1 !niversidad Católica de "orte #acultad de Medicina Carrera de Enfermería
Proceso de Atención de Enfermería: Enfermería: TEC Grave Módulo Integrado de Enfermería Materna, Infantil y Adolescente II
Autor: Mit$y %&s'ue$ Morales (ocentes: Paula )igeti, *oció Pe+a #eca:
1 2ndice C/"TE"I(/
P3 G 14 I"T*/(!C I"T*/(!CCI5"6 CI5"6666 666666 666666 666666 6666666 6666666 666666 666666 666 666666666666644 4 %A)/* A)/*AC ACI5 I5" " Anamnesis666666666666666666666666666666 6666666666666666 E7amen 8 #ísico666666666666666666666666666666666 66666666666 Patrones #uncionales de Mar9ory Gordon6666666666666666666666666666 -4 (IA (IAG"/; G"/;TI TIC/ C/; ; (E E"#E E"#E*M *ME* E*2A 2A
I>A( A(/; /; ? /@
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14 I"T*/(!CCI5" El traumatismo encFfalocraneano TECH de dene como lesión física, con comBromiso encef&lico varia0le, Broducido Bor un intercam0io 0rusco de energía mec&nica imBactante so0re la cavidad craneana4 )a mayoría de estos imBactos son el resultado de una aceleración y desaceleración de la ca0e$a, 'ue imBrime un movimiento al cere0ro, deform&ndolo y Brovocando adem&s movimientos de rotación 'ue lesionan el te9ido cere0ral4 En mucos casos el fallecimiento es inevita0le de0ido a las )E;I/"E; CE*E@*A)E; P*IMA*IA; o a la e7istencia de lesiones asociadas incomBati0les con la vida en otros casos se Buede me9orar la mor0imortalidad evitando las )E;I/"E; CE*E@*A)E; ;EC!"(A*IA; Broducidas Bor la mala Berfusión cere0ral, iBo7ia, edema cere0ral ematomas intracraneales, iBotensión, iBercaBnia entre otras4 El o09etivo de la atención de estos Bacientes Bor lo tanto ser& lograr el mantenimiento de las funciones neurológicas y favorecer la recuBeración sin secuelas4 En relación a la lesión tisular Brimaria, esta ocurre en el momento del golBe, la lesión es irreversi0le a Besar de un adecuado tratamiento inicial, a'uí encontramos fracturas de cr&neo lineales, deBrimidas, a0iertas y de 0ase de cr&neo, tam0iFn lesiones cere0rales difusas como la concusión, 'ue es la Berdida 0reve de la conciencia, si lesión morfológica demostra0le y Bor ultimo las lesiones focales4 )a lesión cere0ral secundaria son todas a'uellas Broducidas Bor el da+o is'uFmico, se originan a Bartir de a'uellos Brocesos 'ue incrementan la lesión Brimaria, como situaciones de iBotensión, iBo7ia, iBercaBnia y alteraciones del e'uili0rio idroelectrolítico, fundamentalmente iBonatremia con iBoosmolaridad4 )a iBertensión endocraneana JECH es la causa BrinciBal de la lesión cere0ral secundaria4 Por lo tanto el tratamiento efectivo de los TEC est& en la Brevención de esta in9uria o lesión cere0ral secundaria, lo 'ue de0e ser un o09etivo Brioritario en la atención de estos Bacientes4
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4 %A)/*ACI5" Anamnesis !nidad de Emergencias Ingresa a !nidad de Emergencias, acomBa+ada de su madre, Paulina Morales, lactante de 1. meses, 'uiFn sufrió caída de altura desde los 0ra$os de su madre, mientras la amamanta0a4 )actante cae so0re cemento y se golBea fuertemente la ca0e$a, sin Berder la conciencia4 A los Bocos minutos la madre nota aumento de volumen en $ona Barietal dereca4 Treinta minutos m&s tarde, consultó en urgencias4 Al e7amen lactante se encuentra somnolienta, irrita0le, sin alteraciones evidentes en el e7amen neurológico4 ;e constató la Bresencia de cefaloematoma Barietal dereco, 'ue no Bermitía BalBar el cr&neo su0yacente4 ;e solicita TAC cere0ral 'ue muestra
El TAC muestra un cefaloematoma frontoBarietal dereco Kecas 0lancasH y un &rea iBerdensa intracraneana en la región Barietal del mismo lado, de 0orde medial cóncavo, característico de un ematoma su0dural Kecas negrasH, con discreto efecto de masa, manifestado Bor leve desBla$amiento y
1 disminución de tama+o del ventrículo lateral dereco4 En el corte con ventana ósea cH, se demuestra adem&s un rasgo de fractura frontal del mismo lado, con mínimo desBla$amiento KecaH4 ;E diagnóstica TEC grave con cefaloematoma y ematoma su0dural Barietal dereco y fractura frontal dereca4 Es llevada a Ba0ellón donde se reali$a drena9e del ematoma su0dural y se traslada a !CI4 Anamnesis en !CI )a Baciente es reci0ida en !CI, 0a9o efectos de la anestesia, intu0ada, ventil&ndose con am0L, con 1 %%P Basando solución siológica, y un C%C sellado, con tendencia a la iBotensión, con venda9e en la ca0e$a limBio y seco, con (%E cerrado, ;/G sin residuo, y sonda #oley4 ;e administró 1 dosis de fenitoína de carga intraBa0ellón4 E7amen #ísico • •
General: Baciente 0a9o los efectos de la anestesia AntroBometría: Peso: ilos Talla: cms TNE: " PNE: " PNT: " Ca0e$a: CC: 8 cms Con venda9e limBio y seco #ontanela Posterior: cerrada PuBilas: isocóricas, reactivas (entadura: ;uBerior: Incisivos centrales y Incisivos laterales4 Inferior: Incisivos centrales y Incisivos laterales Cuello: "o se BalBan masas4 Tóra7: #C: 18. lBm PA: .N8. Intu0ada, Tu0o "O8, 9ado en comisura la0ial i$'uierda, orotra'ueal a 1 cms, %entil&ndose con Am0L MP H ;at /: Q A0domen: @(I, no se BalBan masas4 *JA H4 Genitales e7ternos: #emeninos, normales (orso: Alineado4 ;in contusiones4 E7tremidades: llene caBilar mayor a segundos TO a7ilar: -D,OC o o o o o
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Patrones #uncionales de Mar9ory Gordon I4
Patrón de BerceBciónRmane9o de la salud Antecedentes Berinatales: Em0ara$o controlado, Barto normal sin comBlicaciones, *"T, AEG4 Paciente en C"; al día %acunas al día ;in antecedentes mór0idos Ingresa a !nidad de Emergencias de0ido a caída de altura desde los 0ra$os de su madre, mientras la amamanta0a4 Paulina cae so0re cemento y se golBea fuertemente la ca0e$a, sin Berder la conciencia4 A los Bocos minutos la madre nota aumento de volumen en $ona Barietal dereca4 Al momento del accidente se encontra0a en su ogar acomBa+ada de la madre y los a0uelos maternos4 ;e diagnóstica TEC grave con cefaloematoma y ematoma su0dural Barietal dereco y fractura frontal dereca4 Es llevada a Ba0ellón Bara drenar ematoma su0dural En Ba0ellón se administra: 1 dosis de #enitoína de carga intraBa0ellón y solución siológica y se traslada a !CI E7&menes: TAC de cere0ro, e7&menes BreoBeratorios PAT*/" (I;#!"CI/"A) •
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Patrón "utricional Meta0ólico Actualmente en *Fgimen . ;/G sin residuos %%P y C%C instalados en unidad de emergencias y Ba0ellón, resBectivamente Jidratación: ;olución siológica .4Q segLn JollidayH 1..7S .. cc en 8 oras de ;# al .4Q, .. cc a - mlNora )a Baciente Bresenta lesión en &rea frontal Barietal dereca Broducto de la caída Afe0ril -D,OC Estado nutricional normal TNE: ", PNE: ", PNT: "H
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)a madre relata 'ue en el ogar Paulina Bresenta aBetito normalU y se alimenta de )M AC cada 8 oras .R11R1R1H4 Jorario ultima alimentación: . am )MH (entadura normal PAT*/" (I;#!"CI/"A)
Patrón de Eliminación Madre reere 'ue en el ogar Paulina no Bresenta Bro0lemas en su Batrón intestinal y urinario4 (eBosiciones en el ogar: diarias, características normales, en Ba+al /rina: veces al día en Ba+al, normales, claras Actualmente no a Bresentado deBosiciones ultima deBosición ayer Bor la tardeH C!P "O instalado en !nidad de Emergencias a las 1.:.. amH con una diuresis desde las 1. a las 1 oras 1:.. ora de ingreso a !CIH de 8. ml, Bor lo 'ue Bresenta un de0ito urinario desde las 1. a las 1 oras orasH de .4 mlNVgNora oliguriaH4 En el recolector del C!P se o0servan orina Bosterior a cirugía, de características claras PAT*/" (I#!"CI/"A) •
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Patrón de Actividad y E9ercicio Paciente es reci0ida en óBtimas condiciones igiFnicas Con )ínea Arterial instalada en Pa0ellón #C: 18. lBm, ta'uicardia PA: .N8. mmJg, iBotensión sistólica y diastólica PAM: mmJg Intu0ada, ventilando Bor am0L4 Tu0o "O84#i9ado en comisura la0ial i$'uierda, orotra'ueal @a9o efectos de la anestesia PAT*/" (I;#!"CI/"A) • • • • • •
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Patrón ;ue+o W (escanso4 Madre reere 'ue Paulina duerme sola en su cuna )as oras totales de sue+o son 18 oras incluida la siestaH Madre reere adem&s 'ue su i9a no Bresenta Bro0lemas al dormir PAT*/" #!"CI/"A) • • • •
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Patrón Cognitivo W PerceBtivo Paciente 0a9o efectos de la anestesia Escala de GlasgoX Modicada Bara )actantes: D Buntos A/: 1 *%:1 *M:8, aLn 0a9o efectos de la anestesia *eKe9os: corneal H fotomotor H Blantar H Con (%E instalado en Ba0ellón, cerrado y con indicación de 9ar a . cms Medición de PIC al ingreso a !CI: 8 mmJg • •
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%II4
PAT*/" (I;#!"CI/"A)
Patrón AutoBerceBción W AutoconceBto Paciente se mantiene 0a9o efectos de la anestesia PAT*/" (I;#!"CI/"A) • •
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Patrón *ol y relaciones Paulina vive con am0os Badres, el Badre es el sustento económico #amilia funcional, nuclear Madre relata 'ue e7iste una 0uena relación con su esBoso #amilia sin consumo de ta0aco ni alcool #/"A;A @ Actualmente Paulina se encuentra osBitali$ada en !CI con orarios de visitas restringidos de 1 a 1 oras4 PAT*/" (I;#!"CI/"A) • • • • • •
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Patrón ;e7ualidad W *eBroducción Paulina se encuentra en #ase /ral segLn #reud Posee genitales e7ternos femeninos, normales PAT*/" #!"CI/"A) • • •
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Patrón AdaBtación R Tolerancia al estrFs Paulina ingresa a servicio de Emergencia Bor caída de altura, lo cual le genera un cefaloematoma, ematoma su0dural y fractura frontal dereca, clasic&ndose como Baciente 'ue re'uiere cuidados críticos (e0ido a esto Paulina se mantiene en un am0iente li0re de estimulación auditiva y visual Bara favorecer la disminución de la PIC Adem&s Paulina se encuentra sometida a Brocedimientos invasivos, estímulos de alarma, estímulos visuales y estímulos dolorosos, Bor lo 'ue las acciones del Bersonal se de0en reali$ar en forma coordinada4 PAT*/" (I;#!"CI/"A) •
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Patrón %alores y Creencias )os valeres y creencias de la familia no afectan el tratamiento de Paulina PAT*/" #!"CI/"A) • •
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-4 (IAG"/;TIC/; (E E"#E*ME*2A A(/; 14 (isminución del gasto cardiaco rNc iBovolemia mNB oliguria, ta'uicardia, llene caBilar mayor a segundos, iBotensión sistólica y diastólica /09etivo general Instaurar medidas Bara esta0ili$ar el gasto cardíaco al ca0o de -. minutos4 /09etivos esBecícos Instaurar medidas Bara: Aumentar el volumen circulante Mantener PAM so0re D. mmJg • •
4 Perfusión tisular cere0ral alterada rNc disminución del Ku9o cere0ral y aumento de la PIC mNB PPC de -1 mmJg /09etivo general Instaurar medidas 'ue Bermitan mantener una adecuada Berfusión tisular cere0ral al ca0o de 1. minutos /09etivos esBecícos Instaurar medidas Bara mantener PAM mayor a D. mmJg PIC menor a . mmJg PPC mayor a . mmJg -4 (isminución de la caBacidad adaBtativa intracraneal rNc lesión cere0ral Brimaria irreversi0le mNB GlasgoX D , iBotensión arterial .N8. mmJg, PAM de mmJg y PIC de 8 mmJg /09etivo general Instaurar medidas 'ue Bermitan disminuir las lesiones cere0rales secundarias durante su estadía en !CI mediante las intervenciones mFdicas y los cuidados de enfermería /09etivos esBecícos Instaurar medidas 'ue Bermitan: (isminuir el edema cere0ral a travFs del tratamiento farmacológico y el (%E (isminuir la PIC a travFs del tratamiento farmacológico y el (%E Conservar el e'uili0rio idroelectrolítico Mantener rangos de temBeratura entre -D, y -D,OC •
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Mantener a la Baciente li0re de eventos convulsivos Mantener normoglicemia a .. mgNdlH
84 (eterioro de la ventilación esBont&nea rNc in9uria cere0ral iBó7ico is'uFmica y efecto de la anestesia mNB GlasgoX D y necesidad de ventilación mec&nica /09etivo general Instaurar medidas 'ue aseguren una adecuada ventilación e intercam0io gaseoso 4 *iesgo de convulsiones rNc lesión focal de BarFn'uima cere0ral /09etivo general Instaurar medidas Bara 'ue Paulina no Bresente cuadros convulsivos durante su estadía en !CI mediante las intervenciones mFdicas y los cuidados de enfermería D4 (eterioro de la eliminación urinaria rNc iBoBerfusión renal y deterioro sensitivoRmotor mNB necesidad de C!P, oliguria .4 ccNoraH y orinas concentradas /09etivo general: instaurar medidas Bara mantener un de0ito urinario dentro de Bar&metros normales 1 R8 mlNVgNoraH 4 *iesgo de infección rNc maniBulación de (%E y erida oBeratoria /09etivo general: )a Baciente no Bresentar& infecciones asociadas al uso de (%E durante su estadía en !CI mediante los cuidados de enfermería 4 *iesgo de iBertermia rNc lesión del centro regulador en el encFfalo /09etivo general: )a Baciente no Bresentar& temBeratura so0re -D,OC durante su estadía en !CI mediante las intervenciones mFdicas y los cuidados de enfermería 4 *iesgo de disfunción neurovascular BerifFrica rNc trauma encFfalocraneano grave /09etivo general: )a Baciente no Bresentar& alteraciones de la circulación, sensi0ilidad y movilidad mediante las intervenciones mFdicas y cuidados de enfermería "A"(A .1R.18H 1.4*iesgo de iBerglicemia rNc estrFs siológico y aumento del cata0olismo /09etivo general: la Baciente mantendr& niveles de glicemia inferiores a .. mgNdl mediante las intervenciones mFdicas y cuidados de enfermería 114*iesgo de dese'uili0rio idroelectrolítico rNc síndrome de secreción inadecuada de ormona antidiurFtica o dia0etes insíBida Bostraum&tica /09etivo general: la Baciente no Bresentar& dese'uili0rio idroelectrolítico durante su osBitali$ación en !CI mediante las intervenciones mFdicas y cuidados de enfermería Bar&metros "a: 1-R 18 mE'Nlt, Potasio: -,R mE'Nlt y Cl: 8R1.D mE'NltH
1 14*iesgo de alteración de la mucosa g&strica rNc estrFs siológico y rFgimen cero /09etivo general: Instaurar medidas Bara 'ue la Baciente no Bresente alteraciones de la mucosa g&strica durante su osBitali$ación en !CI mediante las indicaciones mFdicas y los cuidados de enfermería 1-4*iesgo de alteración de la integridad de la Biel rNc inmovilidad Bor sedación /09etivo General: )a Baciente no Bresentar& lesiones cut&neas derivadas del reBoso durante su estadía en !CI mediante las intervenciones de enfermería 184*iesgo de caídas rNc, edad Z a+os y sedo analgesia /09etivo general: la Baciente no Bresentar& caídas durante su osBitali$ación en !CI mediante las intervenciones de enfermería 14*iesgo de síndrome de desuso rNc alteración de conciencia, inmovili$ación Brescrita e inducida Bor sedantes /09etivo general: la Baciente no Bresentara síndrome de desuso durante su estadía en !CI mediante las intervenciones de enfermería
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84 P)A"I#ICACI5" Intervenciones de Enfermería y fundamento Actividad
#undamento
PreBaración cuBo en !CI
de Permite BreBaración de cama en !CI Bara reci0ir al Baciente de forma e7Bedita, Bara someterlo a los estímulos de cone7ión a monitores, ventilador mec&nico, @IC Bara medicamentos, de la forma m&s r&Bida Bosi0le, evitando así mayores aumentos de la PIC Ingreso de Permite reali$ar valoración comBleta de la enfermería a !CI Baciente Bosterior su intervención 'uirLrgica, conocer su estado general y alteraciones en relación al e7amen físico4 Adem&s se identicar&n las actividades Brioritarias a reali$ar en forma 9er&r'uica y los BrinciBales diagnósticos de enfermería Ja0itación individual, aislamiento de ruido y estímulos am0ientales
Evitar aumento de la PIC y el da+o de0ido a las alteraciones sioBatológicas Broducto de la lesión secundaria JiBo7iaRis'uemia, JiBertensión endocraneana, Amino&cidos e7citatorios, Mediadores inKamatorios, ;tress o7idativo, Cascadas neuro'uímicas o meta0ólicas anómalasH #avorece la disminución del edema cere0ral ya 'ue me9ora el retorno venoso a travFs de las venas yugulares y favorece el drena9e de )C* Evita la e7cesiva comBresión del cuello Bor el collar cervical o Bor la 9ación del tu0o endotra'ueal4
Posición de ca0e$a en -.O de inclinación, en línea media, evitando la rotación y la Ke7oRe7tensión del cuello Colcón anti Evitar !lceras Bor Bresión !PPH escaras Adem&s se de0e tener en cuenta 'ue la
Jorario W resBonsa0le )uego de ingreso de la Baciente a la unidad de Emergencia4 Enfermera4 Al ingreso de la Baciente, luego de su esta0ili$ació n emodin&mi ca4 Enfermera Permanente 4 Enfermera y TE";
Permanente 4 Enfermera y TE";
!na ve$ al ingreso y
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Armado ventilador mec&nico
de
Conectar a %entilación mec&nica y monitori$ar con Bar&metros de PIM 1.R1 cm J/H, PEEP cm J/H, #i/ 8.QH, TIM .4R .4 segH4 Modalidad: asistida o Bresión de soBorte P;H y Conectar a CaBnógrafo Programar alarmas: %C alto y 0a9o %M alto y 0a9o #* alta y 0a9a ABnea Cuidados de enfermería de %M: 14 AsBiración de secreciones 4 Cam0io de telas de TET -4 Control de Bar&metros ventilatorios 84 Evaluar e7Bansión del tóra7 Conectar
Baciente no se Buede movili$ar o reali$ar mantener cam0ios de Bosición como al resto de los de forma Bacientes de0ido a su Batología Bermanente 4 Enfermera TE"; TeraBia de soBorte resBiratorio Al ingreso Permite entregar o7igenoteraBia de forma de la correcta y adecuada a las necesidades de Baciente a la Baciente !CI4 Enfermera y TE";4 Conseguir una Bresión media de vía aFrea Al ingreso, moderada W 0a9a, favoreciendo el retorno luego de venoso4 armado de Mantener normocaBnia %M4 )os valores normales de PaC/ - W - Enfermera mmJg JIP/CAP"IA Z- mmJg genera vasocontricción e is'uemia JIPE*CAP"IA [ 8. mmJg general aumento de PIC #i/ 8.Q Bermite oBtima o7igenación tisular, mantener saturación [Q y evitar iBo7ia tisular cere0ral de0ido a PPC 0a9a
Permite visuali$ar el estado resBiratorio de la Baciente y si este se encuentra fuera de rangos Brogramados nos avisar& con la alarma4 14 Para mantener Bermea0le la vía aFrea y Brevenir infecciones asociadas a %M4 4 Previene Llceras Beri 0ucales Bor Bresión del tu0o4 -4 Permite vericar 'ue los rangos de volLmenes de la %M se encuentren en rango4 84 Para vericar si ay una Bosi0le mono intu0ación4
a Evaluar
de
forma
continua
el
Permanente Inmediata a la cone7ión a %M de la Baciente4 Enfermera 14 AsBiración de secreciones: ;/; 4 Cam0io 9ación TET: ;/; -4 Control Bar&metros ventilatorios cN rs4 84 Cada rs Enfermera Permanente
1 monitor funcionamiento del sistema cardiovascular, cardioresBiratori identicando cual'uier Bro0lema y o y monitoreo Bermitiendo la intervención oBortuna invasivo Monitoreo de #C, #*, ;at Monitoreo de #C, Permite valorar o09etivamente al Baciente a #* y ;at / su ingreso y como va evolucionando, esto Bara anticiBar acciones y dirigir o modicar la conducta a seguir4
Monitori$ación invasiva con línea arterial de la PA
Instalación de sensor de temBeratura central en esófago Cuidados de )ínea arterial: 14 Mane9o con tFcnica asFBtica4 4 Conectar a monitor y Cali0rar del Bunto .4 El transductor de0e Bermanecer 9o en el 8O esBacio intercostal, línea media a7ilar Monitori$ación invasiva: Medición de P%C a travFs de C%C
Permite monitori$ación directa y continua de la PA, con el n de detectar mínimos cam0ios y tendencias en Fsta a cada minuto4 Mantener PA 'ue Bermitir PAM entre . y . mmJg Bara 'ue PPC sea mayor a . mmJg4 PA lactante 1. meses: PA; .R1.. y PA( 8RD mmJg Permite monitori$ar continua de la temBeratura, detectando de forma oBortuno valores fuera de rangos de normalidad -D,R-D,OCH, Bermitiendo la intervención oBortuna y evitando así el aumento de la PIC 14 Evitar infecciones en sitio de inserción 4 (e de0e reali$ar la cali0ración ya 'ue cada ve$ 'ue la Baciente sea movili$ada su Bunto cero se modicara y eso alterara el valor real de la PA
(e forma inmediata, al ingreso de la Baciente a !CI4 Enfermera Permanente , de forma inmediata al ingreso a !CI4 Enfermera TE"; Permanente Enfermera
Permanente Enfermera4
Continua4 Cali0ración del Buno cero cada 1 oras: . W . y cada ve$ 'ue la Baciente se cam0ien de Bosición4 Enfermera
Medición P%C continua4 Permite determinar Continua volumen circulante volemiaH, reKe9ando la Enfermera comBetencia de la función ventricular dereca o i$'uierda, reKe9a la Bresión de
1 llenado del ventrículo dereco y la volemia y Bermite valorar la tolerancia de la Baciente a la so0recarga de volumen4 %alores: P%C vena cava: DR1 cm J/ P%C aurícula dereca .R8 cm J/ Cuidados C%C 14 (e de0e reali$ar la cali0ración ya 'ue 14 Cali0ración cada ve$ 'ue la Baciente sea movili$ada del Bunto . su Bunto cero se modicara y eso a nivel de la alterara el valor real de la P%C aurícula 4 Evitar infecciones en sitio de inserción dereca, en 8O esBacio intercostal, línea media a7ilar, 4 Mane9o con tFcnica asFBtica4 Monitori$ación continua de la PIC \ #i9ación del Bunto . a nivel del orico auditivo e7terno agu9ero interventricular de Monro y ventrículos cere0ralesH, a . cmJ/4 \%aciar la 0olsa recolectora cuando ocuBe las tres cuartas Bartes y cada 1 oras \Muestras de )C* de acuerdo a normas del servicio4 \Avisar a mFdico si salida de lí'uido suBera los . ccNr \!so de tFcnica asFBtica4
PIC: Z . mmJg El (%E constituye una erramienta diagnóstica y teraBFutica en los Bacientes con Batología del sistema nervioso central como Bor e9emBlo el TEC GraveH, de0ido a 'ue Bermite la monitori$ación de la Bresión intracraneana PICH, siendo al mismo tiemBo una oBción teraBFutica en casos de iBertensión intracraneana JICH, idrocefalias y emorragias intraventriculares JI%H, al Bermitir el drena9e del lí'uido cefalorra'uídeo )C*H El conocimiento de los valores de PIC en la Baciente con TEC Grave es un dato valioso 'ue Bermite a9ustar la teraBia de forma oBortuna4 ;e de0e tener en cuenta 'ue la utili$ación de (%E conlleva un aumento considera0le del riesgo de infecciones del ;"C meningitis, ventriculitisH
Cali0ración del Buno cero cada 1 oras: . W . y cada ve$ 'ue sea necesario4 Continua Enfermera
Continua4 Cada ve$ 'ue se mueva al Baciente cam0io de &ngulo -.OH ;/; Enfermera
1 \ManiBulación mínima y mantener cerrado drena9e Bosterior a su maniBulación ;aturación continua 0ul0o yugular de / mediante C%C en vena yugular \ ;v9/ .RQ uso de tFcnica asFBticaH Jidratación segLn JollidayH 1..7S .. cc en 8 oras de ;# al .4Q .. cc a - mlNora Administrar sedoanalgesia: @IC Bara 8 rs \@IC MI(A>/)AM a ccN .,mgNVgNrH \@IC #E"TA"?) a 1,ccNr 1,gamasNgNrH Administrar #enitoína I%(osis de mantención mgNVgNdosisH: mg en 1. cc de ;#
Administración de (%A:
Medición continua de saturación y Permanente contenido venoso cere0ral sanguíneo de 4 o7ígeno Bara monitori$ación de la situación Enfermera Jemodinamica y meta0ólica cere0ral, modular y oBtimi$ar el Batrón ventilatorio en Baciente con da+o cere0ral agudo *estauración de volemia de la Baciente4 Permanente Mantención de PAM entre .R. mmJg Enfermera Bara alcan$ar PPC [ . mmJg, evitando glicemias [ .. mgNdl e iBoglicemia
Evitar agitación Bsicomotora y aumento de Continua la PIC Enfermera Tanto la agitación Bsicomotora como el dolor son caBaces de generar iBertensión endocraneana, Bor lo 'ue de0en ser mane9adas desde la etaBa inicial del TEC Bara evitar aumentos de la PIC4
Prevención de convulsiones Brecoces, Brimeros días 1. W .QH4 )as convulsiones e7acer0an el da+o Bor segunda in9uria al aumentar el CM*/, el #;C, el %;C, la PIC y al disminuir la PAM y la PPC, Bresentando adem&s riesgo de asBiración y neumonía nosocomial4 )a incidencia de convulsiones BostRTEC es de a 1.Q, clasic&ndose en Brecoces Z díasH y tardías [ díasH, siendo las Lltimas las 'ue determinan Bronóstico4 #actores de riesgo de desarrollar convulsiones son: GlasgoX Z 1., ematoma su0dural, ematoma eBidural, ematoma intracere0ral, fracturas deBrimidas y erida cef&lica Benetrante4 !tili$ación de vasoBresores o inótroBos Bara lograr una PA .ND mmJg y
Cada oras .DR18R4 Enfermera
Continua Enfermera
1 @IC de "oreBinefrina 8 mg en . cc de ;# a ., gamasNVgNmin Goteo: 1,-ccNr Administrar *anitidina E% dosis: 1 mgNVgNdosisH mgNdosis Administración Bor 0olo con ;# P:AmBolla . mgNcc (osis sin dilución: mg est&n en .4-D cc de la amBolla4 ;egLn concentración m&7ima de0e estar diluido en 1,cc y lo llevare a cc de ;# Tomar JGT
Administración de etoBrofeno E4% en caso de e0re mgNgNdosisH: 1 mg en 1 cc de ;# goteo en . minutosH Mantención de ;onda #oley \ TFcnica limBia Bara maniBulación de sonda o cone7iones4 \E7tremo de la v&lvula de
mantención de PAM . alcan$ar PPC [ . mmJg
mmJg Bara
Antiulceroso, antagonista de los receBtores J de istamina4 ;e de0e administrar lento ya 'ue Brovoca decaimiento, mareos, 0radicardia, n&useas y vómitos4 Permite Brevenir in9uria g&strica Bor aumento de estrFs siológico Broducto del TEC grave y de la cirugía Bara drenar ematoma su0dural, adem&s de los variados Brocedimientos invasivos a los cuales es sometida la Baciente
Cada oras .D W 18 W 4 Enfermera
Mantener normoglicemia, evitando glicemias so0re .. mgNdl e iBoglicemia menor a mgNdl4 Glicemias so0re .. mgNdl afectan la autoregulación cere0ral, favoreciendo el meta0olismo cere0ral y aumento de la PIC Mantener normotermia y evitar aumento de la PIC El etoBrofeno ini0e la cicloo7igenasa, 'ue catali$a la formación de Brecursores de Brostaglandina a Bartir del &c4 Ara'uidónico y entre sus indicaciones teraBFuticas se encuentran los cuadros dolorosos asociados a inKamación como los traumatismos y el dolor BostR'uirLrgico4 R Prevención de IAA; R Evitar reKu9o de orina R Evitar so0redistensión vesical4 R Evitar maceraciones yNo Llceras de aBoyo
Cada D oras .DR1R1R 84 Enfermera ;/;4 / cada oras Enfermera
Permanente 4 Enfermera y TE";
1 vaciamiento del recolector no de0e tocar el Biso4 \Mantener circuito cerrado y Bermea0le4 \@olsa recolectora de0e 'uedar 0a9o el nivel de la ve9iga \%aciamiento del recolector de orina cuando estF a ] de su caBacidad \*otar sitio de 9ación de la sonda a diario4 /0servar signos de infección urinaria e0re, orina tur0ia y de mal olorH Medir diuresis oraria *egistrar cantidad y características de orina4
Prevenir IAA; y avisar Breco$mente a Cada una mFdico Bara mane9o IT!4 ora4 Enfermera y TE"; Permite reali$ar valoración de diuresis y Cada cuanticación de los egresos4 ora4 Medición diuresis continua, evaluando TE"; función renal 'ue de0iera ser [ 1 ccNgNora
*eali$ar 0alance Permite cuanticar los ingresos y egresos ídrico Bara lograr la euvolemia, con el n de oBtimi$ar la función emodin&mica de la Baciente y Bor tanto la PPC4 Evaluación Evaluación de reactividad BuBilar IsocoriaH BuBilar y nivel de conciencia4 Permite intervenir ? Escala de oBortunamente en caso de disminución del GlasgoX nivel de conciencia o del Bunta9e en la modicada Bara escala de GlasgoX modicada Bara lactantes lactantes Evaluar llene *econocer signos Brecoces de soc y caBilar lento [ corregirlos cuando aBarecen de forma segH, ta'uicardia oBortuna [1-. lBmH y Bulsos centrales dF0iles4 %alorar signos valorar si la Baciente se encuentra alarma de idratada, favorecer la recuBeración y desidratación mantención de la PIC dentro de Bar&metros
una
Cada D oras4 .D W 1R 1R 8 Enfermera Cada una ora4 Enfermera
Cada 1 ora4 Enfermera
Cada D oras .DR1R1R
1 fontanela normales anterior, mucosas, diuresis,turgor cut&neo, o9os, PA, #C, #*H *Fgimen cero, Jasta euvolemia y emodinamia esta0le4 ;/G a caída li0re )uego se comen$ar& a Bro0ar tolerancia oral Bara iniciar alimentación Medir residuos %alorar frecuentemente el BJ g&strico y ;/G y BJ determinar oBortunamente la disminución de este Bor el estrFs y Bor tanto la necesidad de cam0io de teraBia de Brotección g&strica de ranitidina E% a omeBra$ol E%4
84 Enfermera
Permanente 4 Enfermera Cada oras .DR.R1.R 1R18R1DR 1R.RR 8R.R.8 Enfermera @arandas en alto Prevenir caídas y lesiones derivadas de la Permanente y cal$ón de osBitali$ación su9eción Aseo y confort Evitar IAA; y favorecer la recuBeración de Cada 1 la Baciente oras y ;/; .DR1 )u0ricación de la Prevención de !lceras Bor Bresión !PPH Cada D Biel oras .DR1R1R 84 TE"; VinesioteraBia Evita síndrome de desuso, ya 'ue cam0ios !na ve$ al ocurren a las oras Bosteriores a la día4 osBitali$ación de la Baciente4 Vinesiólogo Evitar !PP4 aH
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4 E%A)!ACI5" A4 Grado de cumBlimiento de o09etivos BroBuestos 14 ;e logró esta0ili$ar el Gasto cardiaco al ca0o de -. minutos, se mantiene PAM so0re D. mmJg 4 ;e mantuvo una adecuada Berfusión tisular cere0ral al ca0o de 1. minutos con PAM mayor a D. mmJg, PIC menor a . mmJg y PPC mayor a . mmJg -4 ;e instauraron medidas Bara disminuir las lesiones cere0rales 84 )a Baciente mantiene una adecuada ventilación e intercam0io gaseoso 4 Paulina no Bresenta cuadros convulsivos durante el turno D4 Paulina mantiene un de0ito urinario mayor a 1 mlNgNora durante el turno 4 )a Baciente no Bresentó temBeratura so0re -D,OC durante el turno 4 )a Baciente mantuvo niveles de glicemia inferiores a .. mgNdl durante el turno 4 )a Baciente no Bresentó dese'uili0rio idroelectrolítico durante el turno 1.4)a Baciente no Bresentó lesiones cut&neas derivadas del reBoso durante el turno 114)a Baciente no Bresentó caídas durante el turno /09etivos a largo Bla$o 14)a Baciente no Bresentó infecciones asociadas al uso de (%E durante su osBitali$ación en !CI
1 1-4)a Baciente no Bresentó infecciones resBiratorias durante su osBitali$ación en !CI 184)a Baciente no Bresentó alteraciones de la mucosa g&strica durante su osBitali$ación en !CI 14)a Baciente no Bresentó síndrome de desuso durante su estadía en !CI mediante las intervenciones de enfermería • •
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Es imBortante destacar: El -Q de los o09etivos Blanteados se cumBlieron en un 1..Q mediante el actuar del e'uiBo de salud El Q de los o09etivos Blanteados son medi0les a largo Bla$o y se encuentran en Broceso de cumBlimiento
@4 Evaluación de actividades Blanicada ;e BreBaró cuBo en !CI ;e reali$ó el Ingreso de enfermería a !CI Paulina se mantiene en a0itación individual, aislada de ruido y estímulos am0ientales Paulina mantiene la Bosición de la ca0e$a en -.O de inclinación, en línea media, evitando la rotación y la Ke7oRe7tensión del cuello ;e reali$ó la instalación de Colcón anti escaras ;e reali$ó el armado del ventilador mec&nico ;e conectó ventilación mec&nica con Bar&metros de PIM 1.R1 cm J/H, PEEP cm J/H, #i/ 8.QH, TIM .4R.4 segH4 Modalidad: asistida o Bresión de soBorte P;H y se conectó a CaBnógrafo, ;e Brogramaron alarmas de : %C alto y 0a9o, %M alto y 0a9o, #* alta y 0a9a, ABnea, ;e instaló /7ígeno al 8.Q, ;e conectó a monitor cardioresBiratorio y a monitori$ación invasiva ;e instaló sensor de temBeratura central en esófago ;e controlaron los ;ignos vitales cada 1 minutos la Brimera ora y luego cada 1 ora#C, #*, ;at /, TO, PAMH ;e mane9ó línea arterial con tFcnica asFBtica, se conectó a monitor, se reali$ó la cali0ración del Bunto ., el transductor Bermaneció 9o en el 8O esBacio intercostal, línea media a7ilar ;e reali$ó la medición de la P%C a travFs de C%C, se cali0ró el Bunto . a nivel de la aurícula dereca, en 8O esBacio intercostal, línea media a7ilar ;e reali$ó la monitori$ación continua de la PIC, se 9ó el Bunto . a nivel del orico auditivo e7terno agu9ero interventricular de Monro y ventrículos
1 cere0ralesH, a . cmJ/, se vació la 0olsa recolectora antes de ocuBar tres cuartas Bartes de la 0olsa4 ;e reali$ó la saturación continua de / en 0ul0o yugular mediante C%C en vena yugular ;e administró Jidratación 4... ccNm con ;# al .4Q ;e administró sedo analgesia E%: ;e administró #enitoína I% ;e administró "oreBinefrina ;e administró *anitidina E% ;e tomaron los JGT ;e reali$ó la mantención de ;onda #oley ;e midió diuresis oraria y se registró cantidad y características de orina4 ;e reali$ó 0alance ídrico ;e reali$ó la evaluación BuBilar y se aBlicó la Escala de GlasgoX modicada Bara lactantes ;e evaluaron signos de soc ;e valoraron signos de desidratación ;e mantuvo el rFgimen cero con ;/G a caída li0re ;e midieron residuos ;/G y BJ ;e reali$ó Aseo y confort ;e lu0rico la Biel ;e reali$ó VinesioteraBia Por lo tanto se cumBlieron todas las actividades Blanicadas •
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C4 "ecesidad de continuar, modicar o nali$ar el Blan de atención4 Paulina Morales, lactante menor de 1. meses 'ue ingresa a la !nidad de Emergencias de0ido a caída de altura desde los 0ra$os de su madre, mientras la amamanta0a, golBe&ndose fuertemente la ca0e$a, sin Berder la conciencia4 En servicio de emergencia se toma TAC de cere0ro con el cual se diagnóstica TEC grave con cefaloematoma y ematoma su0dural Barietal dereco y fractura frontal dereca, Bor lo 'ue es llevada a Ba0ellón Bara drenar ematoma su0dura4 )a Baciente ingresa a !CI 0a9o efectos de la anestesia, intu0ada, ventil&ndose con am0L, con 1 %%P Basando solución siológica, un C%C sellado, con tendencia a la iBotensión, con venda9e en la ca0e$a limBio y seco, con (%E cerrado, ;/G sin residuo, y sonda #oley4 ;e administró 1 dosis de fenitoína de carga intraBa0ellón4 Al ingreso la Baciente se mantiene ta'uicardica, con iBotensión sistólica y diastólica, GlasgoX D, PIC de 8 mmJg Con (%E a . cms, durante el turno se esta0ili$a PA, #C y disminuye la PIC a 1 mmJg, manteniendo PAM so0re D. mmJg con @IC de "oreBinefrina a ., gamasNVgNmin, manteniendo un @J de oras Bositivo y un (! normal, Bor lo 'ue se continua con la misma idratación4 Adem&s se encuentra meta0ólicamente esta0le con JGT de las 1:.. en 18. mgNdl y no a Bresentado deterioro del GlasgoX Bor lo 'ue se mantiene indicación de TAC de control BostoBeratorio a las 8 oras4
1 ;e mantienen indicaciones de tratamiento farmacológico y medidas teraBFuticas4 @alance Jídrico de 1 a . oras Ingresos
ml
Egresos
Ml
#le0oclisis
1. ml
(eBosiciones
\\\\\\\\\\\\
Medicamentos
8 ml
/rina
. ml
(%E
ml
Perdidas insensi0les
,1 ml
T/TA) EG*E;/;
,1 ml
T/TA) I"G*E;/; 18 ml @J
1-1, ml
(!
1,1 mlNgNora normalH
Conclusión El TEC grave constituye una imBortante causa de mor0imortalidad en Bacientes Bedi&tricos, Bor ellos es fundamental conocer y entender el funcionamiento cere0ral normal y los cam0ios sioBatológicos desencadenados Bor la in9uria cere0ral, así como los mFtodos de monitori$ación neurológica disBoni0les y la información 'ue de ellos Buedan aBortar, Bermitiendo un enfrentamiento teraBFutico racional4
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@i0liografía •
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^egner A Adriana, ^ilelm @
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(e %illegas Carlos, ;ala$ar
14 Calculo de drogas PreBaración de @IC Bara Infusión continua de 8 oras
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Traumatismo
"A"(A Internacional4 .1.H4 (iagnósticos Enfermeros: (eniciones y clasicación .. R .114
Ane7os
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del
@IC de Mida$olam: 8 mg en . cc de ;#4 o
(osis: ., mgNVgNJr ., Y ilos S 1,H
o
Goteo: ccNr
@IC de fentanyl: .. gamas en .cc de ;# o
(osis: 1,gamasNgNr
o
Goteo 1, ccNr
@IC "oreBinefrina 8 mg en . cc de ;#
1 o
o
., gamasNVgNmin Goteo: 8mg noreBinefrina en .cc de ;# , Bor lo tanto 8N.ND.N 7 1...S .41 gamasNVgNmin en 1cc y necesitamos de9arla a ., gamas NgNmin, se reali$a regla de - simBle y o0tenemos el goteo de 1,- cc Nr
Es'uemas de in9uria Post TEC
Mane9o de factores 'ue inKuyen en la PIC
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