Pae Diabetes Tipo 2 Final (1)

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA: DIABETES TIPO 2 UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

V-A / 2016 I

UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA FACULTAD DE ENFERMERÍA ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DIABETES TIPO 2

V CICLO - A DOCENTE: MAG. MARTHA HUISACAYNA DÍAZ SERV. MEDICINA HOSPITAL SANTA MARÍA DEL SOCORRO

ALUMNA: ALARCON ROMERO MARIA PIA

ICA ! PER" 2#

%$ ÍNDICE INTRODUCCCIÓN........................................................................................4 CAPÍTULO I................................................................................................. 5 MARCO TEÓRICO........................................................................................5 MARCO TEÓRICO........................................................................................3 ALGORITMO 1. DIAGNÓSTICO DE DIABETES, GLICEMIA EN AYUNAS ALTERADA (GAA) E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (IGO)....................4 ALGORITMO 2. CONDUCTA TERAPÉUTICA EN PERSONAS CON DIABETES TIPO 2...................................................................................................... 5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS..........................6 .

D!"!##$% P&!#'(...........................................................................)

. A*+!%",#$%..................................................................................) . E-!&##' /0#'............................................................................... TRATAMIENTO ARMACOLÓGICO............................................................. 1. A%","#'0 O&,*!0..................................................................... 2. I%0*%,........................................................................................16 M,%!-' ! '"&'0 7,#"'&!0 ,0'#,'0 , ,!"!0 +!**"0 "8' 29............21 R!0:' #&3';0#6*&..........................................................................21 T,,<0+'........................................................................................21 O!0,............................................................................................22 D0*8!+,..........................................................................................23 =8!&"!%0$% ,&"!&,*..........................................................................23 CAPÍTULO II................................................................................................ 3 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENERMERÍA.................................................. 3 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENERMERÍA.................................................. 3 ES>UEMA DE PLANIICACIÓN...................................................................16 REGISTRO DE ENERMERÍA9 SOAPIE.........................................................21 CONCLUSIONES........................................................................................ 26 RECOMENDACIONES.................................................................................2) BIBLIOGRAÍA........................................................................................... 2

INTRODUCCCIÓN La diabetes mellitus tipo 2 es una patología prevalente y con gran morbimortalidad que consume un volumen de recursos sanitarios elevado. Para la atención a la población con esta patología es importante la elaboración de guías de práct ica clínica, ya que en ocas iones su manejo se ve influi do por la variabilidad de abordaje que realizan los diferentes profesionales. La misión de las guías es la de proporcionar recomendaciones basadas en las nuevas evidencias fruto del avance del conocimiento, con un enfoque práctico y que facilite la toma de decisiones. La guía de diabetes mellitus tipo 2 que se epone a continuación está estructurada en ! apartados" criterios diagnósticos, detección precoz, alimentación, ejercicio físico, criterios de control, tratamiento farmacológico, en el que se #ace referencia por un lado al tratamiento con antidiab$ticos orales eponiendo sus indicaciones, efectos adversos, interacciones y prescripción y, por otro lado, la insulina con las pautas de insulinización eistentes. %demás eiste un apartado que trata acerca del tratamiento combinado &antidiab$ticos orales y estos con insulina'( manejo de otras patologías asociadas o relacionadas con la diabetes mellitus tipo 2 y, por )ltimo, la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente inmigrante en el que se da un enfoque acerca de cómo las diferencias culturales y $tnicas #acen que tengamos que modificar en ocasiones el tratamiento estándar de la enfermedad y adaptarlo a ciertos conteto de la población inmigrante.

CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA: DIABETES TIPO 2 UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA ?@A  216 @ I

MARCO TEÓRICO *n la diabetes tipo 2, el cuerpo produce insulina pero o no es la suficiente o el cuerpo no puede utilizarla adecuadamente. *isten 2 razones por las que no se puede utilizar la insulina" •

Las c$lulas beta producen insulina pero no la suficiente para reducir los niveles de az)car en la sangre y cubrir los requerimientos de energía del cuerpo.

•

*n la resistencia a la insulina, los mecanismos de las c$lulas para utilizar la insulina no son los adecuados y, por lo tanto, no pueden introducir el az)car a la c$lula.

La diabetes tipo 2 se presenta en el + - + / de las personas diagnosticadas con esta enfermedad y generalmente se desarrolla despu$s de los 0 a1os de edad por lo que se le solía llamar diabetes del adulto3. Pero al igual que la diabetes tipo 4, la diabetes tipo 2 puede desarrollarse a cualquier edad y ya se #a empezado a observar en ni1os. Para algunas personas la diabetes tipo 2 se puede controlar con un programa adecuado de ejercicio, dieta y pastillas. 5iguiendo un programa de control adecuado, muc#as personas pueden tener niveles de az)car cercanos a lo normal, sentirse sanos y activos, además de ayudar a prevenir o retardar las complicaciones asociadas con la diabetes. 6tras personas con diabetes tipo 2 requieren medicamentos orales y7o insulina para mantener su diabetes bajo control.


ALGORITMO $. DIAGNÓSTICO DE DIABETES GLICEMIA EN AYUNAS ALTERADA &GAA' E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL &IGO'


ALGORITMO 2. CONDUCTA TERAPÉUTICA EN PERSONAS CON DIABETES TIPO 2


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE L A DIABETES MELLITUS $' 5íntomas &poliuria, polidipsia o p$rdida de peso ineplicada' y glicemia al azar 82 mg7dl. 2' 9licemia basal &en ayunas durante al menos : #rs' 8 42; mg7dl &9rado de recomendación <'. (' 9licemia basal a las 2 #oras de un tes t de tolerancia oral a la glucosa &==69 8 2mg7dl. )' >emoglobina glicosilada &>b4%c' 8 ;,/. Las cifras de glicemia basal, test de tolerancia oral a la glucosa y >b%4c deben confirmarse en dos días diferentes. Para realizar la confirmación es preferible el uso del mismo test que se utilizó la primera vez. La >b%4c se determinará siguiendo un m$todo estandarizado en unidades ?@@=7A95P. Puede ocurrir que los niveles de glucemia de un paciente no alcancen el rango de diabetes, pero que se encuentren fuera de los parámetros de normalidad. >ablamos entonces de"

$' 9lucemia basal alterada &9<%'" Paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 4-42 mg7 dl. 2' Bntolerancia a la glucosa &B=9'" Pacientes con niveles a las

#oras

del ==69 entre 40-4++ mg7 dl. (' >b%4c alterada" Pacientes con >b%4c entre ,!- ;,0/.

>ay que confirmar el diagnóstico en los tres casos con una segunda determinación.

*.

D+,+*/ P0+1 Ao se conocen evidencias del beneficio de un cribado poblacional para detección de diabetes mellitus en individuos asintomáticos pero la


detección oportunista en grupos de riesgo es coste-efectiva &9rado de recomendación %'. 5e #ace mediante la valoración de glicemia basal en la población general y grupos e riesgo y mediante el test de 6C5ullivan en mujeres embarazadas.

**.

A3*4+/,5*/

La alimentación equilibrada es la que proporciones del aporte calórico diario de la siguiente forma" 0- ;/ de #idratos de carbono &las raciones calcula- das se distribuyen en D comidas principales y 2-D suplementos'( 2-D/ de grasas &E !/ saturadas' y 4-2/ de proteínas &9rado de recomendación <'. 5e aconseja entre 2 y D mg de fibra al día &9rado de recomendación <'. *l alco#ol debe limitarse a 4 F<* &4 g' al día en mujeres y a 2 F<* &2 g' al día en #ombres &9rado de recomendación <'. Para reducir el riesgo de #ipoglucemia debe consumirse con las comidas. *n cuanto a los edulcorantes, aportan calorías la fructosa y los polialco#oles &lactitol, sorbitol y ilitol' y son acalóricos sacarina, aspar- tamo, ciclamato, acesulfamo potásico y sucralosa. Los no calóricos a dosis moderadas son seguros. La fructosa aumenta la glucemia postprandial menos que la sacarosa, pero empeora el perfil lipídico &9rado de recomendación %'. Los polialco#oles no aumentan la glicemia, pero pueden producir diarrea a dosis altas. La sacarosa puede ser consumida por pacientes con buen control gluc$mico y normopeso, teniendo en cuenta su aporte calórico y dentro de una comida. Los objetivos de la alimentación equilibrada son &9rado de recomendación %'" un buen control de la >b%4c, L?L y triglic$ridos, reducir el peso y mantener las p$rdidas conseguidas &la reducción de ingesta calórica y la p$rdida de peso moderada &-!/ del peso actual' mejora la resistencia a la insulina y la glucemia a corto plazo'. *l beneficio de la p$rdida de peso del control gluc$mico se observa a los 2-D meses. Ginimizar las fluctuaciones en las glicemias postprandiales, contribuir a prevenir las


comorbilidades y complicaciones, disminuir la resistencia a la insulina y contribuir a mejorar el control de la presión arterial.

***.

E6+0**1 F78*1 *l ejercicio físico tiene beneficios sobre el metabolismo de los #idratos de carbono &disminuye la glucemia durante su práctica, la incidencia de diabetes en pacientes con B=9 y 9<% y mejora la sensibilidad a la insulina y el control gluc$mico' &9rado de recomen- dación %'( y sobre factores de riesgo cardiovascular &favorece la disminución de la masa grasa, reduce las cifras de presión arterial en reposo y durante el ejercicio, aumenta las cifras de >?L y reduce las de colesterol no >?L y triglic$ridos' &9rado de recomendación <'. Los beneficios se manifiestan a partir de los 4 días de comenzar, pero desaparecen a las D-0 semanas de no realizarlo. Previamente a iniciar el ejercicio físico se debe realizar una valoración teniendo en cuenta la edad, medicación #abitual, práctica previa de ejercicio físico, tipo y frecuencia. Pueden producirse #ipoglucemia durante el ejercicio y #asta :-42 # tras este. Por ello, los pacientes deben ir acompa1ados y el m$dico debe revisar con ellos el conocimiento de los síntomas de #ipoglucemia y el tratamiento e insistir en que lleve suplementos azucarados. 5e indican suplementos antes del ejercicio &4 ración de #idratos de carbono por cada D minutos' en pacientes tratados con insulina o secretagogos. *n pacientes tratados con insulina evitar el ejercicio durante el poco de mayor efecto insulínico y no inyectar en zonas con elevada actividad durante el mismo.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO $' A/,*9*5;,*18 1053 +8. 2' I/8<3*/5. (' T05,54*+/,1 14*/591.

$. A/,*9*5;,*18 O053+8 *.

M+,=104*/5: •

I/9*5*/: =ratamiento de primera elección en la diabetes mellitus tipo 2, en monoterapia y en asociación con otros fármacos o insulina &9rado de recomendación %'.

•

M+5/*841 9+ 5*/: ?isminuye la producción #epática de glucosa, aumenta la captación de glucosa por la c$lula muscular, no produce #ipoglucemia porque no estimula la secreción pancreática de insulina, no aumenta el peso y mejora el perfil lipídico. ?isminuye la >b%4c de 4, a 2/.

•

C1/,05*/9*5*1/+8: 5uspender 0:

#

si enfermedad

febril,

gastroenteritis aguda, insuficiencia renal &creatinina E4,0 o filtrado glomerular ED ml7min'. *n edades avanzadas determinar siempre el filtrado glomerular, insuficiencia #epática, cardiaca grado BBB-BH o respiratoria, embarazo y lactancia, alco#olismo, cirugía mayor,

•

eploraciones radiológicas con contraste yodado intravenoso. E=+,18 8+
perniciosa.

casos74 pacientes7a1o'.

Jara" acidosis

láctica

&+

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA: DIABETES TIPO 2 UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA ?@A  216 @ I •

I/,+05*1/+8: Ao presenta pues se elimina por el

ri1ón

sin

metabolizar. •

P0+80*>*/: Bnicial" 4 comprimido &: mg' al día y aumentar cada 2 semanas. %dministrar durante las comidas para minimizar los efectos gastrointestinales, #asta 2 mg7día repartidos en las D comidas.

**.

S<3=1/*3<0+58: •

Bndicaciones" ?e elección cuando eisten contraindicaciones para el tratamiento con metformina. Pueden darse en monoterapia o en combinación con otros fármacos o insulina. 5e #a demostrado que su eficacia en la reducción de complicaciones microvasculares en similar a la insulina &9rado de recomendación %'.

•

Gecanismo de acción" estimula la secreción de insulina por la c$lula

•

beta pancreática. Jeduce la >b%4c en 4, a 2. @ontraindicaciones" Iiltrado glomerular E2 ml7min. ?iabetes mellitus tipo 4 o secundaria a enfermedad pancreática. %lergia a sulfamidas y derivados &tiazidas'. @etosis, cirugía mayor, enfermedad #epática grave, traumatismos, enfermedades intercurrentes graves, embarazo y lactancia.

•

*fectos

adversos"

>ipoglucemias

graves

y

prolongadas.

La

glibenclamida presenta un mayor riesgo. 5on criterio de derivación #ospitalaria. @utáneos" eantema, prurito, fotosensibilidad, eritema nodoso. >emáticos" anemia #emolítica, trombopenia, agranulocitosis &reversibles'. >epáticos" aumento de transaminasas, colestasisis, #epatitis granulomatosa. 9astrointestinales" anoreia, náuseas, diarrea, epigastralgia. %umento de peso. •

Bnteracciones" %umentan la acción #ipoglucemiante" %BA*, alco#ol, anti->2, betabloqueantes, cofibrato, cloranfenicol, dicumarínicos,


fenilbutazona, derivados del fluconazol, fluoetina, guanetidina, B*@%, BG%6, porazolonas y derivados, probencid, salicilatos, sulfamidas. Jeducen la acción #ipoglucemiante" acetazolamida, ácido nicotínico, alco#ol en consumo crónico, anti->2, betabloqueantes, corticoides, clorpromazina, derivados de la fenotiazina, diur$ticos &tiazidas y furosemida', epinefrina, estrógenos &anticonceptivos orales', fenitoina, glucagón, indometazina, isonicida, L-tiroina, rifampicina. •

Prescripción" Bnicio" dosis bajas por la ma1ana y aumentarla cada 4-2 semanas. =omarla D minutos antes de las comidas &no es necesario con gliclacida de acción prolongada ni glimepirida'.

***.

S+0+,5?1?18 9+ 5*/ 0@>*95 1 ?3*/*958 Japaglinida &Aovonorm, Prandin', Aateglinida&5tarli'

•

I/9*5*1/+8: ?ificultad para seguir #orarios re- gulares de comidas, predominio de #iperglucemia postprandiales cuando el riesgo

de

#ipoglucemia es alto como en ancianos &9rado de recomen- dación ?'.

%l$rgicos

a

sulfamidas.

Bnsuficiencia renal y7o cirrosis

#epática. *ficaz en monoterapia o asociado a otros fármacos. •

M+5/*841 9+ 5*/: Liberación rápida de insulina de la c$lula beta pancreática. Jeducción de >b%4c entre , y 2/ seg)n el fármaco

•

C1/,05*/9*5*1/+8: ?iabetes mellitus tipo 4 o secundaria a enfermedad pancreática. @etoacidosis. *mbarazo y lactancia.

•

E=+,18

59+0818: >ipoglucemia.

9astrointestinales,

visuales,

elevación de transaminasas. %umento de peso pero menos que las sulfonilureas. •

I/,+05*1/+8: Las descritas para sulfonilureas. %umento del riego de #ipoglucemia si se toman concomitantemente con fármacos que se


metabolizan en el citocromo p0 &%BA*, gemfibrozilo, Ketoconazol, itraconazol, claritromicina y eritromicina'. •

P0+80*>*/: tomar 4-4 minutos antes de cada comida principal. 5i se suprime una de las comidas, no tomar el fármaco.

*.

I/**910+8 9+ 358 53=5-?3<18*95858 %carbosa &9lucobay, 9lumida', Giglitol &Plumarol, ?iastabol'.

•

I/9*5*1/+8: %lternativa a intolerancia o indicación de resto de los antidiab$ticos orales y en terapia combinada.

•

M+5/*841 9+ 5*/: in#iben reversiblemente las alfa glucosidasas intestinales con lo que disminuye la absorción de #idratos de carbono por el intestino. Gejoran la >b%4c

en

,-,:/

&9rado de

recomendación ?'. •

C1/,05*/9*5*1/+8: Bnsufciencia renal moderada &miglitol' o grave &acarbosa y miglitol'. *nfermedades intestinales inflamatorias crónicas y diverticulosis. @irrosis #epática. *mbarazo y lactancia.

•

E=+,18 8+
•

I/,+05*1/+8: reducen su efecto" colestiramina, enzimas digestivas y antiácidas. Las #ipoglucemias por estos fármacos #an de ser tratadas con glucosa pura, ya que la sacarosa no sería efe ctiva por

estar

retardada su absorción. •

P0+80*>*/: */**53:  mg7día. 5e aumentará semanalmente. 5e administra al inicio de la comida y sin masticar el comprimido. Fna vez alcanzada la dosis máima de D mg7día.


.

G3*,51/58 Josilglitazona &%vandia, %vandamet, %vaglim', Pioglitazona &%ctos, @ompetact' •

I/9*5*/: Gonoterapia" pacientes con sobrepeso en los que la metformina está contraindica- da o no se tolera. *n combinación con metformina o sulfonilureas o triple terapia &metformina sulfonilurea glitazona'.

•

M+5/*841 9+ 5*/: activan los receptores gamma activados por el proliferador de los peroisomas &PP%J gamma' incrementando la captación y la utilización de glucosa por la c$lula muscular y el adipocito y la sensibilidad a la insulina sin aumentar la secreción. Jeducen la >b%4c de 4 a 4,/.

•

C1/,05*/9*5*1/+8:

?iabetes tipo 4, embarazo y lactancia.

Bnsuficiencia #epática cardiaca &clases B-BH' y síndrome coronario agudo. @ardiopatía isqu$mica y7o arteriopatía perif$rica.

E=+,18 8+
I/,+05*1/+8: %umentan el efecto de las glitazonas" gemfibrozilo.

•

?isminuyen el efecto de las glitazonas" rifampicina P0+80*>*/: Bnicio" 0 mg de rosilglitazona o D mg de pioglitazona con las comidas e incrementar la dosis si la respuesta es insuficiente.


*.

F@04518 0+?<35910+8 9+ 358 */0+,*/58 •

%gonistas 9LP-4. *enatida&
•

Bndicaciones" @ombinación con metformina y7o sulfonilureas en pacientes que no #aya alcanzado un control gluc$mico.

•

Gecanismo de acción" estimulan la secreción de insulina pancreática, suprimen la secreción de glucagón y enlentecen el vaciamiento gástrico. Jeducen la >b%4c entre ,-4/. Ao producen #ipoglucemias y disminuyen 2-D Mg de peso en ; meses.

•

@ontraindicaciones" diabetes tipo 4, filtrado glomerular ED ml7min, enfermedad gastrointestinal grave, embarazo y lactancia. Ao recomendado en N ! a1os ni en insuficiencia renal moderada por falta de eperiencia.

•

*fectos secundarios" %lteraciones gastrointestinales. ?isminución del apetito,

cefalea,

mareos,

astenia,

nerviosismo,

#iper#idrosis.

Jaramente pancreatitis aguda. >ipoglucemia si se asocia a sulfonilureas. •

Bnteracciones" reducción del grado y velocidad de absorción de fármacos administrados por vía oral. =omar otros medicamentos al menos 4 #ora antes de inyectar eenatida o en la comida en la que no se inyecte.

•

Prescripción" inicio"  mcg 2 veces al día por vía subcutánea durante 4 mes. %umentar posteriormente #asta 4 mcg 2 veces al día. 5e administran en los ; minutos antes del desayuno y cena. 5i se olvida una inyección continuar con la siguiente dosis pautada.

•

Bn#ibidores de la ?PP-0" 5italgliptina &Oanuvia, =esavel, elevia, *fficib, Oanmet, Helmetia' y Hidal- gliptina &9alvus, *ucreas'.


Bndicación" =ratamiento combinado con metformina, sulfonilureas o glitazonas y en terapia triple &sitalgliptina' con metformina y sulfonilureas &9rado de recomendación ?'.

•

Gecanismo de acción" bloqueo temporal de la enzima ?PP0, retrasando la degradación de las incretinas y aumentando la liberación de insulina por las c$lul as beta del pán creas y reduciendo la de glucagón.

•

@ontraindicaciones"

insuficiencia

renal

moderada-grave

&filtrado

glomerular E  ml7min'. Hi-dalgliptina no debe utilizarse en pacientes con enfermedad #epática, incluidos los pacientes con valores de enzimas #epáticas N D veces el límite superior de la normalidad pretratamiento. *mbarazo y lactancia. •

Prescripción" Hidalgliptina"  mg, 2 veces al día. *n combinación con sulfonilurea la dosis es de  mg una vez al día por la ma1ana. 5italgliptina" 4 mg, 4 vez al día.

2. I/8<3*/5 

T*>18 9+ */8<3*/5: Jápidas" regular &%ctrapid, >umulina regular'( análogos rápidos" lispro &>uma- log', aspart &Aovorapid', glulisina &%pidra'( de acción intermedia" isófana AP> &>umulina AP>, Bnsulatar- dflepen'( mezclas

de rápida

e intermedia" rápida  AP> &Gitard D, >umulina

AP>', lispro  APL &>umalogGi 2 y ', aspart  AP> &Aovomi D'( análogos lentos" glargina &Lantus', detemir &Levemir'. Bnsulinización en el diagnóstico. Para insulinizar en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 eisten unos criterios" •

Gayores &necesario uno'" cetonurias intensas, embarazo, contraindicación de los fármacos orales.


Genores &como mínimo dos'" p$rdida de peso intensa, poliuria nocturna intensa, glicemia N0 mg7dl.



I/8<3*/*5*/ +/ +3 8+?<*4*+/,1 •

D+=*/*,*5: control glic$mico deficiente en pacientes tratados con dos o más fármacos orales a dosis plenas( aparición de cetonuria asociada a p$rdida de peso espontánea( enfermedades crónicas que contraindiquen el uso de fármacos orales &insuficiencia renal, cirrosis, entre otros'.

•

T05/8*,10*5" descompensación #ipergluc$mica o cetósica aguda en conteto de" enfermedad aguda intercurrente &B%G, infecciones', tratamiento con corticoesteroides, traumatismos graves, cirugía mayor, embarazo.

**.

P5<,58 9+ */8<3*/*5*/ $. N1,<0/5 1 5853 *s de elección en asintomáticos en tratamiento con dos fármacos orales a dosis máimas y control deficiente. ?osis de ,4-,2 FB7Mg7día de AP>, glargina o detemir en dosis )nica antes de acostarse, manteni$ndose los secretagogos y la metformina. %umentar 2-D F cada D días para que la glicemia en ayunas sea E 4D mg7dl. %umentar 0 F cada D días si glicemia en ayunas en N 4: mg7dl.


%l cabo de D meses de #aber ajustado la insulina, se determina la >b %4c y si es E !,/ se contin)a con la misma pauta, si es mayor, se comenzará con m)ltiples dosis de insulina.

2. C1/,013 1/ 918 918*8 ?e elección en sintomáticos &cetonuria y p$rdida de peso', con contraindicaciones a la medicación oral o en insulinización transitoria &ecepto embarazo'. Gantener la metformina si no #ay contraindicación y retirar los secretagogos y otros fármacos #ipoglucemiantes.

A. AP> o similares" dosis inicial ,D FB7Mg7día re- partida 27D antes del desayuno y 47D antes de la cena.

B. Pauta basal  suplemento de insulina de acción rápida" dosis nocturna &basal' ,D FB7Mg y un suplemento antes de la comida principal &0-; F'. Las dosis necesarias de insulina son #abitualmente ,D-,!FB7Mg7día, pero en diab$ticos obesos puede ser #asta de 4-4, FB7Mg7día. 5i a pesar de recibir dos dosis de insulina intermedia la >b%4c a los D meses es N!,/ se puede cambiar por una mezcla de insulinas si las glucemias postprandiales del desayuno y la cena están elevadas, pudiendo a1adirse además una dosis de insulinarápida antes de la comida del mediodía si las glucemias postprandiales están elevadas.

(. M3,*>3+8 918*8 &5/@31?1 3+/,1 /1,<0/1  0@>*95  5/@31?18' *l paciente debe cumplir los siguientes criterios" • •

6bjetivo de tratamiento" optimización metabólica &pacientes jóvenes'. Paciente con capacidad de manejo de pauta con m)ltiples dosis y ser capaz de modificarla en función de la glicemia capilar.


5i el beneficio de la optimización metabólica su- pera al riesgo de

•

#ipoglucemias. *mbarazo &sólo se autoriza AP>, rápida #umana, lispro o aspártica'.

A6<8,+ 9+ 918*8 Las prioridades en el ajuste de la pauta serán" corregir la #ipoglucemia &sobre todo si es nocturna', corregir la #ierglicemia basal &en ayunas', controlar la #iperglucemia mantenida a lo largo del día, corregir

la

#iperglucemia puntual. 5e realiza basándose en el perfil gluc$mico. 5e #ará un control antes y dos #oras despu$s de cada comida principal. %l inicio, mientras estamos ajustando la dosis de insulina, se realizará un perfil cada 2-D días y, posteriormente, se espaciará a uno a la semana. 5i recibe insulina intermedia o mezcla por la noc#e, debería realizarse un control de madrugada para determinar #ipoglucemias nocturnas. *l objetivo es primero controlar las cifras basales de glucemia &las previas a desayuno, comida y cena' para que sean E 4D mg7dl. Posteriormente, cuando esto se #aya conseguido, debemos mantener las cifras de glucemia postprandial en E4: mg7dl.

A6<8,+ 8+?/ +3 ,*>1 9+ */8<3*/5 414+/,1 9+ 594*/*8,05*/ •

• • •

Gezcla, intermedia de la ma1ana" en función de la glicemia pre cena. Gezcla, intermedia de la noc#e" en función de la glicemia en ayunas. Prolongada" en función de la glicemia en ayunas. Jápida o ultrarrápida" en función de la glicemia a las 2 #rs de la comida correspondiente.

A<4+/,1 9+ 1


Prolongada, intermedia, mezcla" aumentar 2 FB cada D días &0 FB si glicemia N4: mg7dl' #asta que la glicemia en ayunas sea E4D

•

mg7dl. Jápida" aumentar 2 FB cada D días #asta que la glicemia postprandial sea E 4: mg7dl.

(. T05,54*+/,1 14 */591 5e basa en el sinergismo que se produce entre fármacos con distintos mecanismos de acción. •

Getformina-5ulfonilureas" *s la asociación con más eperiencia de uso. Jeduce la >b%4c de 4, a 2/ más. *s el tratamiento de primera elección

•

cuando fracasa la monoterapia. Getformina-glinidas" 5e usa en caso de contraindicación a las sulfonilureas o si eisten #orarios irregulares de comida, riesgo aumentado de #ipoglucemia

&ancianos'

o

en

predominio

postprandiales. Jeduce la >b%4c ,-,!/ •

de

#iperglucemias

&nateglinida'

y

4-4,/

&repaglinida'. Getformina-glitazonas" %lternativa a metformina-sulfonilureas sobre todo en caso de obesidad abdominal y predominio de resistencia a la insulina.

•

Jeduce la >b%4c un 4-4,/. Getformina-in#ibidor de alfa-glucosidasas" 5e usa cuando no se pueden

•

usar otros antidab$ticos orales. Jeduce la >b%4c ,-4/. Getformina-in#ibidores de ?PP0" %lternativa de mayor coste a la asociación metforminasulfo- nilureas. Producen menos #ipoglucemias y

•

menos aumento de peso. Jeduce la >b%4c un ,!-4/. 5ulfonilurea-glitazona" @uando #ay intolerancia o contraindicación a metformina. Jeduce la >b%4c entre 4 y 4, puntos.


5ulfonilurea-in#ibidor de las alfa glucosidasas" @uando no se pueden usar

•

otros antidiab$ticos orales Jeduce la >b%4c entre , y 4 punto. 5ulfonilurea- in#ibidonres ?PP0" @uando eiste contraindicación o intolerancia a la metformina. ?isminuyen un ,!/ la >b%4c con aumento de #ipoglicemias.

•

•

9litazonas- in#ibidor ?PP0" Jeduce la >b%4c un ,!/. @omo efectos secundarios más fre- cuentes destacan el aumento de peso y el edema perif$rico. Iármacos orales e insulina" 5i el tratamiento con fármacos orales falla, combinarlos con una dosis basal nocturna de insulina es la mejor opción &9rado de recomendación %'.

M5/+61 9+ 1,018 =5,10+8 581*5918 5 9*5+,+8 4+33*,<8 ,*>1 2: R*+8?1 -509*158-<350 Los pacientes diab$ticos presentan una mayor morbimortalidad que la población general para un mismo n)mero de factores de riesgo cardiovascular y controlar todos estos factores de riesgo reduce las complicaciones de la diabetes.

*n prevención primaria se recomienda calcular el riesgo cardiovascular mediante J*9B@6J y considerar la prevención secundaria en los pacientes que presen- ten microalbuminuria o más de 4 a1os de evolución de la diabetes &9rado de recomendación @'. *n prevención primaria, el uso de antiagregantes plaquetarios se valorará de forma individual. La %?% recomienda el tratamiento con aspirina 4 mg cuando el riesgo cardiovascular sea N 4/ a 4 a1os &9rado de recomendación ?'. *n prevención secundaria se prescribirá siempre aspirina &9rado de recomendación %'.


T55<*841 *l tabaco es uno de los factores de riesgo más importantes para la progresión de las complicaciones de la diabetes. *l consejo para abandonar el tabaco se #a demostrado eficaz y con una buena relación coste-efectividad en los diab$ticos &9rado de recomendación %'. 5i eiste dependencia muy fuerte

de la

nicotina está indicado el

tratamiento con sustitutivos de esta como c#icles, in#aladores, parc#es, nebulizadores( o fármacos como bupropion y vareniclina.

O+8*959 La obesidad comporta un aumento del riesgo cardiovascular y de diabetes tipo 2. La asociación de obesidad abdominal-visceral, #iepertensión arterial, alteración del metabolismo de la glucosa, dislipemia definen el síndrome metabólico. *ste se asocia a un mayor riesgo de diabetes tipo 2, riesgo coronario, accidentes vasculares cerebrales y mortalidad. La p$rdida de peso disminuye la incidencia de diabetes tipo 2 en personas obesas con intolerancia a la glucosa un :/ &9rado de recomendación %'. *n obesos con diabetes, la reducción de un 4/ del peso inicial conlleva una disminución de la mortalidad total y de la mortalidad cardiovascular o por diabetes. &9rado de recomendación <'.

*n el paciente diab$tico obeso debe llevarse a cabo un plan de intervención que se basará en el ejercicio físico diario &D-0 minutos' y la restricción calórica para reducir peso entre 4 y D g a la semana y, posteriormente, mantener dic#a p$rdida de peso. Los fármacos #ipoglucemiantes

como

metformina y eenatida tienen un efecto beneficioso sobre el peso. Los fármacos antiobesidad como el orlistat solo se acepta cuando no se #an

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA: DIABETES TIPO 2 UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA ?@A  216 @ I conseguido los objetivos de peso por otros medios y siempre asocia- dos a dieta, ejercicio y cambios en el estilo de vida. *n pacientes diab$ticos con un BG@ N D Mg7m2, con menos de ; y sin patología psiquiátrica, en los cuales no #ayan funcionado los planes de interven- ción, se planteará la cirugía bariátrica.

D*83*>+4*5 *n los pacientes diab$ticos el colesterol total debe estar por debajo de 4 mg7dl y en los que además tengan enfermedad cardiovascular debe ser menor de ! mg7dl. &9rado de recomendación ?'.

5e recomendará dieta #ipocalórica en los casos de sobrepeso7obesidad, el ejercicio físico aumenta el >?L colesterol. ?eberá abandonarse el tabaco, que disminuye el >?L colesterol. Los fármacos con beneficios demostrados sobre la morbimortalidad son las estinas y los fibratos &9ra- do de recomendación %'. Las resinas, la ezetimiba, el ácido nicotínico y los ácidos omega D, deben re- servarse para asociarlos con estatinas cuando con ellas no se alcanza el objetivo requerido &9rado de recomendación ?'.

H*>+0,+/8*/ 50,+0*53 Guc#as sociedades proponen un objetivo de pre- sión arterial E 4D7: mm>g, pero no eisten su- ficientes evidencias que lo avalen. Por ello, la guía AB@* propone como buen control unas cifras de 407: mm>g. 5i eiste nefropatía o angiopatía el objetivo será menor o igual a 4D7: mm>g &9rado de recomendación <'.

CAPÍTULO II PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA: DIABETES TIPO 2 UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA ?@A  216 @I

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA VALORACIÓN I. DATOS GENERALES H18>*,53: 5anta Garía del 5ocorro S+0**1: Gedicina Bnterna L
II. ANAMNESIS A' FILIACIÓN N140+: Quispe =ataje, Luis Oaime E959: 0; S+1: Gasculino R55: Gestizo E8,591 **3: @onviviente G0591 9+ */8,0<*/: 5ecundaria completa O<>5*/: =aista R+3*?*/: @atólica


F+5 9+ /5*4*+/,1: 4474274+;+ L01+9+/*5: Bca F+5 9+ */?0+81: 4:70724; P+081/5 0+8>1/853+: Lucía =ataje &Gadre'

B' ENFERMEDAD ACTUAL M1,*1 9+ 1/8<3,5     

@ansancio ?ebilidad Iatiga ?olor torácico =enesmo vesical

T*+4>1 9+ +/=+04+959: 2 5emanas F1045 9+ */**1: Bnsidioso C<081 9+ 35 +/=+04+959: Progresivo R+35,1: Pcte refiere que #ace dos semanas presentó cansancio, debilidad para #acer las cosas, dolor de espalda, además refiere que #ace 4 semana no compra insulina por motivos económicos, tiene dificultad para conciliar el sue1o. 5e encontró un >9= de  motivo por lo cual lo #ospitalizan.


III. ANTECEDENTES: A' ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES V**+/95: Gaterial noble A3*4+/,5*/: Gita O<>5*/: =aista H@*,18 /1*18: =abaquismo &-'

B' ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS Aiega antecedentes personales fisiológicos

C' ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ?iabetes mellitus #ace 40 a1os, con tratamiento #ace + a1os con 9libenclamida, #ace 2 a1os con Getformina y #ace 4 a1o con Bnsulina J. BA=*JH*A@B6A*5 QFBJRJ9B@%5" %P*A?B@*@=6GS%

D' ANTECEDENTES FAMILIARES: P590+: Iallecido en accidente M590+: Hiva, aparentemente sana


H+045/18: : &D #ombres,  mujeres', 4 #ermano fallecido con ?G2, 2 #ermanos con ?G2

H*618: 4 #ijo aparentemente sano

IV. ENTREVISTA: EE:/=+04+05

PP:5*+/,+

E:
P: 5i se1orita, además al ir al ba1o sentí mareos E: T*se malestar lo siente a diarioU P: ?e vez en cuando. V cuando se me baja la glucosa me siento muy alterado, ansioso, me pongo como loco3. E: ?ebe tranquilizarse, y avisarnos en cuanto se sienta mal, nosotros vendremos de inmediato.

P: 5i, tambi$n me siento un poco incómodo porque #ace días que no voy al ba1o a defecar.


E: T?esde #ace cuántos díasU P: ?esde #ace como 0 dias. E: %quí le daremos una dieta para el mejorar eso, no se preocupe, es importante que consuma bastante agua tambi$n. P: 5i se1orita. E: T@ómo era su alimentación antes de ingresar al #ospital, se cuidaba o comía grasasU

P: Ao le voy a mentir, cuando voy a casa de mi mamá no puedo evitar comer de todo, a veces comidas condimentadas para no despreciarle a mi mamá.

E: Bmagino, pero igual debe cuidar su alimentación, recuerde que su salud es lo primero.

P: S* 8+10*,5 ?05*58.

V. EJAMEN FÍSICO: FUNCIONES VITALES P.A: 44D7;+ F.R: 4: F.C: :2 T: D;

C5+5: Aormoc$falo O618: Pupilas isocóricas


C5+331: ?elgado, negro C505: Piel trigue1a O7918: Permeables B15: %usencia del molar inferior izquierdo C<+331: 5im$trico, con movimientos conservados, no se palpa inflamación de ganglios

A914+/: Aormal, blando y depresible al tacto T05: 5im$trico G+/*,53+8 +,+0/18: @onservados M*+4018 */=+0*10+8: 5im$tricos M*+4018 8<>+0*10+8: 5im$tricos C13<4/5 +0,+053: @urvaturas anatómicas sin alteraciones

VI.

CLASIFICACION DE DATOS SEG"N DOMINIOS Y CLASES

DIAGNOSTICOS REALES A. DOMINIO $: Promoción de la salud CLASE D: G+$: 8,*=oma / */de +=*conciencia 5 9+ 35de >la01salud >*5 853<9 RC 9;=**, 9+ 1/1*4*+/,18 EP =05581 53 */3<*0 +3 0;?*4+/ 9+ T +/ 35 *95 9*50*5 B. DOMINIO (: *liminación e intercambio CLASE 2: Iunción gastrointestinal


D E8,0+*4*+/,1 RC =5,10+8 =504513?*18 EP 9*84*/<*/ 9+ 35 =0+<+/*5. C. DOMONIO ): A,**959R+>181 CLASE $: R+>181S<+1 D. I/814/*1 RC 453+8,50 =78*1 EP 9*=*<3,59 >505 >+045/++0 9104*91.

DIAGNOSTICOS POTENCIALES ?. DOMINIO $$: 5eguridad7Protección CLASE 2: Lesión física D R*+8?1 9+ 57958 RC 53,+05*/ 9+3 +<*3*0*1

E. DOMINIO 2 : Autrición CLASE ): Getabolismo D R*+8?1 9+3 /*+3 9+ ?3<+4*5 */+8,53+ RC =53,5 9+ <4>3*4*+/,1 9+3 >35/ ,+05>+,*1 9+ 35 9*5+,+8


DE G+8,*/ PLANIFICACIÓN DIAGNÓSTICOESKUEMA DE ENFERMERÍA: */+=*5 9+ 35 >01>*5 853<9 RC 9;=**, 9+ 1/1*4*+/,18 EP =05581 53 */3<*0 +3 0;?*4+/ 9+ T +/ 35 *95 9*50*5 OBETIVO GENERAL: Paciente mantendrá niveles normales de glicemia OBETIVO FECHAHRA ESPECÍFICO Paciente tendrá =odos los días. conocimientos

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA -

del

control de la diabetes

EVALU ACIÓN

?escripción del papel de la

Paciente tiene un

nutrición en el control de la

control de su glicemi

-

glucemia ?escripción del plan de

-

comidas prescrito ?escripción de #iperglucemia

-

la e

#ipoglicemia y de síntomas ?escripción de los valores límites de glucemia

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: E8,0+*4*+/,1 RC =5,10+8 =504513?*18 EP 9*84*/<*/ 9+ 35 = 0+<+/*5. OBETIVO GENERAL: P5*+/,+ 5<4+/,50@ =0+<+/*5 9+ 9+>18**1/+8.

OBETIVO ESPECÍFICO

INTERVENCIONES DE FECH AHORA

ENFERMERÍA

EVALUACIÓN


Paciente

ingerirá =odos los días

-

@omprobar

las

Paciente

mejoró

mayor cantidad de

defecaciones,

liquidos.

consistencia, volumen, deposiciones sólidas -

etc Iomentar el aumento de

-

frecuencia

la

ingesta

liquidos Pesar al

de

paciente

regularmente

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: I/814/*1 RC 453+8,50 =78*1 EP 9*=*<3,59 >505 >+045/++0 9104*91. OBETIVO GENERAL: Paciente mejorará patrón del sue1o OBETIVO ESPECÍFICO

FECHAHORA

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

de


Paciente

se =odoslosdías.

-

@rear

mostrará tranquilo -

al dormir

un

ambiente

tranquilo Proporcionar ambiente

*l paciente muestra mejor

un limpio

patrón

del

sue1o

y

-

seguro Jetirar mantas cuando

-

la temperatura suba
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: R*+8?1 9+ 57958 RC 53,+05*/ 9+3 +<*3*0*1 OBETIVO GENERAL: Paciente mejorará deambulación OBETIVO

FECHAHORA

ESPECÍFICO La paciente evitará =odos los días.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA - ?eterminar el nivel de

riesgos de caidas

colaboración -

-

alineado %yudar al p aciente a caminar con ayuda personal

Paciente presenta un

del traslado seguro

paciente Gantener el cuerpo del paciente bien

del

EVALUACIÓN

de


enfermeria

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: R*+8?1 9+3 /*+3 9+ ?3<+4*5 */+8,53+ RC =53,5 9+ <4>3*4*+/,1 9+3 >35/ ,+05>+,*1 9+ 35 9*5+,+8

OBETIVO GENERAL: Paciente mantendrá niveles normales de glicemia OBETIVO ESPECÍFICO

=odoslosdías.

P5*+/,+ <4>3*0@ ,+05>;<,*1

FECHAHORA

INTERVENCIONES DE

EVALUACIÓN

ENFERMERÍA -

*nse1anza

de

dieta

-

prescrita *nse1anza

-

realización de ejercicios @umplimiento de

-

medicación prescrita @ontrol constante de

>35/

glicemia

Paciente niveles

de

presenta adecuados

de glicemia


REGISTRO DE ENFERMERÍA: SOAPIE PACIENTE: K<*8>+ T5,56+ L<*8 5*4+

•

5 6

La paciente refiere que no mantiene una dieta saludable ni sigue medicación prescrita

•

9licemia" D mg7dl

•

9estión ineficaz de la propia salud J7@ d$ficit de conocimientos *7P fracaso al incluir el r$gimen de = en

9 P

I

la vida diaria •

Paciente mantendrá niveles normales de glicemia

•

?escripción del papel de la nutrición en el control de la

• •

glucemia ?escripción del plan de comidas prescrito ?escripción de la #iperglucemia e #ipoglicemia y de

•

síntomas ?escripción de los valores límites de glucemia

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA: DIABETES TIPO 2 UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA ?@A  216 @I •

*

Paciente tiene un mejor control de su glicemia


PACIENTE: K<*8>+ T5,56+ L<*8 5*4+

•

Paciente refiere Ao defeco #ace cuatro días3

5 •

?eposiciones" 

6 •

*stre1imiento J7@ factores farmacológicos *7P disminución de la frecuencia.

% P

•

Paciente aumentará frecuencia de deposiciones.

C14>0150 358 9+=+5*1/+8 1/8*8,+/*5 13<4+/

B

+, F14+/,50 +3 5<4+/,1 9+ 35 */?+8,5 9+ 3*<*918 P+850 53 >5*+/,+ 0+?<3504+/,+


Paciente mejoró frecuencia de deposiciones sólidas

* PACIENTE: K<*8>+ T5,56+ L<*8 5*4+

•

sudo y mojo mi polo3

5 •

Paciente presenta ropa mojada

•

I/814/*1 RC 453+8,50 =78*1 EP 9*=*<3,59 >505

6 %

Paciente refiere ?urante las noc#es me despierto porque

>+045/++0 9104*91.

•

P

Paciente mejorará patrón del sue1o


C0+50 10*1/50 *1  8+?<01 R+,*050 45/,58 <5/91 35 ,+4>+05,<05 8<5 B0*/950 *?*+/+ 53 >5*+/,+

B

*l paciente muestra mejor patrón del sue1o

* PACIENTE K<*8>+ T5,56+ L<*8 5*4+

•

Paciente refiere sentirse mareado al caminar

•

Paciente pierde el equilibrio al ponerse en decubito

•

R*+8?1 9+3 /*+3 9+ ?3<+4*5 */+8,53+ RC =53,5 9+

5 6 %

<4>3*4*+/,1 9+3 >35/ ,+05>+,*1 9+ 35 9*5+,+8

•

P

Paciente mejorará deambulación

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA: DIABETES TIPO 2 UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA ?@A  216 @I • •

?eterminar el nivel de colaboración del paciente Gantener el cuerpo del paciente bien alineado %yudar al paciente a caminar con ayuda del personal de enfermeria

B Paciente presenta un traslado seguro

*

PACIENTE K<*8>+ T5,56+ L<*8 5*4+

•

P5*+/,+

0+=*+0+

8+/,*08+

453

9+89+

<+

9+61

4+9*54+/,18

S •

9licemia D mg7dl

O •

A

Jiesgo del nivel de glucemia inestable J7@ falta de cumplimiento del plan terape)tico de la diabetes

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA: DIABETES TIPO 2 UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA ?@A  216 @I •

Paciente mantendrá niveles normales de glicemia

P • •

I E

•

*nse1anza de dieta prescrita *nse1anza de realización de ejercicios @umplimiento de medicación prescrita @ontrol constante de glicemia

Paciente presenta niveles adecuados de glicemia

CONCLUSIONES La diabetes es una enfermedad que #a incrementado notablemente en los )ltimos a1os prácticamente alcanzando cifras epid$micas, por lo que es de suma importancia prevenirla para abatir que siga incrementando sus estadísticas. La diabetes es la principal causa de demanda de consulta eterna en instituciones p)blicas y privadas y uno de los principales motivos para la #ospitalización. *s más frecuente en el medio urbano &;D/' que en el rural &D!/' y mayor en mujeres que #ombres. La esperanza de vida de un individuo diab$tico es de dos tercios de la esperada( los pacientes con complicaciones crónicas tienen el doble de posibilidades de morir que la población general. Para prevenir la ?G2 es necesario identificar a los individuos con alto riesgo de desarrollarla, en


distintos grupos" ni1os, adolescentes y adultose implementar m$todos de pesquisa bien estandarizados y medidas terap$uticas efectivas, que puedan aplicarse en diferentes segmentos poblacionales y cualquier parte del mundo. *n el a1o 2! la Iederación Bnternacional de ?iabetes separó los factores en modificables y no modificables. *s un #ec#o demostrado que para prevenir cualquier enfermedad es indispensable conocer los mecanismos fisiopatológicos que la generan. %ctualmente, en la ?G2 se #a logrado un progreso sustancial en el conocimiento de los mecanismos que la producen, así como los factores de riesgo que #acen posible su aparición. *n los )ltimos a1os, diversos estudios #an demostrado un $ito relativo en prevenir o retardar la aparición de ?G2, tanto con cambios de estilo de vida como con intervenciones farmacológicas. =ambi$n es de suma importancia que una vez diagnosticada la enfermedad se logre un control adecuado para evitar las complicaciones ya sean agudas o crónicas que se presentan en la diabetes La diabetes es una enfermedad para la que eisten medidas diet$ticas y de estilo de vida, además de medicamentos, lo que aunado a una vigilancia adecuada, su aparición y desarrollo de complicaciones se pueden reducir en forma importante.

RECOMENDACIONES 5iga un plan de alimentación saludable. %lcance un peso saludable y mant$ngalo. Pregunte a su m$dico cómo alcanzar un peso adecuado para usted. @oma menos sal. Lea las etiquetas de los alimentos para conocer cuánto sodio &sal' come por día. Bntente comer menos de 4 mg de sodio por día.


>aga ejercicios. Bntente #acer actividad física todos los días. @amine lo más que pueda. W=odos los pasos cuentanX ?eje de fumar. Pida ayuda para dejar de fumar. =ómese la presión arterial en su casa. Gantenga un registro de las cifras.


BIBLIOGRAFÍA •

A%A?% Bnternational. ?iagnósticos enfermeros. ?efiniciones y

•

clasificación 242-240. *l sevier. @lasificación de Bntervenciones de *nfermería &AB@', seta edición. 9loria G. oYard M.
•

• •

@#erly G. Zagner. *l sevier. #ttp"77es.scribd.com7doc722D;22D27P%*->ipertension-%rterial@ompleto-pdf[scribd #ttp"77YYY.as#-us.org7documents7bloodpressure#ealt#spanis#.pdf #ttp"77YYY.medynet.com7usuarios7jraguilar7Ganual/2de /2urgencias/2y/2*mergencias7#taurg.pdf

• •

#ttp"77YYY.sld.cu7galerias7pdf7sitios7gericuba7guia2.pdf #ttp"77YYY.sediabetes.org7gestor7upload7file7D:2arc#ivo.pdf

Pae Diabetes Tipo 2 Final (1)

Recommend Documents