A. Lata Latarr Bel Belak akan ang g Teling elingaa tengah tengah adalah adalah daerah daerah yang yang dibatas dibatasii dengan dengan dunia dunia luar luar oleh oleh gendan gendang g
telinga. Daerah ini menghubungkan suara dengan alat pendengaran di telinga dalam. Selain Selain itu di daerah daerah ini terdap terdapat at salura saluran n Eustach Eustachius ius yang yang menghu menghubun bungka gkan n telinga telinga tengah dengan rongga hidung belakang dan tenggorokan bagian atas. Fungsi saluran Eustach Eustachius ius ini adalah adalah menjaga menjaga keseimb keseimbang angan an tekana tekanan n udara udara di dalam dalam telinga telinga dan menyesuaikannya dengan tekanan udara di dunia luar dan mengalirkan sedikit lendir yang dihasilkan sel-sel yang melapisi telinga tengah ke bagian belakang hidung. Otitis media akut biasanya terjadi karena faktor pertahanan tuba Eustachius ini terganggu. Sumbatan tuba eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba eustachius eustachius terganggu terganggu pencegahan pencegahan in!asi kuman ke telinga telinga tengah juga terganggu sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan. "pabila otitis media akut mencapai stadium perforasi dan dibiarkan selama lebih dari # bulan tanpa penanganan yang adekuat maka akan menjadi otitits media supuratif kronik. $eny $enyak akit it otiti otitiss medi mediaa ini masih masih serin sering g dian diangg ggap ap remeh remeh oleh oleh sebag sebagia ian n besar besar masyarak masyarakat at padahal padahal kompl komplika ikasi si lanjut lanjut dari dari penyaki penyakitt ini bila bila tidak tidak diobat diobatii adalah adalah gangguan pendengaran menjadi tuli dan timbul abses di otak sampai menyebabkan kematian. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit Otitis media dan bahayanya komplikasi yang yang ditim ditimbu bulk lkan an mak makaa per perhat hatian ian dan pen pengob gobatan atan pad padaa pen penyak yakit it ini tid tidak ak bol boleh eh diabaikan agar terhindar dari komplikasi berdasarkan kondisi tersebut maka dokter muda perlu mengetahui tentang dasar klinis pada penyakit otitis media agar dapat menegakkan diagnosis yang tepat dan penatalaksanaan yang baik. %erd %e rdas asar arka kan n la lata tarr be bela laka kang ng ma masa sala lah h di at atas as ma maka ka pe penu nuli liss te tert rtar arik ik un untu tuk k mengangkat laporan kasus pada pasien dengan otitis media supuratif kronik.
BAB II LAPORAN KASUS 1
A. Identitas Pasien &ama (enis kelamin )mur "lamat $ekerjaan Tanggal berobat
' ' ' ' ' '
&y. S $erempuan *+ tahun %intara , bu rumah tangga "gustus #/0
B. Anamnesis 1. Keluhan utama
keluar cairan dari telinga kanan sejak # hari yang lalu
!. Ri"a#at $en#akit sekarang $asien datang ke poli T1T dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan
sejak # hari yang lalu. 2airan bera3arna bening dan encer. Telinga mendengung sejak hari dan lega bila cairan keluar dengan cara memiringkan kepala sakit pada telinga sudah dirasakan sejak bulan. $asien merasa telinga kanan mengalami penurunan pendengaran. $asien tidak merasa pusing. $ilek disangkal batuk disangkal nyeri menelan disangkal tidur mengorok disangkal. $asien mengatakan bersin bila bangun tidur dan terpapar debu. $asien mengaku memiliki kebiasaan mengorek telinga sejak lama. %. Ri"a#at $en#akit dahulu Keluhan telinga sering dirasakan 4 # bulan tapi sembuh sendiri. &. Ri"a#at $en#akit keluarga 5i3ayat keluhan yang sama Diabetes 6ellitus 1ipertensi dan "sma dalam
keluarga disangkal
'. Ri"a#at allergi $asien allergi debu bersin dan mata merah gatal bila terpapar debu. 5i3ayat
allergi makanan cuaca dan obat-obatan disangkal (. Ri"a#at $eng)*atan $asien belum pernah berobat untuk sakit ini. +. Ri"a#at $sik)s)sial 6erokok dan mengkonsumsi kopi disangkal. $asien tinggal dilingkungan padat
penduduk dengan banyak barang dirumah pasien memelihara ayam. Sering berenang disangkal. ,. Pemeriksaan -isik
2
Keadaan umum Kesadaran %erat badan Tanda 7ital Tekanan darah $enafasan &adi Suhu
' tampak sakit ringan ' composmentis ' + Kg ' ' 8 9: menit ' 8/ 9:menit ' afebris
Status eneralis
. Kepala ' normocephal #. 6ata ' konjungti!a anemis ;-:-< sklera ikterik ;-:-< refleks pupil ;=:=< pupil bulat isokor *. Telinga ' lihat status lokalis +. 1idung ' lihat status lokalis 0. 6ulut ' mukosa bibir lembab gusi berdarah ;-< gigi ada karies;=< gigi berlubang ;-< ,. Tenggorok ' lihat status lokalis >. ?eher ' lihat status lokalis 8. Ekstremitas a. Superior b. nferior
Kelenjar jugularis superior Kelenjar jugularis media
$embesaran ;-< $embesaran ;-< 6
$embesaran ;-<
Kelenjar jugularis inferior
$embesaran ;-<
$embesaran ;-<
Kelenjar suprasternal
$embesaran ;-<
$embesaran ;-<
Kelenjar suprakla!ikularis
$embesaran ;-<
E. Resume $asien 3anita *+ tahun datang ke poli T1T dengan keluhan keluar cairan dari
telinga kanan sejak # hari yang lalu. 2airan bera3arna bening dan encer. Telinga mendengung sejak hari dan lega bila cairan keluar dengan cara memiringkan kepala sakit telinga sudah dirasakan sejak bulan. 6erasa penurunan pendengaran pada telinga kanan. %ersin bila bangun tidur dan terpapar debu. Kebiasaan mengorek telinga sejak lama. $ada hasil pemeriksaan didapatkan sekret dan perforasi sentral membran timpani pada telinga kanan uji penala' rinne "D ;-< test 3eber lateraisasi ke kanan s3abach "D memanjang dan konka inferior kanan menyempit terdapat karies gigi. -. Diagn)sa Ker7a Otitis media supuratif kronis "D = 5hinitis alergi . Pemeriksaan Penun7ang . Foto rontgen mastoid #. Foto rontgen sinus paranasal %. %akteriologi sekret +. "udiogram H. Penatalaksanaan . &on-medikamentosa a. 1indari telinga dari kemasukan air b. 6enjaga pola hidup sehat c. 6enutup telinga dengan kapas saat mandi dan mengurangi akti!itas
BAB III O/I/IS 0EDIA SUPURA/I- KRONIK A. De2inisi Otitis media supuratif kronik ;O6SK< dahulu disebut Otitis 6edia
$erforata ;O6$< atau dalam sebutan sehari-hari adalah congek. Otitis media supuratif kronik ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental bening atau berupa nanah.
8enis97enis $er2)rasi 36entral su*t)tal atik marginal4 B. E$idemi)l)gi $re!alensi O6SK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi kondisi
sosial ekonomi suku tempat tinggal yang padat hygiene dan nutrisi yang jelek. Kebanyakan melaporkan pre!alensi O6SK pada anak termasuk anak yang mempunyai kolesteatom tetapi tidak mempunyai data yang tepat apalagi insiden O6SK saja tidak ada data yang tersedia. ,. Pat)2isi)l)gi Karena O6SK didahului O6" maka penjelasan tentang patofisiologi
O6SK akan dijelaskan dengan patofisiologi terjadinya O6". O6" biasanya disebabkan oleh nfeksi di Saluran &afas "tas ;S$"< umumnya terjadi pada anak karena keadaan tuba eustakius yang sangat berperan penting dalam patofiologi O6" pada anak berbeda dengan orang de3asa. Tuba eustakius pada anak lebih pendek lebih horiContal dan relatif lebih lebar daripada de3asa. nfeksi pada saluran nafas atas akan menyebabkan edema pada mukosa saluran nafas termasuk mukosa tuba eustakius dan nasofaring tempat muara tuba eustakius. Edema ini akan menyebabkan oklusi tuba yang berakibat gangguan
8
fungsi tuba eustakius yaitu fungsi !entilasi drainase dan proteksi terhadap telinga tengah. 1. angguan 2ungsi :entilasi &ormalnya tuba akan berusaha menjaga tekanan di telinga tengah dan
udara luar stabil ketika terdapat oklusi tuba maka udara tidak akan dapat masuk ke telinga tengah sedangkan secara fisiologis udara ;Oksigen dan &itrogen< akan diabsorbsi di telinga tengah ml tiap hari pada orang de3asa. Keadaan ini kan menyebabkan tekanan negatif pada telinga tengah keadaan !acum di telinga tengah menyebabkan transudasi cairan di telinga tengah. !. angguan -ungsi drainase Dalam keadaan normal mukosa telinga tengah akan menghasilkan
sekret yang akan di dorong oleh gerakan silia ke arah nasofaring ketika terjadi oklusi tuba fungsi ini akan terganggu sehingga terjadi penumpukan sekret di telinga tengah. "kumulasi cairan di telinga tengah akan lebih banyak dengan adanya transudasi akibat tekanan negatif. Sekret ini merupakan media yang baik untuk tumbuhnya kuman. %. angguan 2ungsi $r)teksi Tuba berperan dalam proteksi kuman dan sekret dari nasofaring
masuk ke telinga tengah diantaranya melalui kerja silia. Ketika terjadi oklusi tuba fungsi silia tidak efektif untuk mencegah kuman dan sekret dari nasofaring ke ka!um timpani dengan akumulasi sekret yang baik untuk pertumbuhan kuman. Sehingga terjadi proses supurasi di telinga tengah. $roses supurasi akan berlanjut dengan peningkatan jumlah sekret purulen penekanan
pada membran timpani oleh
akumulasi sekret
ini
kan
menyebabkan membran timpani ;bagian sentral< mengalami iskemi dan akhirnya nekrosis dengan adnya tekanan akan menyebabkan perforasi dan sekret mukopurulen akan keluar dari telinga tengah ke liang telinga. (ika proses peradangan ini tidak mengalami resolusi dan penutupan membran timpani setelah , minggu maka O6" beralih menjadi O6SK. $atogensis O6SK belum diketahui secara lengkap tetapi dalam hal ini merupakan stadium kronis dari otitis media akut ;O6"< dengan perforasi yang sudah terbentuk diikuti dengan keluarnya sekret yang terus menerus. $erforasi sekunder pada O6" dapat terjadi kronis tanpa kejadian infeksi 9
pada telinga tengah misal perforasi kering. %eberapa penulis menyatakan keadaan ini sebagai keadaan inaktif dari otitis media kronis. O6SK lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. Keadaan kronis ini lebih berdasarkan keseragaman 3aktu dan stadium dari pada keseragaman gambaran patologi. Secara umum gambaran yang ditemukan adalah' a. Terdapat perforasi membrana timpani di bagian sentral b. 6ukosa ber!ariasi sesuai stadium penyakit c. Tulang-tulang pendengaran dapat rusak atau tidak tergantung pada beratnya infeksi sebelumnya d. $neumatisasi mastoid O6SK paling sering pada masa anak-anak. $neumatisasi mastoid paling akhir terjadi antara 0-/ tahun. $roses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis media yang terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. %ila infeksi kronik terus berlanjut mastoid mengalami proses sklerotik sehingga ukuran prosesus mastoid berkurang. D. /anda dan e7ala Bejala klinis yang sering ditemukan pada otitis media supuratif kronis
diantaranya 1. /elinga Berair 3Otorrhoe4 Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. $ada O6SK tipe jinak cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. $ada O6SK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. $ada O6SK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis. !. angguan Pendengaran
%iasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. %eratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. $ada O6SK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat. %. N#eri /elinga (Otalgia) 10
$ada O6SK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. &yeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis atau ancaman pembentukan abses otak. &yeri merupakan tanda berkembang komplikasi O6SK seperti $etrositis subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis. &. :ertig) Keluhan !ertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. 7ertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan !ertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. $enyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan !ertigo. 7ertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Tanda-tanda klinis O6SK tipe maligna yang perlu diperhatikan mengingat O6SK tipe ini seringkali menimbulkan komplikasi yang berbahaya maka perlu ditegakkan diagnosis dini yang menjadi pedoman yaitu adanya perforasi pada marginal atau pada atik. Sedangkan pada kasus yang lanjut dapat terlihat adanya "bses atau fistel retroaurikular jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari ka!um timpani pus yang selalu aktif atau berbau busuk ;aroma kolesteatom< dan foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.
E. Klasi2ikasi O6SK dapat dibedakan menjadi beberapa macam tergantung dari
perjalanan penyakit dan tergantung jenis aktifitas sekret yang dihasilkan oleh telinga tersebut. %erikut ibi pembagian O6SK .
(enis O6SK terbagi atas # jenis yaitu tipe benigna dan tipe maligna.
a. O6SK tipe %enigna $roses peradangannya terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang. $erforasi terletak di sentral. )mumnya O6SK tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. $ada O6SK tipe benigna tidak terdapat kolesteatoma. 11
b. O6SK tipe 6aligna 6erupakan O6SK yang disertai dengan kolesteatoma. Kolesteatoma adalah suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel ;keratin<. Kolesteatom dapat dibagi atas # tipe yaitu kongenital dan didapat. O6SK tipe maligna dikenal juga dengan O6SK tipe berbahaya atau O6SK tipe tulang. $erforasi pada O6SK tipe maligna letaknya di atik kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma pada O6SK dengan perforasi yang berbahaya atau fatal timbul pada O6SK tipe maligna.
%erikut ini adalah perbedaan antara O6SK benigna dan maligna terlihat dari tabel berikut ini.
Tabel $erbedaan O6SK benigna dan maligan
12
#. %erdasarkan akti!itas sekret yang keluar terdiri dari O6SK aktif dan O6SK tenang. a. O6SK aktif 6erupakan O6SK dengan sekret yang keluar dari ka!um timpani secara aktif. $ada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. %iasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret ber!ariasi dari mukoid sampai mukopurulen b. O6SK tenang O6SK yang keadaan ka!um timpaninya terlihat basah atau kering. $ada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Bejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Bejala lain yang dijumpai seperti !ertigo tinitusatau suatu rasa penuh dalam telinga.
-. 8enis Pem*edahan $ada O0SK
"da beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada O6SK dengan mastoiditis kronis baik tipe aman atau bahaya antara lain. . #. *. +. 0. 6.
6astoidektomi sederhana (simple mastoidectomy) 6stoidektomi radikal 6astoidektomi radikal dengan modifikasi 6iringoplasti Timpanoplasti $endekatan ganda timpanoplasti (combine approach tympanoplasty) (enis operasi mastoid yang dilakukan tergantung pada luasnya infeksi atau
kolesteatom sarana yang tersedia serta pengalaman operator. Sesuai dengan luasnya infeksi atau luas kerusakan yang sudah terjadi kadang-kadang dilakukan kombinasi dari jenis operasi itu atau modifikasinya. . 6astoidektomi sederhana (simple mastoidectomy) Operasi ini dilakukan pada O6SK tipe aman yang dengan pengobatan konser!atif tidak sembuh. Dengan tiindakan operasi ini dilakukan pembersihan 13
ruang mastoid dari jaringan patologik. Tujuannya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. $ada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki. #. 6astoidektomi radikal Operasi ini dilakukan pada O6SK berbahaya dengan infeksi atau kolesteatoma yang sudah meluas. $ada operasi ini mastoid dan ka!um timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan. Tujuan operasi ini ialah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian operasi ini ialah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. $asien harus datang dengan teraturuntuk control supaya tidak terjadi infeksi kembali. $endengaran berkurang sekali sehingga dapat menghambat pendidikan atau karier pasien. 6odifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur ;graft< pada rongga operasi serta membuat meatoplasti yang lebar sehingga rongga operasi kering permanen tetapi terdapat cacat anatomi yaitu meatus liang telinga luar menjadi lebar. *. 6astoidektomi radikal dengan modifikasi Operasi ini dilakukan pada O6SK dengan kolesteatoma di daerah atik tetapi belum merusak ka!um timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinsing posterior liang telinga direndahkan. Tujuan operasi ialah untuk membuang semua jaringan patologik dan rongga mastoid dan mempertahankan pendengaran yang masih ada. +. 6iringoplasti Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan dikenal juga dengan nama timpanoplasti tipe . 5ekonstruksi hanya dilakukan pada membrane timpani. Tujuan operasi ialah untuk mencegah berulangnya infeksi telinnga tengah pada O6SK tipe aman dengan perforasi yang menetap. Operasi ini dilakukan pada O6SK tipe aman yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membrane timpani. 0. Timpanoplasti Operasi ini dikerjakan pada O6SK tipe aman dengan kerusakan yang lebih berat atau O6SK tipe aman yang tidak bisa ditenangkan dengan
14
pengobatan medikamentosa. Tujuan operasi ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. $ada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering kali harus dilakukan
juga
rekonstruksi
tulang
pendengaran.
%erdasarkan
bentuk
rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe 7 7. Sebelum rekonstruksi dikerjakan lebih dahulu dilakukan eksplorasi ka!um timpani dengan atau tanpa mastoidektomi untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang pula operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan jarak 3aktu , sampai # bulan. ,. $endekatan ganda timpanoplasti ;combine approach tympanoplasty< Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus O6SK tipe bahaya atau O6SK tipe aman dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran
tanpa
melakukan
teknik
mastoidektomi
radikal
;tanpa
meruntuhkan dinding posterior liang telinga<. 6embersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di ka!um timpani dikerjakan melalui # jalan ;combined approach< yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini pada O6SK tipe bahaya belum disepakati oleh para ahli oleh karena sering terjadi kambuhnya kolesteatoma kembali.
. K)m$likasi
Otitis media supuratif mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan menyebabkan kematian. Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Aalaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien O6SK tipe maligna tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang !irulen pada O6SK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi. Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari O6SK berhubungan dengan kolesteatom. 15
. Komplikasi ditelinga tengah a. $erforasi persisten membrane timpani b. Erosi tulang pendengaran c. $aralisis ner!us fasial #. Komplikasi telinga dalam a. Fistel labirin b. ?abirinitis supuratif c. Tuli saraf ; sensorineural < *. Komplikasi ekstradural a. "bses ekstradural b. Trombosis sinus lateralis c. $etrositis +. Komplikasi ke susunan saraf pusat a. 6eningitis b. "bses otak c. 1indrosefalus otitis
16
BAB I:
DA-/AR PUS/AKA . Djaafar ". Kelainan Telinga Tengah. Dalam' Soepardi E" skandar & Ed. Buku Ajar Ilmu Kesehatan elin!a "idun! en!!orok Kepala #eher . Edisi keenam. (akarta' FK) #//>. #. $aparella 66 "dams B? ?e!ine S2. $enyakit Telinga Tengah Dan 6astoid. Dalam' Effendi 1 Santoso K Ed. B$I%S Buku Ajar &enyakit " . Edisi ,. (akarta' EB2 >. *. 1elmi. Komplikasi Otitis 6edia Supuratif Kronis Dan 6astoiditis. Dalam' Soepardi E" skandar & Ed. Buku Ajar Ilmu Kesehatan elin!a "idun! en!!orok Kepala #eher . Edisi keenam. (akarta' FK) #//>. +. Thapa & Shirasta! 5$. Intracranial 'omplication $ 'hronic Suppurati $titis edia* Attico+Antral ype, %-perience At " . ( &euroscience. #//+ ' *,* "!ailable from )5?' http'::333.jneuro.org: diunduh tanggal + 6ei #/#. $kl ##.// A% 0. Dugdale "E. ana!ement $ 'hronic Suppurati/e $titis edia. 6edical (ournal of "ustralia. #//+. "!ailable from )5?' http'::333.mja.com.au:. ,. http'::emedicine.medscape.com:article:>8+>,-o!er!ie3 7.
