CUIDADOS APLICANDO LAS ETAPAS ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA (PAE)
Etapas: I Valoración / II Diagnostico de enfermería / III Plan de cuidados / IV Ejecución / V –Evaluación. VALORACION
A)RECOLECCION DE DATOS: Entrevista paciente familia) Fecha de recolección de datos: I- Datos personales: ( Entrevista Apellido y nombre………………. …………………… Edad: …………Sexo:…….. Estado Civil:…………….. Servicio:………… Cama:……. Fecha de Ingreso:…………… Ingreso: progr/urgencia Nacionalidad……………………... Nacionalidad……………………... Procedencia……………… Procedencia……………… Domicilio actual:……………….……………… Escolaridad: …………………….... Ocupación:….……….…...Cobertura de salud:…………….………………. II- Motivo de Ingreso: …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. III-Diagnostico medico o Hipótesis diagnostica:
…………………………………………………………………………………………………………………….. IV-Otros IV-Otros problemas de salud s alud: Antecedentes patológicos mas relevantes: Alergias - DBT - HTA - Obesidad - Chagas - Irregularidad en su ciclo menstrual - Asma V- Momento de la recolección de datos: primera impresión,. Síntomas principales y problemas que refiere r efiere durante la entrevista, descripción de la situación problema actual. …………………………………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………………………….. VI- Indicaciones medicas y plan terapéutico:
…………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. Exámenes complementarios: …………………..…….….Otros registros o informes:…………………………… VII- Situación actual: Observación general. Entrevista, Examen Físico: inspección, auscultación, palpación, percusión (de cabeza a pies- por aparatos o sistemas) 1 – Datos de oxigenación (Cardio-respiratorio):
• Respiración: Frecuencia:………..…Ritmo…..…….Profundid Frecuencia:………..…Ritmo…..…….Profundidad: ad: ………….Simetría:………..….. Patrón:…………………….. Patrón:…………………….. Vía aérea perm:……………….Secreci perm:……………….Secreciones……….………Tip ones……….………Tipo…….……….color:.….……tos: o…….……….color:.….……tos:….…..………… ….…..………… Expectoración:………………………Hipo Expectoración:………………………Hipo ventilación:……………..….………Uso musc acc………….………… Disnea:……………Auscultación: Disnea:……………Auscultación: murmullo vesicular- - sibilancias - crepitantes – roncus - gorgoteo Oxigenoterapia: Oxigenoterapia: Mascara venturi………………………..-Fio2…………… venturi………………………..-Fio2…………… - Tubo en T………..Otro……………. Vía aérea artificial: -Tubo de mayo -tuvo endotraqueal -traqueostomia -Otras -ARM – Tipo de resp Modo vent controlada asistida IMV PEEP otra Fio2 Frecuencia volumen presión de trabajo Drenaje pleural …………………………..………….….Ante …………………………..………….….Antecedentes cedentes resp………………………..………………. Gases en sangre:…………………..Ox sangre:…………………..Oximetro…..…..……….Piel imetro…..…..……….Piel y mucosas….……...……cianosis..……………. mucosas….……...……cianosis..……………. • Circulación: Frecuencia Cardiaca:………..Ritmo:…..……..Intensidad:…….……..T Cardiaca:………..Ritmo:…..……..Intensidad:…….……..Tensión….…...….Ampli ensión….…...….Amplitud………………. tud………………. Monitor……….…………….. ECG: normal – alterado : ritmo …….……………………………………..………… Monitor……….…………… Dolor: si no localización:…………………………………… localización:…………………………………… Pulsos periféricos:………..………….. Ruidos cardiacos …………………..…. Latido de punta …………..…… .. Tensión arterial……………………………… arterial…………………………………………………. …………………. Ingurgitación Ingurgitación yugular…………………………… yugular…………………………… Coloración de piel piel y muc: rosada, pálida, pálida, cianosis, livideces, ictericia, otra……Temperatura otra……Temperatura Humedad Temperatura …….Ax. Rectal……………………… Rectal…………………………………… …………… ………………Edemas Oximetria…………….. PVC ………………………. Cat Swan Ganz ……………………………………………. Relleno capilar ………….. Accesos vasculares: vasculare s: tipo y localización localizaci ón v. central o v. periférica perifér ica Indicaciones medicas y drogas relacionadas: ………………………………………………………………………. 2- Datos de sensopercepción y actividad : Nivel de conciencia (lucido, confuso, delirante, estuporoso, coma)
Escala de coma de GLASGOW. Puntaje……….. Apertura ocular
espontánea al estimulo verbal al estimulo doloroso Ninguna
Respuesta motora
Respuesta verbal
4 3 2 1
obedece ordenes 6 Orientado conserva 5 localiza estímulos 5 Confuso 4 flexión apropiada 4 Palabras inapropiadas 3 flexión inapropiada 3 Sonidos incomprensibles 2 extensión 2 ninguna 1 ninguna 1 Pupilas: Tamaño Tamaño …………….... simetría ………………. Igualdad …………..….. reactividad .…………………… Babinsky ………..... otros……..…. Audición ……..….. visión ………..…. Lenguaje ……….…. Afasias. Dolor:…………..…….………… Características ……….…………….... localización…………………..…….……. localización…………………..…….……. Movilidad: Movilidad: Fuerza ……..……… deambulación ……….….. con dif ………Con ayuda Limitaciones motoras ….… Actividades Actividades de la vida diaria : Indep ……………….…… semi Dep ….…...……..…….… Dep ……....……….… 3- Datos Nutricionales: (Alimentos liquidos y electrolitos)
Peso: …………….…… Talla:………………….. Talla:………………….. Sobre peso / Obesidad: ………….… TCS:……………….. Otros 1
Hidratación ………………………………… Signo de pliegue: positivo / negativo n egativo …………….…………….. Dieta: …..…………Deglución ……………. Hábitos diet………….……. Alimentos no tolerados................... tolerados............ ....... Masticación …………………………. Piezas dent ………….…..………… Prótesis………………………….. Prótesis………………………….. Autonomía para alimentarse: Total Parcial ninguna Alimentación enteral: Oral SNG SND gastronomía Ingresos vía oral…………………………… oral…………………………….……ml .……ml ingresos vía parenteral ……………….. ml Balance hídrico: Total de ingreso ………..….……….. total de egresos …………...……….. Bal. Total - + 4- Datos de Eliminación:
Función gastroinstentinal :…….…. Ruidos hidroaereos …….……. Val. Abdominal palpa distensión Deposiciones …………..…………….… hábitos…….…………..…………………..……………………….... hábitos…….…………..…………………..……………………….... Ostomias: gas / ileo / colos ………………..……… diarrea / constipación ………………………….……….... Gases ……………… Vómitos ……..……. Nauseas …..….. SNG….……. evacuatoria………………....…ml Orina:…………….ml Sonda Vesical / talla Vesical………......………Colector……......…..Incontinencia Vesical………......………Colector……......…..Incontinencia Retención dificultad para orinar Drenajes: tipo………………………… tipo………………………………. ……. localización características Piel: Sudoración………………………… Sudoración…………………………………………………… ……………………………………………………… …………………………….……….…..... .……….…..... Total de egresos…….………………………………. egresos…….………………………………. Perdida Insensible ……..……………………….…….. ……..……………………….…….. Balance hídrico: Total Total de ingreso ………………..….….. Total Total de egresos……………..……. Bal Total. Total. - + 5- Datos de Aseo, valoración de piel y mucosas características ……………………………........................... Temperatura:………… color……………. Humedad……………… Coloración: rosada, pálida. Cianosis, lividece, ictericia, otra Lesiones Localización ……………………………………………………... ……………………………………………………... Temperatura corporal........…. axilar …....………..rectal ………....…. Cicatrices causadas por tatuajes: Dispones de muda de ropa………. De elementos de higiene …....…… puede realizarla por si mismo 6- Datos de reposo y sueño
Posición que adopta el paciente en la cama ……......…...……. Pos indicada …….......…… otro Hábitos de descanso nocturno horas Alt. del sueño sedantes hábitos para inducir al sueño 7- Datos psicosociales:
Estado de pte.: miedo negativismo inquietud depresión apatía ansiedad agresividad llanto Recreación: ……………..Tiempo libre…………… deportes …………..hobbies ………….lecturas…………. Creencias Religión: …………Concurre o concurrió a un psicólogo?................................................................... Trabaja? SI- NO de que? ………………..Desde cuando? ……………….Como se siente en el? Comunicación: expresión facial, características, postura Afecto: visitas si, no, triste, tranquilo, enojado, feliz, ansioso, llanto, otros Pertenencia: expresa sentirse satisfecho, abandonado, aislado miedo, extraña sus cosas, acompañado, vive solo con amigos, rol en la estructura familiar. familiar. Socialización: dice sentirse aburrido, solo, deseo de realizar actividades, ac tividades, se relaciona con otros pacientes. Aprendizaje: Escolaridad, desea aprender su enfermedad, se niega al tratamiento, lo acepta Seguridad: confía en el equipo terapéutico, dice sentir temor personas desconocidas, miedo a la muerte / dolor / discapacidad, preocupado por falta de dinero etc. 8- Datos de Sexualidad: A que edad tuvo la menarca?.......Tiene ciclos regulares? SI-NO De cuantos días..... doloroso: SI- NO Vida Vida Sexual …………. Se cuida en sus relaciones sexuales ¿Como? 9- Datos conocimiento de su enfermedad y de mantenimiento de su salud
¿Concurre periódicamente al medico? Cobertura Cobe rtura medica ……………………….. accesibilidad…………….. accesibilidad…………….. ¿Tiene el esquema completo de vacunación? ¿ Sigue los tratamientos indicados? SI- NO ¿Por qué? 10. Factores de riesgo (Modificadores y no modificables) (Biológicos – Ambientales- de comportamientos – Rol con atención de salud – Socialesculturales Socialesculturales - Económicos ) Edad ……. Tabaquismo? Tabaquismo? …….Cuantos? consumo de alcohol …… Obesidad?....... enfer. Preexistentes Sexualidad ………………….. Toma Toma anticonceptivos, barreras de protección Desempeño laboral. Vivienda hay agua potable? Cloacas? Baños? Tipo de vivienda? Escolaridad? Padres, hermanos, Abuelos fallecieron? De que? Tiene / tuvieron problemas de HTA HTA – DBT – Asma B) ANALISIS e INTERPRETACION Para realizar el análisis e interpretación de los datos a fin a un juicio clínico y elaborar un diagnostico de enfermeria que oriente el plan de cuidados, es necesario Organizar los datos Existen muchas formas de organizarlos y agruparlos, les sugerimos hacerlo según grupo de necesidades: 1-Datos de oxigenación 2- Datos de sensopercepción y actividad 3- Datos nutricionales. 4-Datos de eliminación 5-Datos de Aseo, piel y mucosas 6- Datos de reposo y sueño 7-Datos psico-sociales 8- Datos de sexualidad 9- Datos conocimiento conoc imiento de su enfermedad y de mantenimiento de su salud 10- Factores de riesgo II- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Elabore los diagnósticos de enfermeria asignadotes a signadotes prioridades de atención, tenga en cuenta cu enta los riesgos (recuerde: diagnostico de enfermeria es problema más causa o citología) III – PLAN DE CUIDADOS Diagnostico
Objetivos
Intervenciones
Fundamentos
EJECUCIÓN – EVALUACIÓN DEL PLAN 2
