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movlmlento
I-e movittdad de [a petvis en e[ parto
Bto,n dLne Catals- Germaln
NúrtaVives Parés
La Línea de trabajo expuesta en est a obra portícipa en los nuevos protocotos de otenclón al, porto normol, introducldos desde 2007 en Españ a por el, Minist erio de Son tdad.
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La pelvis, ¿qué es? ¿cómo es? 13
Palabras clave para comprender mejor 41
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¿Cómo se mueve la pelvis? 51 .. t' ,
¿Cómo se mueve el
entorno de la pelvis?
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La pelvis cambia de forma durante el parto 89
Análisis de las princ¡pales posiciones de parto 113
La pelvis se mueve y se transforma
147
Tres posiciones estrella de la movilidad pélvica
157
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d,eipruéi-ft,hab'er realizado el curso de "Pelvis y par:to'i: ' ,,nffiu'''rna en el hospital. Se ingresó una muier''
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A gredecirníentos : --:' !gar, queremos menclonar que a concepción de este libro se inició con nuestros propios
' , l:sle entonces, nuestros hijos han crecido, ai igua que los recuerdos de esa experiencia - .: a:lreguntasqueseplantearonyestimularonenel libroEl perinéfemeninoyel parto.
: : -:: 3xpresar nuestro agradecimiento a las universidades, los hospitales, las maternidades, las ., : ^:s y sindicatos de matro¡as liberales, que nos han invitado en España, Francia y Uruguay
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-i'.,-=:sestetraba1oensugestaciónynoshanpermitidodesarrollarloprogresivamente.Hemos
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gran interés las reflexiones de las matronas (hombres y mujeres). Hemos asistido a su en ias salas de parto, en la asistencia -- : sosparto. En ocasiones, nos ha sorprendido vuestro interés y vuestros comentarios nos han ..:: a continuar investigandO
: -.--: I de opiniones en los cursos, entre los que trabajan
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-. .,.::^ cs en particlla¡ la acogida que nos dieron los equipos de la sala de partos del hospital - .'- iVttoria
) Santa Caterina (Girona) y Dr )Trueta (Girona) _
.='adecimiento también a Mimi Colette Martí por el tiempo que nos brindó, posando para -s curante sus embarazos, al igual que a Antrgona, Sonia y Jordi A Antle Baumann. Fabienne :---qoise Contreras, Sandrine Fossard de Rozeville, Brigitte Hap, Alison Liddiart, Bertrand Raison '.'assagué por su confianza en nuestro trabajo Gracias a Carmen Sánchez y a Juan lgnacio ' a revisión del texto español
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- :xpresamos nuestro agradecimiento a Enric por las fotos, a Pau por retocar algunos dibljos, a :rr c por su infinita paciencia durante la elaboración de este libro, a Laurent, Uriel y Pau que -.aco a sus tan nerviosas por el libro y a los amigos y amigas que nos nan cado su
- 3sta aventura.
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Prefaclo de entender y abordar el acompañamiento en el parto y el nacimiento está cambiando en España, cer ^- smo modo que ya ocurrió en ot.os paises de nuestro entorro.
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:,::scambios, mpulsadospordiversosfactoressoc:alesycenttf:cos.proceoerende'intivadelabúsqueda := ,n equ l br'o entre las garanrías de calidad y de segrridad que ofrecen los conocim entos y as técnicas =:--ales, así como el deseo de las mujeres de participar más en su gestación y parto. Por ello, es necesario revisar . '::rientar as prácricas tradiciona.es de preparaciór al parto y al nacim ento. incorpoando prácticas y métodos - -:vadores que cortribuyan a devo ver e oapel p'ir-cipal a la mujer po. su oienestar ps'quico y físico.
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opinión,esexactar'¡enteaqui,enestaperspectivadecambioseinnovaciones,endondesesitúaestelibro
,.::liereimportanciaal contribuiramejorarel trabajocorporal conlasmujeresenlapreparaciónal parto. . i: :rtoras parten de la observaciÓr'de las est'LCLUras aratóm cas que parricioan ef e parto y de un arális s ' ; -'lso, con el objelivo de que cada n ujet cada pareja, adqu era ¡na conciencja corporal y pueda apropiárselo
-: . iualmente.
:ora Parir en movimtento se inscribe en la línea de traba.jo e investigación que Biandine Calais-Germain '.a Vives han desarrol ado con juntamente en estos últimos años
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--::a,odeformaciÓnenlastécnicascorporalesdeBlandineCalais-Germainempezóenlg8Oyfuepublicado
---::rensuprimerltbrcAnatomíoparael movimtento,publicadoenll idiomasyconvertidoene
manual esrudiantes de medicina flsroterapia. oanza, educación física y oeporriva, asicomo en : -='=-:es técnicas de educaciÓn corporal. Esta oDra se ha completaoo con ot"as cinco monografbs sobre a .^ti^-:- ,^t lrlOVlmento. : :--" ddfJllCaUaUel -^.,; - - :: =:rraciÓn con N.Jria V,ves Pares. oedagoga y psicomotric sta, especial zada en ta aplicaciór' de a aratom a :':oarac Ón al parto,'es ia permitido a las dos hacer'ructif,car er particL ar la rama de sus rvestigac ones -,.;'aCa a la mujer. -,
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o0o'tunioad de reo'ienrar su traba1o hacia una peoagogía activa y creativa que
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erel desarrollodel parrocomoeslaoevs,sunovl'daoye oorqueycómoatravésoeesa =..'-r-.-'iesencial *-- , se modiflca su forma en el oroceso del parto. -:: -:--::.-s nremise qe an,¡ri7an v descrincn cnn detellp diferpntcc nóqi rr:q \/ qtr nTnñ^r^ l^ -^ ñ^',i | rUVt^''í^-i^- Uü ) J! prUput c td []tdLULd -':-::::rrporalesparaprepararlapelvisdecaraal partoytodoelloacompañadodenumerosasilustraciones .= - =:.' muy asequible la comprensiÓn. Las autoras desfían al lector a observarse a sí mismo, a representarse := . . -, '.erlaer movimiento Sin dudaesta retooologias-pone ur iTportalte.ero pedagógco
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Barona Vilar - --' -'- --. Salud Pertnatal
'-:: -: responsable de la Estrategta de Atenctón . _; -_':untdad deValencta España
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al Parto l\orrnal
(EAPI.V)
Advertencia El libro Parir en movimiento no está dirigido exclusivamente a un público médico o paramédico especializado, sino para toda persona, como pueden ser las propias mujeres embarazadas, profesionales que preparan a la mujer para su parto o incluso a personas interesadas en acompañarlas en el parto, que deseen entender mejor cómo es la pelvis y cómo se adapta al parto. De forma intencionada, se han utilizado determinados términos coloquiales para una
mayor accesibilidad. Es decil por ejemplo, el término pierna se refiere a toda la extremidad inferior tal como se entiende habitualmente. El término vientre se refiere al abdomen. Así mismo damos preferencia a expresiones como acostado sobre la espalda o acostado sobre el lado, en lugar de en decúbito supino o decúbito laterocubital. Mantenemos la nomenclatura anatómica internacional cuando es conocida o, por el contrario, optamos por términos de uso más común. Por ejemplo, se ha elegido el término hueso ilíaco en lugar de hueso coxal. Esta obra se refiere al parto normal (véase definición pá9.49). Cuando describimos este t¡po de parto, entendemos que la parte del feto que se presenta en la pelvis, es la cabeza.
De
lo que no trata el libro
Este libro aborda los movimientos de la pelvis, sin hacer referencia al contexto de la postura de pie (reparto de las cargas,las curvaturas...) nide la osteopatía (minimovimientos de la articulación sacroilíaca o restricciones de estos minimovimientos). En concreto, su cometido es el lugar por donde atraviesa el feto la pelvis y donde éste, a su paso, provoca
movimientos excepcionales en la misma. No trata de la cuestión de la pelvis visceral: los órganos del abdomen y de la pelvis menor sólo se mencionarán. Para facilitar la presentación tampoco se incluirá el periné. Si bien el contenido de este libro se adapta a numerosas patologías o distocias, no trata
específicamente la patología de la pelvis ni otras vinculadas al parto. Se presentan numerosas posiciones de parto. Pero el análisis de dichas posiciones
concierne a la . Con el objetivo de simplificar, no mencionamos otros aspectos que, aún siendo importantes, como el impacto de una posición en la respiración, la compresión vascular o la relación entre útero y diafragma, escapan al objetivo de este trabajo.
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Modo de enn pleo Lectura o dferentes nive[es: . Texto en negrita: información esencial; . Texto en tamaño inferior: informaciones más detalladas; . Texto enmarcado: visualización de lo que cabe memorizar en la página; . S¡gnos con diferentes funciones presentado en pictogramas:
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Detalles anatómicos que pueden reconocerse fácilmente,
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nformación com plementaria,
¡Atención ! i ¡ mportante! Testimon ios, Propuestas prácticas:
. Orientarse en uno misffio, . lmaginándo la anatomía (representación anatómica interna), . Experimentar.
Posibilidod de elegír los copítulos enJunción delinterés del lector: Queréis: . Abordar primero la anatomía de la pelvis (pág. 13); . Seguir la descripción de los movimientos de la pelvis (pág.51); . Comprender el porqué y la manera en que este tipo de movimientos modifica la pelvis
(pá1s.91,147); . Conocer de forma detallada cada posición (pág. 1 13); . Practicar los movimientos para preparar la pelvis para el parto (pág.157).
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gracias a la maleabilidad de los huesos de, cráneo Más adelante, estos retoman suavernente su rorma.
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ectos mnvtlirindo< rlp ln nplvi<. ñumpnrnn¡ exr^enrinnolmenfg e^urPr/v'
por la presencia de hormonas que provocan que los lrgamentos sean más laxos. Durarte el parto, la pelvis materna puede adaptar su fbrna a la cabeza det bebé Esta capac dad es mínima, aunque muy precisa En este momento, cada m límetro ganado facilita más su oaso Es como cuando se intenta introducir una llave en una cerradura. El hecho oe conprender que ia pelvrs se mueve, pero sobre todo que se deforma en su interior, ya signif'ca un g'an paso para no obstacultzar este movimiento en el momento del parto. Asimismo, pooemos suscitar los nov;mientos cor la postción del cuerpo y más prectsamente mediante determlnadas posiciones de las pierr-as y de la colunna vertebralque iremos proponlendo a la mu;er en cada momento Y más aún. durante el embarazo,la mu1e" puede taml¡iÁn nronnrnr lr mnriilidri rlo c r nolr¡ic I Pt vPvt vt-t
Numerosos testtmonios han confirmado la utilidad de estos conocimientos tanto en un parto fisiológico como en determinadas distocias. De este modo, nos explicamos determinadas frases qe v)Lrr uu nr rtr trn nr¡q:nnes t,t-l uFCueño del:lle en ras rrruJLruJ nt de rqJ m. tieres v las /matronas refiripndn rrqtrvr rvv Yuv/ 9uute JL oven J rqJ la forma de colocarse o de posicionar las piernas o ,a colunna, hace que e bebe se Este libro se'undamenta en la oescripción de ,a anaromía drnámica de la pelvrs. Deralla sus movimientos en las diferentes fases del pato y la .narera en que puede facilitarse el mismo r^ -"^ L^^ :^ do alln cé .r^n^nA rn inr¡pnt:rin dp rinnpc dc:atitr rdcc ''y UC vu nnc ñA nrrtir PU)LUld) LlUtr lldl I UC f,vJ VolLll uL Lllv, JL prwPv' 'v
conocerse, ya que repercuten de una manera crucial en la pelvis. Finalmente, propone recursos -l^l emDarazo ^-"^ ^ l^ ^mtr' para l-ra pf ^"^^^.-^iÁ^ ^"4-+i-^ a lo l-"^^ largo cel epaf aLror r practrca
Po'tanto, este traba;o labla de a pelvis en movtmtenlo. Su intenciÓn es aportar claras evidencias ce que la pelvls se transforma en el momento del parto, que puede utilizarse esta capac dad de transformación y que determinados movimientos favorecen drcha transformación. Así :. ^r:¡:^^ r^^ ,^^ ^ ^ crecn nr re el novimie¡lg ^ñ^/rar o,ó-.,,-, irpt t.nenioq ¡dee t l¡dos ^,,;^.^e dpUILdl ITll5lllO - y.Ju5Ll lLduu5 d^ lu5 quc -i^-^ qUlcf puede ayudar a la mu.1er durante el trabajo de parto. Este llbro rgualmente da testimonio del conocimiento profundo que posee la mujer que va
a Oarlr.
pel vls, é es? ¿cómo es? L e,
Esta descripción de la pelvis no es completa, sino muy selectiva. Tiene como comprender los movimientos y cambios de su forma durante el parto. En ese momento, objetivo determinadas partes de la pelvis son movilizadas, tocadas, empujadas y traccionadas, de ahí . que hagamos referencia a las partes que deben conocerse por su influencia en la forma de la pelvis y en el posterior desenlace del parto. no debemos olvidarnos que al mismo tiempo, el feto debe pasar por su parte interna, Además, adaptándose y modificándola, teniendo esta zona unas características concretas en las que también debemos reparar y que son escasamente manipulables.
14 Forma generai de la pelvis - 15 Cómo nos imaginamos la pelvis 16 ¿A qué se parece el hueso iliaca? - 17 Cresta ilíaca 18 Delante y detrás del hueso ilíaco - 19 Detrás del hueso ilíaco esprna ciática 20 Farte baja del hueso ilíaco: isquion - 21 El isquion y la cresta ilíaca forman parte del mismo hueso ilíaco 22 Rama''o'' .oi?;i.,;:i:?h acos arcada pú bica
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ii.l'n?:iil:: ::?:i' :.'
27 Coxis 28 La pelvis se articula entre sus huesos 29 Articulaciones sacroilíacas - 30 En el sacroilíaca existen muchos ligamentos
..rgi:,1;,]iil,;l:.'U.
34 La pelvis se articula con los huesos adyacentes 35 Con la columna vertebral: articulación sacrolumbar 36 La cadera es una articulación clave 37 los ligamentos de la cadera son potentes 38 La pelvis se encuentfa conectada al tronco através de numerosos músculos - 39 Numerosos músculos recubren la cadera
Pelv[s ós eo,
Formo general" de [a pelvis La unión del tronco con los miembros inferiores, fa pelvis, es como un gran anillo óseo de contornos i rregu lares. En su interioL realmente se parece a un cuenco sin fondo que acoge las vísceras del abdomen. Esta parte se denomina pelvis endopélvica. También es conocida como la cara profunda de los huesos pélvicos. En su exteriot, encontramos principalmente la conexión con los muslos, a partir de la articulación de la cadera. Esta parte se denomina pelvis exopélvica. lgualmente referida como de la cara externa de los huesos pélvicos. La pelvis está compuesta por cuatro uesos:
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. Dos huesos ilíacos (huesos coxales), situados por delante, a los lados y un poco hacia atrás; . Sqcro, situado por detrás y en el medio; . Coxis, el cual prolonga el sacro hacia abajo. El sacro y el coxis forman parte de la columna vertebral. Los dos huesos ilíacos corresponden a los
miembros inferiores ().
Votnog o locolizonlo
Conjunto de La petvls Para hacernos unc tdea inicial sobre e[ volumen de La pelvis en nosotros mlsmos, debemos situar primero todo e[ conjunto con aguda de las monos. El. Lugar mós sencltto de l,ocaLizar en el, cuerpo, es [o parte mós olta: los crestas itíocos. Aslmismo, podemos paLpar con las monos, [o porte mós baja: ambos isqulones. La parte anterlor: [a sínfisis púbic a, en donde se juntan [os dos ltíacos, así como La parte posterior, el, so.cro, que se proto nga hacia abajo con e[ coxis.
Cómo nos irnaglnarnos [a pelvls Presentar la pelvis puede parecer superfluo a los profesionales de la obstetricia y poco interesante para las mujeres que lo leen de cara a la preparación al parto. Entonces, ¿es realmente necesario describir la estructura de la pelvis? En nuestra opinión, sí lo es.
A menudo, proponemos volver a dibujar la pelvis al final de curso, después de haber tenido en sus manos un molde pélvico, pero sobre todo una vez sentido, palpado, movido y reconocido la pelvis propia. Los resultados hablan por sí solos. Hemos recibido numerosos testimonios de estos mismos profesionales, comentándonos que el tener una mejor noción de la pelvis ha transformado profundamente su práctica, haciendo que, con frecuencia, sus gestos fueran más adecuados.
Durante quince años, hemos instado a las personas que han asistido a nuestros cursos de
Lcónnc
te puedes inragina r
Decidimos también seleccionar los dibujos por temas. A pie de las páginas, la rubrica ¿Cómo te puedes imaginar ...? representa los textos y d ibujos mostrando las experiencias. Este material ofrece en sí mismo una gran riqueza, pues cada pelvis dibujada es única. Por tanto, agradecemos a las personas, que formaron parte de Ios cursos y sus dibujos colgados en la pared. Nos han dejado un documento muy valioso para el tema de este libro.
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Pelvis segmentada, partes separadas en relación a otras. I t"-*'
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Pelvis de una sola pieza, como un único bloque óseo.
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Pelvis que parece plana, como una mariposa.
15
¿A que se parece elL
hueso ¿[ íaco?
No es un hueso que resulte sencillo de representar. A pesar de ser un hueso plano se encuentra en torsión sobre sr, lo que tiene como consecuencia que lo encontramos simultáneamente delante, €fl el lateral y un poco por detrás de cada mitad de la pelvis. Es un hueso de gran tamaño en relación con ra pervis, formando a la par el techo y la base de la misma.
cada hueso ilíaco (también denominado simplemente ) posee dos caras.
una cara externa que corresponde principarmente a la región de la cadera (exopélvica) . Se observa una superficie articular en forma de cuenco, destinada a recibir la cabeza del fém ur: el cótiloo), detallado en la pág. 36. ' Por encima del cótilo, una zona denominada fosa
ilíaca externa@. ' Por debajo del cótilo se encuentra una zona vacía que se denomina agujero obturador@. . El agujero obturador está rodeado por: - detrás, por la región del isquion{o' - abajo, por la rama isquiopúbica9; - delante, por la región del pubis@. Una cara interna, profunda, que corresponde al
interior de la pelvis (endopélvica)
' En la parte
media, se encuentra una cresta obricua: la línea innominadaQ); . Por enciffid, la zona denominada fosa itíaca interna@). . Por debajo, el hueso rodea el agujero obturador. . En lo alto de la línea innominada, por detrás, se encuentra una superficie articular en forma de L invertida: se trata de la superficie auricular@. Esta forma una parte de la articulación sacroilíaca,
estudiada detalladamente en la pág.29.
apouemos
Cresto ¿líaca
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En el contorno de cada hueso ilíaco, nos encontramos referencias óseas importantes para el tema de este libro. El borde superior, denominado cresta ílíacao)
puede palparse muy fácilmente. La parte más avanzada de la cresta a menudo sobresale por delante: se trata de Ia espina ilíaco ante rosu per
io
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(E
I
A5¡tzr.
Su parte más posterio6 menos saliente, es /a espina ilíaca posterosuperior (E I e5¡er. En la unión entre el tercio anterior y los dos tercios posteriores, encontramos una zona espesa en el borde externo de la cresta: el tubérculo glúteo@.
LCÓr-nc te
puedes ir-naginar
?
La pelvis sin cresta ilíaca. Pelvis en las que el sacro se encuentra a la misma altura que la cresta ilíaca.
17
D eLante a detrós del, hueso ilíaco
Parte anterior del hueso ilíaco El borde anterior se palpa poco, porque está rodeado por músculos, vasos y nervios. 5e sitúa Ia esPina ilíaca anteroinferioro (ElAl), no palpable. c
r
q) /n !
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ñ ri .{J
Parte posterior del hueso ilíaco El borde posterior presenta de arriba abajo una sucesión de huecos y salientes, en especial: . Espina ilíaca posteroinferior@, . Escotadura ciática mayor@, . Espina ciaticars), prominente hacia atrás y adentro, . Y escotadura ciatica menol6). Desciende hasta el isquion (los tres últimos elementos no pueden palparse).
La parte más baja de este borde es el Pubi5rzt. A este nivel, el hueso ilíaco se encuentra con el otro hueso ilíaco formando la articulación denominada sínfisis púbica por delante de la pelvis (detalles en pág. 32).
D etras deL hueso
ilíaco:
esplna c¿atlca, f 'fr
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Este saliente óseo se encuentra a unos 4 cm por encima del isquion.
Sirve de inserción para los potentes ligamentos que unen el ilíaco y el sacro (véase pá9. 30).
Orientación de la esPina ciática: . Si miramos la pelvis de perfil, vemos que se dirige hacia atrás.
. Si miramos la pelvis desde la espalda, vemos que
se
dirige hacia adentro. Las espinas ciáticas forman parte de los límites del estrecho medio.5e trata de relieves óseos importan' tes durante el parto: si sobresalen demasiado o estan excesivamente dirigidos hacia el interior, pueden obstruir el paso del feto (véase pá9.44).
No se pueden palpar las espinas ciáticas desde el exterior.
ieÁrnn to nl ¡prl ac irn¡oin:r Cvv,,,v Lv y--Ue5 lf IldBlf ldl"'
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Las espinas ciáticas alejadas del isquion al En los cursos, durante lapalpación del isquion, a menudo, la persona se sorprende justo por En estos encima. isquion, del cerca muy descubrir que la espina ciát¡ca se sitúa dibujos re bbtetu" qre las espinas ciáticas se han dibujado en el interior de la pelvis, muy
lejos del isquion.
Parte baja deL hueso itíaco: is qulon El isquion, la parte baja y posterior del hueso ilíaco, es una zona espesa y acodada.
Parte posterior del isquion El hueso es grueso: es la tuberosidad isquiática. En esta zona se insertan los músculos isquiotibiales.
Vomog o locolizonlo
Los ísquiones E[ hueso itíaco
odoptc una Jormo completamente distinta en [o parte baja: [a tuberosidad isquiótica o isqulon, grande g redondeada, despunta por debajo de [a nalga. Para una primera ortentaclón, podemos reconocer este hueso en posiclón sentada, colocando [o patme de la mono o los dedos, debajo de uno nal,ga g opogándonos suove g progresivomente sobre este soporte. Sln embargo, para poder expLorar mejor esta zono., es necesarLo acostors e de [ado. Por ejempto, sob re el. lodo derecha, pora encontr or eL isquion izquíerdo. Si movemos un poco e|, musto izquLerd,a pa,ro poder subir [a mano sobre et lodo del musto, encontromos esta puntc redondeada. Si dirtgimos [o patpación hacio La parte de del,an' te, esto punta se sigue con ta rama isquiopúbico. Hacio l,a parte posterior, eI isqulon es enorme U entrcrnos en l,a proJundidod de [a nal,ga. Hacla e[ interiori nos encontramos en [a regLón del. periné. Haclo el" exterLor, nos acercamos a [a artlculoción de La codera por d.ebojo.
Sober dónde se encuentra e[ isquion es Jundamentol paro, reco-
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nocer, co nJo rme avanza e[ libro, determLnadas
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movilidades de [o petvis.
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Pelvis sin isquiones: dibujos en los que faltan los isquiones.
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Et isqulon V [a cresto iLíaca Jorman
porte del, mismo hueso iLíaco...
De perfil, el hueso ilíaco tiene la forma de una placa rectangular. Los cuatro ángu los del rectángu lo forman pu ntos de referencia im portantes: . Arriba y delante: espina ilíaca anterosuperior (ElA5¡t'r, . Abajo y delante: pubis{o), . Abajo y detrás: isquionG), . Arriba y detrás: espina ilíaca posterosuperior (EIPS¡tor.
En posición sentada, este rectanguto se cotoco sobre uno de sus óngutos:
que representa [o punta del isqulon. Visto de cara o de tres cucrtos, este rectanguto se presento pl,egado sobre sí mismo a l'o Lorgo de una díagonal, con |'o que se Jorman dos
Sr É.( '
Vdtnog q locolízonlo
Retación isquion/crestc iLíaca En posición sentodo, sltuamos [a mono derecha debajo de l,a nal,ga derecha, en [a parte mós
sqllente det isquion. A[ mismo tiempo, cotocamos ta mono izquíerda en [q cresta íLíaca del mismo [odo. At boscutar [o petvis, perciblmos los movlmientos del hueso itíaco entre tos dos mcnos. Sobre todo, notamos que es et propio hueso, e[ que se mueve, mientras que I,a parte aito g I,a parte baja se desplezan en sentido cont rarío: . Si tq crestc tLíaca aveftze, e[ isquion retrocede g vtceversa, Si et isqulon se seporo (movirnlento mug reductdo), [a cresto itíaca se acerca g vLceversa (este último movimlento se podra apreciar mucho mejor en posición ocostoda sobre [a espatda U con las dos plernos ftexionadas).
.
¿Cómote puedes imaginar
?
Cresta ilíaca e isquion como dos huesos diferentes Esta confusión se evidencia en algunos dibujos en los que la cresta ilíaca se ha representado separada del isquion.
Rarna, is quiopublca
En la parte inferioL se unen isquion y pubis a través de una barra ósea muy fina: la rama isquiopúbica. Es oblicua hacia delante, arriba y el centro.
Suoros
o locolizonlo
Romo isquiopúblco
Nos ocostomos sobre et lodo ízquíerdo. Colocamos [a mano izquierda sobre e[ lado derecho de la sínfsis púbica g [o mano derecho po r detras deI muslo sobre át tsquion del mismo lado. Desptazamos suovemente los dedos de los dos manos por uno vía óseo; cada mano se dirige hacio [a otra hasta que se encuentran. Esta vía es La roma isquiopúbLca (es importonte pa,ra e[ objetivo de este [ibro qu.e cado mujer sepa reconocer esta parte de [a petvis en su propio cuerpo).
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Las ramas isquiopúbicas aleiadas del pubis En muchos dibujos, como los tres ejemplos presentados aquí, se representa una sínfisis muy alargada y las dos ramas isquiopúbicas casi paralelas.
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Una pelvis sin triángulo anterior del periné Algunas pelvis se representan sin la parte anterior. Faltan las dos ramas isquiopúbicas y los isquiones.
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V debajo de los dos huesos ilíocos: ar1ada púbica D eLante
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En la parte baja, los huesos ilíacos forman la puerta de salida del bebé. Las dos ramas isquiopúbicas 3
se unen por delante a nivel de la sínfisis púbica, adoptando la forma de una ojiva, a semejanza de las bóvedas de las catedrales góticas: por ello, el arco formado por los dos huesos se denomina arcada púbica o qrco ojival. Esta zona es fundamental para el tema de este libro, ya que por aquí pasará la cabeza en el momento final del parto. El ángulo de esta arcada púbica varía de una persona a otra: . Cuanto más cerrado sea (arcada púbica estrecha, más bien de tipo masculino), más complicado será
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el paso; . Cuanto más abierto esté (arcada púbica ancha, más bien de tipo femenino), más fácil será el paso. Este ángulo también puede modificarse ligeramente, porque incorpora una parte deformable: el fibrocartílago de la sínfisis (véase pá9.33).Esta es una de las zonas más importantes en las que la pelvis puede adaptarse a la cabeza del feto. Con los datos que aporta este libro, podremos ver como la forma de esta arcada púbica puede modificarse más o menos simétricamente (para más detalles, véase Capítulo 5).
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Arcada púbica ancha, oelvis de tioo fenrenino |"-'"'"
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Arcada pú bica estrecha, pelvis de tipo masculino
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Este hueso posterior y grande de la pelvis está formado por cinco vértebras que están como soldadas y en las que se reconocen determ i nadas formas. En general, tiene una forma triangula6 con dos caras: . Cara posterio6 más bien abombada (convexa) que se adapta fácilmente a la forma cóncava de la palma de Ia mano y a las dimensiones de la misma; . Cara anterior cóncava que conforma la curvatura posterior de la excavación pélvica (véase págs .4748) y por la que pasará la cabeza del feto conforme avanza. Tanto la convexidad como la conca-
vidad varían mucho de una mujer a otra. Ambas caras (posterior y anterior) no son paralelas, ya que el sacro es más grueso en su parte alta (tercio superior) que en su parte baja (dos tercios
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plano hueso solo o en el mismo bloque Sacro y hueso ilíaco como un La parte posterior parece un solo (3)' Determinadas petuts apariü ,ii'r-r. "iti.ul".ion.r".táiii"[a' ilíaca cresta titrn" altura que la óseo (1 y 2), o el sacro se
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el coxis La columna que continuaba hasta que la columna vertebral atraviesa|ape|visentre|osdoshuesosi|íacos, obierva se Oinu¡os, En algunos el sacro' ñasta"el coxis. No se representa
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Las dos caras anteriores y posteriores del sacro delimitan, por arriba, una cara superior que, en su parte cen-
muestra la plataforma sacrao), la cual soporta el disco intervertebral más bajo (véase pág. 35). El borde anterior de dicha plata-
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forma, denom i nado promontorio(2), rebasa el dorso de la pelvis menor. Es un punto de referencia fundamental para el tema de este libro. A cada lado de la plataforma sacra, se encuentra una zona curvada: el alerón sacro?).
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Es importante poder representcrse bien el. croquis de esta zofta del socro, donde, a codo [odo, se pasa de una Jorma abombada (promontorlo) a
unaJormc hundida (aterón sacro). Cuondo [a cabeza del. f eto Jranquea esto. zone, gira hacia
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hueco del alerón.
La línea del alerón sacro continúa dibujándose en el hueso ilíaco, formando una cresta llamada la línea
innominada@, y constituye la parte posterior y lateral del estrecho superior (véase pá9. 43). La posición del sacro (véase págs. 56, 60) puede hacer variar sensiblemente la orientación de esta zona, un aspecto asimismo fundamental para el contenido de este libro, en especial en la etapa de encajamiento de la cabeza del bebé. La parte puntiaguda del sacro se articula con el coxis.
también posee dos bordes laterales. Son más gruesos por arriba(s) que por abajo. En la parte superior de cada lado, se observa una superficie cartilaginosa destinada a articularse con el hueso i | íaco(6r. (Véase Articu laciones sacroi I íacas, pá9. 29). El sacro
26
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Coxis
trata de un pequeño hueso debajo del sacro. Consta de entre tres
Se
a cinco vértebras estrechadas, no reconocibles. También existe una zona articular entre la parte alta del coxis y la parte baja del sacro que tiende a osificarse a partir de los 20 años de edad. Otra zona articular, entre la parte alta del coxis y su parte baja, también suele osificarse a partir de la misma edad.
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Petvls artlcul,ar
Lapetvis se articuto erttre sus huesos
Entre los tres huesos grandes de la pelvis se encuentran tres articulaciones: . Dos articulaciones sacroilíacas, en la parte posterior, . Sínfisis púbica, en la parte anterior. Éstas unen los huesos de la pelvis entre sí, por lo que hablamos de articulaciones intrínsecas. La pelvis también se articula con el esqueleto qdyacente'.
. El sacro se articula con la vértebra más baja (15), . Cada ilíaco se articula con e}'fému[ formando las dos articulaciones de la cadera. Estas árticulaciones con los huesos exteriores se denominan articulaciones extrínsecos. Ló5 dos
lipos de art¡culaciones han de distinguirse claramente para evitar confusiones en los efectos de
los movlmientos de unas sobre las
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otras.
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no es movilizar lo que se encuentra alrededor de Ia pelvis, sino la propia
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A rtrcul acrones
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Tanto a derecha como a izquierda, cada hueso ilíaco se articula con el lateral del sacro. Se trata de las articulaciones sacroilíacas que tienen superficies articulares cartilaginosas y están sostenidas por un manguito fibroso, la cápsula articular que, a su vez, está reforzada por los ligamentos. Las superficies articulares tienen una forma similar en los dos huesos. En el sacro La su perficie, situada en el borde externo,
tiene
la
forma de una L invertida, un poco cóncava(1). En la unión de los dos brazos de la L, la superficie articular posee una forma ovalada y cóncava (h ueca). Este
aspecto es importante para com-
En la unión de los dos brazos de la L, la superficie articu lar m uestra u n poco la forma de u n cónd ilo, es decir, que es oval y convexa. Este detalle también es im portante para com prender Ios d iferentes movimientos de la articulación sacroilíaca. Cápsu I a
trata de un manguito fibroso que rodea las superficies articulares de cada uno de los dos huesos. La cápsula es gruesa y convierte la región de la articulación en una muy estanca. En el interiol, el líquido sinovial permite tanto la lubrificación de Ias superficies como la nutrición del cartílago, aunque esta articulación posee una movilidad muy reducida. Se
prender los diferentes movimientos de la articulación sacroilíaca. En el hueso ilíaco La superficie está situada sobre la cara interna d e I h ueso, por arriba y detrás de la línea in nom inada(2). Esta también presenta una forma de L
invertida, un poco convexa (abombada).
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En e[ entorno de [o ortlculo.clón so crotLíaca, exrsten muchos [¿ arnentos
En esta obra, los ligamentos no se observan en la estática de pÍe sino únicamente en su rol como tractores de los huesos de la pelvis. Por este motivo, no se describen todos.
Estos ligamentos son numerosos y potentes, ya que, en la bipedestación estática, la articulación se somete a tensiones muy fuertes.
Parte posterior Existen cinco ligamentos ilioconjugadosrt) qu€ unen los tubérculos posteriores del sacro con la cara interna del hueso ilíaco, por detrás de la superficie articular. Estos ligamentos tienden a frenar los movimientos de contranutación (véase pág. 60).
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Parte inferio6 lejos de la articulación
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. Ligamento sacrotuberoso (ligamento sacrociatíco mayor)tz) qu€ va desde la parte baja del sacro y del coxis hasta el isquion. . Ligamento sacroespinoso (ligamento sacrociatico menor)t:) qu€ va desde la parte baja del sacro hasta la espina ciática. Estos dos ligamentos tienden a frenar el movimiento de nutación (véase pág. 56).
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Todos estos ligamentos son tejidos especialmente sensibles a la tracción, presión y dolor (véase pág. 49).
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Esta zone resulta complic ada de encontr ar en uno mismo. En [a mujer qve pare, es uno de las zonas mós sensibtes y dotorosc.s, Vq, que los tigomentos sacroilíacos estón sometidos a unc enorme tensión por ta presión de I,a cabeza del, feto contra e[ socro. En ocasiones, precisa presión, cator o simptemente e[ contacfo de unc mano externa.
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Por lo tanto, es importante conocer bien la zona (quizá probando en otra persona) y también la región circundante. Podemos hacerlo observando el rombo de Michaelis (término utilizado en obstetricia) en la cara posterior de la pelvis, en el techo del sillón interglúteo. Está limitado: . Arriba por la apófisis espinosa de 14, . A los lados por las dos EIPS, a cada lado del sacro, . Abajo por parte superior de la línea de las nalgas. En la parte alta de este rombo, se aprecia un pequeño hueco de la zona sacrolumbar. Por debajo de este hueco, se encuentra la pequeña cúpula del sacro.
A cada lado de la pequeña cúpula se encuentran las EIPS que sobresalen un poco. A veces son dolorosas. En la parte interior de las EIPS se encuentran dos fosetas que nos señalan el lugar de la articulación sacroilíaca (son más o menos marcadas en función de la morfología de la mujer y sobre todo cuando el sacro se encuentra en nutación).
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La pelvis sin articulación sacroilíaca La parte posterior de la pelvis parece un bloque de un solo hueso. Esta región parece fija, sacro y hueso ilíaco son incapaces de moverse.
Sínftsls pub[ca, +\
En la parte anterio6 los dos huesos ilíacos llegan
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hasta el pubis, derecho e izquierdo, unidos por un fibrocartílago. La articulación se denomina sínfisis púbica.
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Fibrocartílago Tiene una forma cilíndrica un poco ovalada, aplanada de delante hacia atrás(1). Sus caras se adhieren lateralmente a cada uno de los
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pubis, derecho e izquierdo. Es (un poco) deformable.
Ligamentos de la sínfisis púbica Por delante, detrás, encima y debajo del fibrocartílago, los ligamentos van de un pubis al e1¡eiz)' Mantienen los dos huesos juntos e impiden su separación. Estos ligamentos son muy importantes para impedir que el día del parto se prod uzca una distensión exce-
siva de la sínfisis.
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tr't-) {-/ '*--"¡ -/ ln este caso, se ha separado igeramente la articu lación para poder aprecrar los I
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Cuando hablamos del pub[s, el" término tiene varios sentidos. En Junción deI contexto, designa:
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anterior del, cótito g las portes óseas sltuadas por detonte; o La parte mós onterior de esta zone ósea; ¡ En su uso mós cotldiono, [c zona de unlón de los dos publs, que corresponde al.a de [a orticutoción g a [a zone pitoso en [a parte baja g anterLor deI tronco.
LcÓrno te puedes innagina
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El pubis como un hueso único o sin fibrocartílago El pubis está dibujado como un bloque óseo sin articulación ni fibrocartílago, por tanto, sin ningún tipo de movilidad aparente.
El pubis como dos huesos no unidos En ocasiones, se dibuja el pubis sin fibrocartílago que una los dos huesos. Así pues, queda abierta la zona.
: n la rncv¡l¡dad de la pelvis, a sínfi sis pú bica desenn peña
un papel particular Elfibrocartílago de la sínfisis púbica es deformable y posee una movilidad que se parece, aún siendo menor, a la de un disco intervertebral. Se parecería a un acordeón sostenido entre las dos manos. Es deformable en todos los sentidos como una < que, a este nivel, permite los movimientos de los huesos ilíacos en todos los planos, pudiendo transmitir así aquéllos que vienen de las sacroilíacas y las caderas. No poseen amplitud, pero sí multidireccion alidad.
En el momento del parto, estas movilidades aumentan de forma excepcional. ¿Cómo puede deformarse la sínfisis durante el paso del feto? Lo más frecuente es la combinación de un alargamiento en una parte con un estrechamiento en la otra; por ejemplo: . Estrechamiento abajo, ensanchamiento arriba cuando se separan las líneas innominadas, durante la fase de encajamiento (véase pág.66 y 72)rtt. . Estrechamiento arriba y ensanchamiento abajo cuando se abre la arcada púbica durante la fase final de expulsión (véase pá9.67 y 73¡tu. . Acercamiento o separación, . En torsión, el fibrocartílago se repliega sobre sí mismo cuando los dos huesos ilíacos giran en el plano sagital en sentido inverso. Este movimiento se produce por ejemplo, durante la marcha(3).
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Podemos sentlr este movimiento
cotocando los 4eaos por encima de [a sínfisis, mientras q ue ll
eJectuamos despl,azamLentos que movitlzan [o petvis (por ejempto, ondar a grandes pesos).
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Todos estos movimientos pueden combinarse. En las deformaciones asimétricas de la pelvis (véase pág. 155), el fibrocartílago puede encontrarse a la vez retorcido, estirado y p¡nzado.
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Pelvls artlcuLar
La petvls se srticuta con los
huesos ad1acentes transformaciones de la pelvis se dan con frecuencia a partir de estos huesos adyacentes: Cada hueso ilíaco está en relación directa con el fémur correspondiente, El sacro está relacionado con la vértebra más baja de la columna.
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i]l El sacro está unido a la quinta vértebra lumbar (15), la más baja. Forma la articulación sacrolumbar o lumbosacra (habitualmente se utiliza la forma abreviada: L5/S1 ). De hecho, Ia u n ión consiste en tres a rticu laciones d ife re ntes.
Parte anterior La plataforma sacra corresponde a la meseta inferior de la vértebra 15. La unión del sacro con esa vértebra se produce a través de un disco intervertebral, ef más bajo de toda la columna vertebral. Posee una forma especial, cuneiforme: más fina en la parte posterior que en la anterior. El cuerpo vertebral de L5 tiene una forma similar. E I d isco perm ite los movim ientos de L5 sobre S1 gracias a su deformabilidad. Parte posterior E n la parte posterioI a derecha e izquierda, se encuentran dos pequeñ as articulaciones denominadas interapofisarias(l). Cada una está formada por: una pequeña superficie articular del sacro circula6 dirigida hacia atrás, revestida por cartílago y una superficie correspondiente a la parte inferior de L5 redondeada ), d irigida hacia delante. Cada u na de estas dos nriniarticulaciones se mantiene mediante una cápsula y pequeños ligamentos. Los ligamentos importantes se encuentran un poco alejados de la articulación: se trata de los ligamentos iliolumbares@: van desde las apófisis transversas de L4 y L5 hasta la cresta ilíaca. E I ligamento su perior frena la contran utación (véase pá9.60), mientras que el ligamento inferior frena la n utación (véase pág. 56). Además, estos ligamentos impiden los movimientos laterales de la parte baja de
En este caso, se ha separado ligeramente la articulación para ¡dc' qV n ).'"cLL Ur:r rUl.l5 ele-entOS. PVUU
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Durante el parto, estos ligamentos se hallan en tensión y son origen de los dolores que mencionan muchas mujeres (en lo alto de las fosetas sacroilíacas).
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La bisagra sacrolumbar de forma confusa A menudo, nos sorprendemos mucho al marcar, sobre nuestro propio cuerpo, el lugar exacto de esta bisagra, ya que muchas personas la imaginan más arriba. Veamos tres ejemplos de dibujos en los que no aparece esta zona.
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La pelvis se une a las extremidades inferiores a través de las dos articulaciones coxofemorales, d e nom i n ad as h ab itu al me nte caderas. En cuanto al tema de este libro, dichas
articulaciones poseen una importancia esencial. Cada cadera une dos superficies articulares:
. En el hueso ilíaco, una zona articular en forma de cuenco hueco, denominado cótilo o acetóbulol); . En el extremo superior del cuello de fémut, se encuentra la cabeza femorql@ , u na superficie articular en forma de dos tercios de esfera. Las superficies están recubiertas por un grueso cartílago.Son como una esfera > que se encaja en una esfera <.
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La parte profunda de la articulación se encuentra sostenida por un manguito fibroso que rodea el cuello del fémur y que se inserta en el cuello y el perímetro del cotilo: se trata de la capsula articular.
Dicha cápsula está reforzada, sobre todo por delante, por tres ligamentos que se disponen en zig-zag, en
tres haces:
Cápsula articular de la cadera
. Haz iliofemoral -tracto longitudinal(1), . Haz iliofemoral - tracto transversal(2),
. Haz pubofemoral@.
Los dos primeros haces también se denomina
mento de Bertin>. Estos ligamentos son gruesos y potentes. Cuando se someten a tensión, arrastran por su parte al hueso ilíaco y lo movilizan, contribuyendo a menudo a los cambios de la forma de la pelvis. Esto es muy importante para el tema de este libro (véase pá9. 101 ).
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La cápsula también está reforzada por un ligamento
posterioL cuya tensión puede movilizar el hueso ilíaco (véase pá9. 98).
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La articulación de la cadera: la gran olvidada A menudo, Ia gente se da cuenta de que ha olvidado por completo dibujar la zona en donde Ia pelvis se articula con la extremidad inferior. Asimismo, con frecuencia, cuando intentamos reconocer la cadera en nuestro propio cuerpo, nos la imaginamos en lo alto de la cresta iliaca y nos sorprendemos al comprobar que está delante y abajo. Algunos ejemplos de dibujos en los que falta la forma del cotilo.
Lo pe[v[s se conecta o[ tronco a través de nu merosos músculos La región de la cintura reagrupa todos los músculos que unen la pelvis a las regiones altas del tronco* (principalmente, la columna vertebral y la caja torácica). Todos estos músculos pueden traccionar la pelvis por una u otra de sus partes. Los pri ncipales m úscu los son: . Músculos dorsales( ), €fl la parte posterior que pueden arrastrar el sacro en nutación (véase pag.93) o el h ueso ilíaco en anteversión. . Musculos abdominales oblicuos Irepresentados aquí por las líneas(2)1, que pueden provocar la inclinación lateral del hueso ilíaco. . Recto abdominal o mayor del abdomene) que puede llevar el pu bis a realizar u na retroversión.
Todos estos músculos se
mencionan en relación con la acción gue.ejerce.n en la pelvis (véase Capítulo 4).
* Para una descripción detallada de estos músculos, véase los libros Anatomía para el movimiento l - lntroducción al análisis de las técnicas corporales y Abdominales sin riesgo de Blandine Calais-Germain, La Liebre de Marzo (véase Bibliografía). 3B
Numerosos músculos recubren
[a cadere Estos músculos unen la pelvis y los muslos*, a cuyo alrededor forman una masa espesa. Al igual que los ligamentos, d u rante los movim ientos, se convierten rápidamente en traccionadores pasivos del h ueso ilíaco. Asim ismo, pueden traccionar activamente este h ueso cuando se contraen. Para sim plificar el estud io, en este contexto, sólo se mostrarán los aspectos esenciales necesarios para la movilidad de la pelvis.
Músculos flexores o anteversores: . Músculo psoas e ilíaco (no se representan), van desde la columna lumbar y la fosa ilíaca interna hasta el trocánter menor **; . Recto anterior del muslo (no representado), va desde la espina ilíaca anteroinferior hasta la tibia; . Glúteo menor (no representado), va desde la fosa ilíaca externa hasta el trocánter mayor.
Músculos extensores o retroversores: , Glúteo mayor{t), QU€ va desde el sacro y la parte posterior del ala ilíaca hasta la parte posterior del fémur (en u na cresta denom inada línea áspera); . lsquiotibiales@, eue van desde el isquion hasta la tibia y el peroné, . Parte posterior del glúteo medio. M úscu
los ad uctores(3):
Van desde la rama isquiopúbica hasta el fémur (en la parte posterior, sobre la línea áspera).
Músculos abductores: Principalmente el glúteo medior+r, qu€ va desde la fosa ilíaca externa hasta el trocánter mayor. Peque ños músculos profundos denominados <>(s) que provocan la rotación externa del fémur o la rotación interna ilíaca (véase pá9.96).
Todos estos músculos también pueden participar en las rotaciones del fémur o de la pelvis.
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* véase página precedente.
** pequeño saliente arriba y por dentro del fémur. 39
