Proceso de enfermeria Cesarea + OTB.pdf

Universidad Autónoma de Tlaxcala Ciencias de la salud

Licenciatura en Enfermería

Proceso de Atención de Enfermería (CESARÍA + OTB) Asesor: Teresa Zamora Chávez

Alumnos: Daniel Méndez Corona Andrés Osorno de la Rosa

Grado y grupo: 5° C HOSPITAL DE LA MUJER FECHA : 24/10/2014 Elaboro: Andrés Osorno de la Rosa – Daniel Méndez Corona

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA Facultad de Ciencias de la Salud Licenciatura en Enfermería INDICÉ: 1.- Hoja frontal..................................................................................................................... 2.- Índice.............................................................................................................................. 3.- Introducción.................................................................................................................... 4.- Justificación.................................................................................................................... 5.- Objetivos específicos y generales.................................................................................. 6.- Marco teórico................................................................................................................. 7.- Fisiopatología.................................................................................................................. 8.- Tratamiento Médico........................................................................................................ 9.- Valoración Valoración por patrones funcionales............................................................... ................ 10.- Caso clínico.................................................................................................................. 11.- Plan de cuidados de enfermería......................................................... .......................... 12.- Conclusion...................................................................................................................

Elaboro: Andrés Osorno de la Rosa – Daniel Méndez Corona

INTRODUCCIÓN El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre el enfermero-paciente que incluye la comunicación interpersonal entre ellos. El proceso de atención de enfermería tiene como fin determinar las necesidades básicas y satisfacer las inquietudes y problemas de la salud, se puede realizar desde el medio físico, psicológico y espiritual. El profesional de enfermería utiliza sus opiniones conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del paciente a los problemas reales o potenciales de la salud.

JUSTIFICACIÓN El proceso de atención de enfermería, nos permitirá conocer el procedimiento de cesa ría + OTB para darle los cuidados necesarios al paciente para su mejora. Apoyados en datos que serán obtenidos en la historia clínica nos ayuda a un diagnóstico preciso, así como para conocer al paciente.

OBJETIVOS General  Cubrir los cuidados necesarios y brindar una información clara y precisa a nuestro paciente. Específicos  Identificar los problemas reales o potenciales del paciente.  Conocer el diagnóstico y tratamiento.  Promover el buen trato entre enfermero-paciente  Orientar al familiar sobre todos los cuidados del paciente Elaboro: Andrés Osorno de la Rosa – Daniel Méndez Corona

METODOLOGÍA El proceso de atención de enfermería es un proceso sistémico, d inámico y continuo. El cual fue elaborado en el HOSPITAL DE LA MUJER para posteriormente ser evaluado la paciente a la que s e le practico cesaría + OTB. Tiene como finalidad aplicar conocimientos científicos y elaboración de un plan de cuidados, como resultado de de las necesidades actuales y potenciales de salud.

MARCO TEÓRICO: VALORACIÓN: Nos enfocamos en la obtención de información relacionada con el paciente, con el fin de identificar las necesidades, problemas, o preocupaciones. Los datos se obtienen de forma sistémica, utilizando la entrevista con sus familiares, expediente, resultados de laboratorio y otras fuentes registrados en la historia de enfermería. enfermería. DIAGNOSTICO : Analizamos e interpretamos los datos reunidos en la valoración del paciente. Se extraen conclusiones en relación con las necesidades, problemas, preocupaciones del paciente. Diseñar un plan de cuidados basado en el diagnóstico de enfermería. PLANIFICACION : Se desarrollan estrategias y objetivos para evitar complicaciones de cesaría + OTB. EJECUCIÓN: Analizar y aplicar todas las acciones realizadas de la etapa de planificación, incluye también el registro de atención del paciente en los documentos dentro de la historia de enfermería. EVALUACIÓN: Determinar la medida en que se han conseguido los objetivos a la atención del paciente, evaluar el progreso, establecer la conclusión de la práctica de cesaría + OTB y sus medidas correctoras si fuese necesario.


Cambios en la anatomía y fisiología de la embarazada

LOS ÓRGANOS DE LA EMBARAZADA SE DESPLAZAN POR EL CRECIMIENTO DEL ÚTERO El embarazo por sí solo produce cambios en la anatomía y fisiología de la mujer, que suponen una adaptación continúa para permitir el adecuado desarrollo del feto, preparación al parto y la lactancia. Por todo esto, la práctica de ejercicio físico afectará de manera distinta a la gestante y se debe adecuar a estos cambios. Cambios cardiovasculares Durante el embarazo se producen dos importantes hechos: • Aumento de los requerimientos debido al continuo desarrollo del feto • El desplazamiento de determinadas estructuras por el aumento de tamaño del útero. El gasto cardiaco de la mujer embarazada aumenta entre un 30% y un 40% desde el inicio al final de la gestación debido al incremento de la frecuencia cardiaca de 70 latidos/minuto a 85 latidos/minuto (al final del embarazo). También se produce se produce un 45% de aumento del volumen sanguíneo materno que permite un adecuado flujo en útero y placenta.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO MEDI CO Una sonda epidural, o raquídea, también se puede utilizar para el alivio del dolor después de la cirugía. Se puede dejar puesta hasta por 24 horas después del parto. Si no le pusieron una epidural, puede recibir medicamentos para el dolor directamente en las venas a través de una vía intravenosa (IV) después de la cirugía.


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Esta vía pasa a través de una bomba que estará configurada para administrarle una cierta cantidad del medicamento para el dolor. A menudo, usted puede pulsar un botón para administrarse usted misma más alivio del dolor cuando lo necesite. Esto se conoce como analgesia controlada por el paciente (ACP).


Valoración por patrones funcionales de Salud

DATOS GENERALES Nombre del paciente: NOEMI SANCHEZ NAVEDA Sexo F (X ) M ( ) Ocupación: AMA DE CASA Estado civil: UNION Escolaridad: SECUNDARIA LIBRE Lugar de residencia: SAN LORENZO SOLTEPEC Diagnóstico de ingreso: POSCESAREA

Edad: 27 Número de afiliación: Servicio: 1 PISO Cama: 14 HOSPITALIZACION Religión: CATOLICA Fecha de ingreso: 15/10/14

Instrucciones: A Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una de las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del paréntesis, SI o NO y especificar con número las cantidades o en su caso las características del evento que esté explorando. Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de conciencia de la salud

1. Antecedentes Antecedentes Familiares: Diabetes mellitus ( ) IRC ( ) 2. 3. 4. 5.

Hipertensión Arterial ( ) Cáncer especifique: __________ otros especifique: _CONVULSIONES EPILEPTICAS____

Fuma si ( ) no (X ) Cuántos cigarrillos al día? _____ ¿Desde cuándo? _______________ En su familia alguien fuma? Si ( ) no (X ) Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No ( ) ¿Desde cuándo? ___________________ ___________________ ¿Cuál? _____________________ _____________________

Clase 2: Gestión de salud

1. ¿Cada que tiempo acude al doctor? OCASIONALMENTE_________ 2. Cada que tiempo acude al dentista_OCASIONALMENTE______ dentista_OCASIONALMENTE_________________ _____________________ __________


Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión 1. Piezas dentarias: Completas (X )

Prótesis: fijas (

) Parcial (

) Funcionalidad: Funcionalidad: ________________ ________________

2. Tipo de dieta Enteral (X )

NPT ( )

______ ml/hora

3. ¿Tiene alguna dificultad para tomar alimento? Si ( ) no(X ) especifique ____________ 4. Alimentos que consume con frecuencia frutas ( ) verduras (X ) carnes rojas ( ) carnes blancas ( ) leguminosas ( ). 5. ¿Los alimentos le causan alergia? Si (X ) no ( ) especifique _CARNES ROJAS___ Clase 2: Digestión

1. Al ingerir alimentos presenta: nauseas ( X ) vomito ( ) 2. Después de cada alimento presenta: Cólicos ( ) Ruidos Intestinales (X )

Inflamación en Hipogastrio ( ).

Clase 3: Absorción

1. Antes y después de Ingerir alimentos presenta: Diarrea ( ) flatulencias ( ) 2. Perímetro abdominal______ Clase 4: Metabolismo

1. Las características de las heces son: pastosas (X ) duras( ) con sangre( ) semilíquidas ( ) Clase 5: Hidratación


1. Total de líquido que ingiere al día menos de ½ litro ( ) de 1 a 2 litros (X ) más de 3 litros 2. Tipos de líquidos: café ( ) te (X ) jugos ( ) agua simple ( ) otros ( X ) especifique ______ 3. Líquidos intravenoso: Total de líquido infundido en 24 hrs ____2400__ Tipo de solución: Base (X ) Fisiológica ( ) Glucosa ( ) Hipertónica Hipertónica ( ) otro especifique _________

Dominio 3: Eliminación intercambio

Función urinaria

1. Cantidad en 24hrs_1000ml no ( ) 2. Características de la orina: Ambar (X )

Frecuencia en 24 hrs_______

Transparente ( )

con sangre ( )

Dolor si ( )

otro especifique ______

3. Olor de la orina: no ( X )

4. 5. 6. 7. 8. 9.

si ( )

débil ( )

fuerte ( )

semejanza a:________

Ph _______ Densidad__________ Urea_________ Creatinina_________ Vía uretral permeable si ( X ) no ( ) Obstrucción total ( ) parcial ( ) causa__________ Sonda vesical si ( ) no ( X ) presencia de globo globo vesical si( ) no( X ) Lastix: Proteína _______ Sangre_______ Sangre_______ glucosa_______ glucosa_______ Bilis________ Leucos_________ Leucos_________


Función gastrointestinal

1. Cuantas veces al día evacua __1 A 2___________ 2. Desde cuando no evacua________________ 3. Tiene: Gastrostomía ( ) ileostomía( ) sonda en T ( )

SNG ( )

Función tegumentaria

1. Hidratación de mucosas Buena ( ) Regular (x 2. Coloración de piel

)

Normal ( x ) Palidez ( ) Ictericia ( Estado de la piel: Resequedad ( x ) Eritema Sensación de picor ( ) Induración ( Petequias ( ) Edema ( ) Excoriación (

ESCALA DE BRADEN


Mala (

)

) Otros: _____________________ ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( ) ) Maceración ( ) Temperatura ( ) ) Especificar: _________________________

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN DE LAS L AS ÚLCERAS POR PRESIÓN Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en los 30 segundos siguientes a aliviarla GRADO I Cambios en consistencia de la piel, temperatura temperatura o sensación Pérdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas GRADO II lcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo. GRADO III Puede extenderse hasta (pero no a través) de la fascia subyacente Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en GRADO IV músculo, hueso o estructuras de sostén

Función respiratoria


1. Vía aérea permeable si ( x ) no( ) 2. Dispositivo en vía aérea: 3. Traqueotomía ( ) Cánula oro traqueal ( ) mascarilla facial ( ) ( ) Casco cefálico ( ) otro especifique_______________ 4. Apoyo ventilatorio:

puntas nasales

Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( ) Modo: Controlado ( ) Asisto-control ( ) SIMV ( ) Frecuencia________ : Flujo P_______: Sensibilidad______: Sensibilidad______: Fi0 2:________ PEEP________: P Insp________ ReI I:E ______ CPAP ( ) VAFO ( ) otros especifique ____________

5. S02______% 6. Tipo de respiración:

Frecuencia respiratoria ___18_____x min.

Normal (x ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( Kussmaul ( ) Otra ( ) especificar:___________ especificar:___________ 7. Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( ) 8. Secreciones: Hialinas ( ) Espesas ( ) Coloración___________ Coloración___________

)

9. Silverman__________

Dominio 4: Actividad/reposo

Reposo/sueño

1. Sueño nocturno si( x )

no (

) hrs ______

2. Sueño diurno

no (

) hrs ______

3. Normal ( x ) ) no( )

si( x )

Profundo (


)

Ligero (

)

satisfactorio si(

4. ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ve televisión ( x ) Lee ( ) 5. Toma medicamentos que inducen el sueño: ( Cuales:__________________________

) Reza (

)

ESCALA ESCALA DEL DEL NIVEL NIVEL DE SEDACI SEDACI N DE RAMSAY RAMSAY.. Nivel Descripción

DESPIERTO Ansioso y/o agitado. agitado.

1 2 3 DORMIDO 4

Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos. Somnoliento. Responde a estímulos verbales. Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o estímulos verbales fuertes.

5

Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes.

6

No responde.

Actividad/ejercicio VALORACIÓN NEUROLÓGICA: APERTURA DE OJOS Espontánea Con respuesta a la voz Con repuesta al dolor

ESCALA DE GLASGOW

RESPUESTA VERBAL 4 3 2

Orientada Conversación confusa Palabras inadecuadas


RESPUESTA MOTORA 5 4 3

Obedece Localiza al dolor Retira al dolor (flexión)

6 5 4

Sin respuesta

1

Sonidos incomprensibles incomprensibles Sin respuesta

Flexión anormal 3 Respuesta extensora 2 Sin respuesta 1 Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( x )

Calificación de Glasgow 15

2 1

RESPUESTA PUPILAR

O. D. Reactiva

O. I.

Si No

Diámetro pupilar Miosis (CONTRACCION PUPILAR) Midriasis (DILATACION PUPILAR) Anisocoria (ASIMETRIA PUPILAR)

1. Realiza ejercicio Diario ( ) 2 veces por semana( )

)

1 vez por semana(

)

nunca (

2. Especifique el tipo de ejercicio_______________________ 3. Limitación física si ( ) no ( x ) localización/características______________ 4. Dispositivo de ayuda: Muletas ( ) bastón ( ) ) Prótesis ( ) vendaje( ) especifique___________


sillas de rueda( yeso (

)

) otros

férula(

5. Tono muscular: Mano derecha Mano izquierda Pierna derecha Pierna izquierda 6. En niños: Gatea ( ) Camina solo(

fuerte( x ) fuerte( x ) fuerte( x ) fuerte( x)

)

débil ( ) débil ( ) débil ( ) débil ( )

se sienta solo( ) camina con apoyo (

ausente( ausente( ausente( ausente(

) ) ) )

espástico ( espástico ( espástico ( espástico (

) ) ) )

se sienta con apoyo( ) )

Equilibrio de la energía

1. Se manifiesta: En reposo ( ) )

estable ( x )

fatigado(

)

débil (

Respuestas cardiovasculares /pulmonares 1. Dificultad para respirar ( ) Sin disnea ( x ) Disnea de pequeños esfuerzos 2. Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( ) Observaciones:_______________ Observaciones:_________________________________ _________________________________ ________________________ _________

(

)

3. Auscultación de Ruidos Pulmonares: Soplo ( ) Características: _______Localización: _______Localización: _________ EIC Sibilancias ( ) Características: _______ Localización: ________ EIC Estertores ( ) Características: _______Localización: _______Localización: _________ EIC Otros: Características: _______ Localización: _________ EIC 4. Presencia de cianosis: No hay presencia de cianosis ( X ) Cianosis peribucal ( )

Cianosis distal (

5. Auscultación de Frecuencia Cardiaca: _______Intensidad:____FRECUENTE__ _______Intensidad:____FRECUENTE____


)

Lóbulo: ___________ Lóbulo: ___________ Lóbulo: ___________ Lóbulo___________ Lóbulo___________

Cianosis ungüeal (

FC.:_100_______ FC.:_100_______

)

Ritmo:

Normal ( ) Bradicardia:( especificar ) __________ Taquicardia:( especificar) ___AUMENTADA______________ ___AUMENTADA______________ Arritmia: si ( ) no ( ) Tipo: ______________ ______________ Dolor precordial: __________________ _____________________ ___ Datos e interpretación electrocardiográfica: electrocardiográfica: Frecuencia:_____ Ritmo:_____ Eje eléctrico:______ eléctrico:______ Caract. De las las ondas y Segmentos Segmentos e intervalos:_______ intervalos:_______ cambios electrocardiográficos: (especificar) Cara(s) topográfica del corazón y cavidad comprometida) : _______________________________ _________________________________________________ ____________________________________ ________________________ ______ Otros: ________________________ ________________________ 6.

Toma y registro de Presiones: Método PA : auscultada ( ) Invasiva ( ) No Invasiva ( ) Presión arterial: ____112/67_______ PAM _________ Hora ____8:00 AM_____ Reposo: ( ) __________________ __________________ Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T /A: HORA:

PVC:

PAPS:

PAPD:

PAPM:

____________ ___________ __________ __________ ____________ ___________ ___________ __________

Presión en Cuña:

__________ __________

_____________ _____________

Autocuidado

1. Selección de ropa: Lo realiza solo ( X

)

Requiere de asistencia (

)

Parcial (

)

Total (

)

2. Capacidad de vestirse y desvestirse: Lo realiza solo ( X ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( ) Hay situaciones que influyen en su m anera de vestirse: ____________________________ ____________________________

Dominio 5: Percepción/cognición

Atención Muestra deterior de la respuesta sensorial y motora si( ) no( X ) ¿Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares? Si ( X ) no ( )


Al realizarle estímulo auditivo voltea al lado contrario si ( ) Orientación 1. 2.

no( X )

Camina de una manera repetitiva o sin propósito definido si ( ) Sabe que día es hoy y la hora si ( X ) no ( )

no ( X )

Sensación/percepción Su agudeza visual es adecuada si ( X ) no( ) Su agudeza auditiva es adecuada si( X ) no( ) Presenta algún tipo de alucinaciones si ( ) NO ( X ) Cognición ¿A tenido alguna experiencia de olvido con frecuencia? Si( X ) Comunicación 1.

Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura ( Recibe visitas familiares ( X )

no( ) )

Dominio 6: autopercepción

Auto-concepto ¿Qué piensas de ti como persona? ______________ ______________BUENA BUENA PERSONA______ PERSONA______________ _______________ _______________ ________________ ______________ ______ Autoestima Su autoestima como la considera buena ( X ) mala( ) regular( ) Imagen corporal como te consideras tu imagen corporal alta ( ) robusta( ) delgada( X ) gorda ( ) fea( ) bonita( ) Dominio: 7 Rol/ relaciones

Rol de cuidador ¿Cuidas algún familiar o persona enferma? si( )

no( X )


¿Te limita algo para continuar cuidándolo? Si( ) no( ) especifique:__________________________________________________________________________________________________________ ________________ ______________________ ______________ ________________ _____________ _____ Relaciones familiares Describe la relación que que llevas con tus familiares __RELACION ESTABLE______________________ ESTABLE_____________ _________ Desempeño del rol ¿De acuerdo a lo que dedicas realizas alguna actividad en específico? __________LABORE __________LABORESS DOMESTICAS_________ DOMESTICAS________________ __________ ___

Dominio 8: Sexualidad

Identidad sexual Función sexual 1. Mujer: Menstruación: Flujo ( X ) Periodo ( ) Dismenorrea ( ) Hipermenorrea ( Metrorragia ( ) Examen de Papanicolaou ( ) Cuando __FEB 2014___________ 2. Hombre Número de parejas: ________ Se ha realizado el examen de próstata ( ) por qué? ____________________ ____________________ Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:

Reproducción 1. Historia del embarazo: Gesta _4______ Para _________ Aborto ________ Cesárea ________3__________ Control de natalidad utilizado: ___________________ Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Respuesta postraumática postraumática


)

¿Tiene o ha tenido algún tipo de accidente? Si ( ) no (X ) especifique____________ especifique________________ ____ ¿Cómo ha sido su reacción ante esta situación?____________________________________________________________________________________________________________ ________________ ______________________ ______________ ________________ _______________ _______________ _______________ _____________ ________________ __________________ _______________ ______________ ______________ ______________ ___________ ____ ________ Respuesta de afrontamiento afrontamiento Has sufrido alguna perdida de algún ser querido si ( ) no ( ) Hace que tiempo especifique_____________________________________________________________________ ________________ ______________________ ______________ ________________ _______________ _______________ _______________ _____________ ______________ _____________ _____ ¿Qué estrategias de afrontamiento usa habitualmente? ________________ ______________________ ___________RESIG _____RESIGNACION____ NACION____________ _______________ ____________ _____ Estrés neurocomportamental neurocomportamental Respuesta conductuales que reflejan la función nerviosa central Especifique_______________________________________________________________________

Dominio 10: Principios vitales

Valores creencias Ritos religiosos que fortalecen sus valores ( X ) Religión que profesa________CATOLICA________ profesa________CATOLICA_______________ _______

Valores creencias /congruencias de las acciones Requiere de apoyo espiritual: ________________________ Cuenta con su familia para fortalecer sus valores si ( X ) no ( ) La familia requiere de apoyo espiritual si ( X) no ( ) Rechaza el tratamiento debido a sus creencias si ( ) no ( X ) La familia requiere fortalecer sus valores si ( ) no( X ) El paciente tiene en su unidad algún objeto indicativo de determinados valores y creencias Especifique_________________________________________________________________ Elaboro: Andrés Osorno de la Rosa – Daniel Méndez Corona

Dominio 11: Seguridad/protección

Infección Esquema de vacunación completa si( X ) no( ) ¿Presenta algún de tipo de herida abierta? si ( X ) no( ) Características de la herida______________________CESAREA_____________________ ______________ _____________________ _______________ _______________ ______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _____________ _____ Tratamiento de la herida____ANTIBIOTICO_____________________________ ¿Después de que actividad se lava las manos? Especifique:_AL IR AL BAÑO, PREPARAR ALIMENTOS______________ ______________ _____________________ _______________ _______________ ______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _____________ _____ Reconoce enfermedad infectocontagiosa infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los demás si( X ) no ( ) Presenta Riesgo de Infección:

Catéteres (especificar tipo y fecha de instalación) ___________________ ___________________ Avisa de fallas electromecánicas electromecánicas (

)

Se muestra cooperador cooperador (

)

Lesión física Cierra las llaves de gas en casa cuando no las utiliza si( ) no( ) Usa calefacción por la noche si( ) no( X ) Características de la mucosa oral___HIDRATADA________________________________________________ Descripción céfalo caudal Cabello ligeramente deshidratado, coloración de tegumentos en palidez, piezas dentales completas, toda la exploración no muestra ninguna alteración solo la zona de cirugía que demuestra enrojecimiento. Violencia ¿Manifiesta alguna conducta deliberadamente autolesiva? S( ) no(X ) Especifique________________________________________________________________ Peligros del entorno Elaboro: Andrés Osorno de la Rosa – Daniel Méndez Corona

Mantiene medidas de seguridad en: Casa ( X ) Trabajo ( ) Escuela ( ) Procesos defensivos Padece algún tipo de alergia si( ) no( ) Especifique_____________________________________________________________________ Termorregulación Temperatura corporal______36.2___________ Dominio 12: Confort

Confort físico Presenta dolor si ( X )

no(

)

ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR Descripción Expresión facial

Extremidades superiores

Sincronía con el respirador


Puntos

Relajada

1

Parcialmente contraida (baja las cejas)

2

Totalmente contraida (cierra las pestañas)

3

Lagrimeo

4

Sin movimiento

1

Parcialmente flexionados

2

Totalmente flexionados (dedos en flexión)

3

Permanentemente retraidos

4

Tolera todo el tiempo

1

Tose, pero tolera casi todo el tiempo

2

Lucha con el respirador

3

Incapaz de ventilarse

4

ESCALA EVA

Confort del entorno ¿Hay algo que le moleste en el entorno que le rodea? NO Confort social ¿Le gusta convivir con las personas? si( X ) no( ) ¿Acude a eventos sociales? si( X ) no( ) ¿Con cuantas personas platica al día?___________4____________________

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Crecimiento Talla______ ASC_____ Desarrollo Describe el lenguaje, habilidades motoras y cognitivas que presenta ________________ ______________________ ______________ ________________ _______________ _______________ _______________ _____________ ______________ ________________ _______________ _______________ _______________ ______________ ____________ _____ ________________ ______________________ ______________ ________________ _______________ _______________ _______________ _____________ ______________ ________________ _______________ _______________ _______________ ______________ ____________ _____ ________________ ______________________ ______________ ________________ ______________ ______________ ________________ _______________ _______________ _______________ _____________ ______


Patrón 1: Percepción –manejo de la salud Patrón 2: Nutricional – Metabólico Patrón 3: Eliminación Patrón 4: Actividad y ejercicio ejercicio Patrón 5:Sueño – descanso Patrón 6:Cognitivo- Perceptual Patrón 7:Auto percepción – Auto concepto Patrón 8:Rol- Relaciones Patrón 9:Sexualidad- Reproducción Reproducción Patrón 10:Adaptaciòn- Tolerancia al estres Patrón 11: Valores-Creencias Valores-Creencias

Caso Clínico Paciente femenino femenino de 27 años de edad post quirúrgico (cesárea (cesárea + OTB) con una talla de 1.60, un peso de 62.4, una T/A de 112/67 mmHg y una frecuencia cardiaca cardiaca de 100x, quien refiere molestias en la zona de incisión, expresa un poco de dolor sin tacto alguna refiere enrojecimiento enrojecimiento en la zona lo cual denota una posible infección, la paciente expresa sentirse con demasiadas náuseas y vómitos, debido a la post anestesia, la paciente comenta sentirse con demasiado demasiado sueño, así como la pérdida de apetito después de la cirugía.


Nombre del paciente: NOEMI SÁNCHEZ NAVEDA

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y AGRUPACIÓN DE DATOS

TIPO DE PROBLEMA

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Independiente.

OBJETIVOS:

Clase 2: digestión.

Talla: 1.60cm

Nauseas r/c: Nauseas r/c: irritación gástrica m/p: aversión a los alimentos, sensación nauseosa, vomito

Dolor en la zona de incisión y enrojecimiento

Peso: 62.4 kg IMC: 24.3 PA: 90 cm P/A: 112/67 mmHg TEMP: 36.2°C FC: 100 /MIN FR:18 /MIN SUBJETIVOS: El paciente, se encuentra orientada, refiere tener un poco de fatiga, y tener un poco de molestia en la zona de incisión quirúrgica caracterizada por enrojecimiento en la herida, menciona tener nauseas así como la pérdida de apetito

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

DOMINIO 2: NUTRICIÓN Clase 2: digestión.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Nauseas r/c: Nauseas r/c: irritación gástrica m/p: aversión a los alimentos, sensación nauseosa, vomito

Clase 2: actividad/ejercicio

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Retraso en la recuperación quirúrgica r/c: dolor, infección postoperatoria en la zona quirúrgica m/p: dificultad para moverse, pérdida de apetito con nauseas, informes de dolor

Clase 2: actividad/ejercicio Retraso en la recuperación quirúrgica r/c: dolor, infección postoperatoria en la zona quirúrgica m/p: dificultad para moverse, pérdida de apetito con nauseas, informes de dolor

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Clase 1: infección Riesgo de infección r/c: infección r/c: procedimientos invasivos, agentes farmacológicos, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a agentes patógenos. Clase 2:lesión física


Clase 1: infección Interdependiente: Dolor agudo Nauseas

Riesgo de infección r/c: infección r/c: procedimientos invasivos, agentes farmacológicos, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a agentes patógenos.

Riesgo de caídas r/c: caídas r/c: deterioro de la movilidad física, dificultad en la marcha, estado postoperatorio

Mareos

Clase 2:lesión física

Irritabilidad por la demora en el hospital.

Riesgo de caídas r/c: caídas r/c: deterioro de la movilidad física, dificultad en la marcha, estado postoperatorio

.


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Nombre del paciente: N.S.N Edad: 27

Fecha de ingreso: 15/10/14

Servicio / Contexto:

Dx. Médico:

Formulación Diagnóstica (NANDA): Riesgo de infección r/c: infección r/c: procedimientos invasivos, agentes farmacológicos, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a agentes patógenos. Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN SEGURIDAD/PROT ECCIÓN Dominio salud funcional (I)

Clase: 1 INFECCIÓN Resultado esperado (NOC): autocuidados: higiene Clase: Autocuidado (D)

Indicadores:

Escala de medición: medición :

Se lava las manos (4)

Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2), moderadamente comprometido (3) levemente comprometido (4) no com com rome rometi tid do 5

Se baña (3) Mantiene higiene bucal (3)

Puntuación basal____3____ basal____3____ Puntuación Diana :___3____ Mantener a:_____3___ Aumentar a:____4____ a:____4____ PLANEACIÓN : INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA


EJECUCIÓN ACTIVIDADES

ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS

DOCUMENTACIÓN

Protección contra infecciones

Contribuir en la prevención y detección precoz de la infección de un paciente que esté en riesgo.


1. Observar signos y síntomas del sitio que este en riego 2. Fomentar ingesta nutricional y líquidos si procede 3. Facilitar cuidados adecuados a la piel 4. Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica 5. Facilitar el descanso 6. Fomentar un aumento de la movilidad física 7. Enseñar al paciente a tomar antibióticos si es prescrito.

Procurar tener una adecuada manipulación en cuanto en la atención del usuario.

16-10-14 Se administra antibiótico para prevenir la adquisición de una infección.

Procurar realizar procedimientos con las Se realiza una mejores medidas plática para hacerle asépticas para evitar una infección en la zona saber la importancia de la limpieza y los cuidados que Procurar que el familiar requiere la herida se encuentre cerca del quirúrgica. paciente para mejor seguridad




Servicio / Contexto: Hospitalización 2 Dx. Médico: Formulación Diagnóstica (NANDA): Nauseas r/c: Nauseas r/c: irritación gástrica m/p: aversión a los alimentos, sensación nauseosa, vomito Dominio: 2 NUTRICIÓN Dominio:

Clase: 2 DIGESTIÓN

Salud percibida (v)

Resultado esperado (NOC): Náuseas y vómitos: efectos nocivos

Clase: Sintomatología (v)

Indicadores: alteración en el estado nutricional (2) Malestar (3) Escala de medición:

Efectos secundarios en medicamentos (3)

Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), leve (4), ninguno (5)

Puntuación basal__3___ Puntuación Diana : Mantener a:__3_____ Aumentar a:_____4___ PLANEACIÓN : INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA




DOCUMENTACIÓN

Manejo de la nutrición

Manejo de nauseas

Contribuir en la dieta equilibrada con líquidos, solidos, y poder cubrir sus necesidades nutrimentales

Contribuir en la prevención y alivio de la sensación de nauseas.

1. Preguntar al paciente si tiene alergia a algún medicamento 2. Determinar las preferencias de comidas del paciente 3. Dar comidas de acuerdo a su consistencia (puré) etc. y composición (blandas) 4. Fomentar el aumento e ingesta en vit. Y hierro, líquidos. 1. Identificar factores 2. Controlar factores ambientales que puedan evocar nauseas 3. Realizar una valoración completa de las náuseas incluyendo la frecuencia, duración, intensidad. 4. Utilizar una higiene bucal 5. Fomentar el descanso y el sueño para facilitar alivio de nauseas


Vigilar la ingesta de líquidos y alimentos Administración de ácido fólico y sulfato ferroso

17-10-14 Se realiza una plática acerca de los alimentos que se pueden consumir y que son tolerantes para el estómago.

17-10-14

Procurar enseñar técnicas de relajación parta evitar nauseas Mantener higiene bucal

Se realiza una plática de técnicas de valoración para disminuir la sensación de nauseas. Se brinda la importancia de notificar si las náuseas y vómitos aumentan.

Así como facilitar el sueño mediante medios de iluminación o distracción






Dx. Médico:

Formulación Diagnóstica: Retraso en la recuperación quirúrgica r/c: quirúrgica r/c: dolor, infección postoperatoria en la zona quirúrgica m/p: dificultad para moverse, pérdida de apetito con nauseas, informes de dolor Dominio: 4 ACTIVIDAD/REPOSO ACTIVIDAD/REPO SO Clase: 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO ACTIVIDAD/EJ ERCICIO Resultado esperado (NOC): cuidados personales: autocuidado (AVD) Dominio

salud funcional (I)

Clase: Autocuidado (D)

Indicadores: Come (2) Deambulación: camina (3)

Escala de medición: gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2), moderadamente comprometido (3) levemente comprometido (4) no comprometido (5)

Puntuación basal____3____ basal____3____ Puntuación Diana :____3___ Mantener a:___3___ Aumentar a:_____4___ PLANEACIÓN :

INTERVENCIONES FUNDAMENTACION DE ENFERMERÍA CIENTÍFICA

EJECUCIÓN

ACTIVIDADES

(NIC)



DOCUMENTACIÓN

Manejo de la nutrición

Manejo de dolor

Contribuir en la dieta equilibrada con líquidos, solidos, y poder cubrir sus necesidades nutrimentales

1. Preguntar al aciente si tiene lergia a algún edicamento 2. Determinar as preferencias de comidas del paciente 3. Dar comidas de acuerdo a su consistencia (puré) etc. y composición blandas) 4. Fomentar el umento e ingesta en it. Y hierro, líquidos

1. Realizar una aloración exhaustiva Contribuir en la disminución de dolor del dolor que incluya hacia el paciente en el cual pueda ser a localización, tolerable características, parición/duración frecuencia, calidad, ntensidad o severidad 2. Observar claves no verbales, olestias


Determinar las comidas preferidas por 15-10.14 el paciente Se brinda una plática sobre nutrición así como la Animar al importancia del equilibrio paciente a de líquidos para la comer los lactancia. alimentos mediante la motivación Dar información al paciente en cuanto a su importancia

16-10-14 Se disminuye considerablemente el dolor brindando cuidados, como la administración de medicamentos y colocación de compresas calientes para que la paciente sienta en un estado de relajación.

3. Asegurarse de que el paciente eciba los cuidados nalgésicos y farmacológicos correspondientes 4. Utilizar un étodo de valoración que permita el seguimiento de los cambios en el dolor

Evaluar el dolor del paciente de acuerdo a escala para poder determinar cuánto es su dolor

Administrar medicamentos prescritos

Mantener la igilancia en el progreso de dolor






Dx. Médico:

Formulación Diagnóstica: Riesgo de caídas r/c: caídas r/c: deterioro de la movilidad física, dificultad en la marcha, estado postoperatorio Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN SEGURIDAD/PROTE CCIÓN

Clase: 2 LESIÓN FISICA Resultado esperado (NOC): Conducta de prevención de caídas

Dominio conocimiento y conducta de salud (IV)

Clase: control de riesgo y seguridad (T)

Indicadores: Colocación de barreras para prevenir caídas (4) Adaptación de la altura adecuada de la cama (3)

Escala de medición: nunca medición: nunca demostrado (1), raramente demostrado (2), a veces demostrado (3), frecuentemente demostrado (4) siempre demostrado (5)

Puntuación basal_____3____ Puntuación Diana :_____3__ Mantener a:____3___ Aumentar Aument ar a:___5_____ PLANEACIÓN : INTERVENCIONES INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

FUNDAMENTACION FUNDAMENTACION CIENTÍFICA




DOCUMENTACIÓN

Prevención de caídas

Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesión por caídas ya sea por distintos factores

1. Identificar conductas y factores que afecten al riesgo de caídas 2. Controlar la marcha, el equilibrio y cansancio en la deambulación 3. Sugerir cambios en el paso del paciente paciente 4. Ayudar a la deambulación de una persona inestable inestable 5. Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos dispositivos en la transferencia del paciente.

Establecer medidas de seguridad del paciente

17-10-14 Procurar que el familiar se encuentre cerca del Se realizó plática acerca de la paciente para mejor importancia sobre seguridad la importancia del riesgo de sufrir una caída. Procurar mantener la camilla fija y sujeta para evitar lesiones físicas

Se realizó una capacitación a su pareja para la vigilancia de la paciente y así evitar una caída.

Conclusión Al realizar este proceso atención de enfermería se logró la mejora de la paciente pues al llevar a cabo la planeación y realizar la ejecución logramos brindarle una sensación de alivio. Cuando los cuidados de enfermería son llevados a cabo de una forma correcta y en el tiempo exacto, sus resultados serán los esperados y deseados por nosotros. Sin olvidar que brindar cuidados no es parte de nuestra responsabilidad, si no de la felicidad.


Proceso de enfermeria Cesarea + OTB.pdf

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