de que sólo del 1% al 14% de los enfermos con HPB tiene elevada la creatininemia, un diagnóstico precoz de insuficiencia renal nos aportará importantes beneficios en comparación con los bajos costes de un simple análisis sanguíneo.
Antígeno específico prostático Aunque no se ha demostrado relación entre la HPB y el cáncer de próstata, los pacientes en el grupo de edad de HPB también tienen riesgo de cáncer de próstata. La medición del PSA en suero añadida al tacto rectal aumenta de forma evidente la tasa de detección de cáncer de próstata en comparación con el tacto rectal aislado. Se recomienda la determinación del PSA en todos los pacientes con una expectativa de vida superior a 10 años y en los que el diagnóstico de cáncer de próstata, una vez establecido, podría cambiar el plan terapéutico. Sin embargo, la elevación del PSA ligada al crecimiento epitelial glandular comporta un alto porcentaje de falsos positivos y deben discutirse con el paciente los riesgos y beneficios de una determinación del PSA, incluyendo la posibilidad de resultados falsos positivos y negativos y las 39
posibles complicaciones de una biopsia dirigida mediante ecografía transrectal. Se puede disminuir el número de falsos positivos analizando la relación PSA-volumen prostático, PSA-edad, velocidad de aumento del PSA (PSA-v) y por la cuantificación de las formas moleculares del PSA (PSA libre, PSA-ACT). En la actualidad el cociente PSA total/PSA libre es el de mayor rendimiento diagnóstico. Dada la incertidumbre que rodea la detección del cáncer de próstata, los médicos deben utilizar el criterio clínico para decidir qué pacientes deberán someterse a una ecografía transrectal y a una biopsia prostática en respuesta a un valor determinado del PSA.
Pruebas de diagnóstico por imagen de la próstata Estas pruebas sólo se recomiendan en pacientes seleccionados. La ecografía ha sustituido a la urografía intravenosa que fue durante décadas una exploración imprescindible en el paciente con patología prostática. La información que nos aporta respecto a la HPB es limitada, y a veces confusa, por lo que su relación coste-eficacia es mínima. La uretrocistografía no tiene valor alguno en el diagnóstico de patología prostática. Su realización está justificada únicamente ante la sospecha de estenosis uretral. Exploraciones más complejas como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RMN) carecen de utilidad en el paciente con síntomas del tramo urinario inferior, y su realización dependerá únicamente de la sospecha de cáncer en el área pélvica.
Ecografia hipogástrica o transrectal La ecografía es el método más rápido, menos invasivo y más económico para estudiar el tracto urinario. Nos aporta información muy significativa sobre la existencia de hidronefrosis, cálculos, quistes, tumores, morfología y tamaño prostático, residuo postmiccional, etc. No obstante el Co- mité Internacional de Expertos de la OMS y la mayoría de las asociaciones urológicas no recomiendan la realización de ecografía hipogástrica o transrectal para determinar el volumen, forma y tamaño de la próstata en la evaluación rutinaria de pacientes con LUTS sugerentes de obstrucción.
En pacientes con PSA elevado, la ecografía transrectal es el método de elección para evaluar la próstata y guiar una aguja de biopsia a la zona sospechosa, o para ayudar a planificar una biopsia-mapeo (biopsias sextantes) de la próstata en casos seleccionados.
Ecografía del tramo urinario superior Se recomienda el estudio por imagen del tramo urinario superior en pacientes que se presentan con uno o más de los siguientes síntomas: historia de infecciones urinarias de repetición, hematuria (macro o microscópica), historia de litiasis urinaria e insuficiencia renal (en este caso la ecografía es el método diagnóstico de elección). No se recomienda el estudio del tramo superior con ecografía o urografía endovenosa en un paciente sin otras enfermedades que tiene una evaluación inicial consistente con una obstrucción prostática benigna no complicada. La rentabilidad de la ecografía del aparato urinario superior en la búsqueda de adenocarcinomas renales incidentales en los varones mayores de 60 años es muy baja, entre el 0,18% y el 0,56%.
Residuo postmiccional Se recomienda la determinación del residuo postmiccional en la valoración diagnóstica inicial del paciente y durante la vigilancia posterior como parámetro de seguridad. El mejor medio para realizar la determinación es con ecografía transabdominal no invasiva. Debido a la variabilidad intraindividual marcada del volumen de orina residual, la prueba debe repetirse para mejorar su precisión si el primer volumen de orina residual es importante y sugiere un cambio en el plan de tratamiento.
Estudios urodinámicos Flujometría El flujo urinario depende de la presión proporcionada a la orina por el detrusor y de la resistencia de salida por la uretra. A su vez, la presión del detrusor viene determinada por el trabajo desarrollado por éste y el volumen de orina. Se recomienda la medición del índice de flujo urinario en la valoración diagnóstica
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV) inicial y durante o después del tratamiento para evaluar la respuesta al mismo. Debido a la naturaleza no invasiva de la prueba y a su valor clínico debería realizarse antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento activo. El Qmax es la medida aislada más idónea, aunque un Qmax basal bajo no permite diferenciar la obstrucción de un aumento de la contractilidad de la vejiga. Debido a la gran variabilidad intraindividual y a la dependencia del flujo máximo deben obtenerse al menos dos índices de flujo, ambos con un volumen ideal superior a 150 ml de orina. Si el paciente no puede conseguir una micción de este volumen a pesar de realizar varios registros, deben considerarse los resultados de Qmax con los volúmenes de micción disponibles. Un flujo máximo disminuido puede ser secundario a un problema obstructivo infravesical o bien a una disminución de la contractilidad vesical. La flujometría no es capaz de diferenciar ambos procesos, por lo que para realizar el diagnóstico diferencial sería necesario un estudio de presión/flujo. Aunque la utilidad de la morfología de la curva flujométrica es limitada, algunas son orientativas de determinadas patologías. A pesar de las limitaciones descritas, parece razonable adoptar el criterio de que flujos máximos menores de 15 ml/seg, con volumen miccional superior a 150 ml son sugestivos de obstrucción. La flujometría también puede ser utilizada en la monitorización de la respuesta terapéutica 44.
Cistomanometría La cistomanometría se utiliza para conocer la capacidad vesical, su acomodación y la presencia de contracciones involuntarias. La capacidad vesical puede estar disminuida en la HPB, habitualmente por la presencia de contracciones no inhibidas. Entre un 50%-60% de los pacientes con HPB presenta inestabilidad vesical, desapareciendo en el 75% de ellos tras la prostatectomía. En la HPB puede producirse una disminución de la acomodación vesical, lo que provoca un aumento de la presión vesical de llenado, con la consiguiente repercusión retrógrada sobre el tracto urinario superior. La utilidad fundamental de la cistomanometría es la evaluación de los pacientes con predominio de sintomatología irrita-
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tiva, sobre todo si hay antecedentes de enfermedad neurológica. La identificación de contracciones involuntarias, máxime si se asocia con flujos urinarios altos, implica peores resultados postoperatorios. La inestabilidad sin obstrucción no debe operarse. Por otra parte, ante la presencia de síntomas irritativos sin inestabilidad vesical se debe descartar la existencia de patología orgánica subyacente que obligará a la práctica de exploraciones endoscópicas. Otro factor de mal pronóstico postoperatorio, es la presencia de una acomodación disminuida secundaria a la obstrucción44. Los parámetros más importantes en un estudio presión-flujo son la presión del detrusor en el flujo máximo y el flujo máximo. El resultado del estudio presión-flujo se expresa como PDet en cmH 20 y Qmax en ml/s.
Pruebas de presión/flujo El estudio presión-flujo es la única exploración que puede diferenciar a los varones con un flujo máximo bajo entre los que tienen una obstrucción infravesical y los que tienen una disminución de la capacidad contráctil de la vejiga (detrusor hipocontráctil). Se estima que entre el 20% y el 30% de los pacientes sometidos a RTU prostática no están obstruidos. Se considera que existe obstrucción del tracto urinario inferior cuando la presión máxima del detrusor es superior a 45 cmH 2O con un flujo máximo inferior a 12 ml/seg. Se han elaborado nomogramas de referencia con las curvas de presión/flujo, siendo los más utilizados los de Abrams y Griffiths y los de Schaefer 44. El estudio presión-flujo tiene un valor probado en la evaluación de pacientes antes de un tratamiento invasivo o cuando es importante un diagnóstico preciso de la obstrucción infravesical. Si no se demuestra que un paciente padece obstrucción infravesical, aunque tenga síntomas del tramo urinario inferior marcados, es menos probable que se beneficie de la cirugía. Por tanto se recomienda que los LUTS de estos pacientes sean tratados de la manera adecuada. Dicho tratamiento puede estar dirigido a aliviar otros procesos subyacentes e incluye los anticolinérgicos, educación del hábito miccional (micción pautada), retroalimentación (biofeedback (biofeedback ), ), etc. El estudio presión-flujo no es una exploración a realizar rutinariamente y sólo se
rentabiliza restringiendo restringiendo sus indicaciones a pacientes con f!ujos bajos en los que por sus antecedentes sospechemos una disminución de la capacidad contráctil vesical (síntomas irritativos o de llenado, antecedentes neurológicos y fallo de cirugía prostática previa). El perfil de presión uretral y electromiografía (EMG) no tienen inicialmente papel alguno en estos pacientes, lo mismo ocurre con la videocistouretrografía y videoecocistomanometría, pues están limitadas a diagnósticos diferenciales complejos.
Endoscopia del tramo urinario inferior La uretrocistoscopia aporta información sobre: el aumento del tamaño prostático y la presencia de lóbulo medio; la aparición de trabéculas, celdas, divertículos y cálculos vesicales; la coincidencia de tumores vesicales, y la valoración del residuo postmiccional. Pero todos estos hallazgos se pueden obtener con ecografía. Por tanto no se recomienda la evaluación endoscópica del tramo urinario inferior si el paciente no padece otra enfermedad y la valoración inicial es consistente con HPB. No obstante es recomendable realizar una endoscopia en el momento de la intervención quirúrgica para determinar si el paciente es candidato a adenomectomía por vía abierta, RTU o prostatotomía (incisión transuretral de próstata), basándose en el tamaño y forma de la próstata. Fuera de estas circunstancias su práctica debe restringirse a establecer diagnósticos diferenciales con patologías orgánicas que sospechamos en el proceso evaluativo del enfermo con HPB: tumor vesical, esclerosis cervical, estenosis de uretra, etc.
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