Scoala Postliceala Sanitara de ‘’Stat’’ ‘’ Stat’’ Satu Mare
Lucrare de diploma
Coordonator: Absolvent:
SATU MARE 2015
INGRIJIRI ACR!A"# PACI#N"ILR C$ INS$%ICI#N INS$% ICI#N"A "A &#NASA CRNICA CRN ICA A M#M'R#LR IN%#RIAR#
Coordonator: Absolvent:
SATU MARE 2015
Memoriu #(plicativ
Motivaţia lucrării........................................... lucrării.................................................................. .............................................. ..................................... ............................. ............... CAP I Introducere............................. Introducere.................................................... ............................................... ................................................................. ......................................... CAPITOU II. !O"IU!I TEORETICE #ESPRE I!SU$ICIE!"A CRO!IC% &E!OAS% A MEM'REOR I!$ERIOARE.................................. I!$ERIOARE......................................................... .............................................. ........................................ ................. II.1. II.1.Anato(ia Anato(ia )i *i+iolo,ia venelor....................................................... venelor.............................................................................. .................................... ............. II.2. II.2.#e*iniţia #e*iniţia varicelor..................................... varicelor............................................................ .............................................. .................................................. ........................... II.-. II.-.Etioato,enia Etioato,enia varicelor..................................... varicelor............................................................ .............................................. ..................................... ................... ..... II./. II./.Anato(ia Anato(ia atolo,ică a varicelor................................... varicelor.......................................................... ..................................................... .............................. II.5. II.5.Ta Taloul loul clinic al varicelor. Si(to(atolo,ia varicelor...................................................... varicelor...................................................... II.. II..Elorările Elorările araclinice ale varicelor................................. varicelor........................................................ ............................................... ............................ II.3. II.3.#ia,no4ticul #ia,no4ticul varicelor................................. varicelor........................................................ .............................................. ................................................ ......................... II.. II..$or(e $or(e clinice...................................... clinice............................................................. .............................................. ............................................ ................................. ............ II.6. II.6.Evoluţia7 Evoluţia7 rono4ticul )i co(licaţiile varicelor.................................. varicelor.............................................................. ............................... ... II.10. II.10. Trata(entul Trata(entul varicelor................................. varicelor........................................................ .................................................................... ............................................. Caitolul III. ROU ASISTE!TEI ASISTE!TEI I! I!8RI9IREA PACIE PACIE!TIOR..................................... !TIOR..................................... CAPITOU I& Pre+entarea I& Pre+entarea de ca+uri.................................................... ca+uri................................................................................... ................................. CO!CU:II.................................. CO!CU:II......................................................... .............................................. .............................................. ................................................. .......................... 'I'IO8RA$IE................................. 'I'IO8RA$IE........................................................ .............................................. .............................................. ............................................ .....................
-
Motivaţia lucrării lucrării
Motivele entru care a( ale4 ;oala varicoa4ă< ca te(ă a lucrării (ele de dilo(ă 4unt nu(eroa4e. Ace4tă in4u*icienţă e4te o oală cronică7 ea aare duă ani )i ani de +ile7 at=t la o v=r4tă t=nără >unde ereditatea )i locul de (uncă ?)i 4un cuv=ntul@7 c=t )i la o v=r4tă ?naintată. Trata(entul ace4tei oli e4te at=t un trata(ent ro*ilactic7 c=t )i unul curativ. #in eerienţă rorie con4ider că trata(entul ro*ilactic are o acţiune de (o(ent dar nu e o erioadă nedeter(inată de ti(7 entru că dacă etiolo,ia olii e4te ereditară acea4tă oală tot ?)i va *ace aariţia. n ceea ce rive)te trata(ent trata(entul ul curativ7 curativ7 ace4ta ace4ta 4e alică alică entru a trata in4u*icie in4u*icienţa nţa cronică aărută deBa. 'oala varicoa4ă e4te o te(ă care nu e4te deloc nouă entru (ine av=nd ?n vedere că (a(a (ea re+inta acea4tă oală a venelor. Ace4t Ace4t *at (a deter(inat 4ă ale, ;varicele< ca te(ă a lucrării (ele de dilo(ă. Etiolo,ia varicelor (a(ei (ele e4te at=t de natură ereditară7 unica (ea av=nd )i ea7 c=t )i de natură ro*e4ională7 locul ei de (uncă i(lic=nd 60D 4tatul ?n icioare.
/
Capitolul I Introducere 'oala varicoa4ă varicoa4ă e4te o venoatie venoatie cronică a venelor venelor 4uer*iciale )i a co(unicantelor co(unicantelor (e(rului (e(rului in*erior7 in*erior7 caracteri+ată caracteri+ată rin dilataţii dilataţii venoa4e venoa4e er(anen er(anente te ?n4oţite ?n4oţite de alterarări alterarări (or*olo,ice )i arietale. Ea(in Ea(inare areaa venelo venelorr (e (e(r (rulu uluii in*eri in*erior or ocuă ocuă un loc i(ort i(ortant ant ?n ea(in ea(inare areaa 4i4te(ului veno4 av=nd ?n vedere (oriditatea cre4cută ce 4e con4tată ?n ace4t teritoriu. &aricele )i *leitele 4unt 2 oli care 4e ot con4tata la ea(inarea 4i4te(ului veno4 al (e(relor in*erioare. A*ecţiunile 4i4te(ului veno4 4unt deter(inate de un roce4 in*la(ator7 de oliterarea lu(enului veno47 4au de o ierdere a tonu4ului arietal7 cu dilataţia anor(ală a unui 4e,(ent de venă. In*la( In*la(aţi aţiaa unei unei vene7 vene7 oartă oartă denu( denu(ire ireaa de flebită. Oliterarea lu(enului veno4 4e cunoa)te 4u denu(irea flebotromboza. #e cele (ai (ulte ori7 4e a4ocia+ă a(ele roce4e atolo,ice7 reali+=nd reali+=nd tromboflebita. n ce rive)te dilataţia anor(ală a unui 4e,(ent veno47 treuie 4ă *ace( deo4eirea ?ntre dilataţia ;liniară< a ?ntre,ului traiect veno4 c=nd vori( de venectazie )i ?ntre dilataţia ;circu(4cri4ă< )i nere,ulată e care o denu(i( varice. &enecta+iile 4e ?nt=lne4c la nivelul truncFiului ere4ie a circulaţiei colaterale ?n ca+ul o4trucţiei 4au co(re4iunii unei vene rinciale >centrale@. &a &aricele7 4e ?nt=lne4c la nivelul nivelul (e(relor (ai ale4 in*erioare )i 4unt ere4ia unei in4u*icienţe venoa4e cronice. MaBoritatea 4u*erinţelor venoa4e7 intere4ea+ă venele (e(relor7 a4t*el ?nc=t7 4unt u)or acce4iile ea(enului clinic. $leoatiile ot 4urveni la orice v=r4tă7 dar ?n ,eneral 4unt rare la coii )i le ?nt=lni( (ai *recvent ?n a doua arte a vieţii. $recvenţa lor e4te dulă la *e(ei7 ?n (are arte7 datorită na)terilor )i co(licaţiilor ace4tora.
Generalit)*i ale sistemului venos Si4te(ul va4cular e4te un 4i4te( ?ncFi4 de tuuri rin care circulă 4=n,ele de la cord 4re ţe4uturi )i de aici ?naoi la cord. Ace4te tuuri 4e nu(e4c va4e 4an,uine.
5
&a4ele 4an,uine ot avea calirul di*eritG artere7 arteriole7 (eta arteriole7 cailare7 venule7vene cu 4tructură adatată *iecărui 4ector iri,at. Circulaţia 4an,vină e4te con4tituită din 2 circuite va4culare7 co(let 4earate7 dar 4tr=n4 corelate *uncţionalG circulaţia 4i4te(ică >(area circulaţie@ )i circulaţia ul(onară >(ica circulaţie@.
Capitolul II+ Notiuni teoretice despre insu,icienta cronica venoasa a membrelor in,erioare+
-+ Anatomia .i ,i/iolo0ia venelor &enele 4unt va4e 4an,vine rin care 4=n,ele circulă din4re cailare 4re ini(ă )i au un volu( de - ori (ai (are dec=t cel al arterelor. Structura ereţilor veno)i curinde acelea)i - tunici ca )i cea a arterelor7 dar cu anu(ite adatări7 datorită condiţiilor Fe(odina(ice 4eciale din 4ectorul veno4. Ace4te condiţii Fe(odina(ice 4untG re4iunea 4că+ută7 li4a variaţilor re4ionale7 4ura*aţă (ai (are7 vite+ă de circulaţie (ai redu4ă7 etc. #e aceea venele au ereţii (ai 4uţiri )i 4e de4tind cu u)urinţă. Cele - tunici ale ereţilor venelor 4untG a@ tunica internă 4au inti(a7 4uţire7 e4te alcătuită dintrun endoteliu ?nconBurat de ţe4ut ela4tic7 ceea ce a4i,ură er*ecta rete+i(e a lu(enuluiH @ tunica (edie care e4te (ai 4la rere+entată )i in4earailă de adventiceH c@ tunica eternă 4au adventicea e4te rere+entată de ţe4ut conBunctiv or,ani+at care 4eară va4ul de ţe4uturile vecine7 *iind ?n acela)i ti( urtătoarea ele(entelor va4culonervoa4eG va4ava4oru( )i leul nervo4 arietal. n lu4 ?n eretele veno4 4e a*lă (ai uţin ţe4ut ela4tic )i (u4cular7 ceea ce *ace ca el 4ă *ie (ai 4uţire7 (ai u)or deri(at )i (ai 4uu4 dilataţiei. Ea(inarea 4i4te(ului veno4 al (e(relor in*erioare 4e *ace ?n orto4tati4(7 ?n decuic dor4al )i la (er4. Pentru o o4ervare c=t (ai atentă olnavul de+răcat va *i a)e+at ?n *aţa ea(inatorului e un 4caun lat. Circulaţia venoa4ă a (e(relor in*erioare e4te a4i,urată de 2 4i4te(e venoa4eG a@ Si4te(ul veno4 4uer*icial @ Si4te(ul veno4 ro*und
a+ Sistemul venos super,icial E4te rere+entat de reţeaua Fioder(ică7 care 4e drenea+ă rin două truncFiuri (ari )i anu(e 4a*ena internă )i 4a*ena eternă. ntre cele două truncFiuri 4a*ene ei4tă e l=n,ă reţeaua de ori,ine >ORI8I!E@ 4i4te(ul veno4 ro*und7 care e4te co(un cu nu(eroa4e A!ASTOMO:E. Cea (ai i(ortantă e4te vena ana4to(otică a lui 9aco(ini. &ena 4a*enă internă ?(reună cu vena 4a*enă eternă re+u(ă ?ntrea,a circulaţie de ?ntoarcere 4uer*icială a (e(rului in*erior. Sa*ena internă are ori,inea ?n vena (ar,inală internă la nivelul (ar,inii anterioare a (alelolei interne7 )i 4e ter(ină la un unct 4ituat la cca 275 c( dede4utul )i ?n a*ara etre(ităţii interne a arcadei crurale7 ?n triun,Fiul lui Scara. Aici *or(ea+ă cro4a 4a*enei entru a 4e v=r4a ?n vena *e(urală. Cro4a 4a*enei reali+ea+ă o cură cu concavitate caudală7 4trăate ori*iciul cel (ai (are al $a4ciei Criri*or(i48aura Orală7 li(itată7 ?n a*ară )i ?n Bo4 de i,a(entul $alci*or( al lui Allan 'urn4H )i 4e var4ă ?n vena *e(urală ?ntrun un,Fi de4tul de a4cuţit. inia de roiecţie a venei7 ?ntre unctele de ori,ine )i de văr4are ocuă *aţa antero internă a (e(rului elvin. #e la ori,ine7 unde vena (ă4oară cca -/ (( ?n dia(etru7 calirul va4ului cre)te tretat7 datorită a*luenţilor e carei ri(e)te. a nivelul cro4ei aBun,e la un caliru de 10 3
((. n ti(ul roce4elor atolo,ice vena ?)i (ăre)te )i lun,i(ea )i calirul entru care devine *oarte 4inuoa4ă7 reali+=nd varicele. Pe tot traiectul 4ău7 vena are o 4ituaţie 4uer*icială )i 4e a*lă 4ituată ?ntre iele )i aonevro+ă7 ?n lin ţe4ut celular 4ucutant. A*luenţii venei 4unt nu(ero)i. Cei (ai (ulţi a*luenţi vin de la vena 4a*enă eternă7 dintre care cel (ai i(ortant e4te de la nivelul trei(ii di4tale a ,a(ei. a nivelul cro4ei7 vena (ai ri(e)te 5 a*luenţiG
vena ei,a4trică 4uer*icială7 retro,radăH
venele ru)ionoa4e 4er*iciale7 internă )i eternăH
vena circu(*leă 4uer*icialăH
vena 4a*enă acce4orie7 incon4tantă.
ntre 4i4te(ul veno4 4uer*icial )i cel ro*und 4e reali+ea+ă o co(unicare er(anentă rin inter(ediul Co(unicantelor 4au er*orantelor care 4trăat *a4ciile ,a(ei )i coa4ei. n ca+ul in4u*icienţei venoa4e ace4te Co(unicante 4e dilată *oarte (ult )i ?n,reunea+ă condiţiile circulatorii ale (e(rului in*erior. Pe arcur4ul 4ău7 vena e4te ?n4oţită deG
nervul 4a*en acce4oriu >la nivelul ,a(ei@H
un ra( al (u4culocutanatului etern >la nivelul ,enuncFiului@H
de (ultile va4e )i ,an,lioni li(*atici la nivelul cro4ei.
&ena 4a*enă internă re+intă e toată ?ntinderea un nerv variail de valvule >10 -0@ care a4i,ură unidirecţia *luului 4an,vin )i circulaţia anti,ravitaţională7 ulti(a valvulă7 )i cea (ai i(ortantă a*l=ndu4e la văr4area ei ?n vena *e(orală. Pentru ea(inarea 4i4te(ului veno4 al (e(rului in*erior ne intere4ea+ă teritoriul venei 4a*ene. Se va ea(ina aoi teritoriul venei 4a*ene eterne care (er,e dealun,ul ărţii o4teroeterne a ,a(ei7 e o linie ce une)te (ar,inea o4terioară a (aleolei eterne cu (iBlocul liniei tran4ver4ale a licii de *leiune a ,enuncFiului ?n re,iunea olitee.
b+ Sistemul venos pro,und Si4te(ul veno4 ro*und nu e4te nici vi+iil )i nu 4e oate nici ala. El 4e une)te cu 4i4te(ul veno4 4uer*icial rin venele co(unicante. Curinde truncFiurile 4u*a4ciale7 care ?n4oţe4c arterele (a,i4trale7 două 4au trei entru *iecare arteră de la ,a(ă7 )i unice dea4ura articulaţiei ,enuncFiului. Circulaţia ?n venele 4uer*iciale ale (e(relor in*erioare7 ?n condiţii nor(ale7 4e *ace de Bo4 ?n 4u4 )i de la 4ura*aţă ?n ro*un+i(e.
ntoarcerea venoa4ă la (e(rele in*erioare 4e *ace rin ;vi4 a ter,o<7 re4iunea re+iduală a i(ul4ului 4i4tolic7 a4iraţia toracică7 contracţiile (u4culaturii (e(relor )i e4te *avori+ată de ei4tenţa 4i4te(ului va4cular care nu er(ite re*luul. &enele (e(relor in*erioare ?ndeline4c două *uncţiiG a@ *uncţia Fe(odina(ică >de tran4ort@ e4te )i cea (ai i(ortantăH @ re+ervor 4an,vin cu rol (ai redu47 ?n condiţii *i+iolo,ice.
II+1+!e,ini*ia varicelor &aricele 4unt dilatări er(anente nere,ulate ale venelor 4uer*icale ale ,a(ei. &aricele ?n4ea(nă dilatarea venoa4ă7 e4te o in4u*icienţă venoa4ă cronic #e4i in rinciiu orice vena ar utea deveni varicoa4a7 in ractica varicele 4unt locali+ate de re,ula in Bu(atatea in*erioara a corului7 (ai ale4 la nivelul (e(relor in*erioare7 4i atunci intere4ea+a (ai ale4 venele 4ucutanate. Cand cau+a dilatatiei o con4tituie alterarea 4tructurala intrin4eca a eretelui veno4 4au a valvulelor7 varicele 4unt denu(ite ri(are 4au e4entiale. &aricele 4ecundare 4unt ur(area unei Fierten4iuni venoa4e.
II+2+ #tiopato0enia varicelor Ini(a o(ea+a 4an,e o,at oi,enat 4i incarcat cu nutrienti in intre, or,ani4(ul7 rin inter(ediul arterelor. Pe de alta arte venele 4unt cele care a4i,ura tran4ortul 4an,elui care a de4carcat oi,enul 4i nutrientii la te4uturi inaoi catre ini(a7 ur(and a *i reoi,enat in la(ani dua detoi*ierea lui in *icat. Proul4orul 4an,elui veno4 din Bu(atatea in*erioara a corului e4te rere+entat de contractia (u4culara care i(in,e 4an,ele in vene i(otriva ,ravitatiei. Iata de ce venele 4unt reva+ute cu valve unidirectionale care 4a i(iedice re*luul 4an,elui a4a incat ace4ta 4a oata *i i(in4 in 4u4 de o(a (u4culara. &aricele aar cand valvele devin ne*unctionale7 ele nu (ai ot i(iedica 4cur,erea inaoi a 4an,elui care e4te o(at cu ,reutate in 4u4 4i ra(ane (ai de,raa locat in venele 4uer*iciale7 cu( 4unt cele de la nivelul (e(relor in*erioare7 deter(inand u(*larea ace4tora 4i un intre, corte,iu 4i(to(atolo,ic (er,and ana la co(licatii *oarte ,rave. Multile cau+e ot duce la aariţia varicelor. 6
&aricele ot *iG . con,enitale7 . ri(itive J ri(are >cau+a necuno4cuta dar cu re+enta unor *actori *avori+anti@ . 4ecundare >de etiolo,ie cuno4cuta@. &aricele con,enitale 4indro(ul Kliel TrenaunaL7 4indro( Par4Neer 4i ala+ia con,enitala a vallor venoa4e. &aricele ri(iti >ri(are7 Fidro4tatice@ $actori localiG ,ravitatia7 too,ra*ia venelor ei*a4ciale >dea4ura *a4ciei 4i in te4utul 4ucutanat relativ la@ valvulate in4u*icient7 *ara 4riBin (u4cular. $actori ,eneraliG 1. interni >ereditari@ oe+itate7 endocrini7 4arcinile la *e(ei. 2. eterni >de (ediu@ ro*e4ia7 >orto4tati4(ul relun,it7 e*ortul (are@7 caldura7 u(iditatea7 avita(ino+e7 in*ectii7 ali(entari.In conditiile cre4terii re4iunii Fidro4tatice 4e aBun,e la dilatarea 4i alun,irea venelor7 valle devin atro*iate 4i ine*iciente7 de4i ei4ta 4i o a*ectare initiala a vallor cu alun,irea 4i in4u*icienta incFiderii lor. Teoriile a4ura etioato,eniei olii varicoa4e 4untG . teoria Fidro4tatica >o+itia u(ana ieda deter(ina o re4iune venoa4a de reau4 cu valori (ari la nivelul (e(relor in*erioare@H . teoria de*icientei iocFi(ice con4titutionale a eretilor no4i care alterea+a rorietatile *i+ice ale *irelor de cola,en 4i ela4tina de la nivelul venelorH acea4ta elica *recventa a4ocierii varicelor cu oala Fe(oroidala7 Fernii7 icior latH . ano(alii en+i(aticeH . teoria erturarii roductiei endoteliale de ro4tanoi+i 4i endotelinaH . teoria di4*unctiei (u4cFiului neted veno4H . teoria ,ene+ei olii varicoa4e rin Fioie. &aricele 4ecundareG a@ o4ttro(otic >o4tacole e venele rinciale din tro(o*leita ro*unda 4i in 4ecFele@H 4unt cele (ai *recvente @ co(re4iune e truncFiuri rinciale >tu(ori .adenoatii7 4clero+e ti4ulare dua radioteraie7 cicatrici vicioa4e@ c@ trau(ati4(e eterne ale venelorG >lovitura la coa4a7 la *otal@ 4i interne >cateri4( veno4 cu di4tru,erea vallor@ d@ *i4tule arteriovenoa4e
10
SuntG a@ varice ri(itive elicate rintro 4tare con4tituţională7 o Fiotonie a eretelui veno4 e care o ,ă4i( la (e(rii acelea)i *a(iliiH @ varice 4ecundare7 care 4unt de4tul de *recvente. Situaţiile ?n care ot 4ă aară varicele 4ecundare 4untG oe+itate duă 4arcini reetate7 duă tro(o*leite7 ?n orto4tati4( relun,it cu caracter ro*e4ional >*ri+eri7 o4ătari7 4ălătore4e7 etc@7 Ca incidenţă 4e ,ă4e4c (ai (ult la *e(ei. n oala varicoa4ă tulurarea iniţială e4te rere+entată de in4u*icienţa unei valve o4tiale 4ituată la con*luenţa venelor 4a*ene cu venele ro*unde. Conceţia etioato,enică actuală con4ideră că in4u*icienţa valvulară iniţială e4te re+ultanta interacţiunii dintre doi *actoriG unul tro*ic )i altul Fe(odina(ic.
%actorul tro,ic e4te deter(inant )i con4tă dintro de*icienţă ereditară a ţe4utului de 4u4ţinere din eretele venelor7 rintro reducere a *irelor ela4tice. A)a 4e elică aariţia olii varicoa4e la (e(rii aceleia)i *a(ilii.
%actorul 3emodinamic e4te rere+entat de u4ee de Fierre4iune venoa4ă orto4tatică7 ceea ce elică incidenţa (ai (are a olii la er4oanele care re4tea+ă (unci ,rele ?n orto4tati4(. In4u*icienţa venoa4ă 4uer*icială7 in4u*icienţa va4elor co(unicante )i in4u*icienţa venoa4ă ro*undă duc la aariţia in4u*icienţei venoa4e cronice.
%actori ,avori/anti+ &4rstaG olile venelor >oala varicoa4ă7 tro(o*leitele@ 4unt caracteri4tice adulţilor )i v=r4tinicilor.
Se(ulG atolo,ia venoa4ă redo(ină net la *e(ei. Antecedentele personaleG ri4c (aBor de tro(o*leită re+intă intervenţiile cFirur,icale7 olile Fe(atolo,ice >leuce(ia7 oli,loulia@ )i cardiace >in4u*icienţa cardiacă7 in*arctul de (iocard@7 ulti(ele rin i(oili+area ?ndelun,ată e care o deter(ină. Cancerul vi4ceral >ancreatic7 ,a4tric@ 4e ?n4oţe)te ade4ea de tro(o*leite ;(i,ratorii< >reetate cu locali+ări di*erite@.
Condi*ii de via*) .i munc): ro*e4iunile care i(un la orto4tati4( ?ndelun,at >4to(atolo,i7 *ri+eri7 etc.@ rere+intă *actori *avori+anţi entru oala varicoa4ă.
Clasi,icarea varicelor:
&aricele ot *i cla4i*icate in *unctie de ,ravitate7 cau+a7 loc 4i ano(aliile 4eci*ice7 con*or( cla4i*icarii CEAP >Clinic7 Etiolo,ie7 Anato(ie7 Patolo,ie@. 11
Utili+area unor a4t*el de cla4i*icari cre4te acuratetea dian,o4ticului 4i i(unatate4te co(unicarea intre 4eciali4ti. Pentru evaluarea initiala a unui acient7 4everitatea (ani*e4tarilor clinice e4te cea (ai i(ortanta 4i 4e *ace rin 4i(la o4ervare7 *ara 4a nece4ite te4te 4eciale. la4i*icarea entru olile cronice ale venelor7 ce i(lica 4everitatea clinica7 etiolo,ia7 caracteri4ticile anato(ice 4i *i+ioatolo,ia i(licaG
-+ Clasi,icarea clinica
C0 nu 4unt 4e(ne vi+iile 4au alaile ale olii venoa4e C1 aar telan,iacta+ii 4au vene reticulare care au (ai utin de - (( C2 4unt re+ente vene varicoa4e (ai (ari de - (( C- ede( C/a i,(entare 4au ec+e(a C/ lioder(ato4clero+a 4au atro*ie ala C5 ulcerul veno4 e4te vindecat C ulcerul veno4 e4te activ 2. Etiolo,ie
E ri(ar E4 4ecundar Ro nicio cau+a venoa4a nu a *o4t identi*icata 12
-. Anato(ie
A4 vene 4uer*iciale A vene er*orate Ad vene ro*unde An locul nu a *o4t identi*icat
&arice *ara tulurari tro*ice
Ulcer varico4.
1-
II+5+ Anatomia patolo0ic) a varicelor #ilatarea venoa4ă 4e ro*ilea+ă e 4e,(entul 4uer*icial aBun,=nd uneori de di(en4iunea unui de,et ca dia(etru )i lu=nd un a4ect 4inuo4 (ai ale4 e traiectul venei 4a*ene. Alteori 4e ,ă4e4c a,lo(erări de varice con4tituind acFete varicoa4e. n ,enere7 varicele de ti troncular e4te (ai *recvent la ăraţi7 iar varicele di*u+e 4e ?nt=lne4c (ai ale4 la *e(ei. #ar ace4t *at nu e4te o re,ulă ,enerală. &enele dilatate alun,ite devin 4inuoa4e *or(and acFete varicoa4eH dilatarea nu e4te o(o,ena >+one *oarte dilatate7 altele nu@7 valle atro*iate 4i erete cu laci de endo*leita ,etanta. Micro4coic *leo4clero+a arietala. #i4la+ia te4utului conBunctiv al eretelui veno4 e4te caracteri+ata rin aranBa(entul nere,ulat al *irelor 4i tran4*or(area (iocitelor contractile in (iocite (eolice7 inducand alterarea 4ecretiei unor en+i(e . e(odina(ica venoa4a e4te (odi*icata in oala varicoa4a. Sta+a 4an,elui in orto4tati4( e4te ur(ata de de4cFiderea 4i ine*icienta vallor cu re*luul 4in,elui de 4u4 in Bo4 la nivelul cro4elor7 re4ectiv din 4i4te(ul veno4 ro*und 4re cel 4uer*icial. In4u*icienta valvulara o4tiala la nivelul con*luentului *e(uro4a*enian 4au oliteo4a*enian er(ite reintoarcerea 4in,elui din 4i4te(ul veno4 ro*und in cel 4uer*icial7 4in,e care 4uraincarca 4i (ai (ult 4i4te(ul veno4 ro*und 4i *avori+ea+a dilatarea 4i de+voltarea in continuare a varicelor rin cercul vicio47 care incarca tot (ai (ult 4i4te(ul veno4 ro*und. A4t*el in4u*icienta venoa4a o4tiala 4e reercuta e 4i4te(ul veno4 4uer*icial 4i in4u*icienta venoa4a 4uer*iciala 4uraincarca 4i4te(ul veno4 ro*und aBun,andu4e la in4u*icienta venoa4a (ita >4uer*iciala ro*unda@ cu o cre4tere er(anenta a re4iunii venoa4e >*leoFiertonia@. Ei4ta 4i o in4u*icienta valvulara ri(itiva deter(inata de val alun,ite con,enital 4i ine*iciente. In Burul7venelor 4unt le+iuni de 4clero+a ale te4utului celular 4ucutanat inconBurator7 ale li(*aticelor te,u(entelor. Peretele varicelui 4e 4uţia+ă rin dilatare ut=nd ceda u)or )i ru=ndu4e >e. duă trau(ati4(e etc@7 )i d=nd loc la con4tituirea ulcerului varico4. Ulcerul varico4 e4te o la,ă atonă7 adică *ără viaţă7 *ără vitalitate7 cu o evoluţie cronică7 ne(ani*e4t=nd tendinţă de vindcare7 cu tot trata(entul in4tituit. #in cau+a (ultilelor veno4ta+ii 4e roduce o 4ta+ă venoa4ă e 4e,(entul re4ectiv7 ?n,reun=ndu4e circulaţia la retur li(*ovenoa4ă. In4u*icienţa acea4ta de drenaB 4an,vin reali+ea+ă taloul in4u*icienţei venoa4e cronice.
1/
S=n,ele veno4 ?ncărcat cu CO 27 4ta,n=nd7 va deter(ina tulurări tro*ice. Ace4te tulurări tro*ice ot *i der(ato+e i,(entare7 ulceraţii7 etc )i le ute( ,ă4i *recvent la etre(ităţile in*erioare ?n oala varicoa4ă.
II+6+ "abloul clinic al varicelor+ Simptomatolo0ia varicelor Si(to(e &aricele ri(are i+olate nu rovoaca 4i(to(e 4au ace4tea 4unt redu4e7 core4un+and (odi*icarilor (ini(e 4au u4oare ale *luului veno47 4i di4ar in clino4tati4( 4au in ortodina(i4(. 'olnavii cu varice ri(are ot avea 4en+atia de ,reutate 4au ten4iune in ,a(a7 uneori dureri u4oare7 are4te+ii 4au rurit7 (ai ale4 4re 4eara7 dua orto4tati4(ul din cur4ul +ilei7 oca+ional cra(e (u4culare nocturne. #urerile din clino4tati4( 4i din ti(ul (er4ului au alte cau+e7 care ot *i (a4cate de varice. &enele varicoa4e 4uer*iciale 4unt de re,ula u4or vi+iile7 cFiar 4i la oe+i. Ede(ele eri(aleolare u4oare7 4ituate (ai ale4 intern la nivelul ,le+nei 4unt *recvente. Ele di4ar dua reau4ul din cur4ul notii 4i ot *i revenite rin co(re4ia eterna adecvata 4au7 in ca+urile (ai u4oare7 rin evitarea 4ituatiilor care roduc 4ta+a in teritoriul veno4 re4ectiv. Ede(ele (ai eri(ate nu 4e datorea+a varicelor. &aricele intrader(ice aar de oicei 4u *or(a de 4tea7 4au de (anuncFi de cren,ute violacee7 ra(i*icatiile nere,ulate ornind de la un unct central 4i ,olindu4e la re4iune. Ea(enul clinic e4te ractic totdeauna 4u*icient entru dia,no4ticul varicelor7 dar e4te in4u*icient
Stadii cliniceG 15
&enele varicoa4e ri(are ale etre(itatilor in*erioare ot *i cla4i*icate in atru 4tadii cliniceG Stadiul I a4i(to(atic Stadiul II 4i(to(atic ede(7 4en+atie de ,reutate7 oo4eala7 4en+atie de ar4ura 4i celulita Stadiul III (odi*icari la nivelul ielii I in ace4t 4tadiu aar i,(entarea7 ec+e(ele7 de4cua(area 4i celulita. Ace4te (ani*e4tari 4unt de oicei locali+ate in +ona o4ului di4tal al iciorului 4i in rincial in +ona 4e,(entului (edial. Stadiul I& (odi*icari ale ielii II lioder(ato4clero+a 4i ulceratii. ioder(ato4clero+a oate *i re+enta in 4tadiu avan4at in ca+ul in4u*icientei venoa4e7 *ie ca ur(are a inco(etentei venoa4e 4uer*iciale7 4in,ura 4au in a4ociere cu in4u*icienta venoa4a ro*unda. Acea4ta din ur(a oate *i re+ultatul unui re*lu7 o4tructie 4au o co(inatie dintre cele doua. Modi*icarile (icrocirculatorii 4i roce4ele in*la(atorii cronice re4uun *iro+area 4i cicatri+area ielii7 te4uturilor 4ucutanate 4i uneori a erio4tului 4i *a4ciei. Ulceratia e4te *a+a *inala a 4i4te(ului veno4 ro*und 4au 4uer*icial. Acea4ta e4te locali+ata (ai ale4 e a4ectul (edial 4au a treia etre(itate di4tala7 de4i (ai utin *recvent 4e oate (ani*e4ta 4i e artea laterala 4au dor4ala a iciorului.
II+7+ #(plor)rile paraclinice ale varicelor #(amenul biectiv al venelor Inspec*ia n elorarea oiectivă a venelor atolo,ice7 ne 4ervi( ?n 4ecial de in4ecţie )i de alare. n ca+ul in*la(aţiei unei vene 4uer*iciale7 ute( o4erva la in4ecţie traiectul venei olnave7 4u *or(a unui cordon dur de culoare ro)ie. Conco(itent7 te,u(entele li(itro*e 4unt ede(aţiate7 ro)ii )i au o te(eratură cre4cută >ede( in*la(ator@. n ca+ul in*la(aţiei )i >4au@ tro(o+ei unei vene ro*unde7 aare ede(ul de 4ta+ă cu anu(ite articularităţi care ?i con*eră atriutul deG ; edem tromboflebitic<. a ?nceut7 c=nd ede(ul e4te doar 4cFiţat7 re+enţa lui 4e trădea+ă rin cre)terea ?n dia(etru a volu(ului ,a(ei olnave >(ă4urat cu centi(etrul@. n erioada de 4tare7 ede(ul 4e etinde a4ura ?ntre,ului (e(ru )i e4te i(re4ionant. Are culoare alidă7 e4te dur >nu la4ă ,odeu@ )i 4en4iil la alare >Fle,(atia ala dolen4@. 1
n 4ituaţia coei4tenţei unei arterioatii >arterio4a4( 4au arterită@ c=nd 4e reali+ea+ă dula a*ectare venoa4ă )i arterială >$learterita@7 ede(ul devine cianotic7 >Fle,(atia caerulea dolen4@.
Palparea Co(letea+ă ea(enul venelor 4uer*iciale. n ca+ul *leitei 4uer*iciale7 ală( 4e,(entul veno4 in*la(at 4u *or(a unui cordon dur )i *oarte 4en4iil. Conco(itent7 te,u(entele li(itro*e 4unt ede(aţiate )i calde. n *leitele ro*unde7 inciiente7 ?naintea aariţiei ede(ului clinic (ani*e4t7 ală( o ?(ă4tare a te,u(entelor +onei olnave. n acelaţi ti(7 +ona e4te *oarte 4en4iilă la re4iune. Au4cultaţia venelor are o valoare redu4ă )i 4e ractică (ai rar. n ane(ii 4evere7 au4cult=nd la nivelul venelor Bu,ulare7 ercee( un 4u*lu continuu >4i4tolicdia4tolic@. Ace4t 4u*lu a *o4t co(arat cu ;+,o(otul de dr=(ă<. Are la a+ă v=rteBurile intravenoa4e create de 4=n,ele cu v=4co+itate di(inuată >din cau+a ane(iei@7 care circulă cu vite+ă (ărită. Se(ni*icaţia clinică e4te (inoră.
M)surarea presiunii venoase a@ Metodele indirecte 4unt ineacte7 av=nd doar un careacter orintativG ridic=nd (e(rul 4uerior al olnavului7 a*lat ?n decuit dor4al7 4e notea+ă ?nălţi(ea la care aare colaarea venelor *eţei dor4ale a (=iniiH di*erenţa ?n c( ?ntre ace4t nivel )i nivelul atriului dret core4unde P& ?n c( 2O >8aertner@. @ Metodele directe 4unt ;4=n,er=nde<7 rin uncţie venoa4ă >de re,ulă o venă de la lica cotului@ )i racordarea acului la un (ano(etru >cu coloană de (ercur 4au aneroid Claude@ 4au cu un 4i4te( ie+oelectric. c@ Condiţii teFnice entru (ă4urarea P&G 1@ acientul va *i a)e+at e un lan dur >(a4ă de ea(inare 4au lan)ă de le(n@H 2@ reau4 cel uţin 15 (inute ?nainte de (ă4urareH -@ ,aroul7 alicat ?n vederea uncţionării venei7 4e (enţine c=t (ai uţin o4iilH /@ duă uncţionare 4e a)teată circa un (inut7 4ă cur,ă 4=n,e e ac >entru a di4are u)oara Fierten4iune venoa4ă rodu4ă de ,arou@7 aoi 4e *ace racordare cu (ano(etrul. d@ &alorile nor(ale ale P&G / 10 c( 2OH 4e vore)te de Fierten4iune venoa4ă c=nd valorile deă)e4c 12 1/ c( 2O. e@ Cau+ele care roduc cre)terea P& )i tur,e4cenţa venelor Bu,ulareG 1@ Cre)terea re4iunii intratoracice >e(*i+e(ul ul(onar o4tructiv@. 13
2@ Cau+e care roduc cre)terea ,enerală a P&G I&#H le+iunile tricu4idei >in4u*icienţă )i7 (ai ale47 4teno+ă@H ericardita con4trictivă )i ta(onada ericardică >ericardite eudative aundente7 Fe(oericard@. -@ Cau+e de cre)tere locali+ată >re,ională@ a P& )i de tur,e4cenţă a Bu,ularelorG tro(o+a 4au co(re4iunea &CS7 tro(o+a 4au co(re4iunea unilaterală a truncFiului veno4 raFioce*alic 4au a unei vene Bu,ulare co(uneH ?n condiţiile de (ai 4u47 4e de+voltă o circulaţie colaterală venoa4ăG /@ O4tacolele e alte traiecte venoa4e >la (e(rele 4uerioare 4au in*erioare@ deter(ină tur,e4cenţa venelor re,ionale )i o cre)tere a P&7 (ă4urate nu(ai ?n teritoriul 4ituat di4tal de o4tacol. a o4ervaţie 4e con4tată dilataţia cilindrică 4au 4acci*or(ă a unor va4e locali+ate cel (ai *recvent e teritoriul venei 4a*ene interne. Un oiectiv al ea(inării con4tă ?n a decela 4ituaţia valvulei o4tiale de la văr4area 4a*enei ?n vena *e(urală 4au văr4area venei 4a*ene eterne ?n vena olitee. In4u*icienţa ace4tor valvule dă *luuri retro,rade7 deci căderi ale coloanei de 4=n,e din ro*un+i(e 4re venele 4uer*iciale. Un alt oiectiv i(ortant e4te acela de a veri*ica er(eailitatea 4i4te(ului ro*und recu( )i 4ituaţia co(unicantelor. Ea(inarea 4a*enei interne 4e *ace e olnavul ?n orto4tati4(. Se alea+ă cu (=na 4t=n,ă a4ivă cro4a venei 4a*ene interne7 iar cu (=na dreată activă 4e alea+ă tot traiectul venei 4a*ene =nă 4ura(aleolar. Se ot a4t*el decela o 4erie de 4e(ne )i 4ă 4e *acă c=teva roe. a@ Se(nul ScFQart+ 4au roa ScFQart+. Pentru acea4tă roă 4e alică olnavului (ici lovituri e venă ?n re,iunea cro4ei )i unda loviturilor 4e tran4(ite. Acea4tă undă oate *i alată dealun,ul venei. @ Se(nul Siccard 4au Proa Siccard. Pentru acea4tă roă cu de,etele a)e+ate e cro4a 4a*enei 4i(ţi( ?n ti(ul tu4ei ul4aţiile de re*lu ale 4=n,elui care cade din vena *e(urală. c@ Proa 'rodieTrendelenur,. Acea4ta e4te o roă care une ?n evidenţă in4u*icienţa valvulară. 'olnavul 4tă ?n decuit dor4al )i ?)i ridică (e(rul in*erior etin4 =nă la e4te /5. Se alică un ,arou la rădăcina coa4ei7 care co(ri(ă vena 4u cro4ă. Se va cere olnavului 4ă 4e ridice ?n orto4tati4(. a 4uiectul nor(al nu 4e va vedea nici o tu(e*acţie venoa4ă. a olnavul cu varice )i cu in4u*icienţă valvulară o4tială roa devine o+itivă >?ndeărt=nd ,aroul venele 4e u(lu de 4u4 ?n Bo4@. Proa treuie *ăcută ?n cel (ult -0 4ec. 1
n varicele venei 4a*ene interne care re+intă in4u*icienţa valvulei o4tiale7 in4u*icienţa er*orantelor coa4ei )i er*orantelor ,a(elor7 roa Trendelenur, e4te de două ori (ai o+itivă. a ridicarea olnavului ?n orto4tati4( cu ,aroul la rădăcina coa4ei7 varicele devin tur,e4cente (oderat datorită er*orantelor de 4u ,arou7 iar la ?ndeărtarea ,aroului tru,e4centa varicelor devine (ai(ă. #acă 4e reetă (anevra la4=nd ,aroul la di*erite nivele 4e va utea reci+a 4ediul unctelor unde 4e ,ă4e4c co(unicantele in4u*iciente. Ea(inarea er(eailităţii co(unicantelor )i a inte,rităţii 4i4te(ului veno4 ro*und 4e *ace cu ur(ătoarele roeG a@
Proa PertFe4. Pentru acea4tă roă 4e alică olnavului ?n orto4tati4( un ,arou la coa4ă7 4tr=n4 (oderat entru a nu ?(iedica circulaţia ro*undă. #acă 4e cere olnavului 4ă u(le7 varicele 4e ,ole4c datorită contracţiilor (u4culare7 *at ce denotă 4u*icienţa co(unicantelor )i er(eailitatea 4i4te(ului ro*und.
@
Proa #elet. Oiectivea+ă 4ituaţia inver4ă c=nd 4i4te(ul ro*und nu e4te er(eail. n ti(ul (er4ului cu ,aroul7 venele varicoa4e nu 4e ,ole4c7 olnavul acu+=nd dureri ?n ,a(ă.
c@
Proa celor - ,arouri ur(ăre)te 4tailirea +onelor cu co(unicante in4u*iciente. 'olnavul e4te la4at ?n decuic dor4al cu (e(rul in*erior etin4 )i ridicat la e4te
/57 i 4e alică - ,arouri a4t*elG
un ,arou la ,a(ă 4u ,enuncFi
altul ?n trei(ea in*erioară a coa4ei
al -lea la nivelul cro4ei 4a*ene interne.
Se cere olnavului 4ă 4e ridice ?n orto4tati4( )i 4e ur(ăre)te (e(rul in*erior ti( de (ai( -0 4ec. #acă ?n ace4t ti( nu 4e u(le nici un 4e,(ent veno4 4e (ai ?ncearcă o dată roa7 ?n a)a *el ca la ridicare olnavul 4ă 4tea ?n v=r*ul icioarelor. Contractura (u4culaturii ,a(elor va ?(in,e ru4c coloana de 4=n,e ?n 4u4 rin venele ro*unde. n acea4tă 4ituaţie dacă aar varice 4u ulti(ul ,arou ?n4ea(nă că 4=n,ele a re*ulat nu(ai rin co(unicantele in4u*iciente de la ,a(ă. Se vor ridica e r=nd cele - ,arouri de Bo4 ?n 4u4. #acă varicele 4e u(lu duă ridicarea ,aroului de la ,a(ă ?n4ea(nă că valvula o4tială a 4a*enei eterne e4te in4u*icientă. #acă varicele 4e u(lu duă ridicarea ,aroului din trei(ea in*erioară a coa4ei7 *atul denotă o in4u*icienţă a co(unicantelor Funteriene. #acă varicele 4e u(lu nu(ai duă ridicarea ,aroului de la rădăcina coa4ei ?n4ea(nă că ei4tă o in4u*icienţă a valvulei o4tiale a venei 4a*ene interne. Pentru a o4erva o 4ituaţie 16
corectă a circulaţiei 4=n,elului ?n venele (e(relor in*erioare7 interretarea 4e va *ace nu(ai ?n contetul tutror roelor. Ea(inarea 4a*enei eterioare 4e *ace cu olnavul a)e+at )i cu ,a(ele at=rn=nd ?n *leiune de 50.
%lebo0ra,ia8 J Ea(en radiolo,ic al venelor7 dua inBectarea unui rodu4 iodat de contra4t. $leo,ra*ia rive4te de cele (ai (ulte ori (e(rele in*erioare 4i vena cava in*erioara7 deoarece ace4tea 4unt locali+arile cele (ai oi4nuite ale *leitelor 4i tro(o+elor venoa4e.
Indicatii O *leo,ra*ie e4te indicata atunci cand (edicul 4u4ectea+a o *leita e care eco,ra*ia cFiar na utut 4o decele+e. Ea e4te7 in ,eneral7 indicata in ca+ de e(olie ul(onara >o4tructie a unei ra(uri a unei artere ul(onare rintrun cFea, rovenit dintro *leita@. "e3nica Un rodu4 iodat de contra4t7 oac la ra+ele 7 e4te inBectat cu 4coul de a utea vi+uali+a venele ro*unde ale ulei7 coa4ei 4i a artii Boa4e a ado(enului >vena iliaca@. Pacientul e4te retinut de la (ancare cu cel utin 12 ore inaintea ea(enului. Medicul une ,arouri la inalti(ea ,le+nei7 a ,a(ei 4i a coa4ei cu 4coul de a dilata venele ro*unde. #ua de+in*ectarea artii de 4e+ut core4un+atoare *iecarui icior7 (edicul inteaa ielea cu aButorul unui ac 4i inBectea+a rodu4ul de contra4t. Ea(enul durea+a intre 15 4i -0 (inute. Curand dua aceea7 4uiectul oate 4a4i reia activitatea.
Contraindicatii 4i e*ecte 4ecundare $leo,ra*ia nu e4te racticata la *e(eia ,ravida. Medicul treuie 4a 4e a4i,ure ca acientul nu e4te aler,ic la iod. Per4oanele care 4u*era de in4u*icienta renala7 treuie 4a con4u(e din aundenta licFide in +ilele care reced 4i care ur(ea+a ea(enul7 cu 4coul de a evita a,ravarea in4u*icientei lor renale. Se inta(la ca unele er4oane 4a 4i(ta7 in (o(entul inBectarii rodu4ului iodat de contra4t7 ,returi 4au 4tari 4curte de indi4o+itie7 *ara ,ravitate7 dar care treuie 4e(nalate (edicului.
#co0ra,ia !oppler,fii ndome t odas pe c i fic a ,s ufic i e ntdes e ns i bi l as ine i nva zi vae s t e ut i l ama ia l e sc a ndune xa me nc l i ni cc or e c ta ls a f e ne l ornue s t epr a c t i c a bi l( obe zi t a t e ) s a ue s t ene c o nc l ude nt( va r i c eput i ne x pr i ma t e ) .
#i*erite tiuri de ecodoler 20
Eco#olerul va4cular co(orta trei (odalitati di*eriteG eco,ra*ia idi(en4ionala7 #oler arterial 4i eco#oler cu codaB de culori. Eco,ra*ia idi(en4ionala *ace ael la o 4onda eco,ra*ica care er(ite7 atunci cand e4te alicata e iele in *ata unei artere7 4a 4e vada eretele anterior al ace4tei artere7 aoi lu(enul ei >volu(ul interior@ 4i in 4*ar4it eretele o4terior. Eco,ra*ia idi(en4ionala er(ite7 de a4e(enea7 unerea in evidenta a lacilor de atero( 4i a in,u4tarilor care ot 4a 4e *or(e+e in ,ro4i(ea eretelui arterial. In acela4i (od7 e4te o4iil 4a *ie vi+uali+ate venele 4i 4a 4e veri*ice ei4tenta unui cFea,. #olerul arterial utili+ea+a o 4onda #oler. Ei4tenta unei in,u4tari locali+ate intro artera rovoaca o accelerare a *luului 4an,vin in ace4t loc 4i o di(inuare a *luului arterial in aval de in,u4tare. Anali+a curelor inre,i4trate la di*erite niveluri arteriale >carotidian7 *e(ural etc.@ er(ite cunoa4terea cu reci+ie a 4tarii retelei arteriale. In acela4i (od7 inre,i4trarea #oler a *luului veno4 er(ite unerea in evidenta a oririi 4au incetinirii *luului 4an,vin7 cau+ate de re+enta unui cFea, in interiorul venei ea(inate7 in ca+ul unei *leite. Eco#olerul cu codaB al culorilor7 e4te o teFnica (ai recenta7 curenta7 care er(ite vi+uali+area e ecran a *luului arterial 4au veno4 colorand in (od aritrar *luul 4an,vin in ro4u7 daca el 4e indreata 4re cator7 in ala4tru daca 4e indeartea+a de el. Ef e c t es e c unda r e-Ec o Doppl e r ulv as c ul a re s t eune x a me nne dur e r os ,ac a r uidur a t a nude pa s e s t e4 0mi nut e ,c a r enune c e s i t as pi t a l i z a r es inua nt r e ne a z avr e une f e c t s e c u n d a r .
II+9+ !ia0nosticul varicelor #ia,no4ticul de varice nu e4te ,reu. E4te *oarte i(ortant 4ă 4e deter(ine dacă ace4te varice 4unt ri(are 4au 4ecundare >o4tro(otice@. A. #IA8!OSTICU PO:ITI& A &ARICEOR. CASI$ICARE Pentru 4tailirea unei teraii core4un+ătoare dia,no4ticul treuie 4ă 4tailea4căG 21
a@ Ei4tenţa varicelor J ea(enul clinic7 evidenţia+ă dilataţiile venoa4e er(anente ale venelor 4uer*iciale. @ #uă locali+area lor too,ra*ică J dilataţiile varicoa4e ot *iG 4i4te(ati+ate *iind di4u4e dealun,ul truncFiului veno4 rincialH ne4i4te(ati+ate c=nd di4o+iţia lor e4te anarFică7 ut=nd 4ă aară ?n orice re,iuneH (ite c=nd ?nt=lni( a(ele a4ecte la acela)i olnav. c@ #uă etiolo,ie7 varicele (e(relor in*erioare ot *iG varice ri(are 4au oala varicoa4ăH varice 4ecundare din Sindro(ul o4ttro(oticH varice 4ecundare unei co(re4iuni de natură tu(orală elviană volu(inoa4ă7 cuno4cut 4u denu(irea de varice 4i(to(aticeH an,io(ato+a venoa4ăH varice 4ecundare duă li,atura accidentală a unui truncFi veno4 rincial. '. #IA8!OSTICU #I$ERE!"IA A &ARICEOR Se *ace cu ur(ătoarele a*ecţiuniG ernia *e(urală J Tu(ora Ferniară e4te (ai re+i4tentă la reducere7 (o(ent ?n care e4te ?n4oţită de +,o(ote Fidroaerice. Anevri4(ul arterei *e(urale re+intă ul4aţii 4incrone cu contracţiile cardiace )i 4u*lu 4i4tolic Andenoatia re,iunii *e(urale nu di4lace la aă4are7 )i nici la decuit dor4al cu (e(rul in*erior ridicat la verticală. #,t di*erenţial cu 4indro(ul o4t tro(otic. $leite 4uer*iciale cu caracter (i,rant.
II++ %orme clinice I.
$E'E#EMU
J aare duă orto4tati4( relun,it
II.
E#EMU MIT
J 4e datore)te in4u*icienţei li(*atice e4te (ai etin4 )i durero4.
22
III.
IM$E#EMU SECU!#AR 4e caracteri+ea+ă rin ede( er(anent7 ,i,ant irever4iil7 e4te dur )i 4clero4.
I&.
#er(atita i,(entară ec+e(ati*or(ă. E4te con4ecinţa unui roce4 i(unolo,ic local rin aler,eni care iau na)tere ?n +ona tulurărilor tro*ice 4au duă alicarea locală a unor (edica(ente necore4un+ătoare clinic7 4e (ani*e4tă rintro i,(entaţie de culoare rună.
&.
CEUITA SCEROAS%. E4te o le+iune de*initvă a te,u(entelor
&I.
UCERU #E 8AM'%. E4te le+iunea tro*ică cea (ai ,ravă7 oate 4ă aară 4ontan7 4au duă trau(ati4(e (inore. Se re+intă ca o ulceraţie rotundă locali+ată de oicei 4ura(aleolar intern7 acoerit de (u,uri de ,ranulaţie *ără tendinţă de vindecare 4ontană.
&II.
Tro(o*leite cu 4a4( arterial ?n4oţite *recvent de ,an,renă.
II+;+ #volu*ia8 pronosticul .i complica*iile varicelor 'oala varicoa4ă 4e (ani*e4tă )i evoluea+ă ?n atru 4tadii *i+ioatolo,ic )i clinic
Stadiul I Se caracteri+ea+ă rin aariţia unor dilataţii cilindrice )i 4inuoa4e ale unor truncFiuri venoa4e 4uer*iciale dealun,ul reţelei 4a*ene interne 4au eterne.
Stadiul II Clinic ot 4ă aară tulurări *uncţionale redu4e cu( ar *i 4en+aţia de ,reutate7 ten4iune ?n ,a(ă7 oo4eală (ai ale4 ?n orto4tati4(. Caracteri4tica 4tadiuluiG &arice cu acFete varicoa4e. Clinic ,ă4i( dilataţii venoa4e7 i+olate 4au ?n acFete de alun,ul 4a*eneiH la alare nu 4unt dureroa4e7 di4ar ?n o+iţie culcat )i reaar in4tantaneu ?n orto4tati4(.
Stadiul III E4te 4tadiul deco(en4ării (icrocirculaţiei cutanate cu aariţia ede(ului )i al tulurărilor tro*ice. Microcirculaţia7 4e dere,lea+ă din cau+a re4iunii orto4tatice cre4cute. 2-
Stadiul I& #in unct de vedere *i+ioatolo,ic 4e caracteri+ea+ă rin 4i(to(atolo,ie a4e(ănătoare cu Sindro(ul POSTTROM'OTIC7 duc=nd la i(otenţa *uncţională a (e(rului. 'oala varicoa4ă o dată con4tituită devine ro,re4ivă. Se oate co(lica cu tro(o*leite7 der(atită i,(entară7 ec+e(e varicoa4e7 eri+iel7 celulită indurată7 ulcer varico4. n lu4 dă )i o notă ine4tetică ,a(elor7 (ai ale4 la *e(ei at=t rin re+enţa venecta+iilor7 c=t )i rin a4i(etria de volu( a ,a(elor >una av=nd un dia(etru (ai (are dec=t cealaltă@.
#volu*ie 'oala varicoa4ă are o evoluţie cronică ?n cur4ul căreia 4i(to(ele 4e a,ravea+ă ro,re4iv. n li4a unui trata(ent corect7 olnavul aBun,e la in4u*icienţă venoa4ă cronică.
Complica*ii -+ &aricele 3emora0ice &enele varicoa4e 4utiri 4e vor o(a la 4ura*ata ielii. ovirea 4au +,arierea unei vene varicoa4e (ari oate rovoca 4an,erari 4evere. &enele varicoa4e 4an,erea+a (ai tare decat venele 4anatoa4e7 din cau+a re4iunii anor(al de (ari7 re+ente in venele deteriorate. Se (ani*e4tă 4u *or(a unui Fe(ato( )i roduce o Fe(ora,ie eternă cu 4=n,erare continuă ?n Bet nece4it=nd Fe(o4ta+ă de ur,enţă.
1+ %lebita $leita in4ea(na in*al(atia unei vene. O *or(a de *leita care a*ectea+a uneori varicele e4te tro(o*leita 4uer*iciala7 o in*la(ate a unei vene a*late cFiar 4u 4ura*ata ielii7 care e4te re+ultatul unui cFea, (ic de 4an,e. Cand cFea,urile 4e tran4*or(a in vene aroae de 4ura*ata corului7 aar in*la(atia 4i ro4eata dea lun,ul +onei a*ectate de vena. Acea4ta conditie nu une viata unei er4oane in ericol7 4re deo4eire de tro(o+a venoa4a ro*unda. Trata(entul entru cele (ai (ulte dintre ca+urile de tro(o*leita con4ta ur 4i 4i(lu in a(eliorarea di4con*ortului. !u e4te nevoie de nicio teraie 4eci*ica. Co(re4ele calde e4te vena i(licata 4i (edica(entele antiin*la(atorii 4unt 4in,urele (a4uri nece4are.
2/
Cea (ai ,rava con4ecinta a *leitei e4te de+voltarea de icior o4t*leitic. Acea4ta conditie e4te nu(ita 4i 4indro(ul de 4ta+a 4i e4te re+ultatul *leitei re+ente o erioada indelun,ata de ti(. :ona i(licata a iciorului o4t*leitic 4e oate decolora7 ielea 4e oate de4cua(a7 o4iil 4a aara in*la(atia7 +one intarite 4u iele 4i de+voltarea de ulcere dureroa4e.
2+ $lcer al piciorului < $lcerele =ranile desc3ise> 4unt una dintre co(licatiile cele (ai ,rave ale venelor varicoa4e. Ace4tea tind 4a aara (ai ale4 la var4tnici. Pre+enta ulcerului nece4ita con4ultul cat (ai raid la (edic. Trata(entul va dura (ai (ulte 4ata(ani 4i va nece4ita in,riBire ro*e4ionala. Proailitatile de reaaritie 4unt (ari. Ulcerul de ,a(a oate *i cau+a unor oli arteriale7 cu( ar *i artero4clero+a. Ulcerele ot *i 4i re+ultatul unei rani nevindecate la nivelul iciorului 4au o co(licatie a diaetului +aFarat. . Printrun trata(ent ro*ilactic 4e ot ?n (are arte evita 4au ?ncetini aarţia varicelor 4ecundare.
II+-?+"ratamentul varicelor A. "RA"AM#N"$L PR%ILAC"IC Se *ace ?n ca+ul varicelor inciiente7 ciorai ela4tici 4au *a)ă ela4tică )i erioade de au+ă cu (e(rele in*erioare ridicate la 15 -0 ,rade. Trata(ente (edicale conventionale >oi4nuite@ Teraie ro*ilactica G (etode 4i reco(andari de reventie7 recu( 4i indicatii cu rivire la o viata activa7 4anatoa4a 4i ecFilirata.> eercitii *i+ice7 (entinerea (e(relor in*erioare la ori+ontala 4au ridicate7 evitarea erioadelor indelun,ate de 4tat in icioare 4au de 4tat e 4caun@ Pantaloni 4au ciorai de co(re4ie >ti 4ecial7 *olo4iti in 4couri (edicale@ entru a i(unatati circulatia 4an,vina. Ace4tia 4unt atat o (etoda de trata(ent entru 4i(to(ele u4oare cat 4i ca adBuvante in trata(entele cFirur,icale >re 4i o4t oerator@. Cre(e 4i (edica(ente care 4a a4i,ure o circulatie 4an,vina core4un+atoare 4i a4t*el 4a revina 4au 4a incetinea4ca de+voltarea varicelor. 25
Interventii cFirur,icale de indeartare a varicelor.
A+ "RA"AM#N"$L C$RA"I& Treuie 4ă *ie ato,enic rin co(aterea re*luului Fierre4iunii )i a 4ta+ei venoa4e 4uer*iciale. Pentru acea4ta 4unt *olo4ite trei (iBloace de trata(ent idealeG a@ Teraia 4clero+antă @ Co(re4ia ela4tică eternă c@ Trata(ent cFirur,ical
a+ "erapia sclero/ant) Con4tă ?n inBectarea unei 4u4tanţe iritante care duce la o4trucţia venei rin 4clero+ă ?n venele (ici 4au rin tro(o+ă ?n venele (ai i(ortante. InBectarea 4e *ace cu 4oluţie 4clero+antăG 4alicilat de !a. Sclero+area 4e *ace ?n )edinţe 4ucce4ive.
b+ Compresiunea elastic) e(tern) Se reali+ea+ă rin alicarea unei contrare4iunii e te,u(ente cu aButorul andaBelor7 a ciorailor 4au a en+ilor ela4tice. Metoda e4te indicată la er4oanele care nece4ită intervenţie cFirur,icală7 care din anu(ite (otive a *o4t a(=nată7 de a4e(enea e4te indicată )i o4t oerator ti( de 1 2 luni. Metoda (ai e4te indicată la toţi olnavii cu ede(e )i tulurări tro*ice.
c+ "ratamentul c3irur0ical Ur(ăre)te 4coaterea acFetelor venoa4e olnave )i ?(iedicarea circulaţiei de ?ntoarcere care oate 4ă re*acă acFetele vericoa4e. n ace4t 4co7 4unt (ai (ulte (etode de intervenţieG 1. S(ul,erea 4ucutanată a venei 4a*ene. 2. Re+ecţia acFetului varico4. -. e,area 4a*eneri (ediale7 oeraţia TRE!#EE!' /. Sa*enecto(ia totală 5. Sa*enecto(ia totală cu le,area venei *e(urale 4uer*iciale7 ?n ace4t ca+ ot aărea co(licaţii caG in*ecţie7 ede(7 ciano+ă Cro4ecto(ia cu 4(ul,erea venei 4a*ene interne entru varice ale (e(rului in*erior *ace arte din trata(entul cFirur,ical al varicelui. Cro4ecto(ia e4te intervenţia rin care 4e reali+ea+ă etirarea venelor varicoa4e din teritoriul 4a*en intern >cro4ă7 truncFi7 vene@. 2
A+ biectivele .i principiile crosectomiei sunt: a@ Oiectivul rincial al intervenţiei e4te rere+entat de 4uri(area 4i4te(ului veno4 4uer*icial devenit in4u*icient entru de,aBarea a 4i4te(ului veno4 ro*und de 4arcina de a relua o arte din 4=n,ele 4i4te(ului circulant 4uer*icial )i ai reduce a4t*el Fierre4iune. @ PrinciiiG Internveţia cFirur,icală entru varicele neco(licate e4te una 4i,urăG Sa*enecto(ia. Acea4tă intervenţie i(lică toate venele 4i4te(ului 4a*en intern )i nu oate *i 4ocotită ?ncFeiată dec=t ?n (o(entul ?n care toate venele a*erente au *o4t 4uri(ate. O intervenţie corect e*ectuată intere4ea+ă cro4a7 truncFiul rincial ?n ?ntre,i(e )i toate venele a*erente. E4te ine ca intervenţia 4ă 4e de4*ă)oare unilateral entru a di(inua ri4cul co(licaţiilor cu unct de lecare ?ntro 4ura*aţă 4=n,er=ndă antin4ă. Oeraţia treuie 4ă decur,ă c=t (ai e4an, evolu=nd din aroae ?n aroae din colaterală ?n colaterală. Utili+area unor inci+ii di4continui li(itea+ă decolările (ari )i nu li4ite de inconveniente. Intervenţia cFirur,icală treuie 4ă evolue+e ?n a*ara unor u4e in*la(atorii 4au c=t (ai dearte de ace4tea.
'+ Indica*ii .i contraindica*ii a. I!#ICA"IIE MA9ORE 4unt rere+entate de varicele neco(licate ale (e(relor in*erioareG &aricele volu(inoa4e 4au (iBlocii cu tulurări *uncţionale evidenteH In4u*icienţa venoa4ă *ără ră4un4 la trata(entul (edica(ento4H Tro(o+a varicoa4ă7 indicaţie de ur,enţă dacă roce4ul tro(otic a *o4t 4urrin4 ?n ri(ele +ile 4au duă 4tin,erea *eno(enelor in*la(atorii cu caracter acutH In4u*icienţa venoa4ă cronică cu 4indro( o4ttro(otic inciient7 cu varice volu(inoa4eH ?n ace4te 4ituaţii 4a*enecto(ia nu (ai e4te 4u*icientă )i treuie 4ă i 4e a4ocie+e roceduri 4eciale entru ?ntreruerea co(unicantelor 4au entru deco(ri(area venoa4ă. . CO!TRAI!#ICA"II 23
A*ecţiuni ,enerale care contraindică orice intervenţie cFirur,icalăG cardioatii 4evere7 neola4(e7 Fierten4iune arterială7 in4u*icienţă Feato renală7 4arcină7 etc. A*ecţiuni ale aaratului circulatorG oală tro(oe(olică cu ei4oade reetate )i ,rave7 arterioatii ale (e(relor in*erioare7 etc. Sindro(ul o4tto(otic cu le+iuni avan4ate de ti tro*ic. 'oli Fe(atolo,ice
C+ Pre0)tire preoperatorie n varicele 4i(le7 re,ătirea reoeratorie con4tă ?n re4crierea reao4ului *i+ic7 a unei ali(entaţii 4i(le7 a i,ienei locale7 o elorare iolo,ică core4un+ătoare une ?n di4cuţie co(en4area unor de*icienţe (etaolice 4au un trata(ent vi4ceral. n varicele care au avut u4ee in*la(atorii reetate7 e4te reco(andailă o vaccinare ne4eci*ică7 drenaB o4tural7 un trata(ent re+olutiv core4un+ător. &or *i7 de a4e(enea7 tratate ?n realail toate *ocarele in*ecţioa4e >un,Fii ?ncarnate7 *uruncule7 in*ecţii ,enitale7 etc@.
!+ Aneste/ie Cea (ai *recvent utili+ată ane4te+ie e4te cea raFidiană7 co(ună 4au unilaterală. Peridurala oate *i *olo4ită cu acela)i une re+ultate. Rareori e4te nece4ară ane4te+ia ,enerală7 ?n ca+urile care rere+intă contraindicaţii entru celelalte tiuri de ane4te+ie7 Ane4te+ia locală 4au locore,ională e4te *olo4ită de unii racticieni. Unele recauţii 4unt a4olut nece4areG ur(ărirea atentă )i continuă a olnavuluiH controlul reetat al ara(etrilor oi)nuiţiG T.A.7 ul47 re4iraţie7 coloraţia te,u(entelor )i (ucoa4elor7 etcH o venă ine uncţionată va a4i,ura er(anenţa unei er*u+iiH re+enţa ane4te+i4tuluireani(ator )i a tru4ei de intuaţie e4te de dorit7 ca )i aaratura de re4iraţie arti*icială7 etc7H tru4a de cFirur,ie va4culară treuie 4ă 4e a*le ?n er(anenţă la ?nde(=nă.
#+ Instrumentar 2
a. COMU! tava de in4tru(ente entru intervenţii (iBlociiH . SPECIAG en4e va4culare *ine7 en4e de di4ecţieH 4triere diver4e7 tiBe (etalice (oi7 c=t lun,i(ea unui (e(ru in*erior7 cu olive la caete ine 4olidari+ate7 inoidaile7 4triere 4eciale cu lu(en 4au cu o4iilitatea de a deveni electro+i7 i+olate7 entru reali+area electro coa,ulării 4au *ul,uraţiilor7 etcH (e)e de ti*on lun,i )i 4ur*ilate entru a evida 4că(o)area en+ii ela4tice7 ,arouri 4terile7 *e)i de ti*on 4terile7 etc.
%+ !ispo/itiv operator A. 'O!A& ?n decuit dor4al co(un7 cu (e(rele u)or ?ndeărtateH '. ECIPA OPERATORIEG Oeratorul de aceea)i arte cu (e(rul e care 4e intervineH AButoarele ?n *aţa cFirur,ului
G+ "e3nica cro4ecto(ie )i 4a*enecto(ie internă rin 4triin, a la 'A'COCK7 cu re+ecţia acFetelor varicoa4e. a@ CROSECTOMIA Inci+ie de de4coerire a cro4ei 4a*eneG la4ată la 2 - c( 4u arcada crurală7 olică )i aralelă cu ea7 lun,ă de / 5 c(7 cu (iBlocul la4at ceva (ai ?năuntru *aţă de artera *e(urală7 reerul cel (ai i(ortantH inci+ia intere4ea+ă ielea )i ţe4utul celular 4ucutanaH n ţe4utul celular 4ucutanat7 dea4ura aonevro+ei7 4e recunoa)te cu u)urinţă va4ul7 care 4e di4ecă ?n lun, )i circu(*erenţial7 duă care 4e 4ecţionea+ă ?ntre en4eH caătul di4tal 4e aandonea+ă entru (o(entH Caătul roi(al 4e di4ecă7 di4ecţie (ult u)urată de unerea ?n ten4iune a va4ului7 *ără 4ecţiunea li,a(entului AA! 'UR!S7 =nă la văr4area 4a*enei ?n vena *e(urală cu de4coerirea celor 5 colaterale care 4e le,aturea+ă )i 4ecţionea+ă r=nd e r=ndH odată aBun)i la au)area cro4ei7 4e alică o li,atură 4i(lă7 dulă 4au cu *ir tran4*iiant7 cu 4au *ără ;urBarea< va4ului )i 4e 4ecţionea+ă la 2 - (( de văr4are @ SA$E!ECTOMIA 26
Su en4a de e caătul di4tal al venei7 4e alică un *ir ,ro4 de a)tetareH Se la4ea+ă - en4e *ine e tran)a de 4ecţiune a venei7 ecFidi4tant )i7 rela=nd en4a de e caătul va4ului7 4e introduce 4trierul e o di4tanţă oarecareH Str=n,erea *irului de a)tetare ?(iedică 4=n,erarea din lu(enH Prin (anevre de ră4ucire7 rin i(ri(area unor (i)cări de dute vino7 l=nd7 cu rădare7 4e cateteri+ea+ă truncFiul 4a*en c=t (ai dearte cu utinţă >?n ca+uri *avoraile cFiar =nă la ori,inea re(aleolară@H a nivelul unde 4trierul nu (ai oate avan4a7 4e *ace de4coerirea truncFiului veno47 rin inci+ie lon,itudinală de (ici di(en4iuni7 2 275 c(7 4e 4ecţionea+ă va4ul )i vo( continua cateteri+areaH Strierul eteriori+at rin caătul veno4 4e 4olidari+ea+ă de venă )i ?n acela)i ti( de (e)a din ti*on7 rulată de (ai (ulte ori la caăt >entru a reali+a un ca de antrenare7 ele(entul de 4(ul,ere@7 cu aButorul unui *ir ,ro4 de nLlon7 (e)a 4e ă4trea+ă (ai lun,ă dec=t 4e,(entul de venă care 4e 4(ul,eH de a4e(enea7 4e ă4trea+ă *irul de li,atură la aceea)i lun,i(e entru ca7 ?n eventualitatea de4olidari+ării (e)ei de in4tru(entul (etalic7 acea4ta 4ă oată *i recueratăH S(ul,erea roriu+i4ă a venei 4e *ace alic=nd a4ura tiBei (etalice o tracţiune ine do+ată7 ?n aul va4ului7 tretată )i nicidecu( rutală7 o4erv=nd ro,re4ia caătului 4trierului7 care ;cre)te< odată cu reali+area 4(ul,eriiH e4te ine ca e (ă4ură ce 4trierul 4e retra,e7 4ă o4ervă( colateralele care 4e un ?n ten4iune7 4ă le de4coeri( )i 4ă le 4ecţionă( 4u li,aturiH 4e de4ăv=r)e)te 4(ul,erea7 ?n locul va4ului 4(ul4 ră(=n=nd (e)a de ti*on7 antrenată de in4tru(entul (etalic7 =nă la 4*=r)itul intervenţieiH un aButor ea(inea+ă 4trierul7 ?ntinde va4ul e cater areciind 4(ul,erea inte,rală a 4e,(entului7 (ări(ea )i nu(ărul colateralelor intere4ate7 etcH Mai dearte cu aButorul unor inci+ii inter(ediare7 utili+=nd acea)i teFnică de 4(ul,ere7 *olo4ind catetere (ai 4uţiri7 ?n raort cu calirul va4cular7 4e 4(ul,e ?ntre, truncFiul rincial7 ulti(a inci+ie di4tală a*l=ndu4e re(aleolar7 la ori,inea 4a*eneiH Conco(itent7 4e *ace etirarea tuturor acFetelor varicoa4e a*erente truncFiului rincialH acea4ta re4uune inci+ii (ici de de4coerire >e 4e(nele e*ectuate ?nainte de ?nceerea intervenţiei@7 i+olarea va4ului7 li,atură )i etirarea 4ucutanatăH va4ele a*erente nu 4e retea+ă la 4(ul,ere -0
cu aButorul in4tru(entului (etalicH acea4ta 4e va reali+a rin intercetare directă7 cu aButorul en4ei introdu4e ?ntre două inci+ii aroiateH intervenţia roriu+i4ă 4e ter(ină c=nd7 e l=n,ă cro4ecto(ie )i 4(ul,erea truncFiului rincial7 4e reali+ea+ă re+ecţia tuturor acFetelor varicoa4e a*erenteH entru va4ele *oarte (ici 4e ot utili+a diver4e rocedee de intercetareG li,aturi tran4cutane7 inclu+iuni cu *ire de cat,ut7 etc. Se etra, (e)ele care au reali+at Fe(o4ta+a e traiectul venei 4(ul4e7 4e controlea+ă Fe(o4ta+a )i 4e trece la 4utura liniilor de de4coerire venoa4ă7 cu *ire 4earate nu rea 4tr=n4e. Pan4a(entul un)or co(re4iv7 ?ncee cFiar de la nivelul lantei )i evoluea+ă7 4iră e4te 4iră7 =nă la nivelul coa4ei7 (ul=ndu4e er*ect e4te conturul ?ntre,ului (e(ru in*erior7 ceea ce ?ncFeie intervenţia cFirur,icală.
@+ &ariante te3nice a@ #i4ecţia cro4ei )i ra(urilor 4ale 4e oate *ace ;in 4itu<7 rin inci+ii a(le7 lar,i7 verticale7 ?n aul 4a*enei7 ori+ontale 4au ;?n cro4ă
Electro*ul,uraţia oate *i utilă (ai ale4 entru colateraleH Cro4ecto(ia cu ?ntreruerea din loc ?n loc7 a truncFiului rincial7 cu lă4area venei e loc7 e4te utili+ată de unii autoriH Oeraţiile inco(lete de tiG cro4ecto(ie i+olată7 li,aturi etaBate7 re+ecţia i+olată a acFetelor varicoa4e7 etc7 nu au 4uort ato,enic )i7 (ai devre(e 4au (ai t=r+iu vor antrena 4u*erină. A4ocierea unor intervenţii co(lee 4e adre4ea+ă (ai ale4 4indro(ului o4ttro(otic.
I+ Incidente .i accidente intraoperatorii Rutura cro4ei ?n ti( (anevrelor de di4ecţie )i re+ecţie deter(ină o Fe(ora,ie i(re4ionantă )i ericuloa4ă >e(olie ,a+oa4ă@H 4urvine e vene *riaile dar (ai ale4 rintro di4ecţie rutală )i i(une o re+olvare corectă7 cuno4c=nd *atul că (anevrele inte(e4tive ot *ace (ai (ult rău dec=t ineH co(re4iunea di,itală7 u4carea c=(ului oerator7 a4i,urarea unei lu(ini 4u*iciente7 reeraBul de*ectului veno4 )i 4oluţia core4un+ătoare >li,atura ontului 4a*en 4au 4utura o4tiului *e(ural@7 re+olvă 4ituaţi ?n cele (ai une condiţii. Ruerea venei *e(urale rin di4ecţii necore4un+ătoare7 4ecţiunea ei7 rin con*u+ie cu truncFiul 4a*en 4unt incidente 4evere care un olnavul ?n 4ituaţii delicateH reararea de*ectului 4e *ace duă ca+7 ?n delină cuno)tinţă de cau+ă7 li,atura truncFiului veno4 *e(ural ut=nd duce la ierderea (e(rului re4ectiv7 (ai rar 4trieruul introdu4 antero,rad oate er*ora truncFiul veno4 )i7 antrenat ?n ărţile (oi7 oate deter(ina le+iunea acFetului va4cular *e(ural. e(ora,ia (a4ivă oate 4urveni rin re*luul unor colaterale (ari neli,aturateH e4te nece4ară de4coerirea )i li,atura lor 4u andă ESMARC alicată di4talH acela)i incident Fe(ora,ic oate ur(a duă er*orarea eretelui veno4 rodu4ă de 4trierH recla(ă de4coerirea va4ului la nivelul e*racţiei )i re+olvarea de*ectuluiG #i*icultatea de ro,re4ie a 4trierului i(une inci+ii (ai aroiateH Ruerea in4tru(entului (etalic 4au7 (ai *recvent7 a (e)ei 4au *irului de 4olidari+are a venei la cateter7 recla(ă reintroducerea cateterului )i ?ndeărtarea (aterialului reţinut. Inver4iunea venei datorită unui ca de antrenare )i 4(ul,ere uţin volu(ino47 i(lică tracţiunii a4ura eretelui veno47 ceea ce antrenea+ă rutura 4a7 cu aariţia Fe(ora,iei 4au a Fe(ato(ului di*u+. E(olia ,a+oa4ă e4te un accident 4ever7 oate *i *atal )i treuie 4urrin4 la ti(7 entru a utea ene*icia de un trata(ent e*icient.
-2
. n0riBiri .i complica*ii postoperatorii n,riBirile o4toeratorii nu con4e(nea+ă ni(ic deo4eitH anal,eticele7 4cFi(area an4a(entului co(re4iv cFiar ?n duăa(ia+a intervenţiei )i aoi7 duă ca+7 la 2 - +ile (oili+area recoce7 reluarea unei ali(entaţii naturale tretate7 (arcFea+ă evoluţia *avorailă7 e care (area (aBoritate a ca+urilor o con4e(nea+ăH Co(licaţiileG e(olia ul(onară oate 4urveni ?n ca+urile ?n care un tro(u4 in,onar a *o4t *ra,(entat de acţiunile noa4tre 4au ?n care a( (ini(ali+at o tro(o+ă ro*undă coei4tentă etcH accidentul e4te de ,ravitate articulară )i7 dacă olnavul 4uravieţuie)te ri(elor (o(ente7 trata(entul cuno4cut oate aduce vindecarea. e(ato(ul o4toerator oate *i di*erit ca a(loare7 nece4ită 4coaterea *irelor )i evacuarea7 rareori *iind nece4ară reintervenţia entru Fe(o4ta+ă directăH i(*ora,ia din re,iunea crurală oate *i elicată rin le+iunea nu(eroa4elor canale li(*atice intercetate de intervenţia noa4trăH oate ceda ?n c=teva +ile dar oate er4i4ta )i 4ătă(=niH Ede(ul (e(rului in*erior are un caracter a4a,er dacă nu 4unt (otive 4eciale entru aariţia luiH Tro(o+ele ro*unde treuie 4urrin4e ?n ti( util )i recla(ă trata(entul cuno4cutH Cicatricele vicioa4e 4au ine4tetice ţin )i de cFirur, dar (ai ale4 de un *actor individualH Suuraţia inci+iilor racticate e4te de4tul de rară dar oate 4urveni )i i(une (ă4uri core4un+ătoare.
J+ Sec3ele postoperatorii Intervenţia ine reali+ată )i ur(=nd o indicaţie corectă7 nu la4ă 4ecFeleH ace4tea aar atunci c=nd indicaţiile nu 4unt 4u*icient de *unda(entate 4au 4tadiul oerator e4te deă)it 4e ot citaG ede(ul er4i4tent7 a,ravarea unui 4indro( o4ttro(otic *ru4t =nă ?n (o(entul intervenţiei7 cu aariţia tulurărilor cuno4cuteG Fieri,(entaţie7 der(ită indurativă7 ulcer varico47 etcH --
recidiva adevărată e4te rarăH (ai *recvent e4te vora de intervenţii inco(lete care 4unt ur(ate de evidenţierea acFetelor varicoa4e neintercetateH reintervenţia de co(letare 4e va *ace nu(ai duă luni 1 an 4au vo( aela la 4clero+are.
+pro0nostic Mortalitate redu4ă7 *oarte aroae de +ero. Re+ultatele o4toeratorii 4unt *oarte une dacă indicaţiile au *o4t re4ectate )i intervenţia a *o4t corectă ca teFnică. Pro,no4ticul *avorail7 cu re?ncadrarea 4uiecţilor ?n (ediul 4ocioro*e4ional oi)nuit.
-/
Capitolul III+ Rolul asistentei in in0riBirea pacientilor cu insu,icienta venoasa cronica a membrelor in,erioare 'oala varicoa4a are o evolutie cronica in cur4ul careia 4i(to(ele 4e a,ravea+a ro,re4iv. In li4a unui trata(ent olnavul aBun,e la in4u*icienta venoa4a cronica. Interventia cFirur,icala e4te nece4ara in in4u*icienta venoa4a *ara ra4un4 la trata(entul (edica(ento4. A4i4tenta (edicala are rol i(ortant in re,atirea acientului entru interventie e*ectuand toate inve4ti,atiile araclinice indicate de (edic entru a 4taili cu eactitate 4tarea iolo,ica 4i eventual a de4coerii anu(ite a*ectiuni nedia,no4ticate 4i netratate ana la (o(entul internarii. Pentru revenirea tro(o+ei venoa4e 4e incee reoerator 4i 4e continua 4i o4toerator cu anticoa,ulante de tiul Fearinei dar cu ,reutate (oleculara (ica7 re4cri4a de (edic >*raiarina 4au clivarin@ 4i care de4i au e*ect anticoa,ulant nu re+inta ri4c Fe(ora,iar cre4cut. $oarte i(ortanta e4te (onitori+area ti(ilor de coa,ulare7 a indicelui de rotro(ina7 cu do+area corecta a trata(entului. Pre,atirea cFirur,icala a olnavului in vederea oeratiei re4uune alicarea unor (a4uri care 4a a4i,ure de4*a4urarea actului cFirur,ical in conditii oti(e. In 4eara re(er,atoare interventiei cFirur,icala7 acientului i 4e va e*ectua cli4(a evacuatoare7 dua care olnavul e4te invitat 4a *aca aie ,enerala7 i(raca lenBerie curata de cor 4i i 4e 4cFi(a lenBeria de at. 'olnavul va *i re,atit 4iFic de catre a4i4tenta (edicala in vederea interventiei cFirur,icale entru ai di(inua anietatea7 *rica de interventie 4i de ane4te+ie. Re4tailirea ecFilirului 4iFic al olnavilor anio4i 4e oate reali+a rin ad(ini4trare de trancFili+ante u4or 4au ariturice indicate de (edic >*enoarital7 dia+ea(@ 4eara la culcare. In erioada o4toeratorie in,riBirile acordate de a4i4tenta (edicala Boaca un rol *oarte i(ortant in evolutia *avoraila a acientului. Pentru revenirea tro(o+ei venoa4e ro*unde olnavul va *i a4e+at in at in decuit dor4al cu (e(rele in*erioare tinute (ai ridicate >rocliva@ entru a *acilita intoarcerea venoa4a. In ace4t *el 4e (ic4orea+a ecFi(o+ele rodu4e de varice deconectate 4i de a4e(enea7 contriuie la (entinerea unui un *lu 4an,uin rin venele ro*unde roteBand i(otriva tro(o+ei venoa4e ro*unde. O rotectie 4uli(entara e4te data de alicarea andaBelor co(re4ive 4i de incuraBarea olnavului 4a 4e (oili+e+e o4toerator dua ri(ele 2/ de ore. Pacientul va *i ur(arit atent 4i continu de a4i4tenta (edicala7 care il va aButa *i+ic 4i 4iFic entru 4ati4*acerea nevoilor erturate 4i entru revenirea unor co(licatii otentiale. &a 4urave,Fea *unctiile vitale entru a 4e4i+a aaritia unor o4iile co(licatii i(ediate o4toerator. Moili+area cat (ai recoce o4toerator 4e va *ace ro,re4iv la indicatia (edicului iar ridicarea din at in orto4tati4( 4e va *ace de catre a4i4tenta in re+enta (edicului.
-5
Capitolul I&+ Pre/entare de ca/uri
Ca/ul I
Interviu: Cule0erea si interpretarea datelor Pacienta M.! in var4ta de 30 de ani 4e internea+a in 4ectia de cFirur,ie ,enerala la data de 0-.12.201/ cu dia,no4ticul varice (e(rele in*erioareH ulcer varico4 ,a(a 4tan,a. Pacienta ne declara ca oala a deutat in ur(a cu / ani cu dureri in ,a(a (e(rului in*erior 4tan,. Ace4tea cu ti(ul 4au inten4i*icat in 4ecial in orto4tati4( 4i la caldura. Pacienta a*ir(a ca de o 4ata(ana re+inta cra(e dureroa4e la nivelul ,a(ei 4tan,i7 (ai ale4 noatea in ti(ul 4o(nului recu( 4i oo4eala 4i ,reutate in orto4tati4( in ti(ul +ilei. Se re+inta la Sitalul 9udetean Satu Mare 4ectia CFirur,ie 8enerala entru ea(en de 4ecialitate cu ur(atoarele acu+eG durere in (e(rele in*erioare7 ,reutate in a 4e dela4a7 ede(e 4i ro4eata la nivelul ,a(ei 4tan,i7 la,a dureroa4a ulcerata ,a(a 4tan,a7 di4nee7 nelini4te7 tea(a7 in4o(nie. a ea(enul clini de 4ecialitate 4e con4tata cordoane venoa4e dea lun,ul ,a(ei 4tan,i7 dureroa4e7 cu te(eratura locala 4i ede(. a alare 4e con4tata durere7 4en4iilitate cre4cuta 4i ro4eata locala. In ur(a con4ultului de 4ecialitate e4te internata in 4ectia de CFirur,ie 8enerala entru trata(ent de 4ecialitate. #ia,no4ticul (edicalG Ulcerul varico4 e *ata o4terointerna a ,a(ei 4tan,i. #ia,no4tic nur4in,G Pacientul cu 4tare ,enerala alterata cu di4nee7 tulurari de circulatie venoa4a7 durere in (e(rele in*erioare cu o la,a dureroa4a ulcerata la nivelul ,a(ei 4tan,i7 in4o(nie7 anietate. In ur(a interviului cu acienta a*lu ca acea4ta 4u*era de (ai (ulti ani >din 165@ de cardioatie i4cFe(ica dureroa4a7 ca a 4u*erit o interventie cFirur,icala ortoedica o4teo4inte+a la anterat 4tan, >in 1630@ 4i ca acienta nu e4te aler,ica la (edica(ente 4au ali(ente 4i are ,rua 4an,uina A' I&7 RF.
Recoltarea analizelor de laborator pentru ex.hematologice
Preoerator 0/.12.201/ Ea(en Fe(atolo,ic )i iocFi(ic eucocite J 00((TC J -D , J 1/7-D ( 8lice(ie J 7- ( (ol -
&S J 20 ((F la 1 oră 2 ((F la 2 ore TS J /
Ea(en co(let de urină
Tc J
A J P J : ne,ativ7 # J 1005. Sedi(ent J cri4tale de uraţi
Ea(inări co(le(entare R toracic J cord7 ul(onar ne,ativ EK8 (odi*icări e4enţiale $uncţiile vitaleG
TA J 1/560 (( , Pul4 J 5 Re4. J 1 To J -75C
-3
Anali/a .i interpretarea datelor culese
Nevoia
!ia0nostic+nursin0
!evoia de a
#i4nee cu re4iraţie 4uer*icialăH
Mani,est)ri de dependen*) Sen+aţie de 4u*ocareH
Surse de di,icultate Cardiacă >cardioatie i4cFe(ică
re4ira )i a avea
TaFicardieH
Ciano+a (ucoa4elorH
dureroa4ă@ ?n antecedente
o ună circulaţie
TaFinee
Modi*icarea a(litutidinii (i)cărilor re4iratorii cu
!evoia de a 4e
#i*icultate in a 4e dela4a7 o4tură
accelerarea rit(ului re4irator #ureri ?n ,a(a 4t=n,ă
Ulcer varico4 ,a(a 4t=n,ăH
(i)ca )i de a
neadecvată
Sen+aţia de ,reutate la (er4 ?n (e(rele in*erioare
Tulurări de circulaţie venoa4ă
(enţine o
Ede(e
Proce4 in*la(ator
o4tură corectă
Te(eratură locală
!evoia de a evita durere
Colorarea te,u(entelor ?n ro)u 4en4iilitate locala la alare
Proce4 in*la(ator
ericolele
iritailitate
$rica de interventia cFirur,icala 4i
nelini)te7tea(a
de o4iile co(licatii
anietate
Stailirea rioritatilor in ordinea ,ravitatii lor cal(area durerii -
reau4 la at 4iFoteraie an4a(ente locale e 4ura*ata ulcerului a4i,urarea odiFnei Pre,atiri reoeratoriiGOCAE SI 8E!ERAE ocaleGea(en clinic in,riBiri i,ienice >aie7du47taierea un,Fiilor@ ur(arirea *unctiilor vitale 4i ve,etative aaritia unor 4cFi(ari in 4tarea ,enerala a olnavei re,i( dietetic reoerator in 4eara dinaintea interventiei o taleta de *enoarital 8enerale recoltarea anali+elor de laorator ,olirea ve+icii urinare toaleta re,iunii in care 4e *ace interventia 4e ad(ini4trea+a (edicatia reana4te+icaG 1* Mial,in * Atroina i.( re,atirea 4iFica re,atirea *i+ica
Plan de Dn0riBire postoperator Dn /iua ?
!ia0nostic nursin0
biective
Po4iilitatea alterarii
Pacienta 4a4i (entina
Interven*ii Autonome Surave,Ferea *unctiilor
*unctiilor vitale7
*unctiile vitale in li(ite
vitale 4i le note+ in *oaia de
vitale in li(ite nor(ale7
revenirea co(licatiilor
*i+iolo,ice
te(eratura
te(eratura -37 o C7
4urave,Fe+ coloratia
PJ 0(in
te,u(entelor
RJ 1r(in
i(ediate
#valuare !ele0ate Pacienta re+inta *unctiile
I(oilitatea i(u4a de
Po+itionarea corecta a
A4e+ acienta in decuit
T.AJ 1-030 ((, Pacienta colaorea+a cu
interventia cFirur,icala 4i
acientei in ur(atoarele 2/F
dor4al *ara erna
er4onalul 4i e4te lini4tita
ane4te+ia
ii elic acientei 4a nu i4i (i4te caul cel utin ore deoarece oate aarea
#urere la nivelul la,ii
Pacienta 4a4i eri(e
ce*aleea o4traFiane4te+ie incerc 4a lini4te4c acienta
Al,ocal(in -1 * i.v
#ua ad(ini4trarea
oeratorii
di(inuarea durerii in ri(ele
ad(ini4tre+ la indicatia
A(icilina -1, i.v
cal(entelor durerea 4cade in
ore dua interventie
(edicului antial,ice 4i
S$ 6Do 500(l *l 1
inten4itate
antiiotice
Mial,in * 1 i.( 4au i.v diluata in 10 (l S$ 4eara
Plan de Dn0riBire postoperator Dn urm)toarele /ile de la interven*ie ?2+-1+1?-5 Problema
biective
#valuare
Interven*ii Autonome /0
!ele0ate
#urere la nivelul la,ii
Pacientul 4a4i di(inue+e
Ii ad(ini4tre+ cal(ante
oeratorii Stare de di4co(*ort din
durerea e erioda 4itali+arii re4cri4e de (edic Pla,a 4a evolue+e *avorail ScFi( an4a(entul
Al,ocal(in -1 * i.v diluat cu 10 (l S$
Incaacitatea de a 4e
Pacienta 4a reu4ea4ca 4a 4e
(oili+a din cau+a
(oili+e+e ro,re4iv la
durerilor 4i a la,ii
inceut a4iv aoi activ >in
Toaleta la,ii cu re4ectarea a4e4iei 4i anti4e4iei Ad(ini4tre+ antiioticul *iarea an4a(entului rin re4cri4 de (edic andaBare continuarea trata(entului >3+ile@ cu a(icilina -1 *l i.v7 al,ocal(in -1 i.v E*ectue+ (oili+area tretat Ridicarea in orto4tati4( o e*ectue+ in re+enta 4i la in ri(ele 2 +ile a4iv aoi indicatia (edicului (oili+area activa
oeratorii In4o(nia
ter(en de - +ile@ Pacienta 4a ene*icie+e de un
Aeri4e4c 4alonul7 incerc 4a
4o(n lini4tit 4i odiFnitor
a4i,ur un cli(at de lini4te
cau+a la,ii i(iate cu 4ecretii
entru odiFna 4i 4o(n. Ad(ini4tre+ 4o(ni*er 4eara la culcare la indicatia (edicului
/1
Ad(ini4tre+ *enoarital de 0710 (, t 1 4eara la indicatia (edicului
#ua ad(ini4trarea cal(antelor durerea cedea+a #ua 5 +ile la,a incee 4a evolue+e *avorail7 iar 4ecretiile 4e di(inuea+a (ult Pacienta re4ecta indicatiile date 4i 4e (oili+ea+a de4tul de ine Pacienta doar(e 4i 4e odiFne4te ine
Interven*ii 0enerale post operatorii biective Monitori+area
*unctiilor vitale T.A. J 11030 ((, Pul4 J 32 Re4iraţie 13 T J -75C
Modi*icări atolo,ice ?n 4tarea ,enerală a olnavei J nu 4unt E4te reecFilirată FidroelecFolitic Anali+e de laorator o4t oerator J /300 (( , J 1/76 D 8lice(ie J 572 ( mol/ L &S J 13 (( la 1 F 20 (( la 2 F Ea(en urină A J P J : J ne,. Ea(inări co(le(entare R toracic control J cord ul(onar J ne,ativ E.K.8. cardioatie e4enţială.
#valuare ,inala Pe erioada 4itali+ării 0-.121-.12.201/ (ia( rou4 ur(ătoarele oiectiveG Atin,erea indeendenţei ?n 4ati4*acerea tuturor nevoilor *unda(entaleH A4i,urarea ecFilirului *i+ic )i 4iFicH Pla,a oeratorie 4a evolue+e *avorail *ara co(licatii
n erioada de 4itali+are a olnavei a( u4 ?n ractică toate
cuno)tinţele teoretice )i ractice.
Oiectivele (ele au *o4t ?ndelinite ?n (od *avorail entru
acientă. 'olnava e4te eternata in data de 1-.12.201/ cu 4tare ,enerala una7 la,a in cur4 de vindecare cu ur(atoarele reco(andariG Reau4 *i+ic 4i evitarea orto4tati4(ului. Re,i( i,ieno dietetic adecvat 4i control eriodic.
/2
Pre/entarea ca/ului II Interviu: cule0erea datelor si interpretarea datelor+ In ur(a interviului cu acienta $.E in var4ta de / de ani reie4e ca in antecedente re+inta cardioatie con,enitala 4i 4ondilo+a cervicala. Pacienta e4te en4ionara7 vaduva 4i locuie4te in Satu Mare i(reuna cu *iica 4a. Pacienta a*ir(a ca oala actuala a deutat in ur(a cu - ani cu dureri la nivelul (e(relor in*erioare in 4eciala in orto4tati4(7 aoi au aarut ede(ele iar durerile au devenit tot (ai inten4e dea lun,ul ,a(ei drete. In 1- (iBlocie a ,a(ei drete a aarut o *or(atiune nodulara dureroa4a aroi(ativ de o luna ca ur(are a unei lovituri in ti(ul activitatilor ca4nice7 dar in ur(a cu 2 +ile acea4ta *or(atiune a acedat7 *or(and o la,a de4cFi4a >ulceratie@ cu 4ecretie 4an,vinolenta cu te(eratura locala 4i colorarea te,u(entelor din Bur. Cu ace4te acu+e acienta 4a re+inta la ur,enta entru con4ult de 4ecialitate. a ea(enul clinic 4e con4tata cordoane dea lun,ul ,a(ei drete dureroa4e7 cu 4en4iilitate cre4cuta la alare7 de a4e(enea 4e con4tata re+enta unor acFete va4culare varicoa4e 4ucutanate la ,a(e. 'olnava e4te internata in 4ectia CFirur,ie 8enerala in data de 02.0-.2015 entru trata(ent de 4ecialitate. #ia,no4tic (edicalG Ulcer varico4 (e(rul in*erior ,a(a dreata #ia,no4tic nur4in,G Pacienta re+inta 4en+atie de ,reutate in (e(rele in*erioare7 o 4tare de oo4eala7 di*icultate in a 4e dela4a7 i(otenta *unctionala7 ede(e datorita tulurarilor de circulatie venoa4a7 e4te nelini4tita7 re+inta dureri 4i in4o(nie.
/-
Anali/a .i interpretarea datelor pre
Nevoia
Simptome
!ia0nostic nursin0
=cau/e>
te,u(entele (e(relor in*erioare cianotice
Surse de di,icultate a*ectiune cardiaca
re4ira )i a avea
Modi*icarea a(litutidinii (i)cărilor re4iratorii cu
roce4 in*la(ator
o ună circulaţie !evoia de a 4e
di*icultate in a 4e (i4ca
accelerarea rit(ului re4irator taFinee #ureri ?n ,a(a 4t=n,ă
Slaiciune7 oo4eala
(i)ca )i de a
o4tură neadecvată
Sen+aţia de ,reutate la (er4 ?n (e(rele in*erioare
Tulurări de circulaţie venoa4ă
(enţine o
Ede(e
Proce4 in*la(ator
o4tură corectă
Te(eratură locală
!evoia de a evita tea(ă
Colorarea te,u(entelor ?n ro)u in4o(nie
#i*icultate ?n a 4e odiFni din cau+a
ericolele
durere
nelini)te7 a,itatie7 tea(a
tre+irilor *recvente cau+ate de
!evoia de a
anietate #i*iculatate in a 4e odiFni
4en4iilitate locala la alare Tre+iri *recvente7 in4u*icienta orelor de 4o(n
durere. durere7 nelini4te
!evoia de a
circulatie de*icitara
dor(i 4i a 4e odiFni
Recoltarea anali/elor de laborator pentru e(+3ematolo0ice Preoerator 02.0-.2015 //
Ea(en Fe(atolo,ic )i iocFi(ic eucocite J 3/00((TC J -6D , J 1-75D 8lice(ie J 372 ( (ol &S J -2 ((F la 1 oră /5 ((F la 2 ore TS J
Ea(en co(let de urină
Tc J 10
A J P J : ne,ativ7 # J 1050 Sedi(ente J Fe(atii
Ea(inări co(le(entare R toracic J (ici (odi*icări la nivelul lă(=nului 4t=n, Cord J cardioatie con,enitală EK8 (odi*icări e4enţiale Con4ultaţie reane4te+ică $uncţiile vitaleG
TA J 15565 (( , Pul4 J 35 Re4. J 1 To J -75C
Plan de Dn0riBire post operator Dn primele ore de la interven*ie =/iua ?> ?2+?2+1?-6 /5
!ia0nostic nursin0
biective
Interven*ii
#valuare
Potential de co(licatii
Pacienta 4a re+inte *unctiile
Autonome Surave,Fe+ *acie4ul 4i
i(ediate >Fe(ora,ii7 4oc
vitale in li(ite nor(ale 4i 4a
coloratia te,u(entelor
,luco+a 5D 1000(l entru
Fe(ora,ic@
nu re+inte co(licatii
4urave,Fe+ *unctiile
reecFilirare
i(ediate o4toerator
vitale 4i le note+ e *oaia de
Fidroelectrolitica indicata
#urere la nivelul la,ii
Pacienta 4a4i eri(e
te(eratura Ad(ini4tre+ antial,ice la
de (edic Al,ocal(in 4au ia*en *1
oeratorii
di(inuarea durerii in ter(en
indicatia (edicului
i.( la nevoie
de 2/F Pre+enta la,ii oeratorii
!ele0ate Per*u+ie cu 4olutie de
$unctiile vitale 4unt in li(ite nor(ale
#urerea 4cade in inten4itate
Mial,in * 1 i.( la indicatia
Pla,a oeratorie 4a re+inte
Surave,Fe+ an4a(entul
(edicului 4eara la culcare Ad(ini4tre+ clinda(icin
Pan4a(entul nu re+inta
evolutie *avoraila
entru a evita o eventuala
21 * i.v
4e(ne de co(licatii in +iua
Fe(ora,ie
Re*en 21 *
interventiei
ad(ini4tre+ antiiotice
Al,ocal(in 21 *
re4cri4e de (edic
Plan de Dn0riBire postoperator Dn urm)toarele /ile de la interven*ie ?5+?2 E ?7+?2+1?-6 Problema
biective
Interven*ii Autonome /
#valuare !ele0ate
#i4con*ort din cau+a
Pacienta 4a re+inte o 4tare de incerc 4a o lini4te4c 4i 4ai
Al,ocal(in * 1
durerii la nivelul la,ii
ine7 4a nu (ai re+inte
a4i,ur o o+itie antal,ica in
4au Pia*en * 1 i.( -1+i 4au
oeratorii
dureri e toata erioada
at
la nevoie
4itali+arii
o 4u4tin la 4cFi(area
#urerile 4cad in inten4itate
o+itiilor in at 4i ii ad(ini4tre+ un cal(ant re4cri4 de (edic Ri4c de aaritie a
Pacienta 4a nu re+inte
(oili+area recoce
(oili+area artiala a
Pacienta 4e (oili+ea+a in
co(licatiilor
co(licatii venoa4e
e*ectue+ (oili+area
acientei
at 4i dua doua +ile 4e
tro(oe(olice
o4toerator
tretat7 la inceut(oili+e+
ridicarea in orto4tati4(7 o
ridica in orto4tati4( 4u
a4iv acienta in at7 aoi
*ac la indicatia 4i in
4urave,Fere er(anenta
activ
re+enta (edicului
o 4urave,Fe+ in ti(ul
clivarin * 1+i 4.c
(oili+arii7 ur(arind *acie4ul 4i *unctiile vitale ii ad(ini4tre+ anticoa,ulantul re4cri4 de (edic ii recolte+ 4an,e entru indicele de rotro(ina eriodic 4i in *unctie de /3
valoarea ace4tuia ii ad(ini4tre+ anticoa,ulantul U4oara alonare7 a4enta
Pacienta 4a4i reia tran+itul
indicat de (edic ii ad(in4tre+ ceai *ara
tran+itului inte4tinal7
inte4tinal in ri(ele - +ile
+aFar in ri(a +i aoi
re4tailit
(eteori4(
o4toeratoriu
4u*iciente licFide
In a treia +i dua cli4(a
in a treia +i ii e*ectue+ o
acienta are 4caun
Cli4(a evacuatoare
Tran+it entru ,a+e
cli4(a evacuatoare la indicatia (edicului
Plan de in0riBire postoperator in perioada ?7+?2
!ia0nostic nursin0
biective
Interven*ii Autonome /
#valuare !ele0ate
#i*icultate de a4i acorda
Pacienta 4a re+inte
aBut acienta la e*ectuarea
#ua - +ile acienta oate
in,riBiri i,ienice7 la,a
te,u(ente 4i (ucoa4e curate
toaletei e re,iuni
4a4i acorde in,riBirile
oeratorie
in ur(atoarele - +ile
4cFi( lenBeria de at 4i de
i,ienice dar cu 4urave,Fere
o4toeratorie
cor oro de cate ori e4te
er(anenta
Incaacitate de a dor(i 4i
Pacienta 4a ene*icie+e de un
nevoie aeri4e4c 4alonul
$enoarital * 1 i.( 4eara la
#ua 4edativ acienta
a 4e odiFni7 din cau+a de
4o(n lini4tit 4i odiFnitor e
intoc(e4c un ro,ra( de
culcare
doar(e ine
oo4eala7 de di4co(*ort
erioada 4itali+arii
odiFna core4un+ator
u(inal 0.10 t 1 4eara in
a4i,ur lini4tea in 4alon
continuare
entru 4ati4*acerea odiFnei ad(ini4tre+ un 4o(ni*er Pla,a oeratorie i(iata
Pla,a oeratorie 4a nu 4e
4eara la indicatia (edicului Surave,Fe+ +ilnic
toaleta 4i an4area la,ii cu Pla,a oeratorie in cur4 de
cu 4ecretie
4urain*ecte+e
an4a(entul7 e*ectue+
re4ectarea a4e4iei 4i
vindecare >nu (ai
4a aia o evolutie una
i(reuna cu a4i4tenta
anti4e4iei7 antiioteraie in
4uurea+a@
toaleta 4i an4area la,ii
continuare 3 +ile
/6
#valuare ,inala Pacienta $.E e4te internata in data de 02.0-.2015 cu dia,no4ticul ulcer varico4 la nivelul ,a(ei drete. E4te re,atita entru interventie 4i in data de 0-.0-.2015 e4te oerata. Po4toerator 4tarea ,enerala a acientei e4te una *ara (odi*icari atolo,ice. Pacienta e4te ecFilirata Fidroelectrolitic7 *unctiile vitale 4unt in li(ite nor(ale iar la,a oeratorie evoluea+a *ara co(licatii. Se eternea+a in 0.0-.2015 cu 4tare ,enerala una 4i cu la,a oeratorie e cale de vindecare. Se reco(anda 4a evite e*ortul *i+ic 4i orto4tati4(ul relun,it. Sa 4e re+inte la control con*or( indicatiilor (edicului curant.
50
CNCL$FII
1. 'oala varicoa4ă e4te o in4u*icienţă cronică a (e(relor in*erioare7 o venoatie cronică a venelor 4uer*iciale )i a co(unicantelor (e(relor in*eriore. 2. $recvenţa *leoatiilor e4te dulă la *e(ei7 ?n (are arte datorită na)terilor )i co(licaţiilor ace4tora. Ulcerul varico4 aare tiic e *ata (ediala a ,a(ei dea4ura ,le+nei. Cel (ai *recvent 4e datorea+a 4ta+ei venoa4e aaruta in ur(a tro(o+ei venoa4e ro*unde 4au 4ecundar venelor varicoa4e 3. $actorii *avori+anţi entru aariţia olii varicoa4e ot *iG v=r4ta >?n ,eneral la adulţi )i v=r4tnici@7 antecedentele er4onale >intervenţii cFirur,icale7 oli Fe(atolo,icer )i cardiace@7 condiţii de viaţă )i (uncă >ro*e4ii ce i(un un orto4tati4( ?ndelun,at@. 4. Si(to(ele 4au (ani*e4tările de ordin local 4untG durerea 4ontană7 durerea rovocată7 4e(nul lui o(an4 >durerea rovocată de dor4i*leia iciorului@. 5. Mani*e4tările de ordin ,eneral 4unt caracteri+ate deG anietate7 *eră7 taFicardie7 4e(nul lui MaFler >accelerarea ro,re4ivă a ul4ului7 o*erind o curură cu a4ect caracteri4tic@.
51
6. Si(to(ele 4uiective 4untG oo4eală7 ,reutate 4au dureri locali+ate la ,a(e accentuate de orto4tati4( )i căldură7 uneori cra(e dureroa4e7 nocturne ori Benă dureroa4ă. 7. Trata(entul ro*ilactic 4e re+u(ă ?n ca+ul varicelor inciiente cu ciorai ela4tici 4au *a)ă ela4tică7 erioade de au+ă cu (e(rele in*erioare ridicate la 15 -0 . 8. Trata(entul curativ curindeG teraia 4clero+antă >inBectarea unei 4u4tanţe iritante care duce la o4trucţia venei rin 4clero+ă ?n venele (ici 4au tro(o+ă ?n venele i(ortante@H co(re4iunea ela4tică eternă >4e reali+ea+ă rin alicarea unei contrare4iuni e te,u(ente cu aButorul andaBelor7 a ciorailor 4au a en+ilor ela4tice@H trata(entul cFirur,ical >4coaterea acFetelor venoa4e olnave )i ?(iedicarea circulaţiei de intoarcere care oate 4ă re*acă acFetele varicoa4e@ 9. Trata(entul cFirur,ical e4te contraindicat ?n a*ecţiuni ,enerale care contraindică orice intervenţie cFirur,icală >cardioatii 4evere7 neola4(e7 Fierten4iune arterială7 in4u*icienţă Featorenală7 4arcină7 etc@7 a*ecţiuni ale aaratului circulatoroală tro(oe(olică cu ei4oade reetate )i ,rave7 arterioati ale (e(relor in*erioare7 etc@7 4indro(ul o4ttro(otic cu le+iuni avan4ate de ti tro*ic7 oli Fe(atolo,ice. 10. Re+ultatele o4toeratorii 4unt *oarte une7 dacă indicaţiile au *o4t re4ectate )i intervenţia a *o4t corectă ca teFnică. Prono4ticul e4te *avorail cu re?ncadrarea 4uiecţilor ?n (ediul 4ocioro*e4ional oi)nuit.
52
'I'LIGRA%I# 1. ;TeFnici de evaluare7 ?n,riBiri 4eciale acordate acienţilor de a4i4tenţii (edicali<7 Su redacţie ucreţia Titirică7 'ucure)ti 1666H 2. ;Medicină internă entru cadre (edii<7 Su redacţia C. 'rundel7 Editura (edicală7 1660. -. ;8Fid de nur4in,< ucretia Titirca Editura ;&iata (edicala ro(anea4ca< 'ucure4ti 1666 /. ;Ur,enţe (edicocFirur,icale. Sinte+e7 ucreţia Titirică7 Editura (edicală7 166H 5. Patolo,ie 4i nur4in, cFirur,ical !icolae An,ele4cu Editura (edicala 'ucure4ti 166
5-
