pae Proceso atencion de enfermeria Anemia

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA I. 1.

VALORACIÓN Datos Datos de ide identi ntific ficac ación ión

Fecha: 30/05/2016 • • • • • • • •

2.

Historia clínica : 429960 Nombres y apellidos: H::! "dad: 12 a#os $rocedencia: %asca&al ' $omabamba N(mero de cama: )6 *er+icio: pediatría ,nstit(ci-n: hospital de la caleta .: ./ *d mieloprolierati+o

Dominios •

Dominio 1: $romoci-n de la sal(d:  

•

i+en en casa propia No c(entan con ser+icios bsicos completo no desae7

Dominio 2: n(trici-n: .ieta atra(mtica 3 comidas al día 8(cosas hidratadas

•

intercambio: Dominio 3: eliminaci-n e intercambio: %lase 2: sistema astrointestinal bdomen bdomen lob(loso lob(loso esplenomealia %lase 3 *istema inte(mentario: ;arrera protectora piel7 en b(en estado "dema en bra? 36@6?% %lase 4 *istema p(lmonar: 'Aespiraci-n re(lar 'no presencia ac(m(lo de secreciones

Dominio 4: acti+idad y reposo: '*e enc(entra acti+o 'madre reiere =(e descansa con normalidad

I. DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS anemia

DIAGNOSTICO DE DE EN ENFERMERÍA

CONFRONTACION CON LA LITERATURA *índrome =(e se caracteri
edema

>rans >rans(s (si-n i-n san( san(íne ínea a

esplenomealia

diaoresis

dolor

DIAGNOSTICO

Ena tran trans( s(sisi-n n de sanr sanre e es la la transerencia de sanre o componentes san(íneos de (n s(&eto donante7 a otro receptor7 a esplenomealia es (n arandamiento patol-ico del ba
$rotecci-n ineica< relacionada a anemia e+idenciada por hemorama Hb: )@) /d@ Hto 25D7

Aieso de inecci-n relacionado con procedimientos in+asi+os trans(si-n san(ínea7

>ambin >ambin podría considerarse en (nci-n del peso (na ecesi+a s(doraci-n@ =(e p(ede ser nsiedad relacionada a normal isiol-ica7@ res(ltado de la acti+idad desconocimiento de s( ísica@ (na resp(esta emocional@ enermedad e+idenciado por temperat(ra ambiental alta@ síntoma de (na s(doraci-n ecesi+a enermedad s(byacente o eectos cr-nicos de las anetaminas patol-ica7 $ercepci-n sensorial locali
diaoresis

dolor

>ambin >ambin podría considerarse en (nci-n del peso (na ecesi+a s(doraci-n@ =(e p(ede ser nsiedad relacionada a normal isiol-ica7@ res(ltado de la acti+idad desconocimiento de s( ísica@ (na resp(esta emocional@ enermedad e+idenciado por temperat(ra ambiental alta@ síntoma de (na s(doraci-n ecesi+a enermedad s(byacente o eectos cr-nicos de las anetaminas patol-ica7 $ercepci-n sensorial locali
II II.. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA


OBETIVOS !"O RESULTADOS ESPERADOS E$ %&'i(n)( *( m&n)(n+,%,o)(i+o +( &m(n&/&* in)(,n&* 0 ()(,n&*

PLA PLANIFI NIFICA CACI CIO ON DE DE LO LOS CUI CUIDA DADO DOS S INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

RA#O RA#ON N O FUNDA FUNDAME MENT NTO O CIENT CIENTIFI IFICO CO

EVA EVALUACIÓ LUACIÓN N

"amen cealo ca(dal

y(dar a identiicar alBn síntoma o alteraci-n en el paciente para poder act(ar con con rap rapide ide< o para =(e =(e ay( ay(de al dianostico

Aeali
"+it "+ita a la con contamin amina aci-n ci-n cr(
E$ %&'i(n)( *( m&n)o %,o)(i+o +( &m(n&/&* in)(,n&* 0 ()(,n&*

Aecomendar al paciente cambios rec(entes de post(ra@ caminar@ toser y e&ercicios de

Fa+o Fa+ore rece ce la circ( circ(la lacici-n n de todo todos s los los sem semen ento tos s p(lm p(lmon onar ares es y aci acili lita ta la mo+ili
II II.. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA


OBETIVOS !"O RESULTADOS ESPERADOS E$ %&'i(n)( *( m&n)(n+,%,o)(i+o +( &m(n&/&* in)(,n&* 0 ()(,n&*

PLA PLANIFI NIFICA CACI CIO ON DE DE LO LOS CUI CUIDA DADO DOS S INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

RA#O RA#ON N O FUNDA FUNDAME MENT NTO O CIENT CIENTIFI IFICO CO

EVA EVALUACIÓ LUACIÓN N

"amen cealo ca(dal

y(dar a identiicar alBn síntoma o alteraci-n en el paciente para poder act(ar con con rap rapide ide< o para =(e =(e ay( ay(de al dianostico

Aeali
"+it "+ita a la con contamin amina aci-n ci-n cr(
E$ %&'i(n)( *( m&n)o %,o)(i+o +( &m(n&/&* in)(,n&* 0 ()(,n&*

Aecomendar al paciente cambios rec(entes de post(ra@ caminar@ toser y e&ercicios de respiraci-n pro(nda

Fa+o Fa+ore rece ce la circ( circ(la lacici-n n de todo todos s los los sem semen ento tos s p(lm p(lmon onar ares es y aci acili lita ta la mo+ili
%ontrolar la temperat(ra@ anotar "s indicati+o de (n proceso ineccioso o inlamatorio@ en caso de s(presi-n de la la presencia de med(la med(la -sea@ -sea@ la ins(icien ins(iciencia cia le(cocitica le(cocitica escaloríos y

ta=(icardia con o sin iebre


E$ %&'i(n)( no *(,- in&+i+o %o, &(n)(* %&)(no* (n ($ 'i+&+o 5o*%i)&$&,io

%omprobar la identidad del (s(ario@ y conocer s( historia clínica

.esconelar el pa=(ete de sanre =(e +iene de laboratorio %ontrol de (nciones +itales

p(ede ca(sar inecciones (lminantes

"l r(po r(po san( san(íne íneo o y el nombr nombre e debe debe hacer de ac(erdo al paciente para e+itar iatroen iatroenias ias se p(ede p(ede ca(sar ca(sar la m(erte7 m(erte7 las reacciones ad+ersas ms pelirosas de las trans(siones s(elen deberse a errores en la identiicaci-n del pa=(ete lob(lar o del (s(ario

a temp temper erat at(r (ra a dela dela san sanre re no debe debe s(perar s(perar los 3G?% 3G?% por=(e por=(e pro+ocar pro+ocaríamo íamos s hemolisis

aloraci-n de la resp(esta del paciente "s preciso establecer el +alor basal de s(s

E$ %&'i(n)( no 6( in&+i+o %o, &(n)(* %&)(no* (n ($ 'i+&+o 5o*%i)&$&,io

ta=(icardia con o sin iebre


E$ %&'i(n)( no *(,- in&+i+o %o, &(n)(* %&)(no* (n ($ 'i+&+o 5o*%i)&$&,io

%omprobar la identidad del (s(ario@ y conocer s( historia clínica

.esconelar el pa=(ete de sanre =(e +iene de laboratorio %ontrol de (nciones +itales

,niciar trans(si-n lentamente

p(ede ca(sar inecciones (lminantes

"l r(po r(po san( san(íne íneo o y el nombr nombre e debe debe hacer de ac(erdo al paciente para e+itar iatroen iatroenias ias se p(ede p(ede ca(sar ca(sar la m(erte7 m(erte7 las reacciones ad+ersas ms pelirosas de las trans(siones s(elen deberse a errores en la identiicaci-n del pa=(ete lob(lar o del (s(ario

a temp temper erat at(r (ra a dela dela san sanre re no debe debe s(perar s(perar los 3G?% 3G?% por=(e por=(e pro+ocar pro+ocaríamo íamos s hemolisis

aloraci-n de la resp(esta del paciente "s preciso establecer el +alor basal de s(s si sinos nos +it +itales les antes tes de inic inicia iada da y posteriormente cada media hora  (n mimo de 2 ml/min d(rante los primeros =(ince min(tos@ permaneciendo permaneciendo &(nto al paciente@ de esta orma@ si el paci pacien ente te m(es m(estr tra a sin sinos os o a=(e a=(e&a &a síntom síntomas as típico típicos s de reacci reacci-n -n ad+ers ad+ersa a

interr(mpir de inmediato la trans(si-n 8antener 8antener la +elocidad de trans(ndir *i no hay hay prob proble lema mas s en los los prim primer eros os =(ince min(tos@ se a(mentara la +elocidad deseada

%ontrolar el oteo de la sanre y la +elocidad en =(e +a a pasar la sanre notar y describir las caracterí característica sticas s de la tras(si-n practicada

%ontrolar al paciente y +er si es

Ena (nidad de sanre total o concentrado de hematies: dos horas  hasta (n maimo de c(atro horas7

$rod(cto san(íneo administrado *inos +itales@ antes@ d(rante y desp(s de la trans(si-n ol(men trans(ndido >iempo de trans(si-n Aesp(esta del paciente

*i el pacie paciente nte presenta presenta al(no al(no de los si( si(ie ient ntes es sínt síntom omas as:: esca escalo lor río íos@ s@ hipotermia@ hipotensi-n@ cealea@ (rticaria@

E$ %&'i(n)( no 6( in&+i+o %o, &(n)(* %&)(no* (n ($ 'i+&+o 5o*%i)&$&,io

interr(mpir de inmediato la trans(si-n 8antener 8antener la +elocidad de trans(ndir *i no hay hay prob proble lema mas s en los los prim primer eros os =(ince min(tos@ se a(mentara la +elocidad deseada

%ontrolar el oteo de la sanre y la +elocidad en =(e +a a pasar la sanre notar y describir las caracterí característica sticas s de la tras(si-n practicada

%ontrolar al paciente y +er si es =(e presenta alBn cambio en s(s sinos +itales o ne(roloicos

Ena (nidad de sanre total o concentrado de hematies: dos horas  hasta (n maimo de c(atro horas7

$rod(cto san(íneo administrado *inos +itales@ antes@ d(rante y desp(s de la trans(si-n ol(men trans(ndido >iempo de trans(si-n Aesp(esta del paciente

*i el pacie paciente nte presenta presenta al(no al(no de los si( si(ie ient ntes es sínt síntom omas as:: esca escalo lor río íos@ s@ hipotermia@ hipotensi-n@ cealea@ (rticaria@ dolor l(mbar@ dolor torcico@ sensaci-n de calor@ calor@ na(seas@ na(seas@ +-mitos o ta=(icard ta=(icardia ia se deb deber s(sp s(spe ender la tran rans( s(sisi-n san(ínea os pasos a se(ir sern: •

• •

•

*(spende *(spenderr la trans(s trans(si-n i-n y pasar pasar

sol(ci-n salina para permeabli
iilar m(y de cerca inesta y ecreci-n de lí=(id lí=(idos@ os@ tomar tomar prime primera ra m(est m(estra ra de orina desp(s de la reacci-n %om(ní=(elo al banco de sanre Aeistro de todas las incidencias

.olor a(do relacionado a inlamaci-n propia de s( patoloía e+idenciado por +erbali
alorar alorar los inormes de dolor @ especialmente s( locali
Hablar con el

a crisis ocl(si+a de dolor es la mani manie est stac acii-n n mas mas rec rec(e (ent nte e de la drep drepan anoc ocit itos osis is ane anemi mia a de cl( cl(la las s alci alciorm ormes7 es7 como como consec consec(e (enci ncia a de la obstr( obstr(cci cci-n -n =(e =(e pro+oc pro+ocan an los l-b(l l-b(los os ro&o ro&os s en orm orma a de ho< ho< en los los +aso +asos s san(íneos7

• •

•

sol(ci-n salina para permeabli
iilar m(y de cerca inesta y ecreci-n de lí=(id lí=(idos@ os@ tomar tomar prime primera ra m(est m(estra ra de orina desp(s de la reacci-n %om(ní=(elo al banco de sanre Aeistro de todas las incidencias

.olor a(do relacionado a inlamaci-n propia de s( patoloía e+idenciado por +erbali
alorar alorar los inormes de dolor @ especialmente s( locali
Hablar con el paciente o amiliares sobre al(nas medidad =(e han (sado antes para ali+iar el dolor

a crisis ocl(si+a de dolor es la mani manie est stac acii-n n mas mas rec rec(e (ent nte e de la drep drepan anoc ocit itos osis is ane anemi mia a de cl( cl(la las s alci alciorm ormes7 es7 como como consec consec(e (enci ncia a de la obstr( obstr(cci cci-n -n =(e =(e pro+oc pro+ocan an los l-b(l l-b(los os ro&o ro&os s en orm orma a de ho< ho< en los los +aso +asos s san(íneos7

Nos permite permite identiic identiicar ar al(nas al(nas medidad medidad las c(ales c(ales sean sean (n tanto tanto eect eecti+a i+a
plicar (n masa&e

local s(a+e en las
y(da a red(cir red(cir la tensi-n m(sc(lar

a deshidrataci-n a(menta la ormaci-n de drepa drepano nocit citos/ os/ +aso +aso ocl(si ocl(si-n -n y el dolor dolor correspondiente

local s(a+e en las
y(da a red(cir red(cir la tensi-n m(sc(lar

a deshidrataci-n a(menta la ormaci-n de drepa drepano nocit citos/ os/ +aso +aso ocl(si ocl(si-n -n y el dolor dolor correspondiente

"E%"8, ,NF;*>,% •

• •

• •

•

a le(cemia le(cemia linoblsti linoblstica ca a(da inantil inantil 7 es (n tipo de cncer cncer por el =(e $& inmad(ros s (n tipo de l-b(lo l-b(lo m7+$& *(& %,o+'( +(m&*i&+o* $in6o'i)o* inmad(ro blanco7 a le(cemia p(ede aectar los l-b(los ro&os@ los l-b(los blancos y las pla=(etas os tratamientos anteriores anteriores para el cncer y ciertas alteraciones alteraciones enticas aectan el rieso de presentar  inantil os sinos de  inantil incl(yen iebre y hematomas $ara detectar encontrar7 y dianosticar la  inantil@ se (tili
"n (n ni#o con @ hay demasiadas cl(las madre =(e se transorman en linoblastos@ linocitos ; o linocitos > > "stas cl(las son cancerosas cl(las de le(cemia7 as cl(las

"E%"8, ,NF;*>,% •

• •

• •

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a le(cemia le(cemia linoblsti linoblstica ca a(da inantil inantil 7 es (n tipo de cncer cncer por el =(e $& inmad(ros s (n tipo de l-b(lo l-b(lo m7+$& *(& %,o+'( +(m&*i&+o* $in6o'i)o* inmad(ro blanco7 a le(cemia p(ede aectar los l-b(los ro&os@ los l-b(los blancos y las pla=(etas os tratamientos anteriores anteriores para el cncer y ciertas alteraciones alteraciones enticas aectan el rieso de presentar  inantil os sinos de  inantil incl(yen iebre y hematomas $ara detectar encontrar7 y dianosticar la  inantil@ se (tili
"n (n ni#o con @ hay demasiadas cl(las madre =(e se transorman en linoblastos@ linocitos ; o linocitos > > "stas cl(las son cancerosas cl(las de le(cemia7 as cl(las le(cmicas no (ncionan (ncionan como los linocitos normales y no p(eden combatir m(y bien las inecciones inecciones dems@ dems@ en la medida =(e a(menta la cantidad de cl(las de le(cemia en la sanre y la md(la -sea@ hay menos l(ar para los l-b(los blancos@ los l-b(los ro&os y las pla=(etas sanas "sto p(ede prod(cir inecciones@ anemia y sanrados ciles

TRANSFUSIÓN TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA (CUIDADOS DE ENFERMERÍA) METODOLOGÍA P,im(, %&*o ntes de etraer (na m(estra de sanre hay =(e comprobar la identidad del paciente@ así como conocer s( historia clínica *i d(rante (na (rencia@ debe etraerse (na m(estra de sanre de (n paci pacien ente te no iden identi tii ica cado do@@ ase aseBr Bres ese e de =(e =(e la haya haya sido sido asi asina nado do (n nBme nBmero ro de identiicaci-n temporal .esp(s se en+iar la m(estra a laboratorio perectamente identiicada7 para determinar el r(po@ Ah y pr(ebas cr(
S(n+o %&*o: i+(n)i6i'&, ($ %,o+')o %onirmar el precinto de compatibilidad adherido a la bolsa de sanre y la inormaci-n impresa para +eriicar =(e se corresponde No ol+ide =(e las reacciones ad+ersas ms pelirosas de las trans(siones s(elen deberse a errores en la identiicaci-n del prod(cto san(íneo o del paciente

T(,'(, T(,'(, %&*o: o8)(n(, $& 5i*)o,i& ),&n*6*ion&$ +($ %&'i(n)( +eri(ando si ha sido sometido a trans(siones pre+ias *i la historia es positi+a@ preBntele c-mo se sinti- antes y desp(s del procedimiento@ si t(+o al(na reacci-n ad+ersaetc *i es la primera +e< =(e se le administra (na trans(si-n@ eplicarle las características del procedimiento o síntomas s(b&eti+os de la reacci-n ad+ersa@ cealeas@ escaloríos@ etc .ado .ado =(e =(e es es (na (na tcn tcnic ica a con con (n pote potenc ncia iall de de ries rieso@ o@ es es prio priori rita tari rio o disp dispon oner er del del consentimiento inormado@ =(e adems ay(da a reor
C&,)o %&*o: m&)(,i&$ *ele *elecc ccio iona narr (n cat catte terr o a(& a(&a a de cali calibr bre e r(e r(eso so@@ con con el in in de e+it e+itar ar enen-me meno nos s hemolíticos ptar por +enas del antebra
'"=(ipo de trans(si-n con bomba: c(ando se necesita trans(ndir randes cantidades de sanre de orma rpida

9in)o %&*o. V&$o,&'in +($ 'om%o,)&mi(n)o +($ %&'i(n)( +,&n)( $& )7'ni'& $ara e+al(ar con eactit(d la resp(esta del paciente a la trans(si-n@ es preciso establecer el +alor basal de s(s sinos +itales antes de iniciada y posteriormente cada media hora

S()o %&*o: (m%i('( %o, &+mini*),&, *(,o 6i*io$i'o >anto >anto si se (tili
S7%)imo %&*o: ini'i( $& ),&n*6*in $(n)&m(n)(  (n mimo de 2 ml/min(to d(rante los primeros =(ince min(tos@ permaneciendo &(nto al paciente@ de esta orma@ si el paciente m(estra sinos o a=(e&a síntomas típicos de reacci-n ad+ersa ad+ersa interr(mpi interr(mpirr de inmediat inmediato o la trans(si trans(si-n -n (nas c(antas otas de sanre incompatibl incompatible e p(eden res(ltar (ertemente lesi+as7 y com(nicarlo inmediatamente al mdico 37

O')&o %&*o: m&n)(n(, $& ($o'i+&+ +( ),&n*6n+i, *i no hay problemas en los primeros =(ince min(tos@ se a(mentar la +elocidad a la deseada '(na (nidad de sanre total o concentrado de hematíes: dos horas hasta (n mimo de c(atro horas7 '(nidad de plasma: treinta min(tos '(nidad de pla=(etas: entre cinco y =(ince min(tos $asado este tiempo@ a(menta la probabilidad de contaminaci-n

No(no %&*o: no &&+i, &+i)io* &$ %,o+')o *&n;n(o ,ntentando siempre =(e pase s-lo y &ams perorar o inyectar aire a (na bolsa o sistema@ ya =(e podemos pro+ocar contaminaci-n bacteriana o (na embolia aseosa

D7'imo %&*o: ,(i*),o* note y describa las características características de la trans(si-n trans(si-n practicada: 'prod(cto san(íneo administrado 'sinos +itales@ antes@ d(rante y desp(s de la trans(si-n '+ol(men total trans(ndido 'tiempo de trans(si-n 'resp(esta del paciente 47

PRECAUCIONES *i el pacien paciente te presen presenta ta al(no al(no de los si(ie si(iente ntes s sínto síntomas mas:: escalo escalorí ríos@ os@ hipot hipoterm ermia@ ia@ hipotensi-n@ cealea@ (rticaria@ dise#a@ dolor l(mbar@ dolor torcico@ sensaci-n de calor@ n(seas@ +-mitos o ta=(icardia os pasos a se(ir sern:

1' 2' 3' 4' 5' 6' G'

*(spenda la trans(si-n y comience con oteo de sol(ci-n salina para mantener permeable la +ía +enosa a in de se(ir teniendo acceso a la circ(laci-n +isar al mdico iilar sinos +itales cada =(ince min(tos o seBn lo indi=(e el tipo y la ra+edad de la reacci-n dministraci-n de íeno@ adrenalina@ adrenalina@ etc@ seBn prescripci-n prescripci-n mdica iile m(y de cerca inesti-n y ecreci-n de lí=(idos y reco&a la primera m(estra de orina desp(s de la reacci-n %om(ní=(elo al banco de sanre Aeistro de todas las incidencias

*i la trans(si-n transc(rre normalmente@ tanto la bolsa como el sistema y catter se desecharn en contenedores apropiados@ al ser material potencialmente biopeliroso biopeliroso

BIBLIOGRAFÍA 1

*er+icio de Hematoloía Hospital Ieneral all .LHebron I(ía sobre la (tilirans(si-n san(ínea >raba&ando >raba&ando con protocolos Ae+ Aol de "nermería 1991 15): 29'34 3 Fernnde< Fernnde< *errano@ *errano@ 8; rriba >oms@ 8% %ompatibi %ompatibilida lidad d de las trans(si trans(siones ones san(íneas Ae+ Aol de "nermería 1991 15G: 41'44 4 Melton@ !I Heddle@ N8 ;la&chaman@ 8 >rans(si-n san(ínea ;ases te-ricas y aplicaci-n clínica "d .oyma 19)) 91'132

pae Proceso atencion de enfermeria Anemia

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