HOSPITAL DE CHANCAY DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON DESORDEN CEREBROVASCULAR JEFE DE DEPARTAMENTO: MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ CHANCAY –PERU 2013
INTRODUCCION
El cerebro contiene miles de millones de células que se interconectan para formar una compleja red de comunicación. Contiene diferentes tipos de células, siendo las más importantes las neuronas; su organización en el cerebro y la comunicación entre ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de conciencia. ay otro tipo de células llamadas !lia, que proporcionan sustento y apoyo a las neuronas, protegiéndolas contra la infección, las to"inas y los traumas. #as glias forman la barrera sangu$nea cerebral entre los vasos sangu$neos y la sustancia del cerebro.
El %eso %esorde rdenn céreb cérebrov rovasc ascul ular ar se produ produce ce cuand cuandoo se inte interru rrump mpee repe repent ntin inam amen ente te el suministro suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sangu$neo sangu$neo en el cerebro. #as células cerebrales, cuando dejan de recibir o"$geno o nutrientes de la sangre &isquemia', &isquemia', mueren. Esta isquemia conduce finalmente finalmente al infarto, a la muerte de las células cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena de fluido. (o todas las células del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que )ay una parte que están en *riesgo de morir*, y con el tratamiento adecuado pueden salvarse. #a evolución dependerá de la intensidad y localización de la isquemia y de la capacidad del cerebro para recuperarse
INTRODUCCION
El cerebro contiene miles de millones de células que se interconectan para formar una compleja red de comunicación. Contiene diferentes tipos de células, siendo las más importantes las neuronas; su organización en el cerebro y la comunicación entre ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de conciencia. ay otro tipo de células llamadas !lia, que proporcionan sustento y apoyo a las neuronas, protegiéndolas contra la infección, las to"inas y los traumas. #as glias forman la barrera sangu$nea cerebral entre los vasos sangu$neos y la sustancia del cerebro.
El %eso %esorde rdenn céreb cérebrov rovasc ascul ular ar se produ produce ce cuand cuandoo se inte interru rrump mpee repe repent ntin inam amen ente te el suministro suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sangu$neo sangu$neo en el cerebro. #as células cerebrales, cuando dejan de recibir o"$geno o nutrientes de la sangre &isquemia', &isquemia', mueren. Esta isquemia conduce finalmente finalmente al infarto, a la muerte de las células cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena de fluido. (o todas las células del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que )ay una parte que están en *riesgo de morir*, y con el tratamiento adecuado pueden salvarse. #a evolución dependerá de la intensidad y localización de la isquemia y de la capacidad del cerebro para recuperarse
OBJETIVOS GENERALES: •
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Iden!"!#$% & den'(!n$% )'* d!$+n,*!#'* (-* $/!$)e* en e*e !' de $#!ene*. C'n*!!% n$ e*%#%$ e ed$ #/%!% )$* ne#e*!d$de* de) $#!ene.
ESPECÍFICOS: •
Iden!"!#$% )$* ne#e*!d$de* %e$)e* & 'en#!$)e* de) $#!ene.
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E*$/)e#e% )$ne* de #!d$d'* !nd!!d$)e*.
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P%e P%een en!% !% )$* )$* de"'% de"'%(!d (!d$de $de*4 *4 de*(e de*(e5'% 5'%6$ 6$ "6*!# "6*!#$ $ & 7%d 7%d!d$ !d$ de) $%#' $%#' de ('!(!en'. De*$ De*$%%' %%'))$ ))$%% $/!) $/!)!d$ !d$de de* * #'(e #'(en*$ n*$' '%!$ %!$* * $%$ $%$ )$* $)e%$ $)e%$#! #!'ne 'ne* * de )$ e%#e#!,n *en*!!$. A&d$% A&d$% $) $#!ene $#!ene en )$ %e$)!8$#!,n %e$)!8$#!,n de )'* $'#!d$d'* $'#!d$d'* & "'(en$% )$ $%!#!$#!,n de )$ "$(!)!$.
+ -#/-C01( 2/ 2-3/(E4 56(C0(-#E47 8 2E/CE2C01( 9 :-(E %E 4-#6%7 6suaria padece de artritis, niega antecedentes quir
6suaria refiere que era comerciante, no tiene )ijos, es viuda, vive actualmente en el -silo 4an osé, su fuente de apoyo son sus compa=eras del asilo, su familia no depende de ella, el trato con su familia es deficiente, ya que no se comunica con ninguno de ellos. 8 (63/0C0(-# 9 :E3->1#0C7 6suaria refiere que su dieta es7 %esayuno7 lec)e, ? panes con mantequilla o con aceituna. -lmuerzo7 arroz sancoc)ado, menestras, sopa, Cena7 caldo o a veces no come nada /efiere que ingiere de @ A B vasos de agua al d$a, de apetito disminuido, )a )abido pérdida de peso, no tiene molestias al deglutir, piel y mucosas ligeramente pálidas e )idratadas, de buena )igiene corporal. 8 E#0:0(-C01(7 6suaria refiere que el n
8 C/EE(C0-4 9 -#/E47 2aciente refiere pertenecer a la religión Católica. + EH-:E( 5J40C7 8 40!(4 03-#E47 9 2.-.7 GG K LG mmg. 9 5.C.7 MM "N 9 5./.7 ?B "N 9 3O7 @.M OC 8 20E# P -(EH47 6suario de piel trigue=a, sensible, temperatura térmica. 6=as cortas, ovaladas, transparentes. 8 C->EQ-7 Cabeza redonda, simétrica, proporcional al cuerpo. Cabello canoso, sin brillo, mala implantación, buena distribución. 8 C-/-7 /edonda, proporcional al resto del cuerpo, $ntegro, sensible. 2resenta facies de dolor y preocupación. (o )ay lesiones. 8 31/-H P 26#:(E47 3óra" el$ptico, simétrico, de te"tura lisa, piel trigue=a. (o )ay deformaciones, ni retracción. /espiración normal en cuanto a murmullos vesicular y bronco vesicular. 8 -2-/-3 C-/%0-4C6#-/7 /uidos cardiacos r$tmicos regulares, no soplos, pulsos periféricos palpables. 2iel trigue=a, $ntegra, normo térmica. 8 ->%:E(7 4ensible a la palpación superficial, blando depresible, ruidos )idro aéreos presentes. 8 !E(03-#E4 5E:E(0(47 labios menores y mayores $ntegros, simétricos, sin secreciones, no )ay presencia de lesiones, ni sangrado. 8 4043E:- :R4C6# E4S6E#I30C7 5uerza y tonicidad muscular disminuidos en miembros inferiores izquierdo. 8 4043E:- (E/047 l
I CAPÍTULO INFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICA DESORDEN CEREBROVASCULAR I.-DEFINICIÓN: Es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro. 2or diversas causas las células del cerebro quedan sin o"$geno y pierden su función, desencadenándose todo un cuadro cl$nico caracter$stico con se=ales focales y a veces globales ¶ pacientes en coma', durando más de ?B )oras o conduciendo a la muerte.
II.-CLASIFICACION: #as células nerviosas del cerebro necesitan un suministro constante de o"$geno y glucosa, los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas partes del cerebro, se interrumpe el suministro de o"$geno a esas zonas. Esto se denomina isquemia. 4in o"$geno, mueren las células cerebrales. Cuanto más tiempo esté el cerebro privado de sangre, más grave será el da=o cerebral. #a zona de tejido muerto ocasionado por la isquemia se denomina infarto. El flujo de sangre al cerebro puede interrumpirse de dos maneras7 •
DCV ISQUEMICO: Cuando un grumo de sangre, lo que se denomina Tcoágulo sangu$neoU, obstruye una arteria del cerebro o del cuello y se divide en7
a. Ataque isquémico transitorio. (AIT) : 4on episodios de disminución 9 alteración neurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de ?B )oras, no e"istiendo necrosis del parénquima cerebral. b. Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR): Cuando el déficit neurológico dura más de ?B )oras y desaparece en menos de cuatro semanas. c. Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual )acia la mejor$a, y lleva más de ?BABL )oras de evolución. d. Ictus rogresivo o en evolución : es el que se sigue de empeoramiento de los s$ntomas focales durante las )oras siguientes a su instauración. •
DCV HEMORRAGICO: Cuando se rompe una arteria debilitada del cerebro. Como las células cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo puede quedar paralizado tras un %C. 4i éste afecta un )emisferio del cerebro o parte del, el )emicuerpo contralateral puede quedar paralizado. P se divide en7
a. !. "arenquimatosa, es la mas frecuente se relaciona con 3-. Es una colección )emática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin comunicación con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. 4u localización más frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico. b. !. subaracnoidea: E"travasación de sangre en el espacio subaracnoideo directamente. c. !. #idural: 4angre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo. d. !. subdural: 4angre entre la aracnoides y la duramadre. III. ETIOLOGÍA: Fac!"#$ d# "%#$&! Fac!"#$ d# "%#$&! '! (!d%)%cab*#$ •
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Edad.+ -unque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas mayores tienen mayor riesgo. 2or cada década por encima de los DD a=os, el riesgo de %C se duplica y el DV se da en mayores de D a=os. G,'#"!.+ #os )ombres tienen mayor riesgo de sufrir un %C, pero en las mujeres )ay mayor mortalidad, ya que por lo general son más mayores cuando le ocurren. La "aa: El riesgo de %C var$a entre los diferentes grupos étnicos y raciales. #os afroamericanos es casi el doble de la de los norteamericanos de raza blanca. H%$!"%a* d# a'#c#d#'#$ )a(%*%a"#$ d# DCV.+ #os miembros de una familia pudieran tener una tendencia genética a factores de riesgo del desorden cerebrovascular, tales como una predisposición )eredada a la )ipertensión o a la diabetes.
Fac!"#$ d# "%#$&! (!d%)%cab*#$
T#'$%' a"#"%a*: #a )ipertensión arterial es el factor de riesgo más poderoso que e"iste; el )ipertenso tiene de B a D veces más probabilidad de padecer un %C que el normotenso. #a 3- representa la primera causa de complicación, de forma que el DGV de los pacientes que )acen un %C son )ipertensos, y un ?GV de los )ipertensos severos desarrollan esta patolog$a. E')#"(#dad ca"d%aca: 5undamentalmente la fibrilación auricular, en la que se produce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formación de coágulos que se pueden trasladar al cerebro. 3ambién las malformaciones de las válvulas del corazón suponen un mayor riesgo. W Tabac!: Es el factor de riesgo modificable más potente. El consumo de cigarrillos promueve la -rterioesclerosis y aumenta los niveles de factores de coagulación de loa sangre. N%/#*#$ d# c!*#$#"!*: Cuando comienza a circular demasiado colesterol en la sangre, el cuerpo no puede manejar el e"ceso de lipoprote$nas de baja densidad &#%#' y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta acumulación se convierte en placa conduciendo a estenosis y -rterioesclerosis. D%ab##$: #os diabéticos tienen tres veces más riesgo de padecer un %C, alcanzando el punto más elevado entre los cincuenta y los sesenta a=os, disminuyendo a partir de esta edad. 3ambién se une que la prevalencia de )ipertensión es un BGV más elevada en la población diabética. Es fundamental un buen control del az
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C!'$0(! #1c#$%/! d# a*c!2!*: El consumo de cantidades e"cesivas de alco)ol puede producir un efecto rebote una vez que el alco)ol se )a eliminado del cuerpo7 aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de desorden cerebro vascular isquémico. C!'$0(! d# d"!&a$: #a coca$na puede actuar sobre otros factores de riesgo como la )ipertensión, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; también reduce el flujo de sangre )asta en un @GV, conduciendo a un estrec)amiento de las arterias. -fecta al corazón produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco que puede conducir a la formación de coágulos de sangre.
IV. FISIOPATOLOGÍA: DCV ISQUEMICO: #a causa más frecuente son los coágulos de sangre. Cuando los coágulos de sangre se forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesión que interfiere con el flujo normal de la sangre. #os coágulos ocasionan isquemia e infarto de dos maneras diferentes7 #a embolia cerebral se produce cuando un coágulo &émbolo' u otras part$culas que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazón, impactan en el cerebro bloqueando el flujo sangu$neo7 %C Embolico. #a causa más com
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fuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulación en esa zona del corazón. 4e forma un coágulo de sangre en una de las arterias cerebrales, permaneciendo fijo en la pared, )asta que aumenta lo suficiente de tama=o como para bloquear el flujo de sangre al cerebro7 %C 3rombótico.
ASI MISMO:
cerebro /equerimientos 54C normal
?V peso corporal ?GV ? inspirado A DV del !C DG mlKGG g de tejido cerebral por minuto
2resión de 2erfusión Cerebral
PPC 3 PAM 4 PIC
El 54C es dependiente de la 22C
FSC
ESTADO FUNCIONAL 56 78 75 79
NORMAL FALLA ELECTRICA PENUMBRA ISQUEMICA FALLA METABOLICA Na Ca ;H
04S6E:0- CE/E>/-# 5C-# 04S6E:0- CE/E>/-# !#>-#
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: < D,)%c% '#0"!*&%c! d# !"%&#' ca"!%d#!: W%éficit motor7 paresia, parálisis, torpeza de una o las dos e"tremidades del mismo lado más compromiso de cara. W %éficit sensitivo7 adormecimiento, parestesias, )ipoAestesia de una o las dos e"tremidades del mismo lado, y con frecuencia de la cara. W -fasia. W emianopsia )omónima. W-maurosis fuga" &o ceguera monocular transitoria'. X D,)%c% N#0"!*&%c! V#"#b"!ba$%*a": W %éficit :otor7 paresia, parálisis, torpeza en cualquier combinación, incluida tetraplejia y pudiendo cambiar de un lado a otro en los diferentes episodios. W %éficit sensitivo7 en cualquier combinación, que falta )abitualmente a uno o ambos lados de la cara, boca o lengua. W emianopsia )omónima. W 2érdida de visión en ambos campos )omónimos &ceguera bilateral transitoria'. W -ta"ia e inestabilidad no asociadas a vértigo. VI. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO: = 6na tomograf$a computarizada del cerebro a menudo se realiza poco después del comienzo de los s$ntomas del %C. W 4e puede realizar una angiograf$a por resonancia magnética &-/:' o angiograf$a por tomograf$a computarizada para ver si )ay vasos sangu$neos anormales en el cerebro que puedan )aber causado el %C.
W 4e puede )acer un eco cardiograf$a si el %C pudo )aber sido causado por un coágulo sangu$neo proveniente del corazón. W 6n d
VII. TRATAMIENTO M>DICO: M#d%da$ #"a;,0%ca$ #' 0"&#'c%a$: A? M#d%da$ &#'#"a*#$: #o más importante es la prevención y tratamiento de las complicaciones asociadas, ya que en este momento no está demostrada completamente la eficacia de ning
B? T"aa(%#'! )a"(ac!*&%c!: 7. antiagregantes plaquetarios. --4, ticlopidina, trifusal. 9. -nticoagulantes. eparina sódica, acenocumarol. @. :edicación vasodilatadora7 antagonistas del calcio, y pento"ifilina. . :edidas antiedema cerebral.
4e aplicar$an ante la e"istencia de s$ntomas de )ipertensión intracraneal, )erniación cerebral y aumento del grado de coma. A iperventilación con ? al DG V. Elevar la cabecera de la cama @GZ. A :anitol al ?G V, ?DG ml a c)orro por v$a intravenosa. CK ? T"aa(%#'! Q0%""&%c!: Esta indicado en casos de %C emorrágico. El edema o )emorragia cerebelar causa )idrocefalia obstructiva, siendo necesario el drenaje ventricular.
II CAPÍTULO
INFORMACIÓN DEL PACIENTE 0. %-34 !E(E/-#E4 %E# 646-/07
N!(b"#$ A;#**%d!$ S#1! Edad Raa D%"#cc%' Ac0a* F#c2a d# I'&"#$! Da$ d# H!$;%a*%ac%' N(#"! d# ca(a S#"/%c%!
: /amos da. %e 3orres :argarita. : 5emenino : [ a=os : :estiza : 2asamayo #3. @AB K #a Caseta : DKGDKG : G@ d$as : 3rauma 4)oc\ : Emergencia
II. DIAGNOSTICO MEDICO: -C 0squemico 5-/ ipertensión -rterial no controlada. %iabetes :ellitus 00 descompensado. ANAMNESIS
:
DIRECTA
III. NARRACIÓN BREVE DE LA EPICRISIS. ENFERMEDAD ACTUAL: T%#(;! d# E')#"(#dad : G@ d$as. F!"(a d# I'%c%! : 4
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A'#c#d#'#$ 5isiológicos7 asta el d$a martes KGDKG tenia movilidad en las e"tremidades 9 caminaba sola. 2atológicos7 %: 00 K )ace L a=osA 3- K a=os.
IV. MEDIOS DE DIAGNOSTICO DE RUTINA: E1a(#' C*'%c! a* %'&"#$!: 7 G "N 5C 7 @"N 5/ 3O 7 @.DOC 7 [GKGG mm g 2K 42? 7 [V 2eso 7 ]A DG\g. !3 7 GmgKdl. •
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E1a(#' G#'#"a* : Estoscop$a 7 6suaria de se"o femenino de [ a=os, :E!, /E(, -/E, -febril. 7 2álida, 3ibia, escamosa y reseca. 2iel #infáticos 7 (o adenopat$as. 7 emiplejia del )emicuerpo 0zquierdo. #ocomotor :ovimientos oculares7 %isminuidosA 2upilas :idriáticas no reactivas. 5osas nasales 7 (o aleteo nasal. E1a(#' R#&%!'a*: Cabeza 7 (ormocéfalo. Cuello 7 Cil$ndrico 9 no móvil. (o rigidez de nuca. 7: pasa bien en ambos 3, taquipnea, ruidos -parato /espiratorio crepitantes. -parato Cardiovascular 7 3aquicardia, pulso irregular. 7 >lando, depresible no doloroso a la palpación. -bdomen 7 (o globo vesical. !enitourinario
V. EAMEN DE LABORATORIO F#c2a : 75?65?76
/" tóra" EY! HEMATOLOGIA:
!/ B?MGGGG mill " mm@ #eucocitos [GG mill " mm@ -bastonados GGV 4egmentados D?V Eosinófilos GV >asófilos GGV :onocitos GMV #infocitos BGV
!lucosa @L mgKdl ematocrito B.D mill " mm@ 2laquetas L? GGG mill " mm@ emoglobina @.[ mgKdl Creatinina G. mgKdl 2otasio B.B mmolK# 4odio @? mmolK# 6rea @L mgKdl
GASES ARTERIALES: T @JK6 C 2) 7 M.B 2co?7 @@ mmg. 2o?7 LL mmg. C@7 mEqK#
ELECTROLITOS: ] @M mmolK # (- 7 ] Y 7 @.G mmolK # ?] ?.BB mgKdl Ca 7 A Cl 7 GD mmolK#. F#c2a 7?65?76 PERFIL HEPATICO: >ilirrubina total y fraccionada7 7 G. mgKdl >ilirrubina 3otal >ilirrubina %irecta 7 G.? mgKdl. >ilirrubina 0ndirecta 7 G.B mgKdl. 5osfatasa -lcalina 7 L.D 6K# 3ransaminasas7 3! 7 @.B 6K# 7 ?B,[ 6K# 3!2
2rote$nas 3otal y 5raccionada7 7 M.L grKdl. 2rote$nas 3otales 7 B.B grKdl. -lbumina !lobulina 7 @.B grKdl. 3iempo de 2rotrombina 7 D.? ^ !lucosa básica 7 D.[ mgKdl
ECO: E1a(#' )$%c!: Color -specto p %ensidad
7 4anguinolento 7 #igero turbio 7D 7 G?D
E1a(#' M%c"!$c;%c!: emat$es GG " c #eucócitos @AD " c ] !érmenes
E1a(#' B%!0(%c!: !lucosa A Cuerpos Cetonicos ] 4-(!/E ]]]
!lucosa >ásica7 D mgKdl.
F#c2a 7J?65?76 /" tóra" EY! !lucosa >ásica7 G.[mgKdl -!!-4E4 -/3E/0-#E47 & 3Z @M,G ZC' 2) 7 M.B 2co?7 @@ mmg. 2o? : LL mmg. C@7 mEqK# E#EC3/#0347 ] @M mmolK # (- 7 ] @.G mmolK # Y 7 ?] Ca 7 ?.BB mgKdl A Cl 7 GD mmolK#. VI. TRATAMIENTO: . %ieta7 (2 ?. Cloruro de 4ódio [V GGGcc 0 """ gts "_ @. Cedilanit amp. E. cK L ) B. ceftria"ona ? gr E cK?B )oras D. Captopril " ?Dmg tab. 4# 2/(. 2- ` LGKGGmmg . Clindamicina G mg E. cK L ). M. /anitidina DG mg E. cK ? ). L. (ebulización7 Dcc 45 cK B ). [. "igeno " C>(- B #. #2:. G. C5 9 >E . /" 3orá" K 3-C A EY! ?. g K -!@. 4onda 5oley . %ieta7 (2 ?. Cloruro de 4ódio [V GGGcc 0 00 000 """ gts "_ @. Cedilanit amp. E. cK L ) B. ceftria"ona ? gr E cK?B )oras D. Clindamicina G mg E. cK L ). KK . /anitidina DG mg E. cK ? ). M. Eno"oparina BG mg 4C. cK? ). L. -torvastatina ?G mg v.o [. --4 GG mg . KK G. (ebulización7 Dcc 45 ] D 5( cK B ). . "igeno " C>(- B #. #2: ?.4(! @.C5 9 >E
75?65?76
7?65?76
B72erfil epático 5raccionario, !lucosa, EY! . %ieta7 (2 ?. Cloruro de 4ódio [V ] >na &?' Bgts "_ 0 @. %e"trosa DV] &'] >na &?' ?GGcc. C)orro Bgts "_ 0 B. Cedilanit amp. E. cK L ) D. ceftria"ona ? gr E cK?B )oras . /anitidina DG mg E. cK ? ). M. Eno"oparina BG mg 4C. cK? ). L. -torvastatina ?G mg . cK?B )oras [. !luconato de calcio amp. E. cK L ) G. 0nsulina /. @60. 4C G)BDmin . Clopidogrel MD mg. cK?B )oras ?. :idazolan ?cc. E. 43-3 [ pm G. (ebulización7 Dcc 45 ] D 5( cK B ). . 3E3 ] : ?.C5 9 >E @.A /" 3orá" K EY!
7J?65?76
VII. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: . %:0(0 B7 -ctividadK /eposo C#-4E B7 /espuestas Cardiovasculares K /espiratorias %H GGG?B 7 -lteración de la perfusión tisular cerebral -lteración de la perfusión tisular cerebral /Kc interrupción del flujo arterial eKv )emiplejia del lado contralateral. ?. %:0(0 B 7 -ctividadK /eposo C#-4E B 7 /espuestas Cardiovasculares K /espiratorias %H GGG?[ 7 %isminución del gasto cardiaco %isminución del gasto cardiaco /Kc disminución de la contractibilidad eKv )ipertensión arterial. @. %:0(0 @7 Eliminación e 0ntercambio C#-4E B7 5unción /espiratoria %H GGG@G 7 %eterioro del intercambio gaseoso %eterioro del intercambio gaseoso /Kc desequilibrio ventilo perfusión eKv paro cardioArespiratorio. B. %:0(07 4eguridad K2rotección C#-4E ?7 #esión 5$sica %H GGG@[ 7 /iesgo de aspiración. /iesgo de aspiración /Kc reducción del nivel de conciencia. D. %:0(0 @ 7 Eliminación e 0ntercambio C#-4E ? 7 5unción 6rinaria %H GGG 7 %eterioro de la eliminación 6rinaria
%eterioro de la eliminación 6rinaria /Kc %eterioro del sensitivo y motor eKv retención urinaria. . %:0(0 74eguridad K 2rotección C#-4E ?7 #esión 5$sica %H GGGBM 7 /iesgo de deterioro de la integridad cutánea. /iesgo de deterioro de la integridad cutánea /Kc inmovilidad f$sica M. %:0(0 B7 -ctividadK /eposo C#-4E ?7 -ctividad KEjercicio %H GGGLD 7 %eterioro de la movilidad f$sica. %eterioro de la movilidad f$sica /Kc lesión cerebral eKv. emiplejia. L.
%:0(0 ?7 (utrición C#-4E B7 :etabolismo %H GGMB7 /iesgo de glucemia inestable. /iesgo de glucemia inestable /Kc estrés por proceso patológico actual
[. %:0(0 B 7 -ctividadK /eposo C#-4E D7 -utocuidado. %H GGGL 7 %éficit del autocuidado7 >a=oKigiene %éficit del autocuidado7 >a=oKigiene /Kc proceso patológico eKv postración. G. %:0(0 7 4eguridad y 2rotección C#-4E 7 0nfección %H GGGGB 7 /iesgo de 0nfección /iesgo de infección /Kc procedimientos invasivos &catéter E, 4(!, 4, 3E3'
OBETIVO GENERAL: >rindar una atención oportuna y segura en el menor tiempo en busca de la conservar sus facultades.
PLAN DE CUIDADOS: D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a -lteración de la perfusión tisular cerebral /Kc interrupción del flujo arterial.
Ob#%/!$ ! M#a$ 6suaria mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral con las intervenciones de enfermer$a durante el turno
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a
aloración del estado de conciencia del paciente a través de la escala de !lasgo y pupilas.
F0'da(#'!$
:onitorear
y controlar funciones
Colocación
del pulsio"$metro.
vitales
Canalizar
v$a endovenosa periférica y administrar7 Cloruro de 4ódio [V GGGcc.
:antener
v$a permeable.
-dministración
de o"igeno7 "
C>(- D litros.
:antener
al paciente en posición semifloler &cabecera BDZ' y en reposo estricto.
2reparación
del paciente para el transporte de la toma de 3omograf$a -"ial Computarizada.
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
2roporciona información del compromiso neurológico de la usuaria. /evelan cambios s
E/a*0ac%'
Coordinar con 2aciente médico de guardia. queda en su unidad mostrando Coordinar con ligera 2ersonal de mejor$a en laboratorio y perfusión radiólogo. tisular cerebral.
@MV de ? en el aire alveolar. 5avorece al descanso y facilita la respiración 5avorece al diagnostico y un tratamiento oportuno del paciente.
C!(;*%cac%!'#$: ipertensión Endocraneana, )erniación cerebral.
D%a&'!$%c! Ob#%/!$ ! D# M#a$ E')#"(#"a %eterioro del 6suaria intercambio mantendrá un gaseoso /Kc adecuado
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a :onitorización
de la o"imetr$a.
F0'da(#'!$
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
E/a*0ac%'
con 6suaria mantuvo 2ermite obtener Coordinar médico un adecuado información intercambio continua de la Emergencista.
:antener
al paciente en posición semifloler &cabecera BDZ' y en reposo estricto.
2reparación
del paciente para el transporte de la toma de 3omograf$a -"ial Computarizada.
@MV de ? en el aire alveolar. 5avorece al descanso y facilita la respiración 5avorece al diagnostico y un tratamiento oportuno del paciente.
C!(;*%cac%!'#$: ipertensión Endocraneana, )erniación cerebral.
D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a %eterioro del intercambio gaseoso /Kc desequilibrio ventilo perfusión.
Ob#%/!$ ! M#a$ 6suaria mantendrá un adecuado intercambio gaseoso con las intervenciones del equipo de salud durante el turno.
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a :onitorización
2ermeabilizar
-spirar
de la o"imetr$a.
v$a área.
secreciones
de o"igeno7 " C>(- B #. #2:.
F0'da(#'!$
-dministración
/ealizar
-uscultar
:antener
(ebulización7 Dcc 45 ] D 5( cK B ). -mbos Campos 2ulmonares, en busca de ruidos agregados &roncus, estertores, sibilantes'.
a la usuaria en posición semifloler &cabecera BDZ'.
2ermite obtener información continua de la 42? para valorar el estado del usuario permitiendo la o"igenoterapia oportuna. -segura tener un adecuado aporte
de o"igeno. -yuda a despejar las v$as respiratorias. 2ermite lograr una concentración apro". @MV de ? en el aire alveolar. :ejora la movilización y la evacuación de las secreciones. #a presencia de /.&/uidos adventicios' e"iste una obstrucción de v$as aéreas por secreciones. 5avorece al descanso y facilita la respiración.
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
E/a*0ac%'
Coordinar con 6suaria mantuvo médico un adecuado Emergencista. intercambio gaseoso postA /C2 y con apoyo del ventilador Coordinar con mecánico. 2ersonal de laboratorio y radiólogo.
-spirar
secreciones
de o"igeno7 " C>(- B #. #2:.
de o"igeno. -yuda a despejar las v$as respiratorias. 2ermite lograr una concentración apro". @MV de ? en el aire alveolar. :ejora la movilización y la evacuación de las secreciones. #a presencia de /.&/uidos adventicios' e"iste una obstrucción de v$as aéreas por secreciones.
-dministración
/ealizar
-uscultar
:antener
5avorece al descanso y facilita la respiración.
3oma
4e analizan los gases en la sangre para valorar el equilibrio acidoA básico.
2reparación
5avorece al diagnostico y al
(ebulización7 Dcc 45 ] D 5( cK B ). -mbos Campos 2ulmonares, en busca de ruidos agregados &roncus, estertores, sibilantes'.
a la usuaria en posición semifloler &cabecera BDZ'. de muestra de -!- y valoración de resultados.
de la usuaria para la toma de /" 3orá".
tratamiento oportuno.
C!(;*%cac%!'#$: -lcalosis, -cidosis, ipo"emia, 0nsuficiencia respiratoria aguda.
D%a&'!$%c! Ob#%/!$ ! D# M#a$ E')#"(#"a /iesgo de 6suaria aspiración /Kc mantendrá v$as in)alación de aéreas permeables con secreciones oro far$ngeas las intervenciones colonizadas
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a
aloración de la función respiratoria.
-uscultación
de los campos pulmonares en busca de ruidos sobre agregados.
F0'da(#'!$
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
(os permite Coordinar detectar signos de médico guardia. alarma. #a presencia de /.&/uidos adventicios' e"iste
E/a*0ac%'
con 6suaria mantuvo de v$as aéreas permeables con las intervenciones de enfermer$a
tratamiento oportuno.
C!(;*%cac%!'#$: -lcalosis, -cidosis, ipo"emia, 0nsuficiencia respiratoria aguda.
D%a&'!$%c! Ob#%/!$ ! D# M#a$ E')#"(#"a /iesgo de 6suaria aspiración /Kc mantendrá v$as in)alación de aéreas permeables con secreciones oro far$ngeas las intervenciones colonizadas de enfermer$a por bacterias durante el turno. patógenas.
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a
aloración de la función respiratoria. de los campos pulmonares en busca de ruidos sobre agregados.
F0'da(#'!$
-uscultación
-spire
secreciones.
:antener
al paciente en posición semifloler &cabecera BDZ'.
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
(os permite Coordinar detectar signos de médico guardia. alarma. #a presencia de /.&/uidos adventicios' e"iste una obstrucción de v$as aéreas por secreciones. -yuda a despejar las v$as respiratorias.
E/a*0ac%'
con 6suaria mantuvo de v$as aéreas permeables con las intervenciones de enfermer$a durante el turno
Evita el reflujo gástrico por efecto de la gravedad.
C!(;*%cac%!'#$: ipo"emia, 0nsuficiencia respiratoria aguda, (eumon$a aspirativa, 2aro cardiaco. D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a
Ob#%/!$ ! M#a$
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a
F0'da(#'!$
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
E/a*0ac%'
:antener
al paciente en posición semifloler &cabecera BDZ'.
Evita el reflujo gástrico por efecto de la gravedad.
C!(;*%cac%!'#$: ipo"emia, 0nsuficiencia respiratoria aguda, (eumon$a aspirativa, 2aro cardiaco. D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a
Ob#%/!$ ! M#a$
%eterioro de la eliminación 6rinaria /Kc %eterioro del sensitivo y motor.
2aciente mantendrá una adecuada eliminación urinaria con las intervenciones de enfermer$a durante el turno.
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a
:antener
una adecuada )igiene de los genitales.
F0'da(#'!$
•
•
alorar
la permeabilidad de la
sonda.
•
bservar
caracter$sticas de la orina& color, olor y volumen' •
3omar
muestra para e"ámenes de orina.
Control
adecuado del >E
•
Permite eliminar microorganismos y evita infecciones.
Permite obtener una buena irrigación del flujo urinario.
2ermiten detectar alg
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
Coordinar médico guardia. Coordinar 2ersonal laboratorio.
E/a*0ac%'
con 2aciente de mantuvo una adecuada eliminación urinaria con las con intervenciones de de enfermer$a durante el turno
%eterioro de la eliminación 6rinaria /Kc %eterioro del sensitivo y motor.
2aciente mantendrá una adecuada eliminación urinaria con las intervenciones de enfermer$a durante el turno.
:antener
una adecuada )igiene de los genitales.
•
•
alorar
la permeabilidad de la
sonda.
•
bservar
caracter$sticas de la orina& color, olor y volumen' •
3omar
muestra para e"ámenes de orina.
Control
adecuado del >E
•
Permite eliminar microorganismos y evita infecciones.
Permite obtener una buena irrigación del flujo urinario.
Coordinar médico guardia. Coordinar 2ersonal laboratorio.
con 2aciente de mantuvo una adecuada eliminación urinaria con las con intervenciones de de enfermer$a durante el turno
2ermiten detectar alg
C!(;*%cac%!'#$: 036, alteración de la integridad de la piel. D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a
Ob#%/!$ ! M#a$
/iesgo de deterioro de la integridad cutánea /Kc inmovilidad f$sica
El paciente evitara la alteración de la integridad cutánea.
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a
alorar
todas las áreas predispuestas a presentar ulceras por dec
a=o en cama diario. :antener en todo momento la piel limpia, seca y bien )idratada. En el momento de )acer la )igiene corporal, secar la piel sin frotar. :antener la cama limpia, seca y sin arrugas. 0nspeccionar diariamente la piel. igilar estrec)amente cualquier zona enrojecida. ser /ealizar masajes, debe suave y realizarse alrededor de las zonas de apoyo, evitando las
F0'da(#'!$
(os permite observar signos patológicos en la piel. El masaje produce vasodilatación, que aumenta la afluencia de sangre en la zona y, gracias a ello, mejora el aporte de nutrientes y o"$geno. #a )umedad7 incrementa el grado de fricción entre las superficies y produce maceración de la piel y predisposición a las
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
E/a*0ac%'
Coordinar con médico de guardia, medicina f$sica y re)abilitación.
2aciente evidencia mejora en deterioro de la integridad cutánea.
/iesgo de deterioro de la integridad cutánea /Kc inmovilidad f$sica
El paciente evitara la alteración de la integridad cutánea.
alorar
todas las áreas predispuestas a presentar ulceras por deca=o en cama diario. :antener en todo momento la piel limpia, seca y bien )idratada. En el momento de )acer la )igiene corporal, secar la piel sin frotar. :antener la cama limpia, seca y sin arrugas. 0nspeccionar diariamente la piel. igilar estrec)amente cualquier zona enrojecida. ser /ealizar masajes, debe suave y realizarse alrededor de las zonas de apoyo, evitando las prominencias óseas. cojines, rodetes o 6tilizar guantes con agua en las zonas de presión, seg
/etirar
(os permite observar signos patológicos en la piel. El masaje produce vasodilatación, que aumenta la afluencia de sangre en la zona y, gracias a ello, mejora el aporte de nutrientes y o"$geno. #a )umedad7 incrementa el grado de fricción entre las superficies y produce maceración de la piel y predisposición a las
Coordinar con médico de guardia, medicina f$sica y re)abilitación.
2aciente evidencia mejora en deterioro de la integridad cutánea.
Evita la formación de escaras y ulceras por dec
el esparadrapo y los
restos.
C!(;*%cac%!'#$: Contracturas, escaras. D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a %eterioro de la movilidad f$sica /Kc lesión cerebral eKv. 2aresia.
Ob#%/!$ ! M#a$ 2aciente no presentara complicaciones con el deterioro de la movilidad f$sica con las intervenciones de enfermer$a durante el turno.
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a
/ealizar masajes en cada movilización.
:antener
al paciente posturas fisiológicas.
con
F0'da(#'!$
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
E/a*0ac%'
los masajes para ayudan a la circulación en el área.
Coordinar con médico de guardia, medicina f$sica y re)abilitación.
:ejorar la circulación de las zonas de contacto y proporcionar comodidad al paciente.
2aciente no presento complicaciones con el deterioro de la movilidad f$sica con las intervenciones de enfermer$a durante el turno.
/etirar
el esparadrapo y los
restos.
C!(;*%cac%!'#$: Contracturas, escaras. D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a %eterioro de la movilidad f$sica /Kc lesión cerebral eKv. 2aresia.
Ob#%/!$ ! M#a$ 2aciente no presentara complicaciones con el deterioro de la movilidad f$sica con las intervenciones de enfermer$a durante el turno.
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a
F0'da(#'!$
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
E/a*0ac%'
los masajes para ayudan a la circulación en el área.
Coordinar con médico de guardia, medicina f$sica y re)abilitación.
con
:ejorar la circulación de las zonas de contacto y proporcionar comodidad al paciente.
2aciente no presento complicaciones con el deterioro de la movilidad f$sica con las intervenciones de enfermer$a durante el turno.
colc)ones anti escaras, cojines de silicona u otras superficies especiales.
ayudan a prevenir las
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
E/a*0ac%'
/ealizar masajes en cada movilización.
:antener
al paciente posturas fisiológicas.
6tilizar
/ealizar
ejercicios pasivos.
5avorece a circulación.
la
C!(;*%cac%!'#$: -nquilosamiento, ulceras por dec
D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a /iesgo de glucemia inestable /Kc estrés por proceso patológico actual
Ob#%/!$ ! M#a$ 6suaria mantendrá un adecuado nivel de glicemia con las intervenciones de enfermer$a durante el turno.
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a Control
Estricto de la !lucosa.
-dministrar
medicamento prescrito7 0nsulina /. @60. 4C
C!(;*%cac%!'#$: Coma )iperosmolar 9 Cetoacidosis diabética
F0'da(#'!$
2ermite observar Coordinar alguna alteración 2ersonal en los niveles de laboratorio. glucosa y actuar en forma rápida. /egula el metabolismo de la glucosa
con 6suaria mantuvo de un adecuado nivel de glicemia con las intervenciones de enfermer$a durante el turno. !lucosa >ásica7 G.[mgKdl
C!(;*%cac%!'#$: -nquilosamiento, ulceras por dec
D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a /iesgo de glucemia inestable /Kc estrés por proceso patológico actual
Ob#%/!$ ! M#a$ 6suaria mantendrá un adecuado nivel de glicemia con las intervenciones de enfermer$a durante el turno.
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a Control
Estricto de la !lucosa.
-dministrar
medicamento prescrito7 0nsulina /. @60. 4C
F0'da(#'!$
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
2ermite observar Coordinar alguna alteración 2ersonal en los niveles de laboratorio. glucosa y actuar en forma rápida. /egula el metabolismo de la glucosa
E/a*0ac%'
con 6suaria mantuvo de un adecuado nivel de glicemia con las intervenciones de enfermer$a durante el turno. !lucosa >ásica7 G.[mgKdl
C!(;*%cac%!'#$: Coma )iperosmolar 9 Cetoacidosis diabética
D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a
Ob#%/!$ ! M#a$
%éficit del 4atisfacer las autocuidado7 necesidades del >a=oKigiene paciente. /Kc proceso patológico eKv postración.
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a
alorar
las nuevas necesidades del paciente. >rindar comodidad y confort al paciente. /ealizar ba=o diario en cama. :ovilización y fricciones. Cuidados de la piel >rindar seguridad al paciente a través de la atención oportuna y del apoyo emocional.
F0'da(#'!$
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
E/a*0ac%'
Coordinar con el 2aciente 2roporciona personal técnico mantuvo un seguridad y adecuado bienestar a la de enfermer$a autocuidado7 usuaria. >a=oKigiene 2roporciona con las limpieza y intervenciones de disminuye las enfermer$a. infecciones. 4e le brindo comodidad y confort.
C!(;*%cac%!'#$: %epresión, aislamiento. D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a /iesgo de infección /Kc procedimientos invasivos &catéter E, 4(!, 4'
Ob#%/!$ ! M#a$ 2aciente evidenciara signos infección.
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a
no
:onitoreo
de
En
de 5unciones itales.
3Z
los procedimientos a realizar mantener una técnica aséptica &lavado de manos, colocación de guantes mascarillas' antes
F0'da(#'!$
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
E/a*0ac%'
con 2aciente no /evelan cambios Coordinar presento riesgo s
%éficit del 4atisfacer las autocuidado7 necesidades del >a=oKigiene paciente. /Kc proceso patológico eKv postración.
alorar
las nuevas necesidades del paciente. >rindar comodidad y confort al paciente. /ealizar ba=o diario en cama. :ovilización y fricciones. Cuidados de la piel >rindar seguridad al paciente a través de la atención oportuna y del apoyo emocional.
Coordinar con el 2aciente 2roporciona personal técnico mantuvo un seguridad y adecuado bienestar a la de enfermer$a autocuidado7 usuaria. >a=oKigiene 2roporciona con las limpieza y intervenciones de disminuye las enfermer$a. infecciones. 4e le brindo comodidad y confort.
C!(;*%cac%!'#$: %epresión, aislamiento. D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a /iesgo de infección /Kc procedimientos invasivos &catéter E, 4(!, 4'
Ob#%/!$ ! M#a$ 2aciente evidenciara signos infección.
I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a
no
:onitoreo
de
En
de 5unciones itales.
3Z
F0'da(#'!$
los procedimientos a realizar mantener una técnica aséptica &lavado de manos, colocación de guantes, mascarillas' antes de manipular catéter E, 4(!, 4.
alorar
signos de infección, inflamaciónA
:antener
una adecuada )igiene
en los puntos de inserción. erificar
la permeabilidad7 catéter endovenoso, 4(!, 4. -dministrar antibióticos segrindar comodidad y confort C!(;*%cac%!'#$: 4epsis generalizada.
I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a
E/a*0ac%'
con 2aciente no /evelan cambios Coordinar presento riesgo s
evita infecciones. Evita complicaciones. brinda seguridad y bienestar.
en los puntos de inserción. erificar
la permeabilidad7 catéter endovenoso, 4(!, 4. -dministrar antibióticos segrindar comodidad y confort C!(;*%cac%!'#$: 4epsis generalizada.
evita infecciones. Evita complicaciones. brinda seguridad y bienestar.
SOAPIE 75?65?76
S: (o refiere. O: 6suaria adulta mayor de se"o femenino ingresa al servicio de trauma s)oc\ en :E!, :E(, - /E, afebril, )ipoactiva. A: -lteración de la perfusión tisular cerebral /Kc interrupción del flujo arterial eKv )emiplejia del lado contra lateral. P: 6suaria mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral con las intervenciones de enfermer$a durante el turno. I: M7GG pm <4e monitorea funciones vitales7 2K-7 [LKGG 5C7 DL"N 5/7 @ "N 42 7 [BV 3Z 7@.BZC
SOAPIE 75?65?76
S: (o refiere. O: 6suaria adulta mayor de se"o femenino ingresa al servicio de trauma s)oc\ en :E!, :E(, - /E, afebril, )ipoactiva. A: -lteración de la perfusión tisular cerebral /Kc interrupción del flujo arterial eKv )emiplejia del lado contra lateral. P: 6suaria mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral con las intervenciones de enfermer$a durante el turno. I: M7GG pm <4e monitorea funciones vitales7 2K-7 [LKGG 5C7 DL"N 5/7 @ "N 42 ?7 [BV 3Z 7@.BZC !lasgo7 -B /? /:B 33-#G ptos. 32 cm. X4e canaliza v$a periférica con C#(a [V " GGGcc a pasar ?GGcc a c)orro @G gts "N X4e coloca sonda 5oley X4e toma EY! X 4e realiza -!-. X4e administra tto prescrito7 Cedilanit amp. E. cK L ) ceftria"ona ? gr E cK?B )oras, /anitidina DG mg E. cK ? ). L7GG pm X 4e realiza (ebulización7 Dcc 45 cK B ). X "igeno " C>(- B #. #2:. [7GG pm X4e administra Clindamicina G mg E. cK L ) en volutrol. X4e administra Captopril tb. 4#. G7GGpm X4e monitorea funciones vitales7 2K-7 MMKGG 5C7 D@"N 5/7 @ "N 42?7 [[V 3Z @ZC. !lasgo7 -B /? /:B 33-#G ptos. 32 cm. ?7GG pm. X4e prepara a la usuaria para el transporte 7 3omografia. ?7@G am. X/egresa se monitoriza funciones vitales7 2K-7 LKL@ 5C7 ?G"N 5/7 BB "N 42?7 [[V 3Z @ZC. X 4e realiza (ebulización7 Dcc 45 cK B ) X 4e administra Cedilanit amp. E. cK L)
D7GG am. XContinua con agitacion respiratoria y muestra equimosis en ambas manos . X4e administra tto prescrito7 Clindamicina G mg E. cK L ) en volutrol. 7GGam X4e monitoriza funciones vitales7 2K-7 DK[G 5C7 G"N 5/7 BG "N 42?7 [MV 3Z @ZC.
E: M7GG am X6suaria queda en su unidad mostrando ligera mejor$a en 2K- y 5C, aun permanece con agitación respiratoria. > ]@ML %iuresis @MG cc %eposiciones7
