Esofago

TEMA 25.- CIRUGÍA DEL DE L ESÓFAGO: PATOLOGÍA DIVERTÍCULOS. HERNIA DE HIATO. H IATO. TUMORES.

FUNCIONAL.

El esófago es un tubo peristáltico de unos 25 cm de longitud que se divide en tres partes dependiendo su recorrido: cervical, torácica, y abdominal abdominal

. Su función es conducir el alimento desde la boca hasta el estómago por medio de ondas peristálticas que se desplazan en sentido descendente. Existen dos esfínteres, el superior situado en la faringe y el inferior antes de llegar al estómago. Éste último impide que el contenido gástrico ascienda hacia el esófago.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Esofagograma: Consiste en realizar radiografías mientras que el paciente traga contraste baritado, es el de elección, excepto en los casos con sospecha de perforación u obstrucción completa, en los que se prefiere el e l contraste hidrosoluble o con doble contraste: bario bar io y aire.

Normal

Achalasia

Cáncer

Espasmo

Divertículo

Patología y Terapéutica Quirúrgica Aplicada Prof. Jorge Vallejo Herrador

Endoscópica: ·

Esofagoscopia: pudiendo también obtener biopsias.

Funcionales: ·

Manometría; es una prueba que mide la presión intraluminal en distintos segmentos del cuerpo del esófago tanto con éste en reposo como induciendo al paciente a tragar. Es útil en el estudio de los trastornos motores del esófago. La principal indicación es el estudio de la disfagia una vez que se ha descartado una causa mecánica que origine obstrucción.


Normal ·

Espasmos

Achalasia

Phmetría ambulatoria de 24 horas: es una prueba que se realiza para saber si existe reflujo gastroesofágico. Se introduce un catéter con la punta en el extremo distal del esófago donde se mide el pH. La detección de pH bajo a este nivel indicaría la presencia de ácido proveniente del estómago y que en condiciones normales no debería existir a nivel esofágico. La principal indicación es en pacientes con síntomas típicos de reflujo gastroesofágico que no responden al tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones.

TRASTORNOS MOTORES Achalasia: Consiste en la aperistalsis del esófago inferior y ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior tras la deglución que ocasiona la retención de alimentos en la luz del esófago y su progresiva dilatación. En los estudios anatómicos y fisiológicos se encuentra como dato histológico más constante la marcada reducción e incluso ausencia del número de células ganglionares del plexo mientérico de Auerbach , preferentemente las productoras de óxido nítrico encargadas de la relajación del músculo liso esofágico, permaneciendo relativamente conservadas las neuronas colinérgicas encargadas de la contracción.

Etiología: Respecto al origen de la alteración neurológica, existen diferentes hipótesis infecciosas, genéticas, autoinmunes, isquémicas, tóxicas, etc. Clínica: La disfagia para sólidos y líquidos es el principal síntoma de la acalasia. Es característica la disfagia para líquidos desde el principio (disfagia paradójica) a diferencia de la ocasionada por lesiones esofágicas orgánicas, que comienza siendo para sólidos. Dificultad para eructar. Pérdida de peso suele ser de 5 a 10 kg, aunque puede ser mayor. Regurgitación de material retenido puede condicionar sobre todo con el decúbito la aparición de tos o broncoaspiración (regurgitación pasiva). ·

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Dolor torácico es en ocasiones la primera manifestación de la acalasia, es más frecuente en las fases iniciales de la acalasia y en pacientes jóvenes.

Diagnóstico: · ·

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Clínica. Esofagograma: presenta un signo característico que es un afilamiento distal que se denomina el signo del pico de ave o cola de ratón y dilatación del cuerpo del esófago.

Manometría; indica un aumento de presión en el territorio distal e incluso una disminución de los movimientos peristálticos en el cuerpo del esófago.

La onda de presión cuando el individuo traga se trasmite a todos los segmentos del esófago pero existe un aumento de presión en el esfínter esofágico (LES) lo que impide que el contenido pase libremente al estómago .

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Endoscopia: Los hallazgos endoscópicos característicos en la acalasia son la dilatación del cuerpo esofágico que generalmente contiene material alimentario retenido y el cardias puntiforme que ofrece una resistencia leve o moderada al paso del fibroscopio.

Tratamiento: El objetivo primario del tratamiento sería el de reducir la presión de reposo del EEI para permitir el tránsito esofagogástrico del bolo alimentario y que así desaparezca la sintomatología. Médico: Nitratos y antagonistas del calcio (tienen poca efectividad). Inyección intraesfinteriana de toxina botulínica. ·


Antes de la inyección de Botox ·

Después de la inyección de Botox

Quirúrgico: Dilataciones: con dilatadores mecánicos, neumáticos o hidrostáticos. §

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Sección de la capa muscular del tercio distal del esófago (esofagomiotomía) por vía endoscópica, laparoscópica o por cirugía abierta. Esofaguectomía en caso de esófagos muy dilatados, en que cualquiera de las técnicas anteriores suelen fracasar.


Piezas de esofaguectomía en autopsias de pacientes con Achalasia. Obsérvese la gran dilatación del esófago.

Espasmos difusos. El espasmo esofágico difuso es un trastorno infrecuente de la motilidad esofágica que se caracteriza por hiperperistalsis o hipermotilidad en el esófago, asociado a una relajación completa del EEI, lo que la diferencia de la acalasia. Afecta principalmente a los dos tercios inferiores del cuerpo esofágico y se produce por una incoordinación de los movimientos de contracción y relajación de la musculatura lisa del esófago. El dolor torácico es el síntoma más típico y puede aparecer en reposo o tras la ingesta . Se trata de un dolor de intensidad variable y de localización retroesternal que en ocasiones se irradia a la cara anterior de tórax, cuello y brazos, pudiendo simular al dolor de origen coronario. El esofagograma muestra una serie de contracciones simultáneas a distintos niveles dándole a éste un aspecto de sacacorchos . El tratamiento se consiste en la administración de nitratos o antagonistas del calcio si bien en casos rebeldes se ha de recurrir a las dilataciones o miotomía de todo el cuerpo de esófago.


DIVERTÍCULOS Son evaginaciones de la pared esofágica de aspecto sacular que comunican con su luz. Pueden ser verdaderos (su pared tiene todas las capas) o seudodivertículos (la mucosa y submucosa son las únicas capas herniadas).

Tipos: ·

Por pulsión; son consecuencia de algo que empuja desde dentro del esófago hacia afuera. Se dividen en: Faringo-esofágico o de Zenker , (en posición cervical). Está localizado entre las fibras trasversales del músculo cricofaríngeo y las fibras oblicuas del músculo faríngeo inferior. Epifrénico, (cerca de diafragma.) §

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Por tracción; algo que tira de la pared hacia fuera. Mediotorácicos: son los llamados divertículos verdaderos ya que las tres capas de la pared del esófago forman parte del divertículo. La principal causa son adenopatías tuberculosas. §

Clínica: ·

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Malestar con sensación de cuerpo extraño en la cara lateral izquierda del cuello (en el caso de divertículo de Zencker). Disfagia. Se puede producir regurgitación del contenido alimenticio ingerido por el paciente, que al no estar digerido no es de sabor ácido. Aspiración que puede producir infección respiratoria.

Diagnóstico: · ·

Clínica. Esofagograma.

Diverticulos epifrénico y de Zencker


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Endoscopia:

Divertículo de Zencker

Divertículo mediotorácico

Divertículo epifrénico

Tratamiento: Sólo se van a tratar los divertículos sintomáticos, mediante tratamiento quirúrgico. En el divertículo de Zenker, el tratamiento estándar es el quirúrgico (miotomía cricofaríngea con o sin diverticulectomía .

LESIONES POR CÁUSTICOS La lesión que se produce es la esofagitis cáustica. Etiología: Se producen por la ingesta de sustancias químicas, ácidos y álcalis generalmente en dos contextos: Accidentalmente: en niños, suele ocurrir sobre todo por productos de limpieza. Adultos con fines suicidas. ·

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Lesión: Se producen quemaduras en el esófago que dependiendo del tipo de cáustico y de la cantidad ingerida producirán una lesión en la mucosa del tipo de edema, hiperemia, etc. Si el tiempo de contacto aumenta o el cáustico es fuerte se pueden producir ulceraciones en la pared incluso llegar a la perforación de la misma dando lugar a cuadros severos de mediastinitis. Síntomas: ·

De forma aguda: Odinofagia: gran dolor al tragar. §


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Dolor retroesternal. Pasada la fase aguda se produce una disminución de la inflamación que puede dar lugar a una cicatrización y esclerosis produciendo una estrechez que cursará con disfagia severa.

Diagnóstico: No es un diagnóstico fácil, aunque en los niños es más sencillo ya que siempre se suele encontrar el tipo de cáustico.

Tratamiento: Se debe hacer un tratamiento urgente para evitar la perforación y las estenosis. El tratamiento cubre dos objetivos básicos: Disminuir la inflamación en la pared del esófago para lo cual se administran corticoides. Neutralizar el cáustico: Ácido: leche, clara de huevo, etc. Álcalis: mediante ácido débil: vinagre, ácido acético al 50%, zumo de naranja o de limón. ·

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-Nunca se debe provocar el vómito. -Nunca se neutralizará un ácido fuerte con una base fuerte ni al contrario ya que de la reacción química se desprende calor que puede empeorar la gravedad de la le sión. -Tampoco se neutralizará un ácido con bicarbonato ya que se formará gas que puede dilatar y acabar rompiendo la pared ya dañada del esófago.

En caso de estenosis cicatriciales se puede recurrir a las dilataciones, colocación de prótesis autoexpandibles, y en casos severos a la esofaguectomía.

Pronostico: En general suele ser un pronóstico malo, porque aun suponiendo que la lesión no comprometa la vida, las secuelas son graves produciendo estenosis cicatriciales de diferente longitud. Para estas estenosis se realiza un tratamiento quirúrgico conservador a base de dilataciones en la zona estenosada con bujias o con balones neumáticos. En casos de estenosis severas se procede a la esofaguectomía seguido de gastroplastia o coloplastia.


SÍNDROME DE PLUMMER-VINSON Consiste en la formación de una membrana en el esófago cervical que da lugar a disfagia. Forman parte del síndrome: Anemia ferropénica. Glositis (inflamación de la lengua). Uñas cóncavas (en forma de cuchara), lo que se denomina coiloniquia. · · ·

Suele ser más común encontrarlo en mujeres mayores desnutridas y desdentadas.

Tratamiento: Dilatación o sección de la membrana esofágica y corrección nutricional.

Membrana esofágica en endoscopia y esofagograma

Coiloniquia

ANILLO DE SCHATZKI Consiste en la aparición de una membrana que se sitúa en el tercio distal. A veces se asocia hernia de hiato. Produce disfagia y se trata mediante la sección endoscópica de la membrana.

Anillo de Schatzki en el esofagograma

Visión endoscópica

SÍNDROME DE MALLORY-WEISS Desgarros mucosos lineales en la unión gastroesofágica que suele aparecer en pacientes con vómitos de repetición. Clínica: ·

Sangrado en forma de hematemesis o melenas. Estos sangrados a veces son tan intensos que precisan tratamiento quirúrgico urgente para cohibir la hemorragia. Patología y Terapéutica Quirúrgica Aplicada Prof. Jorge Vallejo Herrador

HERNIAS DE HIATO El hiato esofágico es un orificio situado en el músculo diafragma que comunica la cavidad torácica con la cavidad abdominal, por donde penetra el esófago. La integridad de este hiato y la correcta situación del esófago intraabdominal hacen que el esfínter esofágico inferior sea competente permitiendo que el paso de líquidos y sólidos ingeridos se realice hacia el estómago evitando además que se produzca paso del contenido gástrico hacia el esófago.

En las hernias de hiato se produce paso de parte del esófago o estómago a la cavidad torácica Tipos: Tipo I. Hernia por deslizamiento o hernia deslizante : se introduce hacia el tórax el tercio distal del esófago junto con el cardias, haciéndose incompetente el esfínter esofágico inferior. Cursa con mucha frecuencia con reflujo gastroesofágico ·


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Tipo II. Hernia paraesofágica. El esófago intraabdominal permanece en su sitio pero es el fundus gástrico el que se hernia a través del hiato. Tipo III. Son hernias mixtas en que se hernia el tercio distal del esófago y parte del estómago.

Clínica: -Tipo I: ocurre sobre todo en personas obesas, que tienen alta presión intrabdominal de forma que al herniarse el esfínter esofágico inferior se vuelve incompetente causando reflujo gastro esofágico. El principal síntoma del reflujo es el ardor retroesternal o pirosis. También se puede producir regurgitación a la boca de alimento previamente ingerido que va a estar parcialmente digerido y por tanto con sabor ácido. · ·


Si el reflujo es crónico puede producir irritación de la mucosa del esófago dando lugar a una esofagitis por reflujo que a su vez puede dar lugar a posteriores estenosis cicatriciales y disfagia.

Hiperemia de la mucosa esofágica como consecuencia de la irritación producida por reflujo de contenido ácido. Estenosis

Tipo II: como la unión gastroesofágica está en su sitio, el esfínter es competente de manera que no hay reflujo. La clínica depende de la compresión que el estómago herniado ejerza sobre los órganos torácicos. ·

Diagnóstico: · · · ·

Por la clínica. Rayos X: esofagograma. Endoscopia pHmetría: sirve sobre todo para el diagnóstico del reflujo. (hay personas con reflujo sin que aparezca una hernia de hiato en rayos X).

Imágenes endoscópicas que muestran la existencia de hernia de hiato


Aspecto de las hernias de hiato en el estudio con papilla de bario

Tratamiento: 1.-Evitar el reflujo, en principio con tratamiento médico: Medidas higiénico-dietéticas que sirven para disminuir el estimulo de la secreción ácida: Disminución de la ingesta de alcohol, tabaco, chocolate, menta, café y bebidas carbonatadas. Habrá que hacer comidas frecuentes pero de escasa cantidad. El enfermo no debe tumbarse después de comer. Elevación de la cabecera de la cama. Fármacos: Antihistamínicos tipo antiH2, por ejemplo la ranitidina. Inhibidores de la bomba protones como el omeprazol. Antiácidos neutralizadores locales: hidróxido de aluminio, almagato. ·

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2.-Tratamiento reconstructivo: en el caso de las hernias tipo 1 se realiza funduplicatura: se lleva el tercio inferior del esófago a su sitio, el fundus del estómago se abraza al esófago distal y se refuerza el hiato diafragmático. De esta forma aumenta la presión en el esófago evitando la aparición de reflujo. En caso de las hernias tipo 2 se reintroduce el contenido herniado a la cavidad abdominal y se refuerza el hiato para evitar recidivas.


TUMORES Benignos. El tumor benigno más frecuente es el leiomioma que procede del músculo liso de la pared del esófago. Es un tumor redondeado, bien delimitado que crece hacia la luz produciendo obstrucción y disfagia. Diagnóstico: esofagograma y endoscopia por biopsia. Tratamiento: · ·

Si son pequeños: extirpación por vía endoscopia. Si son grandes: cirugía abierta.

Leiomioma

Malignos. · ·

El cáncer de esófago más frecuente es el carcinoma epidermoide. Epidemiológicamente es más frecuente en varones sobre todo en mayores de 60 años.

Etiología: no se conocen exactamente las causas aunque se relacionan con: Dieta pobre en vitaminas y minerales Exposición a caucho y asbestos Consumo de tabaco y alcohol. Mala higiene bucal. Ingesta de alimentos muy calientes. Ingesta crónica de ahumados. Achalasia/ esofagitis cáustica/ esofagitis por reflujo/ Plumier-Vinson. Clínica: La clínica principal es disfagia seguida por pédida de peso . Hemorragia digestiva en forma de hematemesis o melenas. Síntomas por afectación de estructuras mediastínicas: Invasión de la tráquea o de los bronquios principalmente el izquierdo produciendo disnea. Invasión de nervio recurrente con lo cual produce disfonía. Síndrome constitucional: en caso de tumores avanzados (anorexia, astenia, adelgazamiento y pérdida de peso). Diagnóstico: Por la clínica. Rayos X: esofagograma. Aquí se manifiesta una dificultad del paso de la papilla de bario por las masas irregulares que crecen hacia la luz. · · · · · · ·

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Esofagoscopia: Informa acerca del aspecto macroscópico de la lesión, la localización en el esófago, la longitud si la lesión permite el paso del endoscopio, y facilita la toma de biopsias. Ecoendoscopia: Añade al estudio endoscópico la evaluación de la infiltración a través de la pared y el estudio de la afectación ganglionar al igual que la invasión de órganos vecinos.

Esofagograma mostrando las irregularidades en la pared y estenosis en la luz del esófago en caso de cáncer de esófago

Aspecto endoscópico de diferentes tunoraciones malignas del esófago

Estudio de extensión: Mediastino y pulmón: TAC torácico. Es de gran utilidad para valorar la presencia de metástasis a distancia, la invasión de estructuras adyacentes, así como la afectación ganglionar. Metástasis en el hígado: TAC abdominal. ·

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Tratamiento: ·

Cirugía: va a tener dos fines: §

Curativo: Consiste en la extirpación del esófago (esofaguectomía) y sustitución por colon transverso vascularizado, lo que se denomina esofagocoloplastia. ·


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También se puede desplazar el estómago a través del hiato y anastomosarlo a la faringe lo que se denomina esofagogastroplastia.

Paliativo: By-pass en el que se salta al tumor de manera que se alivia la disfagia. Colocación de prótesis interna autoexpandible, por vía endoscopia, a través de la zona afectada para que el paciente pueda comer. Fulguración endoscópica con láser.

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Prótesis esofágica plástica

Prótesis esofágica autoexpandible


Prótesis autoexpandible

Esófagogastroplastia

Esofagocoloplastia

Carcinoma escamoso de esófago


Adenocarcinoma de esófago

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Radioterapia, Actualmente el uso de radioterapia como única modalidad de tratamiento sólo debe ser considerada en el manejo paliativo de los pacientes con cáncer de esófago no resecable, no susceptibles de tratamientos combinados más agresivos. Quimioterapia, se utiliza en casos de metástasis. Puede mejorar la calidad de vida pero no prolonga la supervivencia.

La quimioterapia y/o radioterapia preoperatorios puede disminuir el tamaño de las lesiones y así facilitar la exéresis completa, el control local y eliminar las micrometástasis. La radioquimioterapia postoperatoria se ofrece a pacientes con tumores avanzados o con afectación ganglionar tras la cirugía. En aquellos pacientes no candidatos a la cirugía y con buen estado general, el tratamiento de elección sería la combinación de quimiorradioterapia Pronóstico: esta enfermedad tiene un pronóstico malo, ya que cuando el paciente consulta por disfagia, en el 50% de los casos el tumor está avanzado localmente y más del 40% de los casos se diagnostican cuando el tumor ha dado metástasis. La supervivencia global es menor del 10% a los 5 años. Patología y Terapéutica Quirúrgica Aplicada Prof. Jorge Vallejo Herrador

Esofago

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