LUCRARE DE DIPLOMA TEMA: PANCREATITA ACUTA
Coordonator: Dr. Purcarescu Constantin
Absolvent: Olteanu Ancuta
-2010-
MOTTO: Constiinta morala este cea mai importanta parte a constiintei umane: ea te face sa dai totul chiar atunci cand nu primesti nimic! Blaise Pascal
Planul lucrarii pag. Introducere…………………………………………………………. 1 Cap. I – Notiuni de anatomie si fiziologie…………………….
2-5
Cap. II 6 -15
–
Pancreatita acuta……………………………………..
Cap. III -
Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu pancreatita acuta……………………………………..
16 – 18 Cap. IV Pregatirea preoperatorie si postoperatorie 19 - 22 Studiul pe cazuri - cazul 1……………………………………………….. 23 - 25 - cazul 2………………………………………………. 26 - 27 - Cazul 3….…………………………………………….. 28 – 30 Anexa nr.1 – Recoltarea sangelui pentru examene de laborator 31 – 33 Anexa 34 Anexa nr.3 35- 36
nr.2 -
Anexa nr.4 37 – 38 Anexa nr.5 39 – 40
Tehnica -
-
– injectiei
Tehnica Tehnica
Recoltarea
urinei
intramusculare
…………………
perfuziei sondajului
…………………………………. gastric
………………………
Anexa nr.6 - Tehnica efectuarii clismei evacuatoare ………… 41-42 Cap.V 43
-
Concluzii……………………………………………..
Bibliografie……………………………………………………… 44
INTRODUCERE Bolile digestive ocupa un rol important in patologia medicala,ocupand locul al II-lea in morbiditatea generala si locul II-III in morbiditatea cu incapacitate de munca si invaliditate. Frecvent,incidenta generala a pancreatitei acute este de 2-3% daca luam in considerare si formele subclinice,acest procentaj este mai mare. Boala se intalneste la orice varsta,dar mai ales intre 30-70 ani,cu usoara predominanta la femei. Influentele nervoase (viata neregulata,stress,trauma psihice), abuzurile alimentare,ratia alimentara incorect alcatuita, orarul neregulat al meselor, tahifagia, alimentele nespalate, nespalatul mainilor inainte de masa, lipsa de igiena in timpul mesei, detintia deficitara, sunt factori obisnuiti de risc in aparitia bolilor digestive. Parazitii, virusurile, microbii pot genera boli care lasa adesea urme sau sechele ( hepatita acuta, febra tifoida, dizenteria ).Absenta igienei defecatiei duce la constipatie habituala cu urmari ulterioare pe toata viata ( constipatie, enterocolite cronice ). Pancreatita acuta este un sindrom medico-chirurgical rezultat pe baza unui dezechilibru complex enzimatic, in care leziunile pancreatice se insotesc de tulburari grave generale, neuro-vasculare si proteolitice. Imbunatatirea metodelor de diagnostic si cresterea adresabilitatii au dus la sporirea cazurilor depistate.
Fixarea termenului de pancreatita acuta a fost realizata in sensul ca, sub acest nume sunt cuprinse toate formele anatomo-clinice de la cele mai simple, la cele mai grave, chiar si atunci cand sunt insotite de alte afectiuni, in special biliare. Frecventa mare si in continua crestere a morbiditatii si invaliditatii prin boli digestive, interesarea cu precadere a persoanelor tinere, in plina activitate profesionala, cheltuielile sociale mari, care le implica spitalizarea lor indelungata si frecventa, justifica orice eforturi materiale si spirituale pentru limitarea intinderilor. In randul acestor eforturi se situeaza educatia sanitara a populatiei si dotarea unitatilor sanitare cu instrumentar de inalta tehnicitate si cadre bine calificate care sa previna imbolnavirile.
-1Cap.I - Notiuni de anatomie si fiziologie Pancreasul este o glanda anexa a tractului digestive. Pancreasul este o glanda cu dubla secretie - externa si interna - anexata duodenului. Forma neregulata, asemanatoare unui ciocan. Asezare – este asezat in cavitatea abdominala retroperitoneal, la nivelul primelor vertebre lombare. Se intinde de la concavitatea doudenului pana la splina. Culoarea roz-cenusie devine rosie in timpul activitatii. Raporturi – La dreapta este deliminata de partea concava a duodenului, la stanga ajunge la hilul splinei, inainte se afla stomacul, iar posterior vine in raport cu coloana vertebrala ( la nivelul vertebrelor lombare L1 si L2). El este impartit prin insertia mezocolonului transvers in doua portiuni: supramezocolica si submezocolica.
Configuratia externa – are forma literei “J” - este asezat in pozitie transversala - este lung de 15-22 cm, inalt de 4-5 cm si gros de aprox. 2 cm. Greutatea este in medie de 80 grame. I se descriu patru parti: capul, gatul, corpul, coada. Capul este partea cea mai voluminoasa si are forma aprox. ovala. El este inconjurat de duoden. Gatul sau istmul pancreasului este o portiune ingusta, care leaga capul de corp. Corpul este portiunea alungita a pancreasului, care are o pozitie aproape perpendicular ape axul vertical al corpului. Coada este portiunea terminala a organului, care vine in raport cu splina. Ea este partea mobila a pancreasului. Proiectia la suprafata corpului • superior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a coastelor opt; • inferior in plan orizontal trece la doua latimi de degete deasupra ombilicului; • la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane; • la stanga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stanga. Structura pancreasului Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcatuit din doua parti: pancreasul exocrin si pancreasul endocrin. Pancreasul exocrin reprezinta 97-98% din volumul glandei si este o glanda tubulo- acinoasa, care se aseamana ca structura cu glandele salivare, de aceea a mai fost numita glanda salivara abdominala. Pancreasul este acoperit cu o capsula fibroasa, care trimite spre interior peretii ce impart in doi lobi si lobuli. Lobulii sunt formati din acini glandulari, acestia fiind formati la randul lor din celule pancreatice care secreta sucul pancreatic. Fiecare acin prezinta un canalicul excretor. Canaliculele excretoare unindu-se, formeaza canale excretoare, care se deschid in doua canale mari colectoare: canalul Wirsung si canalul Santorini. Canalul Wirsung ( principal ) se intinde de la coada pana la cap, deschizandu-se in duoden,prin ampula lui Valter. Canalul Santorini ( accesoriu ) porneste din canalul Wirsung la nivelul corpului pancreasului si se deschide tot in duoden. -2Cand ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilata si asigura scurgerea sucului pancreatic in duoden. Sucul pancreatic este un lichid incolor, care contine trei fermenti: tripsina, amilaza si lipaza.
Pancreasul 7ndocrine Intre acinii glandulari din regiunea capului si a cozii, se gasesc niste celule glandulare care formeaza insulele Langerhans si care secreta hormonii: insulina, glucagonul. Celulele glandulare sunt mai mici fata de acinii glandulari, nu formeaza cavitati si canale secretoare. In structura lor au: celulele A situate predominant in centrul insulelor (elaboreaza si secreta glucagonul), celulele B, mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secretiei celulare A si B. Pancreasul endocrin contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic: celulele PP. Vascularizatie Arterele care vascularizeaza pancreasul provin din arterela splenica, artera hepatica si artera mezenterica superioara. Venele se aduna in vena splenica si mezenterica superioara, care se varsa in vena porta. Limfocitele dreneaza limfa la ganglionii mezenterici superiori, la ganglionii din lungul vaselor splenice si la ganglionii situati in ligamentul splenopancreatic. Inervatia Pancreasul este inervat de filete nervoase simpatico si parasimpatice, care vin pe traiectul vaselor din plexul celiac. Pancreasul exocrin – sucul pancreatic Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid limpede, uneori cu continut de mucus care se adauga in canalele excretoare cu un ph 8. La om se elimina zilnic o cantitate de 200-800 ml. Contine substante anorganice, cea mai importanta fiind bicarbonatul (care ii confera caracterul alcalin) si substante organice (componentul cel mai important fiind enzimele). Componentele anorganice Bicarbonatul este secretat in ductele pancreatice printr-un proces activ (insotit de cresterea consumului de oxigen) ce realizeaza o concentratie mare (cca 70mEq/l). El antreneaza osmotic si apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat printr-o pompa situata in membrana apicala a celulelor epiteliale, care introduce concomitent in celula ioni de clor. Eliberarea clorului este invers proportionala cu a bicarbonatului. PH-ul sucului pancreatic reflecta PH-ul sanguin, bicarbonatul din suc crescand in alcaloza metabolica si scazand in acidoza metabolica. Bicarbonatul neutralizeaza continutul acid al duodenului.
In ductul panctreatic apare o cantitate mare de natriu transformat in schimbul potasiului. Natriu si potasiu se elimina prin sucul pancreatic intr-o concentratie asemanatoare cu a plasmei ce se pastreaza constanta. Secretia acinara este izotona, cea finala este hipertona. -3Componentele organice Enzimele Sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Actioneaza asupra celor trei principii alimentare si se impart in: amilolitice (alfa-amilaza si maltaza), lipolitice (lipaza) si proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza). Secretia enzimelor este stimulata de acetilcolina, mediator al stimularii vagale, si de colecistokinina (cck). Pancreasul endocrin - insulina, glucagonul, STS si PP Insulina este secretata de celulele B din insulele Langerhans. Ea regleaza in special metabolismul glucidic, dar si cel lipdic si protidic. Are actiune hipoglicemianta mentinand glicemia la nivelul fiziologic prin indreptarea excesului de glucoza spre ficat (unde se depoziteaza sub forma de glicogen) si stimularea utilizarii ei tisulare. In metabolismul glucidic intervine si glucagonul (cu efect hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic si impiedicarea utilizarii ei tisulare. Insulina circula libera in sange. Initial este preluata de circulatia porta. Dispare din circulatie prin metabolizare in ficat si rinichi si prin fixare pe receptori. Tesutul nervos (cu exceptia unor zone speciale) si globulele rosii nu au receptori pentru insulina si nici nu o utilizeaza. Hipoglicemia rezulatata dintr-un exces de insulina este letala prin afectarea functiilor nervoase vitale. Efectele metabolice ale insulinei Insulina intervine in reglarea metabolismului intermediar glucidic,dar si in cel lipidic si protidic.Hipoinsulinismul produce prin dereglari ale metabolismului intermediar,diabetul zaharat.Coma diabetica este explicata prin efectul insulinei asupra metabolismului proteic,este explicata importanta insulinei in procesele de sinteza si crestere,asemanatoare cu al hormonului somatotrop si a celor tiroidieni.Tesuturile prin care intervine in reglarea metabolismului intermediar sunt:cel hepatic,muscular si adipos. Insulina are efect hipoglicemic,deoarece faciliteaza penetrarea glucozei in hepatocit si in alte tesuturi ca cel muscular si stimuleaza glicogeneza hepatica.
Reglarea secretiei de insulina Hiperglicemia stimuleaza secretia de insulina direct,fara interventia sistemului nervos.Insulina scade glicemia. Acest feed-back negativ contribuie la mentinerea unui nivel glicemic normal. Secretia de insulina este stimulata si de fructoza(convertita intracelular in glucoza). Alti stimulatori ai insulinei sunt: aminoacizii(AA). Secretia de insulina este stimulata de vag prin intermediul acetilcolinei.Efectul vagal este inhibat de atropina. Simpaticul inhiba secretia de insulina. Glucagonul este un polipeptid sintetizat in celulele A ale pancreasului endocrin.Are un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimuleaza glicogenoliza, actiune ajutata de un efect neoglicogenetic ce sustine rezerva de glicogen. Glucagonul actioneaza cu predilectie de hepatocit eliberand in circulatie glucoza. -4Reglarea secretiei de glucagon Hipoglicemia stimuleaza secretia de glucagon rezultand o revenire la normal a glicemiei. Hiperglicemia inhiba secretia de glucagon realizandu-se un feedback negativ complementar cu cel realizat de reactia inversa a hiperglicemiei cu secretia de insulina. Secretia de glucagon este stimulata si de aminoacizi, in special de cei glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care actioneaza prin sange. Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat si prin glucoza si aminoacizii din intestin. Secretia de glucagon creste in efort fizic si stres de orice natura prin sistemul nervos simpatic, disponibilizand o cantitate crescuta de glucoza pentru tesutul muscular prin mobilizarea ei din glicogenul hepatic. Parasimpaticul, prin acetilcolina, stimuleaza secretia de glucagon. Secretia de glucagon creste in inanitie in primele zile rezultand o mobilizare a glucozei disponibile din organism. Secretia de glucagon este inhibata de hiperglicemie, acizii grasi liberi din plasma, corpii cetonici si insulina. Somatostatina (STS) si secretia de insulina si glucagon STS a fost descoperita initial ca hormon hipotalamic ce inhiba secretia de hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit si alte surse si roluri. In general STS are un efect inhibitor pe functiile pe care le influenteaza. STS este secretata de celulele D din pancresul endocrin, celule situate in vecinatatea celulelor A si B. Celulele D secreta si gastrina. STS inhiba secretia de insulina si glucagon actionand ca un hormon paracrin.
Secretia STS este stimulata de factorii care cresc secretia de insulina, hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge in circulatia generala actionand ca un hormon sistemic. Polipeptidul pancreatic (PP) Secretat de celulele pancreatice si celulele tractului digestiv. Secretia lui este inhibata de STS. Rolul lui in metabolismul glucidic si intermediar nu este precizat. Nu afecteaza glicemia.
-5Cap.II – Pancreatita acuta Este o boala locala si generala, determinate de procesul patologic de autodigestie de catre tripsina, prin inactivarea in glanda a fermentilor pancreatici, in mod normal inactivi la acest nivel. In evolutia pancreatitei acute, in afara de actiunea locala de autodigestie a glandei, se produc fenomene grave, secundare actiunii toxice acestor fermenti si a altor produsi toxici la distanta pe toate organele care asigura functiile vitale ale organismului: creier, plamani, vase sagvine, cord. Autodigestia e determinata de tulburari de evacuarea secretiei pancreatice in duoden, ca urmare a unor dereglari functionale ale sfincterului Oddi, precum si patrunderea in caile pancreatice a unui coferment ( enteroxinaza ) – fenomen care in mod normal nu are loc. Aceasta face ca tripsina sa se activeze si sa devina capabila sa digere insusi organul care o formeaza. Frecventa
Boala apare la orice varsta, dar cu precadere la varsta adulta si la batrani – intre 30 – 70 ani. Nici copiii nu sunt scutiti de pancreatita acuta – mai ales de origine traumatica sau cea aparuta pe fondul parotiditei epidemice. Mai afectate sunt femeile, raportul dintre femei si barbate fiind de 3/2. Anatomie patologica Dupa aspectul anatomic, pancreatita acuta are trei forme: a) pancreatita acuta edematoasa – care se caracterizeaza prin: - pancreasul este marit in volum, edematiat, tumefiat; - tesutul gras din jur este infiltrat; - ascita in cantitate variabila; - nu sunt leziuni necrotico – hemoragice. b) pancreatita necrotico – hemoragica care se caracterizeaza prin: - pancreas marit in volum; - existenta focarelor de necroza unice sau multiple, vizibile la suprafata glandei sau situate profund; - tumefactie prin edem si hemoragii subseroase, suprainfectie; - leziuni abdominale, ascita hemoragica, citosteatonecroza peritoneala, tromboza arteriala si venoasa; - seroasa viscerala peritoneala este asemanatoare cu “petele de ceara”,datorita autodigestiei grasimilor,numite pete de citosteatonecroza. Ascita hemoragica se produce datorita faptului ca exista sangerarea subcapilara. Cand hemoragia este mare si capsula nu poate rezista volumului hematomului se rupe – lichidul hemoragic varsandu-se in peritoneu. Lichidul este foarte iritant, accentuind starea de soc. Hemoragia poate fi parcelata sau difuza, glanda aparand de forma unui coagul rosu violaceu. Steatoza apare ca urmare a saponificarii grasimilor. Consecintele necrozei: - local: autodigestia glandei si continuarea activitatii enzimelor; - general: stare de soc – declansat de dureri. Apar tulburari encefalice, renale, hepatice, cardiace, pulmonare. c) pancreatita acuta supurata – este de obicei o complicatie a formei precedente, zonele necrotice suprainfectandu-se. Supuratia difuzeaza peripancreatic. -6-
Etiologie Pancreatita acuta apare frecvent la obezi, la marii mancatori si consumatori de alcool. Apare la cei cu teren vascular aterosclerotic, la cei cu afectiuni biliare – mai ales litiaza biliara, la ulcerosi.
Etiologia poate fi toxica – intoxicatia alcoolica sau medicamentoasa si infectioasa – septicemia, infectii biliare, supuratii abdominale. Poate fi intalnita si in afectiuni virotice: hepatita, parotidita epidemica, febre eruptive, cateodata si in afectiuni bacteriene, febra tifoida, difterie. De cele mai multe ori, boala apare dupa o masa deosebit de copioasa, bogata in grasimi si bine stropita cu alcool. Pancreatita acuta poate aparea si dupa traumatisme pancreatice sau postoperator – dupa operatii regionale: ulcer duodenal, cai biliare, splenectomii. PATOGENIE Se disting doua etape: • declansarea procesului de autodigestie • urmarile acestui proces Declansarea procesului de autodigestie poate fi determinata de doua serii de facori: factori canalari care produc: • refluxul de lichid biliar in pancreas prin canalul comun bilio-pancreatic ca urmare a obturari ampulei lui Vater printr-un calcul mic, un graunte de colesterol sau chiar un spasm, sau • refluxul de lichid duodenal in pancreas ca urmare a unui defect in tranzitul duodenal si pancreatito-duodenal, sau • retentia de suc pancreatic cu cresterea presiunii datorita unui obstacol pe partea terminala a canalului excretor. Un asemenea reflux biliar sau duodenal poate fi capabil sa determine (daca glanda se afla in activitate digestiva) o activare locala a fermentilor (in primul rand transformarea tripsinogenului inactiv in tripsina activa) avand ca rezultat declansarea procesului patologic. factori vasculari: • ischemia acuta a parenchimului pancreatic printr-un deficit vascular determinat de ateroscleroza sau de tromboza vaselor mici, sau de un proces de vasconstrictie. In acelasi context de intensa activitate digestiva a glandei, aceste modificari vasculare pot deplasa autoactivarea fermentilor, cu toate ca sistemul excretor a canalelor este normal. Urmarile procesului de autodigestie Dupa deplasarea initiala procesului de autoactivare a enzimelor pancreatice tripsina, lipaza si ceilalti fermenti dau nastere unui proces de proteoliza si lipoliza exercitat in glanda, cat si in jurul ei pe tesuturile si organele din abdomen, dar si pe tesuturile si organele situate la distanta. Urmare a actiunilor fermentilor iau nastere si alte enzime toxice care produc: • leziunea chimica, toxica a parenchimelor nobile importante: • encefal
-7• rinichi • cord • vasodilatatia cu hipotensiune, stare de soc si deficit de perfuzie sangvina a organelor vitale • defecte de coagulare a sangelui, cu tromboze intraviscerale si hemoragii. Toate aceste fenomene poarta numele de toxemie enzimatica, lor datoranduli-se gravitatea si mortalitatea mare in fazele initiale ale pancreatitei acute.
Simptomatologie Simptomele pancreatitei acute pot varia de la un usor discomfort abdominal, pana la stare de soc, cu HTA si hipoxie. Prima manifestare a bolii este durerea. Ea este moderata in forma edemetoasa si extrem de violenta in cazul formelor hemoragice si necrotice. Durerea este atroce, adesea sincopala, depasind in intensitate colicile abdominale. Se instaleaza brutal, insotindu-se de o stare de neliniste. Este descrisa variabil de bolnavi – ca o senzatie de sfasiere, torsiune, strivire. Durerea are sediul in epigastru si hipocondrul stang, si iradiaza in umarul stang, in zona lombara stanga dand “durerea in bara”. Greturile si varsaturile sunt frecvente si abundente. Sunt la inceput alimentare, apoi bilioase si rar sangvinolente. Meteorismul abdominal este un simptom constant datorita opririi partiale a tranzitului intestinal, uneori putand exista chiar diareei sangvinolente. Semne generale Bolnavul prezinta anxietate, transpiratii reci, dispnee, tegumente palide, transpiratii reci, oligurie. Tensiunea arteriala normala este usor crescuta, iar faciesul bolnavului este rosu, vultuos. Pulsul este normal sau tahicardic. Apoi tensiunea arteriala scade si apar semne de soc. Febra este moderata, 38^C. Slabirea se instaleaza repede si este insotita de topirea musculaturii toracice si pelvine. Tulburarile psihice sunt frecvente, sub forma de agitatie, chiar delir. In formele necrotico-hemoragice apare starea de colaps. Examenul obiectiv
Se constata de cele mai multe ori ca este vorba de un bolnav obez, care obisnuieste sa manance mult. Adesea este vorba de un vechi litiazic care a avut de curand o masa copioasa. La palpare, abdomenul este destins, cu meteorism present si prezinta durere la inceput in epigastru, dupa care durerea devine difuza in tot abdomenul. Semnele locale culese sunt in general sarace si neconcludente si aceasta contrasteaza cu starea generala alterata a bolnavului, cu intensitatea durerilor de care se plange. La percutie, bolnavul prezinta o hipersonoritate. La palpare se pune in evidenta uneori pancreasul corespunzand zonei dureroase in bara. Pancreasul bombeaza, dand senzatia de formatiune tumorala asezata orizontal, in etajul superior. -8Inflamatia pancreatica si necroza pot determina hemoragia retroperitoneal ce duce la sechestrarea lichidelor. Pot aparea echimoze pe flancuri ( semnul GreyTurner ) sau periombilical ( semnul Cullen ). Se poate simti adeseori o vezica biliara destinsa sau sensibilitate crescuta in hipocondrul drept, semn ca exista si o participare biliara la procesul patologic. Diagnostic paraclinic Examene de laborator a) Sange •
Hipocalcemia(sub 8,5 mg%) are valoare prognostica importanata de prognostic cu atat mai prost cu cat este mai scazuta si exprimand extinderea necrozelor; • Hiperglicemia( 150-200 g% )moderata in 3/5 cazuri prin distrugerea hormonilor insulina si glucagon; • VSH-ul crescut; • - transaminazele sunt frecvent si constant crescute. - scaderea Hb - in cursul evolutiei care oscileaza in jur de 9% = anemie; - hiperamilazemie – depaseste de 3-6 ori normalul, cu valori maxime in ziua 2-3-a zi de la debut.Revine la normal catre ziua a 7-a. Persistenta ei peste 10 zile sugereaza fie continuarea procesului inflamator pancreatic, fie evolutia catre formarea de pseudochisturi. - lipazemia – dupa unii autori este mai valoroasa decat amilazemia si ea are valori crescute; - hiperlipidemie – in 5-10% din cazuri de pancreatita acuta necroticohemoragica prin cresterea concentratiei serice a grasimilor neutre. • Leucocitoza este un semn des intalnit (normo sau leucopenia aparuta la bolnavii operati este un semn de prognostic nefavorabil care tradeaza in general prabusirea mecanismelor de aparare a organismelor);
•
Scaderea albuminei semnifica cresterea importanta a catabolismului proteic; • Hiperazotemia este paralela cu gradul varsaturilor si atingerii renale. b) Urina • reducerea diurezei, oligoanurie, semn de IRA secundara socului si toxemiei enzimatic; • modificarea sedimetrului urinar cu aparitia hematiilor, cilindrilor granulosi (semne de iritare renale); hiperamilazurie de peste 256-512-1000Usi apare mai tarziu decat amilazemia dar este mai persistenta si revine mai lent decat amilazemia.Amilazuria are valori duble fata de amilazemie; • Explorari imagistice a) Examenul radiologic - stomacul arata hipertonie, mai ales la nivelul marii curburi; - colonul transvers arata distonie, care poate simula un pneumoperitoneu; - duodenul arata iritare; - pancreasul poate aparea opac intre claritatea stomacului si colonului. Uneori se pot observa calcificari pancreatice, calculi biliari sau un revarsat peritoneal;
-9- toracic – pot exista revarsate peritoneale. tranzitul baritat poate evidentia largirea cadrului duodenal si deplasarea anterioara a stomacului pe radiografia de profil. • irigografia • fistulografia se face la bolnavii operati cu drenaj abdominal prelungit si semne clinice de abces cu substante de contrast iodate • colongio-pancreatografia endoscopica retrogradata (utila in evidentierea sistemului canalar pancreatic) b) Ecografia - poate evidentia o colectie de lichid in regiunea peripancreatica sau marirea de volum a pancreasului sau prezenta unui calcul in ampula lui Vater. c) Alte examene imagistice • tomografia • scintigrafia d) EKG este indispensabila. Poate arata trasee normale-trasee modificate prin hipocalcemie, prin semne de infarct miocardic care poate fi cauza simptomatologiei (semnne false de pancreatita acuta) sau asociat unei pancreatite acute.
Cercetarea fermentilor pancreatici are loc in sucul duodenal, in sange si urina. In sucul duodenal, cercetarea fermentilor pancreatici se face astfel : dimineata pe stomacul gol se practica un sondaj duodenal – se evacueaza bila reziduala administrand sulfat de magneziu; se stimuleaza apoi secretia pancreatica administrand pe sonda 300 ml solutie de acid clorhidric 1-3% sau 23 ml eter. Dupa 5-10 minute, se recolteaza sucul duodenal in care se vor face dozarile de fermenti. e ) examenul materiilor fecale este foarte util. Examinarea se face dupa ce bolnavul a fost supus trei zile unui regim de proba. Se recomanda ca la inceputul regimului sa se administreze doua casete de carmin ( a 0,50 g /caset ) pentru a se putea aprecia viteza tranzitului. In mod normal scaunul apare rosu dupa 24h. Scaunul de insuficienta pancreatica este acoperit cu o masa albicioasa alcatuita din grasimi si contine resturi alimentare nedigerate. La examenul clinic se cerceteaza prezenta grasimilor care sunt in cantitate mare, azotului fecal care este mai crescut si a amoniacului. Diagnosticul pozitiv Se pune pe baza :- antecedentelor hepato-biliare, - cresterea valorilor amilazemiei si amilazuriei, - examenul clinic si radiologic.
Diagnosticul diferential Un tablou clinic si biologic cu unele variatii in jurul semnelor descrise poate pune in discutie o serie de afectiuni medicale si chirurgicale. -10Afectiuni medicale • indigestia simpla sau o gastrita acuta • ulcer gastric sau duodenal in puseu dureros • infarct miocardic Afectiuni chirurgicale care pot determina cresterea amilazemiei : • • •
apendicita acuta cu sediu anormal ulcer gastric sau duodenal perforat infarctul intestinal
• torsiuni viscerale diverse • colica biliara, colescitita acuta, peritonita biliara • colica renoureterala • ocluzie intestinala Diagnosticul diferential cel mai important trebuie facut cu abdomenul acut chirurgical care reprezinta - spre deosebire de pancreatita acuta urgenta chirurgicala. Evolutie In formele edematoase are loc de regula, ameliorarea rapida subiectiva si obiectiva. Daca nu se respecta dieta si nu exista supraveghere medicala poate exista pericolul de recidiva. In formele intermediare - evolutia este spre vindecare sau necroza. In formele supraacute – evolutia este mortala in primele 6 ore prin sincopa. In forma acuta – evolutia are 3 faze: debut brutal, ocluzie intestinala functionala, infectie si necroza. Cazurile grave evolueaza majoritatea in 2-7 zile catre moarte prin peritonita si colaps. In formele necrozante, bolnavul ramane febril si prezinta hiperleucocitoza in ciuda tratamentului cu antibiotice. Necroza se continua, iar in locul pancreasului distrus, apar chisturi mari. Clinic, in formele necrozante, se constata: tulburari de tranzit, dureri abdominale, stare generala modificata, fenomene compresive de vecinatate. Cauzele mortii in pancreatita acuta Nu exista un paralelism intre leziunile anatomopatologice si gravitatea bolii. Pancreatita acuta apare ca o boala generala. Cointeresarea leziunilor hepatice, renale, suprarenale, pleuro-pulmonare si cardiovasculare sunt frecvente.
Complicatii: - abcese pancreatice; - peritonita purulenta; - icter prin ocluzie; -11- colectii sangvinolente; - insuficienta renala acuta; - insuficienta hepatica;
- hemoragie digestiva; - septicemie; - supuratia localizata sau difuza perirenalotoracica. Complicatii tardive: - pseudochistul pancreatic dezvoltat mai ales retrogastric; - diabet secundar ( hiperinsulinism ). In 80% din cazuri, leziunile acute evolueaza catre pancreatita cronica. Prognosticul In formele edematoase – prognosticul este bun sub tratament si prin respectarea regimului alimentar. In formele necrotice – prognosticul este grav. Formele clinice: - formele dramatice; - formele cu durere violenta, dar fara stare de soc, imita colecistita; - formele oclusive cu colici abdominale, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal; - formele gastrologice apar dupa consum de alcool – imita gastrita acuta; - formele latente – se manifesta direct ca pseudochist; - formele asociate cu diabet, icter, hemoragii digestive, infarct mezenteric si splenic; - formele etiologice aparand in etilism, la vasculari si postoperator. Tratament In tratarea pancreatitei acute trebuie sa se tina seama de o serie de principii. Orice abdomen acut suspect de pancreatita acuta se va interna in spital, chiar daca este vorba numai de precizarea diagnosticului. Pancreatita acuta este o boala medico-chirurgicala. Tratamentul de fond este cel medical, dar trebuie facut intr-un serviciu de chirurgie, din urmatoarele considerente: - nu exista intotdeauna siguranta diagnosticului; - de multe ori boala este asociata sau este urmarea unei colecistite acute, cazuri in care interventia chirurgicala este obligatorie; - in unele cazuri poate fi vorba de pancreatita acuta necrotica de la inceput; - evolutia unei pancreatite poate duce la complicatii in sensul supuratiei, eroziunii vasculare, rupturii de splina care impun tratament chirurgical. Medical Este aplicat in faza initiala a pancreatitei acute, avand urmatoarele obiective si metode de realizare:
a) reducerea secretiei pancreatitice prin post absolut, nutritie parenterala totala si aspiratie nazogastrica prelungita (considerata ca metoda de prevenire a abceselor pancreatice) -12b) substitutia volemica masiva poate determina imbunatatirea perfuziei capilare si, ca urmare, diminuarea hipoxiei celulare, avand ca rezultat reducerea extensiei necrozei pancreatice. Se face intravenos in functie de starea generala, bilantul hidroelectrolitic, si volemic, urmarirea diurezei. - scaderea aciditatii gastrice prin introducerea pe sonda de bicarbonat de sodiu 10% ( 100-200 ml ). Dupa aspiratia gastrica se administreaza prafuri alcaline, cate o lingurita la 3-4 ore: magnezia usta. In primele 4-5 zile se interzice alimentarea pe cale orala. Odata cu normalizarea tranzitului intestinal se incepe alimentatia cu lichide in cantitati mici 300-400 ml/zi. c)– medicatie analgezica: - Algocalmin, Piafen, Mialgin 50-100 mg la 4-6 ore; antispastice: Scobutin, Lizadon, No-spa. Se mai administreaza Novocaina 1% 20 ml + Atropina i.v. Efect antologic poate avea si perfuzia cu glucoza si insulina ( inhiba lipaza tesutului gras ). d) Pentru combaterea socului se folosesc: - solutii cristaloide: NaCl, K (in functie de diureza), Ca (la nevoie) - solutii coloide (mentin volemia timp indelungat) - solutii glucozate Pancreatita acuta realizeaza o veritabila arsura chimica interna. In primele ore de evolutie are loc o fuga plasmatica considerabila in regiunea retroperitoneala si in seroase. Dupa 24h, diminuarea masei sangvine poate atinge 40%, hematocritul putand ajunge 55%. In urmatoarele 24h hematocritul tinde sa se normalizeze cu persistenta unei hipovolemii foarte accentuate. Din ziua a 3-a, edemele incep sa se resoarba si apare compensarea, prin trecerea lichidelor din sectorul interstitial in cel intravascular. Este vorba deci de un soc hipovolemic. In primele ore se va corecta hipovolemia prin: - perfuzie cu plasma, - perfuzie cu solutii macromoleculare (Macrodex, Rheomacrodex), - transfuzii de sange total. e) medicatie sedativa • contraindicatie absoluta pentru Morfina si sedative cerebrale deoarece provoaca spasm Oddian determinand agravarea bolii • perfuzie venoasa cu Procaina (Novocaina) diluata sol. 1% sau infiltratii retroperitoneale
f) medicatie antienzimatica Trasylol, Zymofren, Iniprol, Contraykol. • Se mai foloseste si perfuzii cu plasma proaspata in lipsa antienzimelor, 300-600ml/zi,timp de 2-5 zile. • EAC (acid epsilon aminocaproic) cu efect predominant antisoc decat antienzimatic g) antibioterapie - pentru prevenirea infectarii zonelor necrozate se recomanda antibioterapia cu spectru lung si, in special, cea pentru anaerobi. Se mai recomanda antibiotice cu actiune asupra florei intestinale (Neomicina, Metronidazol) administrate pe interval scurt (pot produce perturbari ale florei, care devine nociva) h) corticoizii - in doze mari 3-4 g la 24 ore administrati parenteral intr-o priza probabil fara prea mare efect asupra leziunilor pancreatice -13i) radioterapie locala - 100-200 R/24 ore in 5-6 sedinte zilnic, cu actiune inflamatorie,inhiba secretia pancreasului exocrin. Sub acest tratament bolnavul poate depasi faza grava a primelor zile evoluand spre atenuarea simptomatologiei, in special in formele fara necroza intinsa. Chirurgical a) Indicatii, contraindicatii Se recomanda temporizarea interventiei pentru a permite echilibrarea biologica a bolnavului in vederea interventiei si delimitarea focarelor necrotice. Se practica laparotomie exploratorie in cazurile de incertitudine diagnostica, in prezenta suspiciunii de abdomen acut (urgenta chirurgicala). Daca se gaseste pancreatita, se face: • infiltratie cu Procaina peripancreatic si retroperitoneal • drenaj in vecinatatea focarelor pancreatice • controlul cailor biliare, cu tratamentul unei eventuale litiaze biliare, sau cu drenajul extern al colecistului sau al cailor biliare principale. Daca existenta unor leziuni biliare este cunoscuta, bolnavul avand icter sau antecedente biliare confirmate, se face tratamentul leziunilor biliare care intretin si agraveaza evolutia pancreatitei (colecistectomie, coledococolitotomie, colecistostoma). Indicatie de tratament chirurgical este si aparitia semnelor complicatiei, precoce sau tardiva: • hemorargie peritoneala sau digestiva (se face hemostaza si se instaleaza drenajul) • perforatia viscerala cu peritonita (sutura perforatiei, drenaj peritoneal) • abces retroperitoneal (semnalat de aparitia febrei, hiperleucocitoza, reagravarea starii generale, se intervine pentru plasarea unui drenaj) Se recomanda operatia precoce de rezectie a zonelor pancreatice necrozate. Tesutul pancreatic este modificat, apare lichefactie, iar la nivelul spatiului
retroperitoneal apar sfaceluri si puroi. In prezent nu exista nici o modalitate diagnostica care sa permita decelarea cu certitudine a necrozei pancreasului si in consecinta, indicatia interventiei chirurgicale se va formula pe criterii clinice. Importanta este si mentinerea microcirculatiei, aceasta facandu-se prin mentinerea volumului intravascular normal in acest fel combatandu-se staza, ceea ce duce la prevenirea trombozei si indepartarea trombilor deja formati. Heparina este utilizata in functie de datele clinice si de laborator pentru modularea coagularii. Trasylolul este folosit pentru actiunea antienzimatica si pentru actiunea sa de inhibitie a coagularii si lizarea cheagului. Medicatie antiinflamatoare – se face cu Prednison 40 mg/zi, Superprednol. Insuficienta circulatorie se va trata prin: - HHC 100-200 mg/4 ore. Insuficienta respiratorie eventuala se va corecta prin administrare de oxigen si prin evacuarea unui eventual revarsat pleural. Uneori este necesara chiar intubatia sau traheotomia, cand respiratia e grav afectata. Insuficienta renala eventuala se va trata cu perfuzii cu Manitol 5%. La nevoie se recurge la hemodializa sau dializa peritoneala. Acidoza se va corecta cu bicarbonat de sodiu 14%o. .
-14Profilaxia Avand in vedere ca pancreatita acuta apare in special la persoanele obeze si la cele care consuma grasimi si alcool, se va combate obezitatea si alcoolismul. Se vor evita pranzurile copioase, excesul de bauturi alcoolice si de grasimi, a bauturilor reci. Se va face tratamentul infectiilor cailor biliare, tratamentul litiazei biliare, a bolilor gastro-duodenale, tratamentul infectiilor acute sau cronice pancreatotrope. Alte masuri profilactice: - evitarea fumatului, cafelei in exces; - asigurarea unei locuinte corespunzatoare: spatioasa, luminoasa, curata. - inbracaminte corespunzatoare normelor igienice si estetice; - conditii de munca corespunzatoare principiilor ergonomice; - folosirea rationala a repausului – prin odihna activa si culturala; - evitarea sedentarismului si cultivarea miscerii; - evitarea stresului; - igienizarea intregii vieti; - prevenirea escarelor – prin schimbarea periodica a pozitiei bolnavului; efectuarea frictiunilor cu alcool; - evacuarea vezicii urinare – spontan, prin stimulare sau sondaj vezical; - urmarirea somnului – se va administra la indicatia medicului, in caz de insomnie, un hipnotic usor.
INGRIJIRI GENERALE Explorarea functionala a pancreasului Analiza materiilor fecale se face dupa regimul de proba SchimidtStrassburger, din evacuarile dintre cele doua indicatoare de carbuni. Scaunul se trimite la laborator pentru examinari chimice, microscopice si biologice. In insuficienta pancreatica, din cantitatea de grasime cuprinsa in regimul de proba, 70-80 % se elimina si cantitatea de azot din fecale creste de la 1g la 20-30g in 24h. La examenul microscopic, se gaseste o cantitate mare de grasimi neutre si fibre musculare. Nucleii din fibrele nedigerate sunt intacti neputand fii atacati decat de sucul pancreatic. Examenul biologic urmareste determinarea cantitativa a tripsinei si a amializei din fecale, obtinute dupa o purgatie usoara. Dozarea tripsinei se face dupa metoda Ful Gros prin urmarirea activitatii sale in dilutii crescande asupra cazeinei. Dozarea amializei se face dupa metoda Wohlgmut prin urmarirea activitatii asupra amidonului. Analiza sucului pancreatic uramareste dozarea fermentiilor din continutul lui. Recoltarea sucului pancreatic se face prin tupajul duodenal. Pentru obtinerea unui suc duodenal bogat pancreatic se injecteaza prin sonda 3ml eter care declanseaza secretia pancreatica bogata in fermenti. Dozarea fermentilor pancreatici din sange si urina. Dintre fermentii pancreatici din sange si urina obisnuit se dozeaza amilaza. Metoda se practica in cazurile cu deficit in functia pancreasului. Pentru amilazemie se recolteaza pe nemancate 5-6 ml sange fara substanta anticoagulanta. Pentru amilazurie se trimit la laborator circa 50 ml urina, de preferinta din prima emisie de dimineata.
-15Cap.III.-Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu pancreatita acuta Rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut capacitatea sau cunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa-si recastige independenta cat mai repede posibil. Raportat la efectele pe care pancreatita acuta le are asupra fizicului si psihicului bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de importanta.
Activitatea asistentei medicale trebuie sa acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale pacientului (cu ajutorul echipei de ingrijire sau singura), ghidandu-se dupa un plan de ingrijire care este in functie de starea pacientului, investigatiile necesare diagnosticarii, interventiile chirurgicale si tratamentul prescris de medic. Acest plan de ingrijire al pacientului poate necesita o revizuire zilnica sau saptamanala in functie de evolutia starii pacientului. De la serviciul de internari pacientul cu pancreatita acuta este dus in sectia de terapie intensiva, fapt care determina cresterea nelinistii bolnavului, al carui psihic este deja marcat de simptomatologia zgomotoasa a bolii (intoleranta alimentara, varsaturi, durere, etc.). Asistenta medicala trebuie sa caute sa linisteasca pacientul explicandu-I necesitatea supravegherii permanente, importanta acesteia pentru evolutia bolii, pentru stabilirea conduitei medicale. Pacientul, odata cu internarea i se fac o serie de explorari utile precizarii diagnosticului, explorari care pot fi traumatizante (fibrogastroscopia, recoltarea sangelui prin punctie venoasa), dar care sunt absolut necesare. Asistenta medicala trebuie sa fie alaturi de pacient staduidu-se sa-i alunge teama, explicandu-i utilitatea si importanta analizelor. Bolnavului i se instaleaza o sonda de aspiratie nazo-gastrica pantru a-i pune in rapaus tubul digestiv, pentru limitarea secretiei enzimelor pancreatice. Sa ajuti bolnavul sa respire Respiratia bolnavului este afectata de sonda de aspiratie instalata, de aceea, pozitiile bolnavuluyi trebuie alesa astfel incat sa permita o expansiune maxima a cutiei toracice. Asistenta trebuie sa sesizeze orice modificare a respiratiei si sa intervina rapid cand este nevoie. Sa ajuti bolnavul sa se alimenteze si hidrateze In tratamentul pancreatitei acute unul din principiile de baza este punerea in repaus total a tubului digestiv (urmarind reducerea la minim a secretiei pancreatice) prin post total si prin instalarea sondei de aspiratie. Alimentarea si hidratarea bolnavului se va face parenteral prin perfuzii a caror compozitie, volum, ritm de administrare se stabilesc in functie de nevoi, eliminari, varsta, greutate, etc. Datorita faptului ca perfuziile sunt aproape permanente se catetirizeaza o vena (in general jugulara) deci apare necesitatea supravegherii atente a perfuziei pentru a preintampina obstruarea cateterului. Sa ajuti bolnavul sa elimine La bolnavul cu pancreatita acuta operat, trebuie urmarite foarte atent eliminarile din tuburile de dren ce se -16-
instaleaza intraoperator, notand: cantitatea (in ml), culoarea (galben, verde, hemoragic), calitate (seros, hemoragic, sero-hemoragic, bila, etc.), eventual mirosul si continutul (cheaguri, sechestre). La indicatia medicului se fac recoltari din lichidele drenate sau chiar din plaga pentru culturi sau controlul amializelor. Aceste recoltari se fac in conditii de asepsie, pentru a inlatura denaturarea rezultatelor analizelor. Se uramaresc eliminarile de pe sonda de aspiratie ca volum, continut, culoare. O mare importanta o are urmarirea eliminarilor produselor de excretie (fecale si urina). Se va incuraja bolnavul sa aibe o pozitie fiziologica pentru a favoriza o eliminare normala. Capatul patului se poate ridica in timpul folosiri bazinetului, iar picioarele pot fi sprijinite in pozitie flectata. Sa ajuti bolnavul sa pastreze o buna postura cand se misca sau sta Trebuie asezat in pat astfel incat sa-i fie asigurata o repartitie corecta a greutatii si o aliniere corecta, indiferent de pozitie: decubit lateral, ventral, dorsal sau sezand. Asistenta trebuie sa ajute pacientul sa-si modifice pozitia in functie de nevoi. Prevenirea escarelor la bolnavii imobilizati se face prin schimbarea frecventa a pozitiei (la doua ore). Sa ajuti bolnavul sa se odihneasca si sa doarma Repaosul si somnul depind partial de relaxarea musculara. Suprimarea cauzelor iritative ca: zgomote, mirosuri si lucruri dezagreabile, precum si suprimarea foamei, pot sa ajute bolnavul sa aiba un somn reparator. Muzica, lectura, contactul cu o alta persoana pot induce somnul. Prezenta asistentei medicale in camera in momentul culcarii poate contribui mult la diminuarea tensiunii nervoase a pacientului. Sa ajuti bolnavul sa-si aleaga imbracamintea, sa se imbrace si sa se dezbrace Lipsa de imbracaminte reprezinta o pierdere a libertatii pentru multi,acelasi lucru se intampla daca poarta ceea ce nu-i face placere. Trebuie remarcat faptul ca interesul pacientilor fata de imbracaminte este interpretat ca un semn favorabil. Sa ajuti bolnavul sa-si pastreze temperatura in limite normale Temperatura corpului omenesc este mentinuta intre limite normale prin conditiile de mediu si prin portul imbracamintii adecvate. Nursingul de baza trebuie sa includa pastrarea unei temperaturi normale in camera bolnavului, a unei atmosfere confortabile.
Alegerea imbracamintii se face in functie de mediu, tinand cont de influenta pe care o are asupra temperaturii corpului. Sa ajuti bolnavul sa-si pastreze corpul curat, ingrijit, sa aiba tegumente curate Fiecare pacient trebuie sa beneficieze de conditiile si articolele necesare, cat si de ajutorul necesar pentu ingrijirea corpului sau. Frecventa toaletei generale este stabilita in functie de nevoile si dorintele bolnavului si astfel incat pacientul sa aiba o infatisare curata, sa se previna orice mirosuri dezagreabile sau orice forma de iritare a pielii. -17Deosebit de important, la pacientii operati, este mentinerea plagii curate prin controlarea periodica a pansamentului si, la nevoie, schimbarea lui in conditii de asepsie pentru a evita suprainfectarea. Sa ajuti bolnavul sa evite pericolele Boala il priveaza, partial, pe pacient de capacitatea de a evita pericolele. Pacientii cu delir sau psihopatii trebuie supravegheati in mod deosebit pentru a preintampina suicidul, automutilarea sau lezarea celor din jur. Tot in cadrul nevoii de a evita pericolele se include si preintampinarea suprainfectiilor. Sa ajuti bolnavul sa comunice Separarea de familie, scoaterea din mediul de viata pot induce pacientului o stare de anxietate, de teama. Acestea se adauga la nelinistea produsa de boala. Asistenta medicala trebuie sa incurajeze bolnavul sa-si exprime nevoile, nelinistile, sa-si exteriorizeze sentimentele, explicandu-i ca ea nu poate actiona conform dorintelor sale ( ale pacientului) decat daca le cunoaste. Sa ajuti bolnavul sa-si practice religia in functie de valorile sale de bine si rau Trebuie respectate toate principiile religiilor (interdictii alimentare, zile de post sau zile in care este interzisa munca, etc.). Avand in vedere ca lucreaza cu oamenii, cadrele medicale nu trebuie sa aiba prejudecati legate de religii si rase. Sa ajuti bolnavul in munca sau ocupatii productive Foarte importanta este reintegrarea pacientului in societate, recuperarea lui completa. Acest lucru trebuie avut in vedere inca de la internarea in spital urmarind ca pacientul sa-si pastreze sau recastige independenta tuturor functiilor sale corporale.
Sa ajuti bolnavul in activitatile recreative Selectionarea activitatilor recreative se face in functie de sex, varsta, grad de inteligenta, experienta si gusturi, de conditiile si severitatea imbolnavirii, de placerea cu care pacientul participa la modul de recreere sugerat. Sa ajuti bolnavul sa invete Pacientul si familia sa trebuie instruiti in legatura cu boala si regimul de viata pe care trebuie sa-l aiba pacientul dupa vindecare pentru a preintampina remisiunile sau complicatiile tardive.
-18CAP.IV. – Pregatirea preoperatorie si postoperatorie Pregatirea preoperatori Se face pentru asigurarea conditiilor necesare prevenirii accidentelor care pot surveni in cursul interventiei chirurgicale sau in perioada postoperatorie. Pregatirea generala preoperatorie implica mai multe etape: - examen clinic; - pregatirea psihica; - ingrijiri igienice; - regimul dietetic preoperator. Examenul clinic este efectuat de medic si ajutat de asistenta. El urmareste stabilirea starii fiziologice a bolnavului, depistandu-se unele deficiente ale organismului. Examenul clinic este insotit de examenul paraclinic. Pregatirea psihica :– bolnavul va fi informat despre riscuri si I se va cere consimtamantul, lui sau familiei. Bolnavul va fi inconjurat de atentie, va fi incurajat. Ingrijirile igienice :- bolnavului i se va face baie, apoi igiena cavitatii bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor. Se masoara si se noteaza in foaia de observatie : puls, T.A., respiratie, temperature, diureza, scaun.
Se observa aparitia unor infectii O.R.L. si pulmonare, a febrei, infectii ale pielii. Regimul dietetic – este adecvat diagnosticului si deficientelor bolnavului. In dimineata interventiei, bolnavul va fi pregatit astfel: - se intrerupe alimentatia bolnavului cu 12h inainte; - se imbraca bolnavul corespunzator; - se indeparteaza protezele dentare mobile; - se indeparteaza bijuteriile; - golirea vezicii urinare; - clisma evacuatorie se face cu 12h inainte de interventie si in dimineata interventiei; - se administreaza medicatia preanestezica; Pregatirea locala preoperatorie: - pregatirea campului operator; - curatirea tegumentelor – prin spalarea cu apa si sapun; - raderea regiunilor paroase; - degresarea pielii cu alcool; - dezinfectia pielii cu un antiseptic. Ingrijirile postoperatorii Se fac pentru restabilirea functiei organismului, asigurarea cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Ingrijirea postoperatorie incepe imediat dupa interventia chirurgicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolii. -19De la sala de operatie, bolnavul este transportat cu targa,este asezat in pat in decubit dorsal cu capul rotit lateral. Ingrijirea bolnavului cuprinde: - supravegherea faciesului – se urmareste aparitia palorii, a transpiratiilor reci, racirea extremitatilor – care anunta socul; - supravegherea comportamentului pentru a preveni smulgerea pansamentului, a drenurilor si perfuziei; - supravegherea respiratiei – aceasta trebuie sa fie ritmica si de amplitudine normala. Incarcarea bronsica cu mucozitati necesita aspiratie; - supravegherea pulsului – trebuie sa fie bine batut, regulat; - supravegherea T.A.; - supravegherea pansamentului – trebuie sa fie bine uscat; - schimbarea pozitiei bolnavului – dupa trezire; - ingrijirea mucoasei bucale. INGRIJIRI SPECIFICE 1. Proces de ingrijire
Definitie - pancreatita acuta reprezinta un sindrom abdominal acut, determinat de leziuni anatomice si functionale la nivelul glandei care incepand de la congestie si edem pot sa ajunga la hemoragii, necroza si supuratie. Clasificare: • pancreatita acuta edematoasa constituie faza de debut a pancreatitei acute; • pancreatita acuta hemoragica; • pancreatita acuta gangrenoasa. Surse de dificulatate Bolile cailor biliare, boala ulceroasa, gastroduodenitele, alimentatia copioasa bogata in special in grasimi, obezitatea, alcoolul, sifilisul si arteroscleroza, leziuni la nivelul portiunii ampulare a duodenului sau canalului lui Wirsung (tumori, inflamatii calculi, ascarizi). Mecanismul principal Pancreatita este rezultatul unui dezechilibru functional la nivelul pancreasului sau urmarea unor leziuni anatomice. Manifestari de dependenta Durere in etajul superior al abdomenului cu iradiere in spate, hipocondrul stang. Este uneori atat de intensa atat poate duce la colaps cardiovascular. • imobilitate cu radiere dorsala si retrosternala • varsaturi alimentare, biliare, hemoragice • meteorism abdominal Metode de culegere a) Observarea: Starea generala alterata, faciesanxios, ochi ficsi privind teama, tegumente reci cu transpiratii reci, varsaturi -20alimentare bilioase, sughit, meteorism cu suprimarea gazelor. b) Masurarea: Greutatea corporala, temperatura corporala, tensiunea arteriala, puls (rapid120 de batai/min), respiratie (dispnee). c) Interviul: Furnizarea datelor importante despre aparitia simptomatologiei. d) Surse de informare: Pacientul, familia, anturajul, documentele (bilet de trimitere, internare), aparatura (cantar, aparat de tensiune, aparat pentru radiologie pe goli), examen de laborator (analize din sange). Obiective generale
Ameliorarea durerilor abdominale,sa nu prezinte varsaturi, meteorism, sa fie echilibrat hidroelectrolitic, sa invinga teama. Reintegrarea pacientului in activitatiile socio-economice din viata de zi cu zi. Plan de ingrijire 1. Nevoia de a respira Problema: dispnee Cauza: durere cu caracter colicativ Obiective:ameliorarea,revenirea la o respiratie normala Interventii autonome: observarea, aprecierea si notara in foaia de observatie a valorilor respiratiei, pulsului si tensiunii arteriale Interventii delegate: administrarea de antialgice, pentru combaterea dureri. 2. Nevoia de a manca, a bea Problema: inapetenta Cauza: tulburari secretorii, pancreatice, greturi varsaturi Obiective: combaterea greturilor, varsaturilor, alimentare si hidratare corespunzatoare Interventii autonome: observarea aspectului, cantitatea si numarul varsaturilor, aprecierea gradului de deshidratare, alcatuirea unui regim alimentar adecvat Interventii delegate: administrarea de antimetice si antispastice. 3. Nevoia de a elimina Problema: alterarea eliminarii intestinale Cauza: digestie defectuasa datorata tulburarilor biliare si secretorii pancreatici Obiective: pacientul sa prezinte scaun normal cantitativ si calitativ Interventii autonome: suparavegherea scaunului si notarea in F.O. Interventii delegate: administrare de laxative 4. Nevoia de a dormi, a se odihni Problema: agitatie, frica de durere Cauza: durere socogen Obiective: pacientul sa nu prezinte durere -21Interventii autonome: linistirea pacientului si incurajarea lui, asigurarea unui mediu corespunzator pentru odihna pacientului Interventii delegate: administrarea de sedative usoare 5. Nevoia de a evita pericolele Problema: durere socogena, ameteala, cefalee Cauza: starea generala alterata datorata bolii
Obiective: supravegherea pacientului si sprijinirea lui in satisfacerea necesitatilor Interventii autonome: imobilizare la pat temporala si imobilizare sub sprijin si supraveghere Interventii delegate: administrarea de antialgice
-22Studiu pe cazuri PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 1) Domnul P.I., in varsta de 31 de ani, casatorit, de religie ortodoxa, locuieste impreuna cu sotia si copilul lor in Alexandria. P.I. este de meserie lacatus si se transportat la spitalul din Alexandria, pe data de 7 II 2009 la ora 12:00 cu diagnosticul pancreatita acuta. Din discutia cu pacientul aflam ca: nu este fumator, bea 1-2 beri pe zi, este sociabil cu colegii, nu se enerveaza repede; la 12 ani a facut operatie de apendicita. Pacientul afirma ca in urma cu o saptamana a aparut intoleranta alimentara, greturi, varsaturi la inceput alimentar apoi bilioase, dureri abdominale difuze de intensitate crescuta localizata in etajul supramezocolic, balonari, tranzit incetinit. La durere pacientul spune ca lua pozitii antalgice (antebratele pe abdomen apasand regiunea dureroasa) si la administrarea calmantelor (Algocalmin, bicarbonat de sodiu), durerile treceau. Pacientul ne afirma ca avea insomnii si anxietate. Nu prezinta alergii. La examenul general: inaltime 1,98 m, greutate 124kg. Tegumente si mucoase: normal colorate Sistem osteo-tendinos: integru Sistem muscular: functional Aparat respirator: torace normal conformat 20 respiratii/min Aparat cardio-vascular: T.A. 130/70 mm Hg, puls 84 batai/min Aparat digestiv: intoleranta alimentara, greturi, varsaturi bilioase si hemoragice; tranzit incetinit; dureri difuze Aparat urinar: normal; mictiuni cu striactii hipocrome Ficat: hepatomegalie Glande endocrine: pancreatita acuta SNC: orientat temporo spatial; R.O.T. prezent Examen local: Subiectiv: dureri abdominale intense; intoleranta alimentara; greturi si varsaturi Obiectiv: meteorism abdominal; aparare musculara in etajul supramezocolic Examene paraclinice: Ecografie abdominala: ficat usor neomogen, lob drept la rebord, colecist cu dimensiuni normale, fara caliculi; splina de volum normal; pancreasul nu se vede Radiografie: • abdominala simpla fara nivel hidroaeric • pleuro-pulmonara: unghiul costo-diafragmatic drept obstruat; diafragm cu mobilitate redusa. Examene de laborator: • glucoza 1,07mg/dl • uree 0,61 mg% • hemoglobina 15,3mg%
• • • •
sodiu 138 potasiu 4,9 hematocrit 32,5% amilaze 1033 uw -23Plan de ingrijire
1. Nevoia de a bea si a manca Semne de dependenta: • imposibilitate alimentatiei • greata • varsaturi Sursa de dificultate: de ordin fizic - durere Problema: alimentatie inadecvata prin deficit Obiectiv: pacientul sa-si puna in repaos absolut tubul digestiv timp de 7 zile Interventii: rol propriu: • ajut pacientul in timpul varsaturilor • invat pacientul sa respire profund • aplic tratamentul medicamentos (antiemetice, vitamine) • incurajez pacientul • reduc sau opresc raportul de lichide si alimente rol delegat: • Algocalmin - 3 fiole • No-spa - 2 fiole • Vitamina C 500 - 4 fiole • Cefobid - 2 grame • Metronidazol un flacon • H.H.C 1g • Calciu - 2 fiole • Ser fiziologic - 4000 ml • Ringer - 4000 ml • Glucoza 5% - 3000 ml Evaluare: Pacientul nu mai prezinta greturi si varsaturi. 2. Nevoia de a elimina Semne de dependenta: retentie de fecale si gaze Problema: constipatia Sursa de dificultate: de ordin fizic-durerea Obiectiv: pacientul sa aibe tranzit intestinal in limite normale Interventii: • determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lichide • urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa
scaunelor • administrez la indicatie laxative • recomand alimente bogate in reziduri Evaluare: pacientul are tranzit intestinal incetinit. -243.Nevoia de a dormi si a se odihni Semne de dependenta: adormire dificila Problema: insomnia Sursa de dificultate: boala Obiectiv: pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ in termen de 24h Interventii: • invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii 15min, inainte de culcare • administrez medicatia: Fenobarbital 1 fiola, Diazepan 2 fiole • identific nivelul si cauza anxietatii • intocmesc un program de somn corespunzator organismului • observ si notez calitatea si orarul somnului Evaluare: pacientul se simte odihnit.
-25PREZENTARE DE CAZ (cazul nr. 2) Doamna D.N. in varsta de 48 si ani, casatorita, locuieste cu sotul in Alexandria intr-un apartament cu 2 camere. Este de meserie contabila si de religie ortodoxa. D.N. este adusa de salvare la spital pe data de 18 III 2009 ora 14:00. Dupa consultul medical sa pus diagnosticul colecisto-pancreatita acuta. Din discutia cu pacienta aflam ca este fumatoare (un pachet pe zi), manaca condimentat, bea numai la ocazii un pahar cu vin, se intelege bine cu sotul si cu colegele de serviciu, a avut in copilarie rujeola. Pacienta afirma ca are o stare de epuizare nervoasa, ca se simpte obosita, in ultimul timp a slabit foarte mult (25 kg) si are ochii incercanati. Doamna D.N. are ciclul menstrual regulat la 28-30 de zile, dar este prelungit (7-9 zile). Doamna D.N. are dureri in hipocondrul drept in urma cu trei zile. Durerile au caracter colicativ (au cedat la administrare de Scobutil, Colebil), iradiaza in bara si in regiunea lombara si sunt insotite de greturi si varsaturi cu caracter bilios. Nu prezinta alergii. La examenul general: inltimea 1,65 m, greutate 60 kg Tegumente si mucoase: normal colorate Sistem osteo-tendinos: integru Sistemul muscular: functional Aparat respirator: torace normal conformat, respiratii 16/min Aparat cardio-vascular: TA 110/70 mm Hg, puls 64 batai/min Aparat digestiv: greturi, varsaturi bilioase; dureri cu caracter colicativ in hipocondrul drept cu iradiere in bara si lombara dreapta Aparatul uro-genital: mictiuni fiziologice Ficat: normal Glande endocrine: normal SNC: orientata tempero-spatial, R.O.T. prezente Examnul local: • subiectiv - durere in epigastru si hipocondrul drept cu iradiere in bara si in lombara dreapta • durere la palpare in hipocondrul drept si epigastru, aparare musculara la acest nivel Examenul paraclinic:
• •
ecografie abdominala ficat omogen, dimensiuni normale. Colecist usor destins, pereti subtiri fara caliculi • pancreas hiperecogen, contur relativ regulat care prezinta o lama de lichid in fata lui si in spatiul subhepatic, diametrul antero-posterior la nivelul capului, canalul Wirsung vizibil pe 2/3 din lungimea lui. Meterorism abdominal. Examene de laborator: • sange: hemoglobina 14,40 mg% leucocite 11400 glicemie 1,09 mg% amilaze 1374 UI T.G.P 12 UI Tymol 2 -26Plan de ingrijire 1. Nevoia de a dormi si de a se odihni Semne de dependenta: ochii incercanati Problema: oboseala Sursa de dificultate: boala Obiectiv: pacienat sa fie odihnita, cu tonusul fizic si psihic bun in decurs de 72 ore Interventii: • identific cauza oboselii • ajut pacienta sa-si planifice activitatile cotidiene • invat pacienta cum sa execute tehnici de relaxare • observ si notez functiile vitale si vegetative, perioada somn-odihna, comportamentul pacientei • administrez medicatia indicata de medic si observ efectul medicamentelor Evaluare: pacienta si-a ameliorat starea de oboseala. 2. Nevoia de a elimina Semne de dependenta: menoragii Problema: elimninare menstruala Sursa de dificultate: de ordin fizic - durerea Obiectiv: pacienta sa aibe o stare de bine psihic in 24 ore Interventii: • linistesc pacienta in legatura cu problema sa • administrez medicatia • explic scopul interventiilor
Evaluare: pacienta se simte mai bine dupa administrarea medicatiei, eliminare menstruala in limitele obisnuite. 3. Nevoia de a bea si a manca Semne de dependenta: greturi si varsaturi Problema: alimentatie indecvata prin deficit Sursa de dificultate: de ordin fizic - durerea Obiectiv: pacienta sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi Interventii: • asez pacienta in pozitie semisezand, sezand (decubit dorsal), cu capul intr-o parte • ajut pacienta in timpul varsaturilor, sprijinind-o • aplic tratamentul medicamentos: vitamine, antiemetice • invat pacienta sa inspire profund • incurajez pacienta Evaluare: pacienta nu mai prezinta greturi si varsaturi.
-27PREZENTARE DE CAZ (cazul nr. 3) Domnul C.I. in varsta de 40 ani, casatorit, cu domiciliul in Alexandria, locuieste cu sotia intr-o garsoniera. Este de meserie muncitor si religie de ortodoxa. D-l C.I. se prezinta la spital pe data de 20 IV 2009 la ora 9.45’,cu diagnosticul , pancreatita acuta. Din discutia cu pacientul aflam ca este fumator (2 pachete /zi),se intelege bine cu sotia, este sociabil cu colegii, bea 2-3 pahare pe zi cu vin dupa fiecare masa. La varsta de 22 ani a avut hepatita acuta virala. Cauza internarii: durere intensa in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept, adormire dificila (greoaie), constipatie. Istoricul bolii: dureri epigastrice cu iradiere in hipocondrul drept debutate in urma cu doua zile, fara a diminua in intensitate dupa administrare de Scobutil si No-spa .Nu a mai tolerat nici un fel de alimente sau lichide prezentind varsaturi dupa orice aliment ingerat. Nu prezinta alergii. Protocol operator: Laparotomie mediana xifo-ombilicala. In peritoneu se gasesc cca. 1500 ml lichid sero-hemoragic. Stomac, intestin, colon normale. Ficat moderat marit de volum. Rare pete de citosteatonecroza la baza mezenterului si mezocolonului
transvers si pe fata anterioara a capsulei pancreatice. Pancreas global marit de volum, consistenta ferma, cu masiv edem pancreatic. Se face decolare duodeno-pancreatica cefalica pana la dreapta aortei.Capsulotomie pancreatica partiala, decolare coloparietala stanga, mergand retropancreatic, de unde se evacueaza lichid hemoragic.Se procedeaza la colecistostomie pe tub Petzer.Drenaj retroperitoneal. Pansament. La examenul general: inaltime:1,75 m, greutate: 75 kg Tegumente si mucoase: normal colorate Sistemul osteo-tendinos: integru Sistemul muscular: functional Aparatul respirator: torace normal conformat 18 respiratii/min. Aparatul cardio-vascular: TA-150/100 mm Hg Puls - 72 batai/min. Aparatul digestiv:greata, varsaturi alimentare, dureri intense in epigastru si hipocondrul drept. Tranzit normal. Aparatul uro-genital:mictiuni fiziologice Ficat :hepatita virala 1977 dischinezie biliara 1991 Glande endocrine:normal S.N.C:orientat temporo-spatial;R.O.T prezente Examen local: • subiectiv: dureri in epigastru si hipocondrul drept, greturi, varsaturi • Obiectiv: abdomen dureros la palpare mai ales in epigastru si hipocondrul drept cu schita de aparare musculara, meteorizat; tranzit normal Examene paraclinice: • sange: hemoglobina 12,7 mg/l -28leucocite 10.800 glicemie 1,54 mg% bilirubina T- 1,21 mg% D- 0,20 mg% I- 1,01 mg% amilaze 3441 UI T.G.P 43 UI tymol 2 UML Se intervine de urgenta pe 21.IV.2009 Plan de ingrijire 1. Nevoia de a bea si a manca:
Semne de dependenta: varsaturi, imposibilitatea alimentatiei Sursa de dificultate: boala Problema: alimentatie inadecvata prin deficit Obiectiv: pacientul sa-si puna in repaus absolut tubul digestiv timp de 5 zile Interventii: rol propriu: • ajut pacientul in timpul varsaturilor • invat pacientul sa inspire profund • incurajez pacientul • aplic tratamentul prescris rol delegat: • No-spa 1 fiola • Scobutil 1 fiola • Algocalmin 2 fiole • Xilina 1 fiola • Gordox 3 fiole • Kanamicina 0,5 gr. • Penicilina 2 milioane • Ulcerotrat 1 capsula (la nevoie) • P.E.V cu ser fiziologic 1000-3000 ml • Glucoza 1000-2000 ml Evaluare: pacientul pierde in greutate si nu mai prezinta varsaturi; perfuzia a decurs in limite normale.
-292.Nevoia de a dormi si a se odihni Semne de dependenta: adormire dificila Problema: insomnie Sursa de dificultate: boala Obiectiv: pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ, termen de 24 ore. Interventii:- intocnesc un program de somn corespunzator organismului - observ si notez calitatea si orarul somnului - administrez medicatia: Fenobarbital 1 fiola Diazepam 2 fiole - invat pacientul sa practice exercitii respiratorii 15 minute inainte de culcare.
Evaluare: pacientul se simte ceva mai odihnit. 3.Nevoia de a elimina: Semne de dependenta: retentie de fecale Problema: constipatia Sursa de dificultate: de ordin fizic- durerea Obiectiv: pacientul sa aiba tranzit intestinal in limite normale Interventii:- recomand alimente bogate in reziduuri - administrez, la indicatia medicului, laxative - urmaresc si notez in foaia de observatie frecventa si consistenta scaunelor - determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lichide Evaluare: pacientul are tranzit intestinal incetinit.
-30Anexe Anexa nr. 1: Recoltarea sangelui pentru examen de laborator Generalitati: a) sistemul Vacutainer de recoltare a sangelui venos constituie si prezinta o tehnica simpla, sigura, mentinand insa precautii generale ca: • spalarea mainilor cu apa curata si sapun, dezinfectarea lor • echipament de protectie: manusi, masca, halat, sort, ochelari, etc.
• evitarea expunerii la contaminare cu agenti infectiosi • mentinerea securitatii personalului medical. b) in functie de codul de culoare al dopului prezentam tuburile Vacutainer: • rosu = Vacutainer pentru chimie clinica • verde = Vacutainer cu litiu pentru analize biochimice • galben = Vacutainer S.S.T. pentru chimie tehnica • mov = Vacutainer E.T.A. - K3 pentru analize hematologice • albastru = Vacutainer pentru determinari de coagulare • negru = Seditainer pentru determinari V.S.H. Etapele prelevarii: • recoltarea sangelui prin punctie venoasa pentru investigatii de laborator se practica dimineata pe nemancate, in timpul frisoanelor sau la indicatia medicului indiferent de ora • pregatirea psihica si instalarea pacientului pentru recoltare • verificarea si completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de medic • alegerea si pregatirea materialului pentru punctia venoasa • alegerea locului pentru efectuarea punctiei venoase • aplicarea garoului • dezinfectarea locului de electie • efectuarea punctiei venoase • efectuarea recoltarii • aplicarea pansamentului adeziv • reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate) • transmiterea tuburilor la laborator. Pregatirea materialelor: a) materiale necesare: • holder • ac in carcasa sa protectoare; verificam integritatea benzii de siguranta si valabilitatea termenului de utilizare • garou elastic • solutie dezinfectanta • tampoane de vata, comprese sterile, pansament adeziv • tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic • ordinea prelevarii in tuburi este: - flacoane pentru hemocultura - tuburi fara aditivi -31- tuburi pentru determinari de coagulare - citrat Na, DIATUBEH - tuburi cu aditivi = E.D.T.A., heparina, trombina b) montare holder-ac: • tinem acul cu ambele maini
•
efectuam o miscare de rasucire dintr-o parte spre cealalta avand loc astfel ruperea benzii de siguranta • indepartam carcasa protectoare de culoare alba • se insurubeaza capatul liber al acului in holder ATENTIE: este interzis sa scoatem carcasa colorata de pe celalalt cap al acului. Punctia venoasa: • in timpul lucrului ne pozitionam vis-à-vis de pacient • alegem locul punctiei si il dezinfectam, interzis a palpa vena dupa dezinfectare • mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans • intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului prin cuprinderea extremelor in mana stanga in asa fel ca policele sa fie situat la 4-5 cm sub locul punctiei exercitand miscarea de tractiune si compresiune in jos asupra tesuturilor vecine • holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15 grade • detasam carcasa colorata a acului • introducem acul in vena cel putin 1 cm. Efectuarea recoltarii in tuburi: intoducem tubul in holder apucand aripioarele laterale ale holderului cu indexul si mediusul, iar cu policele impingem tubul • presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului nu si asupra acului aflat in vena • capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragma gumata a capului tubului Vacutainer, iar sangele va fi aspirat in tub • cand sangele nu mai curge in tub acesta va fi scos din holder printr-o usoara impingere a policelui asupra aripioarelor • holderul este mentinut stabil • in timpul recoltarii cu un nou tub, tubul deja umplut nu se agita puternic deoarece provoaca hemolizarea probei, pur si simplu il rasturnam de cateva ori pentru a se amesteca sangele cu aditivul din tub • daca se recolteaza din canula venoasa sau cateter montat pacientului primii mm de sange ii aruncam deoarece rezultatul analizelor poate fi modificat de reziduurile solutiilor injectate sau perfuzabile • calea venoasa o curatam dupa recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9% • acul utilizat, carcasele sunt puse in recipientul pentru deseuri • in cazul in care holderul este contaminat din greseala va fi aruncat • este interzis sa punem carcasa protectoare cu mana pe acul deja utilizat - risc de contaminare prin intepare • dupa recoltare comprimam locul punctiei 3-5 minute cu un tampon steril imbibat in solutie antiseptica (atentie la solutiile antiseptice care
provoaca senzatia de arsura), iar la pacientii cu -32tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare durata comprestiei trebuie marita si aplicam pansament adeziv. Complicatii posibile: • sunt aceleasi ca si la injectia intravenoasa • daca sangele nu este aspirat in tub controlam ca acesta sa fie corect impins in holder • daca sangele nu curge, nu am punctionat corect vena si il impingem sau il retragem fara a-l scoate din vena • atat timp cat acul se gaseste sub piele tubul este vidat iar sangele va fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena. Nota: in cazul punctiei venoase cu ajutorul unui ac steril atasat la seringa sterila, materialele necesare, pregatirea pacientului, tehnica de lucru, este aceiasi ca pentru injectia intravenoasa aspirand sangele prin retragerea lenta a pistonului pana la extragerea cantitatii necesare.
-33-
Anexa nr. 2: Recoltarea urinei Examenul de urina: • urina poate fi recoltata dintr-o singura emisie sau din emisiile colectate timp de 24 ore • un element important in scopul recoltarii corecte de urina este pregatirea si educatia pacientului pentru: toatela locala, utilizarea corecta a vaselor colectoare, sa urineze fara defectie; sa colecteze urina imediat dupa emisie in vasul colector; pentru femei sa evite colectarea in perioada menstruala; sa nu arunce din urina, sa nu urineze in timpul toaletei efectuate pe plosca • pentru examenul fizic urina trebuie recoltata timp de 24 ore determinandu-se volumul urinar, culoarea, mirosul, densitatea • pentru examenul chimic urina colectata pe 24 ore se omogenizeaza si se trimite la laborator 100-150 ml sau se recolteaza numai urina proaspata de dimineata care este cea mai concentrata • vasele, eprubetele, tubulatura de unica folosinta trebuie sa fie curata si clatita cu apa distilata pentru a nu schimba compozitia urinei recoltate.
-34Tehnica injectiei intramusculare Injectia intramusculara reprezinta introducerea unor solutii izotonice, uleioase sau substante coloidale in stratul muscular prin intermediul unui ac atasat la seringa. Scopul – terapeutic Locul de electie – regiunea superexterna a fesei - fata externa a coapsei, in treimea mijlocie - fata externa a bratului in muschiul deltoid. Pentru injectia in regiunea fesiera, cea mai des utilizata,se repereaza urmatoarele puncte : - punctul Smirnov care este la un lat de deget deasupra marelui trohanter si inapoia lui; - punctul Barthelemy – la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne, pe linia care uneste spina iliaca antero-superioara cu extremitatea superioara a santului interfesier; - zona situata deasupra liniei care uneste spina iliaca posterioara cu marele trohanter. Daca bolnavul este obligat sa ia pozitia sezanda, injectia se efectueaza in toata regiunea fesiera, deasupra punctului de sprijin.
Materiale necesare - ace lungi – 40-70 mm, cu diametrul de 0,7 – 1 mm; - solutii dezinfectante, tampoane sterile; - seringi de unica folosinta; - solutia de injectat. Etape si timpi de executie
1.Pregatire materialelor
Se pregatesc materialele, se asaza pe o tavita sterila si se aduc langa bolnav.
2.Pregatirea psihica si fizica a bolnavului
Se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii. Se asaza bolnavul in decubit ventral, lateral, pozitia sezanda sau chiar in picioare.
Se descopera locul unde se va efectua injectia.
3.Tehnica propriu-zisa
Spalarea pe maini cu apa si sapun. Dezinfectarea cu alcool. Se monteaza seringa si se incarca. Se schimba acul. Se repereaza lucul, se degreseaza si se dezinfecteaza cu alcool. Se invita bolnavul sa stea linistit, sa-si relaxeze musculatura, se intinde pielea intre indexul si policele mainii stangi. Cu seringa in mana dreapta se inteapa perpendicular pielea, mergand pana la o adancime intre 4-7 cm, rapid si sigur. Se verifica pozitia acului prin aspirare. Daca acul a patruns intr-un vas de sange, la aspirare va aparea in seringa sange. Se va scoate acul si se efectua injectia in alt loc. Daca acul nu a patruns intr-un vas de sange, se injecteaza lent lichidul din seringa. Dupa injectare se scoate brusc acul. Se maseaza locul cu tampon cu alcool pentru a disocia planurile, tesuturile strapunse, favorizand circulatia pentru o absorbtie mai rapida. Se asaza bolnavul in pozitie comoda. Spalarea pe maini.
4.Reorganizarea locului de munca
Se strang materialele folosite, seringile de unica folosinta se arunca in recipiente speciale pentru materiale cu pericol biologic. -35Spalarea pe maini cu apa si sapun.
Incidente si accidente - durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acestuia. Se impune intotdeauna retragerea acului si efectuarea injectiei in alta regiune; - paralizia nervului sciatic; - supuratia aseptica datorita unor substante care nu sunt resorbabile; - ruperea acului din cauza contracturii musculare a bolnavului sau a manevrei gresite. Extragerea este chirurgicala; - emboliile – prin introducerea accidentala intr-un vas de sange a substantelor uleioase sau in suspensie; - abces local si flegmon fesier – prin nerespectarea regulilor de asepsie.
-36-
Tehnica perfuziei Perfuzia reprezinta introducerea pe cale intravenoasa, picatura cu picatura a solutiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitica si volemica a organismului. Introducerea lichidelor in vena se poate face direct prin canule metalice fixate in vena, prin canule din material plastic introduse transcutanat prin lumenul acelor sau prin denudarea de vena si fixare in ea a unei canule, care poate ramane pe loc cateva zile sau chiar saptamani. Pe cale intravenoasa pot fi administrate solutii izotonice si hipertonice – care nu se pot administra pe alta cale injectabila, deoarece sunt caustice pentru tesuturi. Nu se introduc solutii uleioase deoarece produc embolie grasa.
Scopul perfuziei :
- hidratarea si mineralizarea organismului in stari de dezechilibru hidromineral; - administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit; - in scop depurativ – diluand si favorizand excretia din organism a produsilor toxici microbieni; - completarea proteinelor sanguine in caz de hipo- si disproteinemie; - pentru alimentatia pe cale parenterala; - pentru perfizie de sange.
Materiale necesare: - trusa pentru perfuzat solutii ambalata steril; - solutii hidratante in sticle speciale inchise cu dop de cauciuc si armura metalica, sau pungi originale de material plastic incalzite la temperatura corpului; - garoul de cauciuc, tavita renala, o musama sau o aleza, benzi de leucoplast pentru fixarea acului sau canulei de tegumentul bolnavului; - seringi de 5-10 ml, ace sterile, casoleta cu tampoane sterile, substante dezinfectante sterile; - stativ pentru fixarea flacoanelor.
Etape si timpi de executie 1. Pregatirea materialelor si instrumentelor Spalare pe maini. Se scoate celofanul steril de pe flacon si se dezinfecteaza dopul cu alcool. Se deschide trusa pentru perfuzat, se indeparteaza teaca protectoare de pe ac si se patrunde cu el prin dop in flacon, inchinzandu-se imediat sub ac tubul de aer. Se patrunde cu tubul de aer in flacon prin dopul de cauciuc fara a atinge trocarul. Se suspenda flaconul pe suport, fixandu-se tubul de aer la baza flaconului cu o banda de leucoplast. Se indeparteaza teaca protectoare de la capatul tubului. Se ridica deasupra nivelului substantei medicamentoase din flacon si se deschide usor, lasand sa curga lichidul din dispozitivul de perfuzie – picuratorul fiind orizontal. Se coboara progresiv port-acul pana cand tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet bulele de aer. Se ridica picuratorul in pozitie verticala si se inchide aparatul de perfuzie, ramanand atarnat pe stativ. 2. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului Se anunta bolnavul, se asaza in pat in decubit dorsal, comod cu antebratul in extensie si pronatie, asezat pe un plan tare. Se pot utiliza venele de la plica cotului, cefalica sau bazilica, Venele maleolare. -37Pregatirea bolnavului trebuie facuta cu multa putere de convingere, datorita duratei mai indelungate a operatiei si mentinerii pozitiei corecte. Copiii mici vor fi imobilizati prin infasurarea intr-un cearşaf. 3. Tehnica propriu-zisa Se dezinfecteaza tegumentele cu alcool dupa aplicarea garoului la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului( deasupra plicii cotului). Se palpeaza locul pentru punctie, apoi se va mai dezinfecta inca o data cu alcool. Se cere bolnavului sa deschida si inchida pumnul, ramanand cu el inchis. Se fixeaza vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine.
Se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei. Nu se abordeaza niciodata vena din lateral si nu se introduce acul cu bizoul orientat in jos. Se patrunde cu acul traversand, in ordine, tegumentul – in directie oblica (unghi de 30 grade), apoi peretele venos – invingandu-se o rezistenta elastica, pana cand acul inainteaza in gol si se continua inca 1-2 cm in lumenul venei. Se verifica pozitia acului in vena prin aspirare. Se indeparteaza garoul si se adapteaza amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide imediat prestubul pentru a permite scurgerea lichidului in vena si se regleaza viteza de scurgere a lichidului de perfuzat la 60 picaturi/min sau mai putin in functie de necesitati. Se fixeaza cu leucoplast acul si o portiune din tubul de perfuzie invecinata acului – la pielea bolnavului. In tot timpul perfuziei se va controla daca scurgerea lichidului este continua, caci in caz de obstacol, sangele din vena refuleaza si se coaguleaza in lumenul acului. In cursul perfuziei cu ace metalice se poate intampla ca acul sasi modifice pozitia in urma miscarilor involuntare ale bolnavului. Se opreste scurgerea lichidului si se ridica pavilionul acului, fiind vorba de lipirea varfului acului de peretele venos. Inlocuirea flaconului se face inainte ca acesta sa se goleasca complet, pentru a evita patrunderea aerului in vena. Se inchide prestubul si se racordeaza aparatul de perfuzie la noul flacon pregatit inainte. Se deschide imediat prestubul pentru a permite lichidului sa curga, reglandu-se viteza de scurgere. Inainte ca flaconul sa se goleasca, se deschide prestubul, se exercita o presiune asupra venei punctionate cu un tampon imbibat in alcool si printr-o miscare brusca in directia axului vasului se extrage acul din vena. Se aplica un pansament steril cu leucoplast. Spalarea pe maini. 4. Ingrijirea bolnavului dupa tehnica Se supravegheaza bolnavul atent pana la terminarea flacoanelor de perfuzat. 5. Reorganizarea locului Se strang materialele folosite, aparatul de perfuzat se arunca in recipiente speciale, Se noteaza in foaia de observatie : data, cantitatea de lichid perfuzat si numele celui care a facut perfuzia. Incidente si accidente - introducerea brusca a unei mari cantitati de lichide in circulatie poate supraincarca vena, dand semne de insuficienta circulatorie : dispnee, dureri precordiale. Se intrerupe imediat curentul de lichid si se continua un ritm lent, dupa ce au disparut fenomenele supraincarcarii inimii. - hiperhidratarea manifestata prin tuse, expectoratie, neliniste, polipnee, cresterea tensiunii arteriale se cimbate prin reducerea la minimum a ritmului de hidratare, administrarea de diuretice, cardiotonice.
- embolie gazoasa – prin patrunderea de aer in cantitate mare in curentul circulator. Ea se previne prin expulzarea aerului din tub inainte de introducerea canulei in vena si intreruperea perfuziei inainte de a se goli din rezerva si din tub. - nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectia si aparitia de frisoane. -38-
Tehnica sondajului gastric Sondajul gastric reprezinta introducerea unui tub de cauciuc – sonda gastrica Faucher sau Einhorn, prin faringe si esofag in stomac. Scop : - explorator – pentru recoltarea continutului stomacal, in vederea determinarii functiei chimice si secretorii, precum si pentru studierea functiei evacuatoare a stomacului; - terapeutic – pentru evacuarea continutului toxic stomacal; - pentru alimentarea si hidratarea bolnavului; - pentru introducerea unor substante medicamentoase. Tubajul gastric este indicat in gastritele acute sau cronice si ulcerul gastric. Nu se practica tubajul gastric bolnavilor cu hepatita cronica, unde se presupune existenta unor varice esofagiene care ar putea fi lezate de sonda, dand nastere la hemoragii. Tubajul gastric se efectueaza in perfecta asepsie. Sondajul gastric se poate efectua si pe cale endonazala cu sonda duodenala Einhorn. Materiale necesare : - tubul Faucher steril, din cauciuc semirigid, lung de 1,5 m si gros de 10-12 mm diametrul extern, inchis si rotunjit la un capat si prevazut cu doua orificii laterale in imediata vecinatate a extremitatii inchise. La distantele de 40, 45 si 50 cm de la varful inchis, tubul este marcat; - 2 seringi de 20 ml sterile; - manusi sterile; - pense hemostatice; - musama si aleza, tavita renala, pahar cu apa, recipient pentru colectarea sucului gastric, sort de cauciuc; - medicamente la indicatia medicului. Etape si timpi de executie 1. Pregatirea materialelor Se pregatesc materialele si se transporta langa bolnav. 2. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului Se informeaza bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii si este rugat sa urmeze intocmai indicatiile pe care le primeste in cursul tubajului. Este sfatuit sa nu manance in dimineata efectuarii sondajului gastric. Se asaza bolnavul pe un scaun cu speteaza, cu spatele cat mai drept.
Se protejeaza cu sortul de cauciuc sau de material plastic. Se indeparteaza proteza dentara (daca este cazul) si se pune intr-un pahar cu apa. Se asaza tavita renala sub barba bolnavului pentru a capta saliva ce se va scurge din gura si solicitandu-l s-o mentina in acea pozitie. Pacientul nu va manca in dimineata efectuarii examenului. 3. Tennica propri-zisa Asistenta : - se spala pe maini cu apa si sapun; - isi pune manusile sterile si imbraca sortul de cauciuc; - umezeste sonda pentru a favoriza alunecarea prin faringe si esofag; - se asaza in dreapta a bolnavului si ii fixeaza capul intre mana stanga si torace; - prinde cu mana dreapta extremitatea rotunjita a sondei ca pe un creion; - cere bolnavului sa deschida larg gura, sa respire adanc si introduce capatul sondei pana -39la peretele posterior al faringelui, cat mai aproape de radacina limbii, invitand bolnavul sa inghita. Prin deglutitie sonda patrunde in esofac si este impinsa foarte atent spre stomac ( pana la marcajul de 40-50 cm citit la arcada dentara). - verifica prezenta sondei in stomac prin aspirarea continutului stomacal cu ajutorul seringii si fixeaza sonda; - asaza la extremitatea libera a sondei balonul Erlenmeyer ( cand se colecteaza pentru o proba) sau aspira sucul gastric cu seringa. Pentru a favoriza golirea stomacului, pacientul este rugat sa contracte peretii abdominali. - extrage sonda printr-o miscare hotarata, dar cu prudenta, dupa comprimarea ei cu o pensa hemostatica, pentru a impiedica scurgerea continutului in faringe ( de unde ar putea fi aspirat de bolnav). Cand capatul liber al sondei ajunge in gura pacientului se prinde cu mana stanga si se indeparteaza sonda. - goleste continutul sondei in vasul colector; - asaza sonda in tavita renala. 4. Ingrijirea bolnavului dupa tehnica I se ofera bolnavului un pahar cu apa sa-si clateasca gura. Se sterg mucozitatile de pe fata si barbie. Se indeparteaza tavita si sortul de cauciuc. I se ofera proteza dentara ( dupa caz ). Se asaza bolnavul in pozitie comoda. Se spala pe maini dupa terminarea tehnicii. 5. Reorganizarea locului de munca
Se strang materialele folosite,se spala si se dezinfecteaza, apoi se trimit la sterilizare. Se noteaza in foaia de observatie tehnica, data, cantitatea si aspectul macroscopic al sucului gastric extras. 6. Pregatirea produsului pentru examenul de laborator Se determina cantitatea evacuata. Se completeaza formularele de recoltare. Se trimit probele etichetate la laborator. Incidente si accidente Greata si senzatie de voma, se inlatura sonda indicand respiratie profunda. Pentru a introduce sonda gastrica la bolnavii care o resping datorita senzatiei de greta, voma, se poate efectua anesteziei faringelui prin badijonare cu solutie de cocaina 2%. Sonda poate patrunde in laringe : apare reflexul de tuse, hiperemia fetei, apoi cianoza, se indeparteaza sonda. Sonda se poate infunda cu resturi alimentare – desfundarea se face prin insuflatie cu aer. Se pot produce bronhopneumonii de aspiratie.
-40-
Tehnica efectuarii clismei evacuatoare Clisma = este o forma speciala a tubajului, prin care se introduc diferite lichide in intestinul gros pentru indepartarea materiilor fecale. Scop : evacuator - evacuarea continutului intestinului gros - pregatirea pacientului pentru examinari ( rectoscopie, irigoscopie ) - interventii chirurgicale asupra rectului. Clasificarea clismei evacuatoare : simple, inalte, prin sifonaj, uleioase, purgative. Materiale necesare - de protectie - paravan, musama, aleza, invelitoare - sterile - canula rectala - casoleta cu comprese - para de cauciuc pentru copii - nasterile
- stativ pentru irigator - irigatorul si tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime si 10 mm diametru, prevazut cu robinet - tavita renala, bazinet - apa calda la 35-37*C (500-1000ml pentru adulti, 250ml pentru adolescenti, 150ml pentru copii, 50-60ml pentru sugari) - sare ( 1 lingurita / litru de apa ) - ulei ( 4 inguri / litru de apa ) sau - glicerina ( 40 gr la 500 ml ) - sapun ( 1 lingurita rasa la 1 litru de apa ) Etape si timpi 1. Pregatirea materialelor Se pregatesc materialele si instrumentele necesare. Se racordeaza tubul de cauciuc la irigator, se fixeaza canula rectala pe tubul irigatorului si se inchide robinetul. Se asaza irigatorul pe stativ la o inaltime de 0,5 m. Se varifica temperatura apei,sa fie 35-37*C. Se varifica permeabilitatea canulei si se evacueaza aerul si prima coloana de apa ( care, de obicei, este mai rece ) captand-o in tavita renala. Se lubrifieaza canula, folosind o compresa sterila. Se fixeaza extremitatea tubului de cauciuc impreuna cu canula, pe stativ, fara sa se atinga de obiectele din jur. 2. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului - se anunta si i se explica tehnica bolnavului - se respecta pudoarea - se izoleaza patul cu paravanul si se protejeaza cu musamaua si aleza - se asaza pacientul in functie de starea generala in pozitie : - decubit dorsal, cu membrele inferioare usor flectate - decubit lateral stang cu membrul inferior stang intins si dreptul flectat - genupectorala -41- se asaza bazinetul sub regiunea sacrala si se inveleste pacientul cu invelitoare 3. Tehnica propriu-zisa Spalarea pe maini cu apa si sapun. a) clisma evacuatoare simpla : - se indeparteaza fesele pacientului cu mana stanga - se introduce canula prin anus in rect ( cu mana drepta ) perpendicular pe suprafata subiacenta, cu varful indreptat inainte in directia vezicii urinare. Daca in momentul introducerii canulei in rect bolnavul are senzatia necesitatii de defecare, va fi solicitat sa impiedece miscarile reflexe de contractie ale rectului prin inspiratii adanci pe gura si relaxarea musculaturii peretelui abdominal si sa nu evacueze sonda.
- dupa ce varful canulei a trecut prin sfincter, se ridica extremitatea externa si se indrepta varful in axa ampulei rectale - se introduce canula 10-12 cm - se deschide robinetul si se regleaza viteza de scurgere a apei prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului pacientului - pacientul este rugat sa respire adanc, sa-si relaxeze musculatura abdominala, sa retina solutia 10-15 min - se inchide robinetul inainte ca nivelul apei sa se apropie de nivelui tubului de scurgere - se indeparteaza canula si se asaza in tavita renala - pacientul este adus in pozitie de decubit lateral drept, apoi decubitdorsal pentru a usura patrunderea apei la o adancime mai mare - se capteaza la pat sau la toaleta b) clisma inalta - se procedeaza la fel ca la clisma simpla - sa introduce o canula flexibila la 30-40cm in colon - se ridica irigatorul la 1,5m pentru a realiza o presiune mai mare a apei - temperatura apei va fi mai scazuta ( 15-16*C ) c) clisma prin sifonaj - se practica pentru indepertarea mucozitatolor, puroiului, exudatelor sau toxinelor microbiene de pe suprafata mucoaselor - in pareza intestinale, ocluzia intestinala - se foloseste o canula rectala ( sonda ) de 35-40cm lungime si 1,5 cm diametru, din cauciuc semirigid si prevazut cu orificii largi - se adapteaza la tubul irigatorului o palnie de 1,5 l - se umple palnia cu apa calda la 35*C si se deschide robinetul sau pensa lasand sa iasa aerul - se lubrifiaza canula si se introduce pana in colonul sigmoid - se ridica palnia la inaltimea de 1 m si se da drumul apei - inainte ca aceasta sa se goleasca, se coboara sub nivelul colonului ( apa se va reintoarce in palnie ) - se goleste palnia intr-un recipient - se repeta operatia de 5-6 ori pana ce prin tub se evacueaza apa curata.
-42V CONCLUZII
Pancreatita acuta este o boala grava. Gravitatea depinde de teren, fiind mai mare la varstnici si la cei cu organism tarat, dar in special de forma anatomopatologica a bolii (mortalitatea este de cca. 50% in pancreatita acuta necroticahemoragica), iar complicatiile sunt numeroase si grave. Bolnavii ingrijiti de mine, au acceptat operarea si au inteles necesitatea actiunilor desfasurate: investigatii de laborator, examene imunogastro, administrarea de medicamente prescrise de medic. Am conceput 3 planuri de ingrijiri ,individualizate si adaptate momentului bolii. Nu am neglijat actiunile ce se refera la educatia pentru sanatate: dieta, activitate, odihna.
-43BIBLIOGRAFIE SELECTIVA V. Papilian - Anatomia omului (vol. 2- Splanhologia ) M. Ifrim, G. Niculescu - Compediu de anatomie Editura stiintifica si enciclopedia, Bucuresti, 1988 P. P. Groza - Fiziologie Editura medicala, Bucuresti, 1991 Al. Priscu - Curs de chirurgie - IMF Bucuresti M. Mihailescu - Chirurgia pentru cadre medii Editura medicala, Bucuresti, 1991 Il Chim si colaboratori - Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav - Editura CISON, Bucuresti, 2001 L. Morariu si colaboratori - Bazele tenetice si prostive ale ingrijirii omului sanatos si bolnav - nursing - Editura universal, Bucuresti L. Titirca si colaboratorii – Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistenti medicali – vol.II Editura „ Viata Medicala Romaneasca ``- 2006
-44-
