PAE ACV ESSALUD.docx

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA AREQUIPA UNIVERSIDAD NACIONAL NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO FACULTAD DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO DEL SERVICIO DE OBSERVACION –HOSPITAL III ESSALUD JULIACA – 2019 PRESENTADO POR: Edwin, MAMANI CONDORI

INTERNADO DE ENFERMERÍA AREQUIPA – PERÚ

2019

PRESENTACIÓN El proceso de atención de enfermería es un método científ ico que se aplica en la práctica asistencial de la Enfermería, que permite prestar cuidados de forma racional, sistemática e individualizado, tratando las necesidades del paciente, familia y comunidad. Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas abordadas desde la teoría t eoría de forma individual, pero superpuestos en la práctica diaria que son: valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, ejecución y evaluación. Cada una de las etapas del PAE, debe disponer de su correspondiente registro de enfermería, ya que son testimonios documentales, sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida toda la información sobre la actividad de la enfermera referente al paciente, su tratamiento y su evolución. El presente proceso de atención de enfermería fue aplicado en un paciente con traumatismo encéfalo craneano. craneano.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

2

VALORACIÓN. DATOS DE FILIACION. Nombres Y Apellidos Etapa De Vida Edad Sexo Procedencia Domicilio Grado De Instrucción Ocupación Estado Civil Idioma Informante Servicio Numero De Hcl. Numero De Cama Fecha De Ingreso Al Hospital Fecha de recolección de datos Religión Teléfono Forma De Llegada

                  

1.1.

: J.R.H.T. : Adolescente. : 15 Años. : Masculino. : Juliaca : Av. Jorge Chavez 546. : Secundaria incompleta. : Estudiante. : Soltero : Castellano. : Fuente Primaria : Observación : 236078 : 90 : 19 – 03 – 19. : 20 – 03 – 19. : Católico. : 995545416 : Emergencia.

MOTIVO DE CONSULTA: CONSULTA: 19/03/19 (15:01) Familiar refiere que inicia cuadro clínico hace 3 horas después de haber sufrido caída y golpe en la cabeza, presentado pérdida de conocimiento por 3 minutos aproximadamente, no presento vómitos ni mareos, aparentemente tuvo convulsiones, ya que familiar observo que estuvo temblando, por el cual acude al hospital III essalud Juliaca por el servicio de emergencia. al examen por medico de turno presentó pupilas midriáticas, Glasgow 10 (15:12), Glasgow 13 (15:25), evidente exostosis de 3 x 2 cm, en región parietal izquierda.

ENFERMEDAD O SITUACIÓN ACTUAL. Actualmente el paciente se encuentra con diagnóstico médico traumatismo intracraneal, no especificado, está en su 2to día de hospitalización en el servicio de observación, en proceso de recuperación y evaluación por equipo de salud, refiere tener malestar general, cefalea, somnolencia, exostosis en región parietal izquierda, con dieta NPO, presenta vía periférica permeable de ClNa al 9% a 20 gotas por minuto, tiene sus exámenes de laboratorio, pendiente tomografía axial computadorizada e interconsulta con neurología y neurocirugía, recibe tratamiento administrado por la Enfermera de turno.


3

FUNCIONES BIOLÓGICAS    

Apetito Sed Orina Deposiciones

: conservada : conservada : 2 a 3 veces al día. :2 a 3 veces al día.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS       

Diabetes Hipertensión arterial TBC Asma Cirugías Hospitalizaciones Otros

: niega. : niega. : niega. : niega. : niega : niega : niega.

NO PATOLÓGICOS:     

Alergias Intoxicaciones Accidentes Transfusiones Otros

: niega : niega : niega : niega : niega

SOCIOECONÓMICAS.    

Vivienda Servicios básicos de basuras. Crianza de animales Otros

: de sus padres : cuenta con agua, desagüe, luz y recojo : perros : niega

FAMILIARES.    

Padre Madre Pareja Hijos

: : : :

vivo aparentemente sano vivo aparentemente sano niega niega

ALIMENTACIÓN.   

Desayuno Almuerzo Cena

: pan, queso, huevo, arroz, lácteos. : pollo, carne, pescado, arroz, papa, lentejas. : pollo, huevo, arroz, papa.

HÁBITOS NOCIVOS:


4

     

Te Café Mate Tabaco Alcohol Drogas

: 1 ves al día : 2 veces al día : 1 vez al día : niega : niega : niega

EXAMEN FISICO EXAMEN GENERAL: Paciente en posición decúbito dorsal, en AREG, AREN, AREH, consiente, hipo activo, somnoliento, piel tibia y turgente.

EXAMEN PREFERENCIAL: a. Cabeza:  Cráneo y cuero cabelludo: normocefalo, con buena implantación de cabellos, con presencia de exostosis y enrojecimiento en la región parietal izquierda, en regular estado de higiene. simétricos, pupilas, fotoreactivas, isocoricas  Ojos: conjuntivas palpebrales rosadas.  Nariz: simétrico, centrada, humeda.  Boca: mucosas orales secas, labios simétricos, piezas dentarias incompletas en regular estado de conservación. b. Cuello: cilíndrico, móvil, sin adenopatías, oro faringe y laringofaringe conservada. c. Tórax y pulmones: simétrico, móvil, a la respiración, con presencia de ruidos hidroaéreos. d. Cardiovascular: F.C., presión arterial dentro de parámetros normales ruidos simétricos aparentemente sano. e. Abdomen: blando depresible, aparentemente sano, con presencia de ruidos hidroaereos . f. Renal: aparentemente sano. g. Genitourinario: orina 2 a 3 veces, caracteres simétricos sin presencia de patologías aparentemente sano. h. Extremidades superiores : Simétricos, móviles aparentemente sanos. i. Extremidades inferiores: simétricos, móviles aparentemente sanos. SIGNOS VITALES:  

Presión arterial Temperatura

: 120/90mmHg : 37.6ºC.


5

  

Frecuencia Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Spo2

: 92 por minuto. : 30 por minuto. : 85 %

ANTROPOMETRÍA.   

Peso Talla IMC

: 55kg : 1.60 : 21.4

EXAMENES DE LABORATORIO HEMATOLOGIA PARAMETRO Leucocitos

VALOR ENCONTRAD O 7.79 MIL/MM3

VALOR NORMAL

INTERPRETACIO N

Monocitos Eosinofilos Basófilos Plaquetas

0.8% 0.0 % 0.1% 295 MIL/MM3

Hemoglobina Hematocrito Neutrófilos Abastonados Neutrófilos Segmentados

17.9 g/dL 51.0% 0.0%

Normal Policitemia: debido a la falta de 4.6 – 5.0 aporte de oxígeno MILL/MM3 a una región o parte del cuerpo Linfopenia: debido a infecciones, causas 25 – 35% nutricionales, medicamentosas, traumatismos y cirugía. 0 – 8 % Normal 0 – 4 % Normal 0 – 2% Normal 150 450 Normal – MIL/MM3 12.0 – 16.0 g/dL Normal 42 – 50% Normal 0 – 5% Normal

89.4%

55-75%

Eritrocitos

5,99 MILL/MM3

Linfocitos

9.6 %

4 – 10,9 ML/MM3

Neutrofilia: se da por infecciones o altos niveles de estrés o se ha producido una respuesta inmune


6

ante alguna sustancia extraña.

BIOQUIMICO Glucosa Urea Creatinina

119 mg/dl 20 mg/dl 0.7 mg/dl

70 – 110 mg/dl 20 – 45 mg/dl 0.8 – 1.4 mg/dl

Normal Normal Normal

TRATAMIENTO MEDICO Medicamento

Dosis

Vía

ClNa 9 %

1000 cc a 20 gts x min. Endovenoso

Manitol 20% x 500 ml

50cc c/d 6horas

Endovenoso

Metamizol sódico 1gm/2 ml

1gm c/ 8 horas

Endovenoso

Ranitidina 50 mg

50 mg c/ 8 horas

Endovenoso

VALORACIÓN SEGÚN MODELO DE DOMINIOS:  



DOMINIO 1: Promoción de la salud.

PACIENTE REFIERE: REFIERE: Que le informaron a cerca cerca de la situación actual en que se encuentra. En los estilos de vida afirma que lleva una alimentación saludable, realiza actividad física. SE OBSERVA AL EXAMEN: Al preguntarle aspectos de su enfermedad y sus estilos de vida, responde con claridad. 

DOMINIO 2: Nutrición.

 PACIENTE

REFIERE: que no tiene problemas con la deglución y mantiene una alimentación saludable, ahora se encuentra con dieta NPO, no tiene problemas con la digestión, afirma que consume 1 litro de agua por día, ingiere alimentos 2 a 3 veces al día y manifiesta que quiere recuperarse de la enfermedad que presenta.

 SE

OBSERVA AL EXAMEN: IMC: PESO/ (TALLA) al cuadrado cuadrado = 55 kg /(1.60) al cuadrado. Da por resultado 21.4 siendo el IMC normal de 19.5 a 24.5 se considera que está dentro de los rangos normales. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

7



DOMINIO 3: Eliminación.



PACIENTE REFIERE: que realiza 2 a 3 deposiciones al día, función respiratoria normal, no presenta incontinencia urinaria.



SE OBSERVA AL EXAMEN: se observa observa F.R. 18 respiraciones por minuto, spo2 92%. 

DOMINIO 4: Actividad y reposo.

REFIERE: no puede conciliar el sueño por los ruidos que se producen en su entorno hospitalario , en el sistema cardiovascular no presenta patologías aparentemente sano, presenta una higiene regular, deambula con poca frecuencia en su estancia hospitalaria.

 PACIENTE



SE OBSERVA AL EXAMEN: somnoliento somnoliento con malestar general. general. 

DOMINIO 5: Percepción/ Cognición.

 PACIENTE

REFIERE: que no tiene alteraciones en la, sensación/ percepción, se encuentra consiente, a inicios de cuadro clínico presento perdida de la conciencia por 3 min , actualmente se comunica bien y se le entiende.

OBSERVA AL EXAMEN: paciente actualmente al GLASCOW tiene una puntuación 15 de 15 paciente no presenta alteración de la conciencia.

 SE



DOMINIO 6: Autopercepción. Autopercepción.

 PACIENTE

REFIERE: que se mantiene estable, con autoestima recuperada, pero afirma que quiere recuperarse de su enfermedad y estar al lado de su familia.

 SE

OBSERVA AL EXAMEN: Muestra esperanzas por vivir, se esfuerza por cumplir su medicación y su alimentación. 

DOMINIO 7: Rol/Relaciones.

 PACIENTE

REFIERE: que mantiene una relación buena con sus familiares, y personal de salud.



SE OBSERVA AL EXAMEN: en hora de visita, vienen sus familiares y dialogan conversan se observa una buena comunicación. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

8



DOMINIO 8: Sexualidad.

 PACIENTE

REFIERE: que no tiene ninguna lesión o anomalía en los genitales a la interrogación responde con cierto pudor, pero se le entiende, aparentemente sano.



SE OBSERVA AL EXAMEN: EXAMEN: respuesta limitada pero confiable confiable a las interrogantes. 

DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés.

REFIERE: que actualmente no presenta temor, pero presenta ansiedad porque quiere regresar pronto a su tierra ya que perderá dictado de clases, por lo pronto el cumple con su medicación y dieta.

 PACIENTE



SE OBSERVA AL EXAMEN: manifestación de que quiere recuperarse pronto. 

DOMINIO 10: Principios Vitales.

 PACIENTE

REFIERE: que es cristiano, creyente en Dios afirma que le ayudara a salir de su actual enfermedad, su religión no le restringe donación de sangre y puede recibir sangre de cualquier persona que tenga el mismo tipo de sangre si lo requiere.



SE OBSERVA AL EXAMEN: EXAMEN: manifestación confiable y sincera. sincera. 

DOMINIO 11: Seguridad/Protección Seguridad/Protección

 PACIENTE

REFIERE: que se siente seguro porque cuenta con el apoyo de sus familiares además confía en Dios y sabe que le ayudara a superar estos momentos difíciles.

 SE

OBSERVA AL EXAMEN: a la observación se percibe confiado de que se recuperara. 

DOMINIO 12: Confort.

REFIERE: que presenta dolor de cabeza, malestar general, presenta vía periférica con venocat Nº 18 permeable en miembro superior izquierdo.

 PACIENTE



SE OBSERVA AL EXAMEN: se siente siente incómodo con el dolor 

DOMINIO 13: Crecimiento/Desarrollo. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

9

 

PACIENTE REFIERE: que se siente bien con sus medidas antropométricas refiere que tuvo una buena alimentación. MADRE REFIERE: que llevo a todos todos sus controles de CRED. CRED.

 SE

OBSERVA AL EXAMEN: peso adecuado para edad y talla adecuado para la edad.

DIAGNOSTICO. SELECCIÓN DE DATOS RELEVANTES.        

Traumatismo cráneo encefálico. Policitemia, linfopenia, neutrofilia. exostosis y enrojecimiento en la región parietal izquierda Inicios de cuadro clínico presento perdida de la conciencia por 3 min no puede conciliar el sueño por los ruidos que se producen en su entorno hospitalario. presenta ansiedad porque quiere regresar pronto a su tierra ya que perderá dictado de clases. presenta vía periférica con venocat Nº 18 permeable. presenta dolor de cabeza y malestar general.

.


10

AN LISIS LISIS E INT INTER ERPR PRETA ETACI CI N DE DE DAT DATOS OS DATOS RELEVANTES









Traumatismo cráneo encefálico. Policitemia, linfopenia, neutrofilia. exostosis y enrojecimient o en la región parietal izquierda Inicios de cuadro clínico presento perdida de la conciencia por 3 min

DOMINIO CLASES CODIGO Dominio: 4.

ANÁLISIS CRÍTICO E INTERPRETACIÓN DE DATOS

El daño cerebral producido por un traumatismo craneoencefálico se define como la afectación del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una Actividad/ reposo disminución o disfunción del nivel de conciencia y conlleva una Clase: 4. alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo a causa del daño cerebral que se manifiestan respuestas hematomas en diferentes niveles del cerebro, alterando valores cardiovasculares/p de laboratorio. Los accidentes de tráfico representan la causa más importante, alrededor del 73%, seguido por las caídas ulmonares (20%) y las lesiones deportivas (5%). Otras posibles causas son los accidentes laborales o domésticos, los atropellos, las Código: agresiones y las precipitaciones.

00201 Dominio: 2. Nutrición Clase 5: Hidratación

CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA O PROBLEMA  Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c 

Riesgo de desequilibr io de volumen de líquidos

FACTOR RELACIONADO



lesión cerebral (traumatismo encéfalo craneano).



Traumatismo encéfalo craneano

BIBLIOGRAFIA: 1.- Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés - SEAS (ed.). «Ansiedad (ed.). «Ansiedad normal y ansiedad patológica ¿Las diferencias individuales en la reacción de ansiedad ante una misma situación indican patología?».

Código: 00025


11



no puede conciliar el sueño por los ruidos que se producen en su entorno hospitalario.

Dominio: 4. Actividad/reposo. Clase: 1.

Sueño/ reposo. Código:

00198

El sueño sueño es una parte integral de la vida cotidiana, una necesidad biológica que permite restablecer las funciones físicas y psicológicas esenciales para un pleno rendimiento. Cada noche, mientras dormimos, pasamos por diferentes fases o estadios de sueño que se suceden con un patrón repetido a lo largo de cuatro a seis ciclos de sueño durante toda la noche. Todos estos estadios se incluyen en dos grandes fases de sueño, con grandes diferencias en cuanto a actividad muscular, cerebral y movimientos oculares. El sueño es una necesidad básica del organismo y su satisfacción nos permite la supervivencia. Todo lo que pasa en el cuerpo humano guarda un equilibrio, y si falla este equilibrio el organismo tratará por todos los medios de volver a recuperarlo.



trastorno del patrón de sueño.



Factores ambientales (ruido producido por el entorno hospitalario)



ansiedad



situación actual (cuadro clínico)

BIBLIOGRAFIA: 1. «¿Cuántas horas necesitamos dormir según nuestra edad?». BBC edad?». BBC Mundo. Consultado el 3 de septiembre de 2016. 2. Sandoval Kingwergs, G. (2002). Factores de riesgo relacionados con el insomnio: Aplicación del Inventario de Salud, Estilos de Vida y Comportamiento (S.E.Vi.C.). Tesis de licenciatura. 219 pp. México:

Facultad de Psicología, UNAM 

presenta ansiedad porque quiere regresar pronto a su tierra ya que perderá

Dominio: 9.

Afrontamiento tolerancia al estres

La ansiedad es ansiedad es parte de la vida. Puede sentirse ansioso antes de presentar una prueba o al caminar por una calle oscura o al presentarse alguna situación. Suele terminar poco tiempo después de que salga de la situación que la provocó. También se produce al tener baja autoestima. En este caso se da en el paciente por la neumonía y el motivo de querer recuperarse pronto.


12

dictado clases.

de Clase: 2. Respuestas de afrontamiento

BIBLIOGRAFIA: 1.- Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés - SEAS (ed.). «Ansiedad (ed.). «Ansiedad normal y ansiedad patológica ¿Las diferencias individuales en la reacción de ansiedad ante una misma situación indican patología?».

Código:

00146 

presenta vía Dominio: 11. periférica con venocat Nº 18 Seguridad/ protección. permeable. Clase: 1.

Infección. Código:

00004



presenta dolor cabeza malestar general.

Una vía intravenosa periférica (PIV, por sus siglas en inglés) es una sonda o tubo plástico corto y pequeño, llamado catéter. Un proveedor de atención médica la coloca a través de la piel dentro de una vena en la mano, el brazo o el pie o el cuero cabelludo. Las vías intravenosas periféricas pueden dejar de funcionar después de sólo 2 o 3 días. Si esto sucede, se quitará y se colocará una nueva. Ya que se corre el riesgo de infección.

Confort físico. Código:

BIBLIOGRAFÍA:

Clase: 1.

riesgo de infección



procedimiento invasivo (catéter venoso periférico N°18).



Dolor agudo



Agentes lesivos biológicos (traumatismo encéfalo craneano)

BIBLIOGRAFIA: 1.- Santillanes G, Claudius I. Pediatric vascular access and blood sampling techniques. In: Roberts J, ed. Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine . 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:chap 19. Los dolores de garganta son causados por bacterias como el Streptococcus del grupo A. A. Los dolores de garganta causados por estas bacterias se conocen como infecciones estreptocócicas de la garganta. En los niños, 20 a 30 de cada 100 dolores de garganta son infecciones estreptocócicas. estreptocócicas. En los adultos, solamente 5 a 15 de cada 100 son infecciones de este tipo.

Dominio: 12.

de y confort




13

00132

1.- Welc h, J.M.; Simon, S.A.; Reinhart, P.H. (2000), «The activation mechanism of rat vanilloid receptor 1 by capsaicin involves the pore domain and», Proceedings of the National Academy of Sciences Sciences 97 97 (25): (25): 13889, consultado el 29 de junio de 2009


14

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICO Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c lesión cerebral (traumatismo encéfalo craneano). Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C Traumatismo encéfalo craneano Trastorno del patrón de sueño R/C Factores ambientales (ruido producido por el entorno hospitalario) E/P expresión del paciente Riesgo de infección R/C procedimiento invasivo E/P catéter venoso periférico Nº18 en miembro superior izquierdo. Dolor agudo R/C Agentes lesivos biológicos (traumatismo encéfalo craneano) E/P expresión del paciente. Ansiedad r/c situación actual (cuadro clínico) e/p expresión del paciente.

DOMINIO

CLASE

CÓDIGO

4.Actividad/ reposo

4.- respuestas 00201 cardiovasculares/pulmonares

2.Nutrición

5.Hidratación

00025

4. Actividad/reposo

1.Sueño/ reposo.

00198

11.Seguridad/ protección.

1.Infección.

00004

12.confort

1.Confort físico.

00132

9.Afrontamiento 2. Respuestas tolerancia al afrontamiento estrés

de 00146


15

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN. PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c lesión cerebral (traumatismo encéfalo craneano). OBJETIVO (NOC)

INTERVENCIÓN DE EJECUCIÓN ENFERMERÍA (NIC) M T N Mejora de la perfusión de cerebral (2550)

Paciente disminuirá riesgo perfusión tisular cerebral ineficaz mediante las acciones y los cuidados que brindará el personal de enfermería durante el turno. 0406

•

Administrar

expansores del volumen intravascular, según corresponda (p. ej., coloides, hemoderivados y cristaloides) para mantener los parámetros hemodinámicos, RESULTADOS según ESPERADOS. prescripción. Mantener • Administrar perfusión agentes que tisular cerebral disminuyan la PIC manitol 50cc c/d 6 Mantener el horas E.V estado • mantener la neurológico posición óptima estable. del cabecero de la cama a 30° 040603

FUNDAMENTO CIENTÍFICO.

EVALUACIÓN.

Se mejorar la perfusión tisular cerebral para garantizar el aporte de oxígeno y nutrientes a las células y garantizar el funcionamiento correcto.

Objetivo alcanzado Paciente logro mantener perfusión tisular cerebral y estado neurológico de manera estable.

La monitorización neurológica permite la recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas

• Evitar la flexión

del cuello y la flexión extrema de la cadera/rodilla. • Monitorizar los factores


16

determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaC02, Sa02 y hemoglobina y gasto cardíaco) • Monitorizar las

entradas salidas.

y

Monitorización neurológica 2620 • Comprobar el

tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas. • Vigilar el nivel

de consciencia. • Comprobar el

nivel de orientación. • Vigilar las

tendencias de la Escala de Coma de Glasgow. • Analizar la

memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, estado de ánimo, afecto y conductas. • Monitorizar los

signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones. • Observar si hay

temblor • Evitar las

actividades que aumenten la PIC.


17

SOAPIE.

S: Paciente refiere: “tengo dolor de cabeza y malestar general” O: Actualmente el paciente se encuentra con con diagnóstico médico traumatismo traumatismo intracraneal, no especificado, está en su 2do día de hospitalización en el servicio de observación, en proceso de recuperación y evaluación por equipo de salud, se observa exostosis en región parietal izquierda, con dieta NPO, presenta vía periférica permeable de ClNa al 9% a 20 gotas por minuto, tiene sus exámenes de laboratorio, pendiente tomografía axial computadorizada e interconsulta con neurología y neurocirugía, recibe tratamiento administrado por la Enfermera de turno.

A:

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c lesión cerebral (traumatismo encéfalo craneano).

P: Paciente disminuirá riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz mediante las acciones y los cuidados que brindará el personal de enfermería durante el turno t urno . 0406

I: Mejora de la perfusión perfusión cerebral cerebral (2550) • Administrar expansores del volumen intravascular, según corresponda (p. ej.,

coloides, hemoderivados y cristaloides) para mantener los parámetros hemodinámicos, según prescripción. que disminuyan la PIC (manitol 50cc c/d 6 horas horas E.V) • Administrar agentes que la posición óptima • mantener la del cabecero de la cama a 30° • Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de la cadera/rodilla. te de oxígeno • Monitorizar los factores determinantes del apor te

tisular (niveles de PaC02, Sa02 y hemoglobina y gasto cardíaco) • Monitorizar las entradas y salidas.

Monitorización neurológica 2620 • Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción

de las pupilas. • Vigilar el nivel de consciencia. • Comprobar el nivel de orientación. • Vigilar las tendencias t endencias de la Escala de Coma de Glasgow. • Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada,


18

estado de ánimo, afecto y conductas. a, presión arterial, • Monitorizar los signos vitales: temperatur t emperatur a, pulso y respiraciones. • Observar si hay temblor • Evitar las actividades que aumenten la PIC.

E.

perfusión tisular cerebral cerebral y Objetivo alcanzado Paciente logro mantener perfusión estado neurológico de manera estable


19

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Trastorno del patrón de sueño R/C Factor ambiental y factor patológico E/P expresión del paciente. OBJETIVO (NOC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EJECUCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO. (NIC) M

Mejorar el trastorno de patrón de sueño mediante las acciones y los cuidados que brindará el personal de enfermería durante el turno 0004.

RESULTADOS ESPERADOS. Paciente conciliara horas de sueño cumplidas de 6 a 8 horas 000402. Paciente no presentara interrupción del sueño 000406. Disminuir ruidos para mejorar patrón de sueño 000403.

Mejorar sueño 1850.

el

1.- Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente. 2.- Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc. 3.- Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño. 4.- Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario. 5.Disponer siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las

x

x

T

EVALUACIÓN.

N Mejorar el sueño Facilita ciclos regulares de sueño/vigilia, y mejora el sistema inmunológico.

OBJETIVO PARCIALMENTE ALCANZADO. paciente mejora parcialmente el trastorno del patrón de sueño. Paciente concilia 6 horas de sueño. Paciente disminuyo parcialmente la cantidad de interrupciones durante el sueño.

x

Se disminuyó parcialmente ruidos y sonidos en el entorno hospitalario

x

x


20

necesidades de sueño. 6.- Agrupar las X actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos. 7.- Ajustar el X programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente. 8.- Regular los estímulos del ambiente (ruidos, x sonidos, Tº ambiental) para mantener los ciclos día- noche normales.


21

SOAPIE. S: Paciente refiere: “ esta noche no descanse bien ” O: Actualmente el paciente se encuentra con diagnóstico médico traumatismo intracraneal, no especificado, está en su 2do día de hospitalización en el servicio de observación, en proceso de recuperación y evaluación por equipo de salud, se observa somnolencia y malestar genral, con dieta NPO, presenta vía periférica permeable de ClNa al 9% a 20 gotas por minuto, tiene sus exámenes de laboratorio, pendiente tomografía axial computadorizada e interconsulta con neurología y neurocirugía, recibe tratamiento administrado por la Enfermera de turno.

A: Trastorno del patrón de sueño R/C Factor ambiental y factor patológico E/P expresión del paciente P: Mejorar el trastorno de patrón de sueño mediante las acciones y los cuidados que brindará el personal de enfermería durante el turno.

I: Mejorar el sueño 1850. 1.- Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente. 2.- Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc. 3.- Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño. 4.- Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario. 5.- Disponer siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las necesidades de sueño. 6.- Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos. 7.- Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente. 8.- Regular los estímulos del ambiente (ruidos, sonidos, Tº ambiental) para mantener los ciclos día- noche normales. E. OBJETIVO PARCIALMENTE ALCANZADO. paciente mejora parcialmente el trastorno del patrón de sueño. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

22

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de infección R/C procedimiento invasivo E/P catéter venoso periférico Nº 18 en miembro superior izquierdo. OBJETIVO (NOC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO EJECUCIÓN CIENTÍFICO.

EVALUACIÓN.

(NIC) Control del riesgo de infección mediante las acciones y los cuidados que brindará el personal de enfermería durante el turno 1924

Cuidados del M sitio de incisión 3440. 1.- Limpiar la zona que rodea la incisión con una X solución antiséptica apropiada.

2.Instruir al RESULTADOS paciente sobre la ESPERADOS. forma de cuidar la X incisión durante el Paciente y baño o la ducha. familiar con conocimientos 3.- Enseñar al paciente a X de minimizar la Identificación de signos y tensión en el sitio síntomas de de la incisión. 4.- Enseñar al infección paciente y/o a la 192405 familia a cuidar la X Entorno de incisión, incluidos catéter los signos y periférico síntomas de asépticos con infección. apósitos limpios y secos 5.- Limpiar desde X la zona limpia 92416. hacia la zona Catéter venoso menos limpia. periférico retirado en el 6.- Verificar fecha de colocación de X tiempo catéter periférico. adecuado. 7.- Extraer el 192408 catéter de acuerdo con las X instrucciones del

T

N

Cuidado del sitio de incisión para prevenir infecciones y garantizar la infusión de tratamiento endo venoso.

OBJETIVO ALCANZADO Se logró controlar riesgo de infección durante el turno Paciente y familiar con conocimientos de identificación de síntomas y signos de infección. Catéter venoso periférico aséptico con apósitos secos y limpios. Catéter venoso periférico retirado en el tiempo adecuado y oportuno.


23

fabricante y el protocolo del centro. 8.- Documentar la razón de la retirada y el X estado de la punta del catéter.


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SOAPIE. S: Paciente refiere: “me pusieron una aguja en mi brazo izquierdo ” O: Actualmente el paciente se encuentra con diagnóstico médico traumatismo intracraneal, no especificado, está en su 2do día de hospitalización en el servicio de observación, en proceso de recuperación y evaluación por equipo de salud, se observa vía periférica permeable N° 18 de de ClNa al 9% a 20 gotas gotas por minuto, tiene sus exámenes de laboratorio, pendiente tomografía axial computadorizada e interconsulta con neurología y neurocirugía, recibe tratamiento administrado por la Enfermera de turno.

A: Riesgo de infección R/C procedimiento invasivo E/P catéter venoso periférico Nº 20 en miembro superior derecho.

P: Control del riesgo de infección mediante las acciones y los cuidados que brindará el personal de enfermería durante el turno

I: Cuidados del sitio de incisión 3440. 1.- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. 2.- Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión incisión durante el baño baño o la ducha. 3.- Enseñar al paciente a minimizar minimizar la tensión en el sitio de la incisión. 4.- Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluidos los signos y síntomas de infección. 5.- Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos limpia. limpia. 6.- Verificar fecha de colocación de catéter periférico. 7.- Extraer el catéter de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro. 8.- Documentar la razón de la retirada y el estado de la punta del catéter.

E. OBJETIVO ALCANZADO ALCANZADO Se logró controlar riesgo de infección.


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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor agudo R/C Agentes lesivos biológicos (traumatismo encéfalo craneano) E/P expresión del paciente. OBJETIVO (NOC)

Control de dolor agudo mediante las acciones y los cuidados que brindará el personal de enfermería durante el turno 2101. RESULTADOS ESPERADOS. Expresión de dolor disminuida. 130605 Expresión de Incomodidad disminuida 210127

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EJECUCIÓN (NIC) Manejo del dolor 1400. 1.- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes. 2.Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente. 3.- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. 4.- Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. 5.- Controlar los factores ambientales que

M

X

T

N

FUNDAMENTO CIENTÍFICO.

EVALUACIÓN.

Manejo y disminución del dolor para que la tolerancia de dolor sea aceptable para el paciente.

OBJETIVO ALCANZADO Se logró controlar dolor agudo durante el turno. Se disminuyó la expresión de dolor. Se disminuyó expresión de incomodidad.

X

X

X


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puedan influir en la X respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos). 6.- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la X experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).


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SOAPIE. S: Paciente refiere: “tengo dolor de cabeza” O: Actualmente el paciente se encuentra con diagnóstico médico traumatismo intracraneal, no especificado, está en su 2do día de hospitalización en el servicio de observación, en proceso de recuperación y evaluación por equipo de salud, se observa exostosis en región parietal izquierda, facies algica, con dieta NPO, presenta vía periférica permeable de ClNa al 9% a 20 gotas por minuto, tiene sus exámenes de laboratorio, pendiente tomografía axial computadorizada e interconsulta con neurología y neurocirugía, recibe tratamiento administrado por la Enfermera de turno.

A: Dolor agudo R/C Agentes lesivos biológicos (traumatismo encéfalo craneano) E/P expresión del paciente.

P: Control de dolor agudo mediante las acciones y los cuidados que brindará el personal de enfermería durante el turno

I: Manejo del dolor 1400. 1.- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores f actores desencadenantes. desencadenantes. 2.- Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente. 3.- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. 4.- Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. 5.- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos). 6.- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

E. OBJETIVO ALCANZADO ALCANZADO Se logró controlar dolor agudo durante el turno.


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EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA. Para lograr la información precisa y adecuada de los datos significativos, para formular diagnósticos del caso presentado se recurrió a la revisión de la historia clínica del paciente, e interrogantes formulados al paciente el mismo que fue favorable. Se obtuvo desde un inicio la aceptación y la familia, lo que permitió realizar acciones de enfermería sin ningún tipo de limitaciones. El factor tiempo fue una gran limitante para el logro total de lo planeado en este proceso. 

Para la fase de valoración: se obtuvo información objetiva y subjetiva de las siguientes fuentes:



Directa: del paciente, paciente, familiares, del personal personal de salud salud que elabora elabora en el servicio de medicina varones por medio de la entrevista y observación.



Indirecta: de la historia clínica del paciente, e interpretación de datos.



En la fase de diagnóstico: para el análisis científico, e interpretación de datos y conclusión diagnostica se seleccionó bibliografía.



En la fase de planificación: se desarrollaron intervenciones de enfermería para dar la solución a los problemas identificados en el diagnóstico de enfermería.



En la fase de ejecución: se cumplieron las intervenciones de enfermería planeadas, pero no en su totalidad, solo las de mayor prioridad.



Para la fase de evaluación: en los planes de cuidado de enfermería, se lograron alcanzar los objetivos planeados, en su mayoría.


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BIBLIOGRAFIA:  

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

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

NANDA procesos de atención de enfermería. Bouchet, A., Cuilleret, J. (1998). Anatomía Descriptiva, Topográfica y Funcional. Abdomen. Argentina. Editorial Médica Panamericana. Dauber, W. Feneis. (2002). Nomenclatura Anatómica Ilustrada. España. Elsevier. Ganong, W.F. (1994). "Fisiología Médica". 13ª Edición. El manual moderno. México. Guyton, A.C.& Hall, J.E. (1996). "Tratado de Fisiología médica". 9ª Edición. Interamericana-McGraw-Hill. Madrid. "Glosario" Diccionario "Glosario" Diccionario Enciclopédico Ilustrado, Autor Roberto F. Glusti Edición 1965. Testut L., Latarjet, A. (1982). Tratado de Anatomía Humana. Tomo I. España. Salvat Editores.


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ANEXOS. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO “Una afectación del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y que conlleva una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo”

El daño cerebral producido por un traumatismo craneoencefálico se define como la afectación del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y conlleva una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo. Los accidentes de tráfico representan la causa más importante, alrededor del 73%, seguido por las caídas (20%) y las lesiones deportivas (5%). Otras posibles causas son los accidentes laborales o domésticos, los atropellos, las agresiones y las precipitaciones.

Causas del traumatismo craneoencefálico De la definición de Traumatismo Craneoencefálico destacan tres aspectos relevantes:   

La existencia de una fuerza externa que actúa sobre el cerebro La afectación cerebral provocada por dicha fuerza La disfunción cerebral provocada por dicha afectación

La fuerza externa implicada en un Traumatismo Craneoencefálico ejerce sus efectos sobre el cráneo , bien por contacto directo (agresiones, caídas, golpes, accidentes deportivos, etc.) o por inercia (accidentes de tráfico). Las fuerzas por contacto directo o estáticas suelen provocar lesiones focales. Entre las lesiones focales más frecuentes se encuentran: 

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Hematoma subdural: colección de sangre localizado por debajo de la duramadre que es una de las capas que envuelve al cerebro. En muchos casos el sangrado es de origen venoso y por tanto de crecimiento lento. Estos hematomas deben vigilarse pues suelen provocan síntomas a medida que aumentan de tamaño. Hematoma epidural: colección de sangre por encima de la duramadre. En muchos casos el sangrado es de origen arterial y por tanto decrecimiento rápido. El paciente puede presentar un periodo sin síntomas tras el traumatismo y al cabo de horas desarrollar desarrollar una serie de síntomas de alarma (náuseas+vómitos, cefalea, desorientación) acompañados en algunos casos de síntomas localizadores como la debilidad hemicorporal o una dilatación pupilar. Este tipo de hematoma es una emergencia neuroquirúrgica. Hemorragia subaracnoidea: colección de sangre en el espacio subaracnoideo


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Contusión cerebral: lesiones en zonas concretas del parénquima cerebral por disrupción del tejido, de los vasos sanguíneos, sanguíneos, por isquemia o edema. Las fuerzas inerciales o dinámicas causan lesiones por mecanismos de aceleración-desaceleración, que pueden dar lugar a lesiones focales (contusiones por el golpe y a distancia por el contragolpe) o difusas (daño axonal difuso). Con frecuencia las fuerzas generadas durante un traumatismo son mixtas por lo que es frecuente encontrar en un mismo caso lesiones cerebrales tanto focales como difusas. Esto supone un reto para el clínico a la hora de determinar la relevancia clínica de dichas lesiones. Además, en función de que la fuerza ejercida en el momento del traumatismo sea capaz de romper el hueso craneal y exponer el tejido cerebral al exterior los traumatismos se clasifican en: 



Cerrados en este tipo de traumatismos el hueso hueso y la capa de protección que protege el tejido cerebral permanecen intactos y NO existe exposición del cerebro. El ejemplo clásicos de estos TCE son las lesiones por aceleración-desaceleración aceleración-desaceleración que se producen en los accidentes de tráfico. Abiertos o penetrantes en este tipo de Traumatismo Craneoencefálico se rompe la capa de protección que envuelve al cerebro y por tanto existe una exposición directa del tejido cerebral al exterior. El ejemplo clásico de este tipo de TCE son las agresiones por arma de fuego.

La afectación cerebral provocada por las fuerzas implicadas en un Traumatismo Craneoencefálico son muy variadas lo que explica la amplia heterogeneidad clínica que presentan estos pacientes. A efectos didácticos, se distingue entre daño cerebral primario, secundario y terciar io. El daño primario está directamente relacionado con el mecanismo y la energía desarrollada en el traumatismo. El sustrato anatomopatológico de este tipo de daño es la lesión celular (lesiones focales), el desgarro y retracción de los axones (lesiones difusas) y las alteraciones vasculares vasculares provocados provocados por el traumatismo. El daño cerebral secundario y terciario, puede producirse 

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Como consecuencia del efecto de lesiones externas al parénquima cerebral, como las hemorragias subdurales y epidurales que provocan un aumento de la presión intracraneal Como consecuencia de alteraciones intracerebrales como la presencia de crisis epilépticas precoces, o edema intracerebral. Complicaciones sistémicas que pueden ocurrir en el TCE, como el descenso de la tensión arterial (hipotensión arterial), el descenso de la oxigenación (hipoxemia), o el aumento de la temperatura (hipertermia) entre otros.


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La disfunción cerebral provocada por las lesiones focales viene determinada por su extensión y localización. Como norma general, las lesiones focales suelen agruparse en torno a los lóbulos frontales (región prefrontal) y los polos temporales debido al choque del tejido cerebral sobre las estructuras óseas craneales de ahí que los problemas más frecuentes sean los conductuales y los problemas de almacenamiento de información nueva. Como en otras enfermedades el SNC, otros síntomas sugestivos de focalidad incluyen la presencia de afasia, apraxia, agnosia, acalculia etc. Las lesiones difusas afectan fundamentalmente a la conectividad entre áreas cerebrales y son responsables de síntomas como los problemas de atención y concentración, o la disminución en velocidad de procesamiento de la información, entre otros.

Tipos de traumatismo craneoencefálico en función de la gravedad En función de la gravedad de dicha disfunción los TCE suelen clasificarse en:

Traumatismo craneoencefálico leve – TCE Leve o conmoción cerebral son los más frecuentes y representan por tanto el mayor número de traumatismos que se producen en nuestro país. En este tipo de traumatismos también conocidos como “conmoción cerebral”, no suele existir

pérdida de conocimiento o si existe su duración suele estar limitada a los minutos posteriores a la contusión. Aunque la mayoría de las personas que sufre un traumatismo craneoencefálico leve se recuperan de forma f orma completa en los días o semanas posteriores al traumatismo, un porcentaje relativamente elevado de estos pacientes pueden presentar problemas persistentes y limitantes que constituyen lo que conocemos como “sínd rome post-conmocional”. Este molesto e incapacitante síndrome incluye la aparición de síntomas físicos como la fatigabilidad, dolores de cabeza, problemas de conciliación del sueño, sensación de vértigo o mareos; problemas en la esfera cognitiva sobre todo problemas de atención, concentración o memoria; problemas emocionales como la presencia de ansiedad o de cambios de humor; y finalmente f inalmente problemas conductuales como la aparición de irritabilidad, apatía u otros cambios en el comportamiento habitual de la persona que ha sufrido el traumatismo.

Traumatismo craneoencefálico moderado – TCE Moderado en este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento es mayor a 30 minutos pero no sobrepasa un día y el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades para aprender información nueva (periodo de amnesia post-traumática) es inferior a una semana).

Traumatismo craneoencefálico grave – TCE Grave en este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento es mayor a un día y/o el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

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para aprender información nueva (periodo de amnesia post-traumática) es mayor de una semana.

Consecuencias del traumatismo craneoncefálico Una de las primeras consecuencias de un traumatismo craneoencefálico es la pérdida de conciencia. La duración y el grado de ésta es uno de los indicadores más significativos de la gravedad del traumatismo. Tras la recuperación progresiva del nivel de conciencia y de la orientación, la mayoría de los pacientes presenta gran diversidad de secuelas físicas, cognitivas y de comportamiento que varían en su naturaleza y gravedad, en función de la extensión y localización del daño cerebral, así como de las características de personalidad e inteligencia previas del afectado. A pesar de esta diversidad puede decirse que existe un patrón de afectación específico asociado a lesiones cerebrales focales que implican los lóbulos frontales y temporales. Por esto, las alteraciones cognitivas más relevantes y que aparecen más a menudo son los problemas de regulación y control de la conducta, dificultades de abstracción y resolución de problemas, trastornos de aprendizaje y memoria, así como alteraciones en el ámbito de la personalidad y el ajuste emocional. Las alteraciones físicas comprenden alteraciones motoras (movilidad, lenguaje) y/o sensoriales (visión, la audición, el tacto y el gusto).


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PAE ACV ESSALUD.docx

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