1
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut “congek” adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin serous, mukous, atau purulen. 1,2 Otitis media supuratif kronik merupakan penyakit THT yang paling banyak ditemukan di negara sedang berkembang. Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan termasuk dalam klasifikasi tinggi dibandingkan dengan beberapa negara lain. Berdasarkan Survei Nasional Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran oleh Departemen Kesehatan R.I tahun 19941996, angka kesakitan (morbiditas) Telinga, Hidung, dan Tenggorok (THT) di Indonesia sebesar 38,6% dengan prevalensi morbiditas tertinggi pada kasus telinga dan gangguan pendengaran yaitu sebesar 38,6% dan prevalensi otitis media supuratif kronis antara 2,1-5,2%.3,4 OMSK dapat terbagi atas 2, yaitu otitis media supuratif kronik tubotimpani dan otitis media supuratif kronik atikoantral. OMSK atikoantral merupakan bentuk yang paling berbahaya karena sifatnya yang dapat mendestruksi jaringan sekitar sehingga dapat menimbulkan komplikasi yang lebih berat.1,3 OMSK merupakan salah satu penyakit yang sering ditemukan di poliklinik, maka dari itu penulis akan membahas laporan kasus mengenai OMSK.
2
BAB II LAPORAN KASUS
2.1. Identitas
Nama anak
: Farizki
Umur anak
: 3 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Nama Ibu
: Luciana
Umur Ibu
: 24 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Kertapati, Palembang
2.2. Anamesis (Alloanamnesis) Keluhan Utama :
Keluar cairan lengket berwarna putih pada telinga sebelah kanan sejak ± 2 minggu yang lalu
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak ± 2 minggu yang lalu telinga sebelah kanan mengeluarkan cairan lengket berwarna putih tapi tidak disertai darah, cairan keluar setiap hari, cairan banyak keluar saat pagi hari. Tidak ada riwayat demam tinggi, anak tidak gelisah dan dapat tidur tenang. Selain itu ibu pasien juga mengatakan bahwa telinga kiri dan kanan pasien ± 2 tahun yang lalu juga pernah mengeluarkan cairan yang sama namun sekarang sudah tidak lagi. Sejak ± 1 minggu yang lalu, pasien berobat ke puskesmas, dan diberi obat racikan, namun tidak ada perubahan. Pada saat ini pasien tidak pilek, batuk ataupun demam. Pasien tidak mengalami mimisan. Nafsu makan pasien tidak mengalami penurunan. Tidak ditemukan sakit menelan pada pasien.
3
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien mempunyai riwayat sering batuk pilek . - Riwayat trauma kepala tidak ada.
Riwayat Alergi
Tidak ada
2.3. Pemeriksaan Lokalis (Status THT) Pemeriksaan Telinga Telinga Tragus pain Auricula
Canalis aurikularis
Membran timpani
Rinne Test Weber test Shwabach test Gambar membran timpani
Dextra Sinistra Tidak ada Tidak ada kelainan kelainan Kotor, terdapat sekret berwarna putih susu Reflek cahaya (-), Reflek cahaya (-), membran timpani terdapat sikatrik perforasi sentral (anterior inferior) -
4
Pemeriksaan Hidung Hidung
Dextra
Sinistra
Dorsum nasi
-
-
Septum nasi
Deviasi(-)
Deviasi(-)
Cavum nasi
-
-
Chonca
Normal
Normal
Mukosa
Normal
normal
Meatus Nasalis
-
-
Discharge
-
-
Test provokasi
-
-
Test posisional
-
-
Test transluminasi
-
-
Lain-lain
-
-
Gambar Cavum Nasi
Pemeriksaan Tenggorokan
Labialis
(-)
Palatum
(-)
Glosus
(-)
Ginggiva
(-)
Pharing
(-)
Tonsil
T1/T1
Uvula
(-)
Lain-lain
(-)
5
Gambar tenggokan
2.4. Diagnosis kerja Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Aman Aurikularis Dextra.
2.5. Penatalaksanaan •
Larutan H202 3% diberikan untuk 3-5 hari
•
Setelah sekret berkurang diberikan tetes telinga yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid selama1-2 minggu.
•
Jika sudah tenang diberikan antibiotika oral Ampicilin atau Eritromisin bila pasien alergi terhadap Penicillin. Jika dicurigai resisten maka diberikan ampicilin asam klavulanat. Namun cara pemilihan antibiotika yang paling baik ialah berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi.
•
Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan maka dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti.
Edukasi : •
Hindari air masuk ke telinga ketika mandi
•
Hindari aktivitas yang berhubungan dengan air yang memungkinkan air masuk ke telinga seperti berenang
•
Nutrisi yang cukup dan seimbang untuk mencegah penyakit ISPA
2.6 Prognosis
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam
6
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.1.
Anatomi Telinga Tengah
Telinga tengah terdiri atas: membran timpani, kavum timpani, processus mastoideus, dan tuba eustachius. 1,5,6
1. Membran Timpani Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membran ini memiliki panjang vertikal rata-rata 9-10 mm, diameter antero-posterior kira-kira 8-9 mm, dan ketebalannya rata-rata 0,1 mm .Letak membran timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar ke muka dalam dan membuat sudut 45 0 dari dataran sagital dan horizontal. Membran timpani berbentuk kerucut, dimana bagian puncak dari kerucut menonjol ke arah kavum timpani yang dinamakan umbo. Dari umbo ke muka bawah tampak refleks cahaya ( cone of ligt ).
Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu : 1 a) Stratum kutaneum (lapisan epitel) berasal dari liang telinga. b) Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani. c) Stratum fibrosum (lamina propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum.
Secara Anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian :
1
a. Pars tensa Bagian terbesar dari membran timpani yang merupakan permukaan yang tegang dan bergetar, sekelilingnya menebal dan melekat pada anulus fibrosus pada sulkus timpanikus bagian tulang dari tulang temporal.
7
b. Pars flaksida atau membran Shrapnell . Letaknya di bagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa. Pars flaksida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu : !
Plika maleolaris anterior (lipatan muka).
!
Plika maleolaris posterior (lipatan belakang). Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang
dinamakan sulkus timpanikus. Akan tetapi bagian atas muka tidak terdapat sulkus ini dan bagian ini disebut incisura timpanika (rivini). Permukaan luar dari membran timpani disarafi oleh cabang nervus aurikulo temporalis dari nervus mandibula dan nervus vagus. Permukaan dalam disarafi oleh nervus timpani cabang dari nervus glossofaringeal. Aliran darah membrana timpani berasal dari permukaan luar dan dalam. Pembuluh-pembuluh epidermal berasal dari aurikula yang merupakan cabang dari arteri maksilaris interna. Permukaan mukosa telinga tengah didarahi oleh arteri timpani anterior cabang dari arteri maksilaris interna dan oleh stylomastoid cabang dari arteri aurikula posterior.
2. Kavum Timpani Kavum timpani terletak di dalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf, atau seperti kotak korek api. Diameter antero-posterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, medial, anterior, dan posterior. Kavum timpani terdiri dari :
1,5
a. Tulang-tulang pendengaran, terbagi atas: malleus (hammer/martil), inkus (anvil/landasan), stapes (stirrup/pelana) b. Otot, terdiri atas: otot tensor timpani (muskulus tensor timpani) dan otot stapedius (muskulus stapedius). c. Saraf korda timpani. d. Saraf pleksus timpanikus.
8
3. Processus mastoideus Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak di bawah duramater pada daerah ini. Pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum.
4. Tuba eustachius.1,5,6 Tuba eustachius disebut juga tuba auditori atau tuba faringotimpani berbentuk seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm.
Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu : a. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian). b. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).
Gambar 3.1. Anatomi Telinga. 7
3.2. Definisi
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid.
5
9
Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut “congek” adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin serous, mukous, atau purulen. 1,2,3 Otitis Media Akut (OMA) dengan perforasi membran timpani dapat menjadi otitis media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK, antara lain: terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh pasien yang rendah (gizi kurang), dan higiene yang buruk. 5
3.3. Epidemiologi
Otitis media supuratif kronik merupakan penyakit THT yang paling banyak ditemukan di negara sedang berkembang. Secara umum insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh, dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang sedang berkembang. 3 Survei prevalensi di seluruh dunia menunjukkan bahwa beban dunia akibat OMSK melibatkan 65–330 juta orang dengan telinga berair, dimana 60% di antaranya (39–200 juta) menderita kurangnya pendengaran yang signifikan. Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan termasuk dalam klasifikasi tinggi dalam tingkatan klasifikasi insidensi. Pasien OMSK meliputi 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia. Berdasarkan Survei Nasional Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran oleh Departemen Kesehatan R.I tahun 1994-1996, angka kesakitan (morbiditas) Telinga, Hidung, dan Tenggorok (THT) di Indonesia sebesar 38,6% dengan
10
prevalensi morbiditas tertinggi pada kasus telinga dan gangguan pendengaran yaitu sebesar 38,6% dan prevalensi otitis media supuratif kronis antara 2,1-5,2%. 4 Data poliklinik THT RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2006 menunjukkan pasien OMSK merupakan 26% dari seluruh kunjungan pasien.
3
3.4. Klasifikasi
OMSK dapat dibagi atas 2 tipe, yaitu : 1,3 a) Tipe tubotimpani (tipe jinak/tipe aman/tipe rhinogen) Proses peradangan pada OMSK tipe tubotimpani hanya terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang. Tipe tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah. Disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamosa juga berperan dalam perkembangan tipe ini. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek.
b) Tipe atikoantral (tipe ganas/tipe tidak aman/tipe tulang) Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Perforasi tipe ini letaknya marginal atau di atik yang lebih sering mengenai pars flaksida. Karakteristik utama dari tipe ini adalah terbentuknya kantong retraksi yang berisi tumpukan keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah mengalami nekrotik. Kolesteatom merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman, yang paling sering adalah proteus dan pseudomonas. Hal ini akan memicu respon imun lokal sehingga akan mencetuskan pelepasan mediator inflamasi dan sitokin. Sitokin yang dapat ditemui dalam matrik kolesteatom adalah interleukin-1, interleukin-6 ,
11
tumor necrosis factor-!, dan transforming growth factor . Zat-zat ini dapat menstimulasi
sel-sel
keratinosit
matriks
kolesteatom
yang
bersifat
hiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis. Massa kolesteatom ini dapat menekan dan mendesak organ sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis reaksi asam oleh pembusukan bakteri.
terhadap tulang diperhebat oleh
1,3,5
Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu:5 1. Kongenital 2. Didapat. Kolesteatom didapat dapat terbagi atas: !
Primary acquired cholesteatoma. Kolesteatom yang terjadi tanpa didahului oleh perforasi membran timpani pada daerah atik atau pars flasida.
!
Secondary acquired cholesteatoma. Kolesteatoma yang terbentuk setelah terjadi perforasi membran timpani. Kolesteatom terbentuk sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasia mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlansung lama (teori metaplasia)
3.5. Patogenesis.
OMSK dimulai dari episode infeksi akut terlebih dahulu. Patofisiologi dari OMSK dimulai dari adanya iritasi dan inflamasi dari mukosa telinga tengah yang disebabkan oleh multifaktorial, diantaranya infeksi yang dapat disebabkan oleh virus atau bakteri, gangguan fungsi tuba, alergi, kekebalan tubuh turun, lingkungan dan sosial ekonomi. Kemungkinan penyebab terpenting mudahnya anak mendapat infeksi telinga tengah adalah struktur tuba pada anak yang berbeda dengan dewasa dan kekebalan tubuh yang belum berkembang sempurna sehingga bila terjadi infeksi jalan napas atas, maka lebih mudah terjadi infeksi telinga tengah berupa Otitis Media Akut (OMA).
1,3
Respon inflamasi yang timbul adalah
12
berupa udem mukosa. Jika proses inflamasi ini teta p berjalan, pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya ulkus dan merusak epitel. Mekanisme pertahanan tubuh penderita dalam menghentikan infeksi
biasanya menyebabkan terdapatnya
jaringan granulasi yang pada akhirnya dapat berkembang menjadi polip di ruang telinga tengah. Jika lingkaran antara proses inflamasi, ulserasi, infeksi dan terbentuknya jaringan granulasi
ini berlanjut terus akan merusak jaringan
sekitarnya.1,
Sembuh/ normal Fgs.tuba tetap terganggu, Infeksi (-) Tekanan negatif Gangguan tuba
telinga tengah
efusi
OME Tuba tetap terganggu
Perubahan tekanan tiba-tiba
+ ada infeksi
Alergi Infeksi Sumbatan : Sekret
Otitis Media Akut (OMA)
Sembuh sempurna
Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
OMSK tipe benigna
Otitis media Efusi (OME)
OMSK tipe maligna
Gambar 3.2 Patogenesis Otitis Media 5
3.6. Faktor Risiko
Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari
13
nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis) dan mencapai telinga tengah melalui tuba eustachius. Fungsi tuba eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan palatoskisis dan sindrom down. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Faktor host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi imun sistemik. Kelainan humoral, seperti hipogammaglobulinemia dan cell-mediated (infeksi HIV) dapat timbul sebagai infeksi telinga kronis.
Faktor-faktor risiko OMSK antara lain : 1,3 1. Lingkungan. Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi terdapat hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosio ekonomi, dimana kelompok sosio ekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir dipastikan, bahwa hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, dan tempat tinggal yang padat. 2. Genetik. Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder. 3. Otitis media sebelumnya. Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut dan atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan berkembangnya penyakit ke arah keadaan kronis. 4. Infeksi Proses infeksi pada otitis media supuratif kronis sering disebabkan oleh campuran mikroorganisme aerobik dan anaerobik yang multiresisten terhadap standar yang ada saat ini. Kuman penyebab yang sering dijumpai pada OMSK
14
ialah Pseudomonas aeruginosa sekitar 50%, Proteus sp. 20% dan Staphylococcus aureus 25%. Jenis bakteri yang ditemukan pada OMSK agak sedikit berbeda dengan kebanyakan infeksi telinga lain, karena bakteri yang ditemukan pada OMSK pada umumnya berasal dari luar yang masuk ke lubang perforasi tadi. 5. Infeksi saluran nafas atas. Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas
atas.
Infeksi
virus
dapat
mempengaruhi
mukosa
telinga
tengah
menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri. 6. Autoimun. Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insidens lebih besar terhadap otitis media kronis. 7. Alergi. Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteri atau toksintoksinnya, namun hal ini belum terbukti kebenarannya. 8. Gangguan fungsi tuba eustachius. Hal ini terjadi pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat oleh edema.
Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap 1
pada OMSK :
a) Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut. b) Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi. c) Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel.
15
Pada pinggir perforasi, epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat di atas sisi medial dari membran timpani yang hal ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.
3.7. Gejala Klinis.
1. Telinga berair (otorea) Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis. 1,3
2. Gangguan pendengaran Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom dapat menghantar bunyi dengan efektif
ke fenestra ovalis. Pada OMSK tipe maligna
biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati. Penurunan fungsi koklea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat. Hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea. 1,3
16
3. Otalgia (nyeri telinga) Adanya nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti petrositis, subperiosteal abses, atau trombosis sinus lateralis.
4. Vertigo Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Pada penderita yang sensitif, keluhan vertigo dapat terjadi karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan menyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanjut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada membran timpani.
Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna : a. Adanya abses atau fistel retroaurikular b. Jaringan granulasi atau polip di liang telinga yang berasal dari kavum timpani. c. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom) d. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.
17
Gambar 3.3. Perforasi Membran Timpani.
8
Gambar 3.4. Otitis Media Supuratif Kronik.
8
3.8. Diagnosis
Diagnosis OMSK ditegakan dengan cara:
1,3,6
1. Anamnesis (history-taking ) Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Gejala yang paling sering dijumpai adalah telinga berair. Pada tipe tubotimpani sekretnya lebih banyak dan seperti benang, tidak berbau bususk, dan intermiten. Sedangkan pada tipe atikoantral sekretnya lebih sedikit, berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan granulasi atau polip, dan sekret yang keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah.
2. Pemeriksaan otoskopi Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah.
18
3. Pemeriksaan audiologi Evaluasi audiometri dan pembuatan audiogram nada murni untuk menilai hantaran tulang dan udara penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan untuk menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur berguna untuk menilai ‘ speech reception threshold ’ pada kasus dengan tujuan untuk memperbaiki pendengaran.
4. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis memiliki nilai diagnostik yang terbatas bila dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri. Pemeriksaan radiologi biasanya memperlihatkan mastoid yang tampak sklerotik dibandingkan mastoid yang satunya atau yang normal. Erosi tulang yang berada di daerah atik memberi kesan adanya kolesteatom. Proyeksi radiografi yang sekarang biasa digunakan adalah proyeksi schuller dimana pada proyeksi ini akan memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Pada CT scan akan terlihat gambaran kerusakan tulang oleh kolesteatom, ada atau tidaknya tulang–tulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada 1,3
kanalis semisirkularis horizontal.
5. Pemeriksaan bakteriologi Walaupun perkembangan dari OMSK merupakan kelanjutan dari mulainya infeksi akut, bakteri yang ditemukan pada sekret yang kronis berbeda dengan yang ditemukan pada otitis media supuratif akut. Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, dan Proteus sp. Sedangkan bakteri pada otitis media supuratif akut adalah Streptococcus pneumonie dan H. influenza.9 Infeksi telinga biasanya masuk melalui tuba dan berasal dari hidung, sinus paranasal, adenoid, atau faring. Dalam hal ini penyebab biasanya adalah pneumokokus, streptokokus atau H. influenza. Akan tetapi, pada OMSK keadaan
19
ini agak berbeda karena adanya perforasi membran timpani maka infeksi lebih sering berasal dari luar yang masuk melalui perforasi tadi.
3.9. Penatalaksanaan
Pada waktu pengobatan haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta menganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat di telinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.
1,3,5,6
Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luas infeksi, yang dapat dibagi atas: konservatif dan operasi
A. Otitis media supuratif kronik benigna a) Otitis media supuratif kronik benigna tenang Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas
memungkinkan
sebaiknya
dilakukan
operasi
rekonstruksi
(miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.
b) Otitis media supuratif kronik benigna aktif
Prinsip pengobatan OMSK adalah : 1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani (toilet telinga) Tujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme.
Cara pembersihan liang telinga (toilet telinga):1 a) Toilet telinga secara kering (dry mopping ).
20
Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering.
b) Toilet telinga secara basah ( syringing ). Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian dibersihkan dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan ke mastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan iodine.
c) Toilet telinga dengan pengisapan ( suction toilet) Pembersihan dengan suction pada nanah dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Setelah itu dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang kooperatif cara ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-anak diperlukan anestesi. Pencucian telinga dengan H2O2 3% akan mencapai sasarannya bila dilakukan dengan “displacement methode” seperti yang dianjurkan oleh Mawson dan Ludmann.
2. Pemberian antibiotika :1,3 a. Antibiotik topikal Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang atau tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Irigasi dianjurkan dengan garam faal agar lingkungan bersifat asam yang merupakan media yang buruk untuk tumbuhnya kuman.
21
Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi.
Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah : 1. Polimiksin B atau polimiksin E Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif. 2. Neomisin Obat bakterisid pada kuman gram positif dan negatif. Toksik terhadap ginjal dan telinga. 3. Kloramfenikol Obat ini bersifat bakterisid terhadap basil gram positif dan negatif kecuali Pseudomonas aeruginosa.
b. Antibiotik sistemik.
1,3
Pemilihan antibiotik sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Dengan melihat konsentrasi obat dan daya bunuhnya terhadap mikroba, antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. Untuk bakteri aerob dapat digunakan golongan kuinolon (siprofloksasin dan ofloksasin) atau golongan sefalosforin generasi III (sefotaksim, seftazidin, dan seftriakson) yang juga efektif untuk Pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral.
22
Untuk bakteri anaerob dapat digunakan metronidazol yang bersifat bakterisid. Pada OMSK aktif dapat diberikan dengan dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.
B. Otitis media supuratif kronik maligna. 1,3,5 Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi. Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain : 1. Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy) 2. Mastoidektomi radikal 3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi 4. Miringoplasti 5. Timpanoplasti 6. Pendekatan ganda timpanoplasti (combined approach tympanoplasty) Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran
yang
lebih
berat,
serta
memperbaiki
pendengaran.
23
24
Gambar 3.5. Pedoman Tatalaksana OMSK 5
3.10. Komplikasi
Paparella dan Shumrick (1980) membagi komplikasi OMSK dalam : 1,3 A. Komplikasi otologik 1. Mastoiditis koalesen 2. Petrositis 3. Paresis fasialis 4. Labirinitis B. Komplikasi intrakranial 1. Abses ekstradural 2. Trombosis sinus lateralis 3. Abses subdural 4. Meningitis 5. Abses otak 6. Hidrosefalus otitis Cara penyebaran infeksi : 1.
Penyebaran hematogen
2.
Penyebaran melalui erosi tulang
25
3.
Penyebaran melalui jalan yang sudah ada.
Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3 macam lintasan :1,3 1.
Dari rongga telinga tengah ke selaput otak Melalui jalan yang sudah ada, seperti garis fraktur tulang temporal, bagian tulang
yang lemah atau defek karena pembedahan, dapat memudahkan masuknya infeksi. 2.
Menembus selaput otak. Dimulai begitu penyakit mencapai dura, menyebabkan pakimeningitis. Dura sangat
resisten terhadap penyebaran infeksi, akan menebal, hiperemi, dan lebih melekat ketulang. Jaringan granulasi terbentuk pada dura yang terbuka dan ruang subdura yang berdekatan. 3.
Masuk ke jaringan otak. Pembentukan abses biasanya terjadi pada daerah diantara ventrikel dan permukaan
korteks atau tengah lobus serebelum. Cara penyebaran infeksi ke jaringan otak ini dapat terjadi baik akibat tromboflebitis atau perluasan infeksi ke ruang Virchow Robin yang berakhir di daerah vaskular subkortek.
3.11. Prognosis
Pasien dengan OMSK memiliki prognosis yang baik apabila dilakukan kontrol yang baik terhadap proses infeksinya. Pemulihan dari fungsi pendengaran bervariasi dan tergantung dari penyebab. Hilangnya fungsi pendengaran oleh gangguan konduksi dapat dipulihkan melalui prosedur pembedahan, walaupun hasilnya tidak sempurna. 10 Keterlambatan dalam penanganan karena sifat tidak acuh dari pasien dapat menimbulkan kematian yang merupakan komplikasi lanjut OMSK yang tidak ditangani dengan segera. Kematian akibat OMSK terjadi pada 18,6% pasien karena telah mengalami komplikasi intrakranial yaitu meningitis. 3,10
26
BAB IV ANALISIS KASUS
Definisi otitis media supuratif kronik (OMSK) menurut WHO adalah adanya otorea yang menetap atau rekuren selama lebih dari 2 minggu dengan perforasi membran timpani. Berdasarkan ICD-10, diagnosis OMSK ditegakkan jika terdapat perforasi membran timpani disertai pengeluaran sekret terjadi selama minimal dalam 6 minggu dimana sekret yang keluar dari telinga tengah ke telinga luar dapat berlangsung terus-menerus atau hilang timbul. Menurut Buku THT FKUI edisi keenam, Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul yang berlangsung lebih dari 2 bulan. Jadi, karena pasien menunjukkan manifestasi klinis otorea yaitu telinga mengeluarkan cairan sejak 2 minggu lalu serta ditemukannya perforasi membran timpani pada telinga kanan, maka pasien dapat didiagnosis menderita Otitis Media Supuratif Kronik. Pasien mengeluh keluar cairan lengket berwarna putih dari telinga tengahnya sejak 2 minggu yang lalu, dan setiap hari. Pada kasus ini, Otitis media akuta yang diderita pasien tidak mencapai stadium resolusi karena perforasi yang menetap dengan sekret yang keluar secara intermiten. Hal ini dapat terjadi karena beberapa faktor seperti imunitas atau daya tahan tubuh pasien rendah, pengobatan yang dilakukan tidak adekuat atau tidak tuntas misalnya pemberian obat tidak teratur, tingkat virulensi kuman yang tinggi, adanya infeksi fokal di hidung dan faring, dan lain-lain. Faktor risiko timbulnya OMSK adalah gangguan fungsi tuba eustachius akibat infeksi hidung dan tenggorokan yang berlangsung kronik atau sering berulang, obstruksi tuba, pembentukan jaringan ikat, penebalan mukosa, polip, adanya jaringan granulasi, timpanosklerosis, OMSK juga lebih mudah terjadi pada orang yang pernah terkena penyakit telinga pada masa kanak-kanak, perforasi membran timpani persisten, terjadinya metaplasia pada telinga tengah, otitis media yang virulen, memiliki alergi, keadaan imunitas yang menurun.
27
Pasien menderita OMSK tipe benigna karena telinga mengeluarkan sekret secara intermiten dan ditemukannya membran timpani yang mengalami perforasi sentral tanpa terbentuknya kolesteatoma, jaringan granulasi, destruksi ke tulang ataupun adanya komplikasi lain. Dalam otitis media pendengaran biasanya berkurang akibat tuli konduktif yang berkisar antara 20-50 dB. Pemeriksaan fungsi pendengaran biasanya dilakukan untuk mengetahui jenis ketulian dan derajat ketulian pasien serta untuk mengevaluasi kondisi pasien apakah sudah mengalami perbaikan atau belum. Timpanometri biasanya dilakukan bersama dengan audiometri. Dalam otitis media juga dapat dilakukan pneumotoskopi untuk mengetahui pergerakan membran timpani, apakah ada kekakuan atau tidak. Jika membran timpani sudah mengalami perforasi sekecil apapun, pemberian angin terhadap membran timpani tidak akan membuatnya bergerak. Anjuran pemeriksaan fungsi pendengaran dalam kasus ini adalah pemeriksaan Rinne, Weber, dan Swabach, audiometri, Pada pemeriksaan Rinne diharapkan negatif agar sesuai dengan keadaan tuli konduktif. Pada pemeriksaan Weber jika terdapat lateralisasi ke satu telinga berarti ada perbedaan derajat ketulian antara telinga kanan dan kiri. Pada pemeriksaan Swabach diharapkan hasilnya memanjang untuk menunjang adanya tuli konduktif. Tuli konduktif pada pasien diakibatkan oleh adanya cairan atau pus dalam telinga tengah yang menyebabkan gangguan pergerakan tulang-tulang pendengaran (maleus, inkus, dan stapes) sehingga konduksi suara menjadi terhambat. Selain itu, sekret nasofaringeal dapat refluks ke telinga tengah sehingga clearance cavum timpani menurun. Namun pada beberapa kasus OMSK dapat menimbulkan tuli sensorineural dan tuli campur. Untuk menentukan jenis bakteri yang menjadi penyebab infeksi pada pasien dibutuhkan pemeriksaan kultur spesimen. Lagipula kultur juga berguna untuk memilih jenis antibiotik yang spesifik untuk melawan bakteri penyebabnya. Prinsip terapi OMSK tipe benigna adalah terapi konservatif atau dengan medikamentosa. Bila sekret keluar secara terus menerus larutan H202 3% diberikan untuk 3-5 hari. Nanti setelah sekret berkurang diberikan tetes telinga
28
yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Karena obat tetes telinga banyak yang memiliki efek samping ototoksik, maka tetes telinga dianjurkan hanya dipakai 1 atau 2 minggu dan pada OMSK yang sudah tenang. Secara oral dapat diberikan antibiotika Ampicilin atau Eritromisin bila pasien alergi terhadap Penicillin. Jika dicurigai resisten maka diberikan ampicilin asam klavulanat. Namun cara pemilihan antibiotika yang paling baik ialah berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Bila sekret telah kering namun perforasi menetap
setelah
observasi
selama
2
bulan
maka
sebaiknya
dilakukan
miringoplasti atau timpanoplasti dengan tujuan menghentikan infeksi dan memperbaiki membran timpani yang ruptur sehingga fungsi pendengaran membaik dan komplikasi tidak terjadi.
