PENDAHULUAN Tumor atau kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari Pathological Based Registration di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan yang ke sembilan. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat kesembuhan optimal. Demikian juga untuk kanker tiroid. Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor atau kanker tiroid yang sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat: Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor atau kanker tiroid. Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama. Menjadi tolak ukur mutu pelayanan. Menunjang pendidikan bedah umum dan bedah onkologi. Bermanfaat untuk penelitian bersama. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM Klasifikasi karsinoma tiroid menurut WHO : Tumor epitel maligna Karsinoma folikulare Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik (undifferentiated) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma tiroid medulare Tumor non epitel maligna Fibrosarkoma Lain-lain Tumor maligna lainnya Sarkoma Limfoma maligna Hemangiomthelioma maligna Teratoma maligna Tumor sekunder dan unclassified tumors Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma folikulare , hurtle cell tumors, clear cell tumors, tumor sel skuamous, tumor musinus, Karsinoma medulare, karsinoma berdeferensiasi buruk, dan undifferentiated carcinoma Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe, yaitu : Karsinoma papilare
Karsinoma folikulare Karsinoma medulare Karsinoma anaplastik
Klasifikasi Klinik TNM T-Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak didapat tumor primer T1 Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal(misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi tempat berikut: jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, N.laringeus recurren T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal, A.carotis T4a* (karsinoma anaplastik) tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid T4b* (karsinoma anaplastik) tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid Catatan: Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menetukan klasifikasi) contoh : T2(m) *Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4 *Karsinoma anaplastik intratiroid-resektabel secara bedah *Karsinoma anaplastik ekstra tiroid-irresektabel secara badah N-Kelenjar Getah Bening Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical level VI (pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian) N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervival unilateral , bilateral, atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior M- Metastasis Jauh Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Terdapat empat tipe histopatologi mayor : Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)
Follicular carcinoma (termasuk yang disebut Hurthle cell carcinoma) Medullary carcinoma Anaplastic/undifferentiated carcinoma
PROSEDUR DIAGNOSTIK A.Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik 1. Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi: apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun, dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi. 2. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih 33-37 % 3. Kecepatan tumbuh tumor Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar dengan cepat Kista dpat membesar dengan sangat cepat 4. Riwayat gangguan mekanik daerah leher Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara, dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan infiltrasi tumor. 5. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga Bila ada harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare. 6. Temuan pada pemeriksaan fisik Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya (PA) nya. Perlu diketahui adanya pembesaran KGB regional. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang belakang, clavicula, sternum dll,serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati, ginjal dan otak. B.Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium Human thyroglobulin, suatu penanda tumor untuk keganasan tiroid, jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up. Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai funsi tiroid. Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler. 2. Pemeriksaan radiologis Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis. Foto polos leher anteroposterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi
3.
4.
5.
6.
Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda danya infiltrasi ke esofagus. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan. Pemeriksaan ultrasonografi Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi jarum halus. Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sisik tiroid: bila nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya tidak usah dikerjakan. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan BAJAH tergantung dari dua hal yaitu: a.Faktor kemampuan pengambilan sampel. b.Faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehinng angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare, dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatus goiter, adenoma folikuler dan adenokarsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi Pemeriksaan histopatologi Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmulobektomi. Untuk kasus inoperabel jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.
Secara klinis nodul tiroid dicurigai ganas apabila: Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu anak-anak. Disfagia, sesak nafas, perubahan suara. Nodul soliter,pertumbuhan cepat, konsistensi keras Ada pembesaran KGB leher Ada tanda-tanda metastasis jauh
PEMBAHASAN 1. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada pasien ini? Menegakkan diagnosis pada pasien dengan benjolan di leher yang dicurigai merupakan kelainan pada tiroid sebagai berikut: Dari anamnesis didapatkan :
Pasien adalah seorang wanita berusia 42 tahun.
Benjolan terdapat di leher depan dan teraba kenyal.
Benjolan ikut bergerak saat menelan.
Keluhan disertai lekas lelah, lebih suka hawa dingin, berdebar-debar, sering gugup, disertai dengan berat badan yang menurun.
Tidak ada keluhan sering berkeringat banyak dan nafsu makan yang bertambah.
Benjolan tidak terasa nyeri, tidak ada suara serak, sesak nafas terutama saat beraktivitas, dan gangguan menelan.
Tidak ada riwayat nyeri tulang maupun rasa tidak enak di perut kanan bagian atas.
Tidak ada riwayat keluhan serupa pada keluarga atau penduduk sekitar tempat tinggal pasien.
Penderita tidak pernah tinggal di daerah pantai atau pegunungan.
Tidak ada riwayat penyinaran dengan sinar rontgen saat anak-anak.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan : a/r colli anterior sinistra: Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, deviasi trakhea (+) Palpasi : teraba massa, single, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, ikut bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan ( - ), berukuran 4x3x1 cm.
Auskultasi : Bruit (-)
a/r colli anterior dextra : Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, deviasi trakhea (+) Palpasi : teraba massa, single, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, ikut bergerak saat menelan, mobile, nyeri tekan ( - ), berukuran 2x1x0,5 cm. Auskultasi : Bruit (-)
Tidak ada pembesaran KGB
Sehingga dapat disimpulkan diagnosis kerja pada pasien ini adalah tumor tiroid bilateral suspek benigna. Untuk menegakkan diagnosis pasti pada pasien ini diperlukan beberapa pemeriksaan Penunjang yaitu:
Pemeriksaan Hb, leukosit, trombosit, bleeding time dan clotting time
Foto soft tissue leher AP dan lateral Foto polos leher anteroposterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi, untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi.
Foto thoraks Foto thoraks untuk melihat ada tidaknya metastasis dan desakan trakhea
USG leher o Untuk membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa kistik. Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya jinak. o Dapat menentukan jumlah nodul dan volume nodul. o Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid yang residif yang tidak menangkap yodium yang tidak terlihat dengan sidik tiroid. o Pada kehamilan dimana pemeriksaan sidik tiroid merupakan kontra indikasi, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.
o Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah. o Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.
USG hepar, paraaorta, dan parailiaka Kegunaan utama USG hepar adalah untuk mendeteksi adanya
metastasis ke
hati. Sedangkan USG pada kelenjar-kelenjar paraaorta dan parailiaka digunakan untuk mencari tahu apakah telah terjadi metastasis keganasan ke kelenjar getah bening.
Sidik tiroid Bila nodul menangkap iodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal
disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule), dan bila afinitasnye lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu sebelumnya.
Pemeriksaan fungsi tiroid Dilakukan pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid. Pemeriksaan kadar FT4: Tiroksin bebas dari hormon tiroid adalah komponen aktif dalam metabolisme yang menentukan keadaan tiroid. Pemeriksaan FT4 lebih dipilih untuk dilakukan dibandingkan dengan pemeriksaan TT4 karena TT4 pararel dengan perubahan kadar, sehingga bisa terjadi kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan, seperti pada kehamilan kadar TBG akan meningkat. Pemeriksaan kadar TSHS: Pengukuran kadar TSHS terutama untuk diagnosis hipotiroid primer, karena terjadi supresi TSHS oleh hormon tiroid berkurang sehingga kadar TSHS meningkat. Sedangkan pada hipertiroid kadar TSHS rendah.
FNAB
Mempunyai akurasi diagnostik sebesar 80%. Oleh karena itu jangan menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.
2. Bagaimana penatalaksanaan pada tumor tiroid? Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tersebut suspek maligna atau suspek benigna 1. Suspek maligna Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologis secara blokparafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : a. Lesi jinak Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. b. Karsinoma papilare Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.
Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dialnjutkan dengan observasi.
Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. c. Karsinoma folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total. d. Karsinoma medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total. e. Karsinoma anaplastik - Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total - Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoterapi.
2. Suspek benigna Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi aspirasi jarum halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat ; - Hasil FNAB suspek maligna,’folliculare pattern’ dan Hurthle Cell” . Dilakukan tindakan isthmulobektomi dengan pemeriksaan potong beku. - Hasil FNAB benigna Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi,bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmulobektomi dengan pemeriksaan potong beku. Operasi tiroid(tiroidektomi)merupakan operasi bersih, dan tergolong operasi besar. Berapa luas kelenjar tiroid yang akan diambil tergantung patologinya serta ada tidaknya penyebaran dari penyakitnya. Ada 6 macam operasi yaitu : 1. Lobektomi subtotal Pengangkatan sebagian lobus tiroid yang mengandung jaringan patologis. 2. Lobektomi total (= hemitiroidektomi=isthmulobektomi) Pengangkatan satu sisi lobus tiroid. 3. Strumektomi (tiroidektomi) subtotal Pengangkatan sebagian kelenjar tiroid yang mengandung jaringan patologis,meliputi kedua lobus tiroid. 4. Tiroidektomi near total Pengangkatan seluruh lobus tiroid yang patologis berikut sebagian besar lobus tiroid kontralateralnya. 5. Tiroidektomi total Pengangkatan seluruh kelenjar tiroid. 6. Operasi-operasi yang sifatnya “extendeed”, yaitu : - tiroidektomi total + laringektomi total
- tiroidektomi total + reseksi trakea - tiroidektomi total + sternotomi - tiroidektomi total + FND ( Functional Neck Dissection ) atau RND ( Radical Neck Dissection ) Indikasi operasi struma ada 4, yaitu : 1. Struma difus toksik yang gagal dengan medikamentosa. 2. Struma uni atau multi nodusa dengan kemungkinan keganasan. 3. Struma multinodusa dengan gangguan tekanan. 4. Kosmetik. Kontraindikasioperasi struma ada 4, yaitu : 1. Struma toksik yang belum dipersiapkan sebelumnya. 2. Struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik lain yang belum terkontrol ( diabetes melitus, hipertensi, dll ). 3. Struma besar yang melekat erat ke jaringan leher, sehingga sulit digerakkan ( biasanya karena karsinoma). Karsinoma yang demikian sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukanreseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi dengan baik. 4. Struma ( karsinoma ) yang disertai Vena Cava Superior Syndrome. Biasanya karena metastase yang luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan hasilnya sering tidak radikal.
Wayne’s Index : Symptoms Dyspneu d’ effort Papitation Tiredness Preference for heat Preference for cold Indifference to temp Exessive sweating Appetitie increased Appetitie decreased Weight increased Weight decreased Nervouseness
Interpretation Hyperthyroid Prob. Hyperthyroid No Hyperthyroid
Score +1 +2 +2 -5 +5 0 +3 +3 -3 -3 +3 +2
Signs Palpable thyroid (struma) Bruit over thyroid Exophthalmus Lid retraction Lid lag Hyperkinetic movement Fine finger tremor Hands hot Hands moist Pulse : (perminute) AF Regular : < 80 81 – 90 > 90 Total score > 20 (+10) – (+20) < 10
Score Present Asbsent +3 -3 +2 -2 +2 0 +2 0 +1 0 +4 -2 +1 0 +2 -2 +1 -1 +4 -3 0 +3
