LAPORAN KASUS III MODUL ORGAN MATA DAN THT SEORANG LAKI-LAKI USIA 18 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN TELINGA KIRI SAKIT DAN BERAIR DISERTAI DEMAM TINGGI
KELOMPOK II
Arwita Sari
030.07.034
Defri Rahman
030.07.061
Farida Apriani
030.07.089
Michelle Jansye
030.09.154
M. Rifki Maulana
030.09.155
M. Fachri Ibrahim
030.09.156
Monica Raharjo
030.09.157
Muhamad Rosaldy
030.09.158
M. Aries Fitrian
030.09.159
M. Taufiq Hidayat
030.09.160
Ronald Tejoprayitno
030.09.213
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta, Indonesia
29 September 2011
BAB I PENDAHULUAN Otitis adalah peradangan pada telinga yang bisa terjadi di bagian luar, tengah, dan dalam dari telinga. Banyak orang di masyarakat menderita otitis khususnya otitis media, terutama pada masyarakat yang kurang memperhatikan hiegeni dan kebersihan telinga. Otitis media kebanyakan disebabkan oleh bakteri dan sering disertai penyakit-penyakit infeksi lain seperti radang nasofaring dan sinusitis. Faktor utama terjadinya otitis media ialah karena karena sumbat sumbatan an pada pada tuba tuba auditiv auditivaa eustac eustachii hii yang menghub menghubungk ungkan an teling telingaa tengah tengah dengan dengan nasofaring. Karena terdapat sumbatan pada tuba eustachii maka tekanan di dalam telinga tengah menjadi negatif karena fungsi dari tuba eustachii salah satunya ialah untuk menjaga agar tekanan di dalam liang telinga selalu sama dengan tekanan udara luar. Akibat tekanan yang negatif terjadi efusi cairan dari pembuluh pembuluh darah mukosa telinga tengah, dan cairan cairan tersebut tersebut merupakan media pertumbuhan yang baik bagi kuman sehingga dapat terjadi peradangan.1 Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media yaitu otitis media terbagi menjadi otitis media supuratif dan non supuratif (otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis otitis media musinosa, otitis media efusi/OME). efusi/OME). Dan masing-mas masing-masing ing golongan golongan mempunyai mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut/OMA) dan otitis media supuratif kronik (OMSK/OMP).1 Pada makalah ini penulis akan membicarakan lebih dalam tentang otitis media supuratif kronik, semoga makalah ini bisa bermanfaaat bagi pembaca.1
2
BAB II SKENARIO KASUS Sesi I, Lembar I
Seorang Seorang laki-l laki-laki aki usia usia 18 tahun tahun datang datang dengan dengan keluhan keluhan teling telingaa kiri kiri sakit sakit dan berair berair dise disert rtai ai dema demam m ting tinggi gi.. Anda Anda adal adalah ah seor seoran ang g dokte dokterr umum umum yang yang seda sedang ng bert bertug ugas as di unit unit emergensi THT rumah sakit swasta di Jakarta.
Sesi I, Lembar II
Data Pasien: Nama: Tn. Budi Usia: 18 tahun Pendidikan: SMA Alamat: Jl. Kampung Melayu, Jakarta Timur
Dari anamnesis didapatkan: Seorang anak laki-laki umur 18 tahun mengeluh telinga kiri nyeri dan berair disertai demam sejak 5 hari. Selain itu ia mengeluh pendengaran telinga kiri berkurang sejak lama disertai berdengung sehingga menganggu dalam berkomunikasi. Menurut keterangan dari ibunya pasien sering keluar cairan dari telinga kiri sejak usia 10 tahun. Cairan keluar pada saat habis berenang atau sedang batuk pilek. Pada saat kambuh, sering kali diobati sendiri dengan obat antibiotika tetes telinga. Pasien tidak mengeluh pusing berputar atau muntah yang proyektil.
Sesi I, Lembar III
Dari hasil pemeriksaan fisis didapatkan: Status generalis: Keadaan umum dan kesadaran: Sakit sedang, kompos mentis Tinggi dan berat badan: 170 cm/ 45 kg Tanda vital: 3
− Suhu: 38,5°C − Pernafasan: 18x/menit − Tensi: 100/60 mmHg − Nadi: 120x/menit Kepala: lihat status THT Thorax, Abdomen, Ekstremitas: Normal Status THT: Pada pemeri pemeriksa ksaan an THT didapa didapati ti teling telingaa kanan kanan dalam dalam batas batas normal normal dan teling telingaa kiri kiri didapatkan liang telinga terisi banyak sekret purulen. Setelah dibersihkan tampak membrane timpani timpani hiperemis hiperemis dan terdapat terdapat perforasi perforasi marginal. marginal. Daerah retroaurikul retroaurikuler er kanan tenang dan retroaurikuler kiri hiperemis dan nyeri pada penekanan. Pemeriksaan hidung didapatkan kedua kavum nasi lapang, konka inferior dan konka media hiperemis serta didapatkan sekret purulen pada kedua rongga hidung. Pemeriksaan tenggorok dan kelenjar getah bening leher dalam batas normal. Pemeriksaan tidak didapati pembengkakan.
Sesi II, Lembar IV
Pemeriksaan laboratorium: Hb: 14 gr/dL Lekosit: 15,000 uL Trombosit: 250,000 LED: 20 ml/jam
Pemeriksaan radiologi mastoid: Kesan: Mastoid kanan pneumatic. Mastoid kiri sklerotik dan tampak bayangan sugestif kolesteatoma.
Pemeriksaan audiometri: (lihat hal.14)
4
BAB III PEMBAHASAN I. Identitas Pasien:
Nama
: Tn. Budi
Umur
: 18 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jln. Kampung Melayu, Jakarta Timur
Pekerjaan
: Pelajar
Pendidikan
: SMA
II. Hipotesis:
Keluhan utama pada pasien ini ialah telinga kiri sakit (otalgia), telinga kiri berair (otore), dan demam tinggi. Otalgia bisa timbul akibat kelainan atau gangguan pada telinga yang merangsang saraf sensoris, selain itu juga bisa merupakan reffered pain dari organ dengan persarafan yang sama yaitu gigi molar atas, sendi mulut, dasar mulut, tonsil, atau tulang servikal. Otore ialah sekret yang keluar dari liang telinga. Sifat dan lama dari otore bisa membantu menentukan diagnosis. Demam tinggi merupakan tanda adanya perjalanan suatu infeksi yang terjadi di telinga. Dari keluhan utama yang didapatkan, dapat disimpulkan beberapa hipotesis: 1.
Otitis media akut dengan perforasi:
Kami mengambil hipotesis otitis media akut dengan perforasi karena pada otitis media akut dengan perforasi ditemukan gejala-gejala seperti gejala yang ditemukan pada pasien yaitu, telinga sakit dengan keluar cairan disertai demam tinggi. Perlu anamnesis lebih lanjut tentang keluhan pasien, perlu ditanyakan bagaimana warna dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga. Pada otitis media akut dengan perforasi, warna cairan yang dikeluarkan biasanya berwarna putih kekuningan dan konsistensinya mucous/mukoid. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada gangguan pada pendengaran, karena pada otitis media akut dengan perforasi ditemukan adanya gangguan pada pendengaran akibat dari perforasi membrane timpani. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan fisik dan 5
penunjang) pada pasien seperti pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, dan kultur bakteri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan rasa nyeri di dalam telinga dan suhu badan tinggi. Pada pemeriksaan otoskopi, membran timpani terlihat menebal, merah dan bulging sebelum terjadi perforasi dan ditemukan membrane timpani yang tidak utuh apabila sudah terjadi perforasi. Pada pemeriksaan radiografi proceccus mastoideus, terlihat gambaran bayangan atau berawan pada rongga sel mastoid (mastoid air cell ).1 2.
Otitis media supuratif kronis:
Kami mengambil hipotesis otitis media supuratif kronis karena pada otitis media supuratif kronis ditemukan gejala-gejala seperti gejala yang ditemukan pada pasien yaitu, telinga sakit dengan keluar cairan disertai demam tinggi. Perlu anamnesis lebih lanjut tentang keluhan pasien, perlu ditanyakan bagaimana warna dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga. Pada otitis media supuratif kronis, warna cairan yang dikeluarkan biasanya berwarna kuning dan konsistensinya mucopurulent. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada gangguan pada pendengaran, karena pada otitis media kronis ditemukan adanya gangguan pada pendengaran akibat dari perforasinya membrane timpani dan tinggi rendahnya gangguan pendengaran tergantung pada besarnya perforasi. Selain itu perlu ditanyakan apakah ada riwayat otitis media akut dengan perforasi atau tidak karena otitis media supuratif kronis merupakan penyakit lanjutan dari otitis media akut dengan perforasi. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan fisik dan penunjang) pad a pasien seperti pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, dan kultur bakteri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan rasa nyeri telinga pada eksaserbasi akut sedangkan pada keadaan biasa, nyeri atau sakit pada telinga tidak terlalu mencolok. Pada pemeriksaan otoskopi, membran timpani terlihat adanya perforasi.1-2 3.
Otitis media serosa akut:
Kami mengambil hipotesis ini karena pada otitis media serosa akut ditemukan gejala-gejala seperti gejala yang ditemukan pada pasien yaitu, telinga sakit dengan keluar cairan disertai demam tinggi. Perlu anamnesis lebih lanjut tentang keluhan pasien, perlu ditanyakan bagaimana warna dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga. Pada otitis media serosa akut, konsistensi cairan yang dikeluarkan biasanya serosa. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada gangguan pada pendengaran, karena pada otitis media serosa akut ditemukan adanya gangguan pada pendengaran akibat dari terbentuknya cairan di telinga tenga. Hal ini
6
membuat pasien mengeluh rasa tersumbat dan kadang-kadang terasa seperti ada cairan yang bergerak dalam kepala pada saat posisi kepala berubah. Kadang juga disertai adanya tinnitus atau vertigo dalam bentuk yang ringan. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan fisik dan penunjang) pada pasien seperti pemeriksaan laboratorium, foto rontgen dan kultur bakteri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan adanya nyeri apabila ada tekanan negatif pada telinga tengah yang akan hilang pelan-pelan saat terbentuk sekret. Pada pemeriksaan otoskopi, membran timpani terlihat mengalami retraksi, kadang-kadang tampak gelembung udara atau permukaan cairan dalam cavum timpani.2 4.
Otitis eksterna:
Kami mengambil hipotesis otitis eksterna karena pada otitis eksterna ditemukan gejalagejala seperti gejala yang ditemukan pada pasien yaitu, telinga sakit dengan keluar cairan disertai demam tinggi. Perlu anamnesis lebih lanjut tentang keluhan pasien, perlu ditanyakan bagaimana warna dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga. Pada otitis eksterna, cairan yang dikeluarkan dari telinga biasanya jernih dan konsistensinya serosa dan kadang berbau. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada gangguan pada pendengaran, karena pada otitis eksterna tidak ditemukan adanya gangguan pada pendengaran kecuali bila terjadi sumbatan total. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan fisik dan penunjang) pada pasien seperti pemeriksaan laboratorium, foto rontgen dan kultur bakteri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan nyeri tekan pada auricula dan tragus dan saat mengunyah. Selain itu ditemukan bengkak pada daerah retroauricular dan kadang juga ditemukan adanya gatal pada telinga. Pada pemeriksaan otoskopi, membran timpani terlihat normal. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan shift to the left p ada differensial count dan elevasi dari LED. Pada pemeriksaan radiograf processus mastoideus ditemukan adanya aerasi udara pada rongga sel mastoid (mastoid air cell).1 5.
Cholesteatoma:
Kami mengambil hipotesis cholesteatoma karena pada cholesteatoma ditemukan gejalagejala seperti gejala yang ditemukan pada pasien yaitu, telinga sakit dengan keluar cairan disertai demam tinggi. Perlu anamnesis lebih lanjut tentang keluhan pasien, perlu ditanyakan bagaimana warna dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga. Pada cholesteatoma, warna cairan yang dikeluarkan biasanya berwarna kuning dan konsistensinya mucopurulent dan berpasir. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada gangguan pada pendengaran, karena
7
pada cholesteatoma ditemukan adanya gangguan pada pendengaran dapat berupa tuli konduktif atau tuli campur. Selain itu perlu ditanyakan apakah ada riwayat otitis
media
supuratif
kronis
atau
tidak
karena
cholesteatoma merupakan penyakit lanjutan (komplikasi) dari otitis media supuratif kronis. Perlu dilakukan pemeriksaan
lebih
penunjang)
pada
lanjut
(pemeriksaan
pasien
seperti
fisik
dan
pemeriksaan
laboratorium, foto rontgen, dan kultur bakteri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan rasa nyeri telinga pada eksaserbasi akut sedangkan pada keadaan biasa, nyeri atau sakit pada telinga tidak terlalu mencolok. Pada pemeriksaan otoskopi, membran timpani terlihat adanya perforasi pada bagian marginal atau atik. Pada pemeriksaan radiografi biasanya ditemukan adanya kerusakan tulang-tulang pendengaran.1-2 6.
Mastoiditis:
Kami mengambil hipotesis mastoiditis karena pada mastoiditis ditemukan gejala-gejala seperti gejala yang ditemukan pada pasien yaitu, telinga sakit dengan keluar cairan disertai demam tinggi. Perlu anamnesis lebih lanjut tentang keluhan pasien, perlu ditanyakan bagaimana warna dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga. Pada mastoiditis, warna cairan yang dikeluarkan biasanya berwarna kuning dan konsistensinya mucopurulent. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada gangguan pada pendengaran, karena pada mastoiditis ditemukan adanya gangguan pada pendengaran. Selain itu perlu ditanyakan apakah ada riwayat otitis media supuratif kronis atau tidak karena mastoiditis bisa merupakan penyakit lanjutan (komplikasi) dari otitis media supuratif kronis. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan fisik dan penunjang) pada pasien seperti pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, dan kultur bakteri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan rasa nyeri telinga, nyeri tekan, bengkak dan kemerahan pada tulang mastoid (retroauricular). Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan shift to the left pada differensial count dan elevasi dari LED. Pada pemeriksaan radiografi pada awalnya ditemukan adanya bayangan berawan dan secara progresif terlihat gambaran bayangan pada rongga sel mastoid (mastoid air cell) dan peningkatan destruksi pada tulang mastoid.1
8
7.
Otitis media supuratif kronik dengan komplikasi:
Seperti yang sudah dikemukakan, otitis media supuratif kronik dapat menimbulkan komplikasi berupa cholesteatoma dan/atau mastoiditis dengan keluhan utama yang sama yaitu terdapat nyeri pada telinga, otore, dan demam.
III. Anamnesis
Anamnesis pada pasien ini dilakukan secara auto-anamnesis maupun secara allo-anamnesis mengingat usia pasein 18 tahun sehingga masi dijaga oleh orang tua. Riwayat Penyakit Sekarang:
1.
Sejak kapan terasa sakit dan keluar cairan dari telinga? (Untuk membedakan perjalanan penyakit apakah akut atau kronis)
2.
Bagaimana onsetnya? Tiba-tiba atau perlahan? (untuk mengetahui awal perjalanan penyakit)
3.
Bagaimana sifat nyeri? Dan apakah ada penjalarannya? (untuk mengetahui apakah sakitnya merupakan referred pain atau tidak)
4.
Bagaimana sifat dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga? (Apabila konsistensinya mukoid, kemungkinan berasal dari telinga tengah karena di telinga tengah terdapat sel-sel goblet)
5.
Seberapa banyak cairan yang keluar dari telinga? (Apabila cairan yang keluar dari telinga banyak, berarti infeksi yang terjadi masih aktif atau sedang berkembang. Selain itu cairan yang banyak biasa berasal dari telinga tengah, sedangkan cairan yang sedikit dari telinga luar.)
6.
Apakah cairan tersebut berbau? (Apabila berbau busuk berasal dari cholesteatoma)
7.
Bagaimana warna cairan tersebut? (Pada otitis eksterna, cairan berwarna jernih. Pada otitis media, cairan berwarna putih. Pada otitis media supuratif kronis, cairan berwarna kuning. Sedangkan apabila cairan bercampur darah dimungkinkan karena keganasan.)
8.
Sejak kapan mulai demam? (untuk melihat perjalanan penyakitnya akut atau kronis)
9.
Apakah ada gangguan dalam mendengar?
9
(Pada otitis eksterna tidak ditemukan gangguan dalam pendengaran kecuali ada obstruksi total. Sedangkan pada otitis media akut dengan perforasi, otitis media supuratif kronik, otitis media efusi ditemukan gangguan dalam pendengaran.) 10. Apakah ada bunyi berdenging pada telinga yang sakit? (untuk mengetahui apakah terdapat tinnitus atau tidak) 11. Apakah pasien baru-baru ini mendengar suara yang keras? (untuk menyingkirkan adanya acoustic trauma) 12. Apakah ada riwayat trauma kepala? (untuk mengetahui etiologi keluarnya cairan. Pada trauma kepala dapat keluar cairan serebrospinalis dari telinga yang sifatnya serosa, namun biasa tidak terdapat demam.) 13. Apakah ada gejala penyerta lain? Mual, muntah, atau pusing? (Apabila ada mual, muntah, atau pusing disertai riwayat trauma kepala kemungkinan cairan yang keluar dari telinga adalah cairan serebrospinalis. Selain itu, dapat juga menjadi indikasi adanya labirinitis supuratif atau komplikasi intrakranial yang merupakan komplikasi dari otitis media supuratif kronis) Riwayat Penyakit Dahulu:
1.
Apakah pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya? (Untuk mengetahui apakah ini penyakit ini baru dialami pasien atau rekuren, atau merupakan penyakit yang sudah kronis. Selain itu diketahui bahwa otitis media supuratif kronis harus didahului oleh riwayat otitis media akut.)
2.
Apakah pasien mempunyai riwayat sinusitis atau infeksi saluran napas atas? (Untuk mengetahui darimana asal infeksi selain itu infeksi saluran napas atas merupakan faktor resiko terjadinya otitis media)
Riwayat Kebiasaan:
1. Apakah pasien mempunyai hiegenitas telinga yang terjaga? 2. Apakah pasien sering berenang? (Berenang merupakan faktor resiko terjadinya infeksi pada telinga karena masuknya air ke telinga) 3. Apakah pasien sering menyelam/naik pesawat? (Saat menyelam/naik pesawat terjadi perubahan tekanan yang dapat menganggu kerja dari tuba eustachii)
10
Riwayat Pengobatan:
1.
Apakah pasien sudah berobat atau sudah memakai obat sebelumnya? (Ditanyakan karena pengobatan yang tidak adekuat dapat menyebabkan progresivitas dari infeksi dan resistensi kuman terhadap obat. Selain itu, beberapa obat seperti aminoglikosida bersifat ototoksik dan dapat merusak saraf pendengaran.)
Interpretasi Anamnesis:
Berikut hasil anamnesis yang didapatkan dari Tn.Bud i beserta analisis dan interpretasinya: 1-3 Hasil anamnesis Telinga kiri nyeri
Analisis Pasien mengeluhkan otalgia, otore, dan demam sejak 5 hari yang
dan berair disertai
lalu. Ini mengarahkan kita kepada hipotesis yang telah disebutkan
demam sejak 5 hari
(otitis media akut/supuratif kronis eksarsebasi akut/serosa
yang lalu
akut/eksterna, kolesteatoma, dan mastoiditis) dimana semuanya disertai oleh keluhan pasien. Selain itu karena terjadinya baru 5 hari
Pendengaran telinga
yang lalu menandakan bahwa ini sebuah infeksi yang akut. Pasien menderita tuli atau kurang dengar. Tuli bisa dibagi menjadi
kiri berkurang sejak
tuli konduktif, sensorineural, maupun campuran yang bisa diketahui
lama disertai
lewat pemeriksaan garpu tala atau adiometer. Pendengaran pasien
berdengung
berkurang sejak lama berarti pasien pernah mengalami gangguan pada telinganya sebelumnya. Karena pendengaran pasien berkurang dapat disingkirkan hipotesis otitis eksterna karena pada otitis eksterna tidak ada gangguan pendengaran kecuali terjadi obstuksi
Sering keluar cairan
liang telinga. Pasien juga menderita tinnitus. Riwayat otore sejak umur 10 tahun atau 8 tahun yang lalu
dari telinga kiri sejak menandakan bahwa infeksi pada telinga pasein bersifat kronis. Dari umur 10 tahun
sini dapat disingkirkan hipotesis otitis media akut dengan perforasi dan otitis media serosa akut. Kemungkinan pasien menderita otitis media supuratif kronis karena didahului oleh riwayat otore (mungkin
Cairan keluar habis
sebelumnya OMA) dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Berenang dan batuk pilek merupakan faktor risiko untuk terjadinya
berenang atau
eksarsebasi akut dari otitis media supuratif kronis.
sedang batuk-pilek Pada saat kambuh
Pengobatan OMA yang tidak adekuat menyebabkan OMA 11
sering diobati sendiri berprogresi menjadi OMSK. Selain itu antibiotika tetes mata ada dengan obat
yang bersifat ototoksik sehingga dapat memperburuk keluhan pasien
antibiotika tetes
mengenai pendengarannya yang berkurang. Perlu ditanyakan tetes
telinga
telinga apa yang digunakan karena pasien kemungkinan sudah resisten akan AB tersebut sehingga tidak digunakan dalam
Tidak ada keluhan
penatalaksanaan. Belum ada komplikasi ke telinga dalam, karena biasanya pada
pusing berputar atau
komplikasi ke telinga dalam akan terdapat vertigo, mual, dan
muntah yang
muntah.
proyektil IV. Pemeriksaan Fisik Status Generalis:
− Keadaan umum dan kesadaran: Sakit sedang dan compos mentis Analisis: Tidak ada gangguan kesadaran pada pasien, pasien tampak sakit sedang karena otalgia.
− Tanda vital: 1. Suhu
: 38,5oC
Nilai normal
: 36,5o - 37,2oC
Analisis
: Pasien febris akibat infeksi yang ada ditelinganya.
2. Tensi
: 100/60mmHg
Nilai normal
: <100/<60mmHg
Analisis
: Pasien hipotensi.
3. Pernapasan
: 18x/menit
Nilai normal
: 14-18x/menit
Analisis
: Pernapasan pasien normal.
4. Nadi
: 120x/menit
Nilai normal
: 60-100x/menit
Analisis
: Pasein takikardi. Nadi meningkat akibat kompensasi tubuh terhadap demam.
-
TB/BB: 170cm/45 Kg
12
Analisis: Dari penghitungan BMI didapatkan hasil 15 yang berarti status gizi pasien buruk, keadaan ini akan menyulitkan penyembuhan pasien bila dibiarkan.
− Thoraks, abdomen, ekstremitas: Normal
Status THT:
Aricula Dekstra: Normal Auricula Sinistra:
− Liang telinga: banyak sekret purulen − Analisis: Sekret purulen dan banyak menunjukan bahwa sekret berasal dari liang telinga tengah karena di liang telinga tengah terdapat sel-sel goblet. Pada otitis media supuratif kronis bisa didapatkan sekret yang purulen.
− Membran timpani: hiperemis Analisis: Terdapat peradangan yang bersifat akut.
− Membran timpani: perforasi marginal Analisis: Perforasi marginal ialah tipe perforasi dimana sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan annulus atau sulkus timpanikum. Dengan keadaan p asien seperti ini, kami dapat menentukan bahwa pasien mengalami OMSK tipe maligna atau bahaya.
− Retroaurikuler: hiperemis dan nyeri tekan (+) Analisis: Merupakan tanda mastoiditis. Kemungkinan OMSK sudah menimbulkan komplikasi mastoiditis. Hidung:
− Kedua cavum nasi lapang. Analisis: Tidak terdapat sumbatan pada rongga hidung.
− Konka inferior dan media hiperemis dan terdapat sekret purulen kedua rongga hidung Analisis: Terdapat infeksi yang bersifat akut pada hidung dicurigai sinusitis atau rhinitis, namun harus ada pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan diagnosis tersebut. Tenggorokan: Normal KGB: Normal
V. Pemeriksaan Penunjang
13
Pemeriksaan Laboratorium:
Hasil Hb 14 gr/dL Leukosit 15000 uL
Nilai Rujukan 4 14-18 gr/dL 5000 – 10000 uL
Interpretasi Normal Meningkat, adanya leukositosis yang menandakan infeksi
Trombosit 250.000 LED 20ml/jam
150.000 - 400.000 <15ml/jam
bakteri Normal Meningkat, adanya perjalanan
suatu penyakit berupa infeksi Dari hasil pemeriksaan laboratorium yang tersedia, dapat disimpulkan pasien menderita otitis media supuratif kronis yang disebabkan oleh bakteri. Penyebab tersering ialah stafilokok, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, serta sejumlah anaerob. Anaerob yang tersering ialah Bacteroides. Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang tambahan yaitu pemeriksaan kultur dan resistensi antibiotika: 1. Kultur bakteri: Pada pasien ini belum diketahui secara pasti penyebab dari infeksi ini. Maka dari itu perlu dilakukan kultur untuk menentukan bakteri penyebab infeksi. 2. Uji resistensi antibiotika: Pasien sudah melakukan pengobatan yaitu dengan memberikan antibiotik tetes telinga di telinga yang sakit dan mempunyai riwayat penyakit yang lama sejak 8 tahun yang lalu. Kami mengkhawatirkan akan adanya resistensi antibiotik terhadap bakteri penyebab OMSK pada pasien ini. Contoh Pseudomonas aeruginosa sudah banyak sekali resisten dengan antibiotik
dikarenakan bakteri sudah memiliki
enzim-enzim yang dapat melumpuhkan kerja obat dan kapsul untuk menghambat kerja dari makrofag.
Pemeriksaan Radiologi Mastoid:
Pemeriksaan Mastoid
Kesan Pneumatik
Interpretasi Normal, pada tulang mastoid memang terdapat udara.
kanan
Kesan pneumatik berarti adanya udara di dalam tulang
Mastoid kiri
Sklerotik dan
mastoid. Gambaran sklerotik berarti adanya penebalan tulang, ini
tampak bayangan
karena bakteri merangsang osteoblas untuk bekerja lebih
sugestif
aktif. Didapatkan gambaran sugestif kolesteatoma berarti
kolesteatoma
adanya suatu media yang baik untuk perkembangan
14
kuman. Pemeriksaan Audiometri
Dari pemeriksaan tersebut dapat di simpulkan bahwa telinga kanan dalam batas yang normal. Karena baik hantaran udara maupun hantaran tulang masih berada di bawah 25 dB. Dan juga tidak terdapat gap antara hantaran udara dan tulang, di katakan ada gap bila terdapat perbedaan lebih dari atau sama dengan 10dB pada hantaran udara dan tulang. Pada telinga kiri di dapatkan adanya tuli campur dengan derajat ketulian sedang berat. Tuli campur karena terlihat hantaran tulang lebih dari 25 dB dan hantaran udaranya lebih besar daripada hantaran tulang serta terdapat gap. Ini menandakan adanya tuli campur. Tuli campur ini bisa ada dimungkinkan karena perjalanan dari OMSK dimana dapat terjadi komplikasi pada telinga seperti labirinitis, karena penekanan kolesteatoma pada saraf pendengaran, ataupun karena pengobatan dengan antibiotika tetes telinga ototoksik selama 8 tahun. Maka dari itu, anamnesis tambahan, yaitu bertanya tentang obat apa yang digunakan selama 8 tahun ini mutlak diperlukan untuk membedakan penyebab dari tuli campur pasien. Derajat ketulian dapat di hitung dengan ambang dengar indeks Fletcher, yaitu memakai grafik hantaran udara. Dengan rumus : AD 500Hz + AD 1000Hz + AD 2000Hz + AD 4000Hz / 4, bila di hitung akan di dapatkan ambang dengar : 60+70+70+70/4 = 270/4 = 67,5. Dimasukkan derajat ketulian, pada ambang dengar 55 – 70 dB, adalah tuli sedang berat.1 15
VI. Diagnosis Kerja
Diagnosis pada pasien ini ialah Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Maligna Auris Sinistra dengan komplikasi Mastoiditis dan Tuli Campur .1-3, 5
1. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat pasien. Pasien mengalami infeksi pada telinga tengah sejak usia 10 tahun dan sudah berjalan kronis. Hal ini didukung dengan penurunan fungsi pendengaran dan telinga kiri pasien mengeluarkan cairan sejak usia 10 tahun. Selain itu pasien sering mengobati telinganya sendiri dengan antibiotika tetes yang menurut dugaan kami dapat menyebabkan gangguan pada saraf di telinga sehingga terjadi tuli campur. 2. Dari hasil pemeriksaan fisik , pasien mengalami kurang gizi yang merupakan salah satu penyebab infeksi ini menjadi kronis selain virulensi bakteri itu sendiri. Sekret yang keluar adalah purulen sehingga kemungkinan penyebab infeksinya adalah bakteri. Pada membran timpani terlihat perforasi di bagian marginal (otitis media supuratif kronis tipe maligna). Daerah retroaurikular kiri hiperemis dan ada nyeri penekanan sugestif adanya mastoiditis. Pada pemeriksaan hidung didapatkan konka media dan inferior hiperemis dan rongga hidung berisi cairan purulen kemungkinan pasien menderita rhinitis atau sinusitis akibat infeksi. 3. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan infeksi ditandai dengan leukositosis dan peningkatan LED. Leukositosis menunjukkan adanya infeksi yang masih aktif dan LED menunjukkan terdapat proses yang kronis pada perjalanan penyakitnya. 4. Pada pemeriksaan radiologi terlihat mastoid kiri sklerotik dan tampak bayangan sugestif kolesteatoma, hal ini memperkuat diagnosis kami otitis media supuratif kronis tipe maligna dan komplikasi mastoiditis. 5. Pada pemeriksaan audiometri terlihat telinga kiri menderita tuli campur. Hal ini dapat dilihat dari nilai hantaran udara dan hantaran tulang yang lebih dari 25 dB dan disertai adanya gap. Dugaan kelompok kami tuli campur akibat dari infeksi kronis pada telinga tengah dan pengaruh obat-obatan ototoksik yang mungkin dipakai pasien.
VII. Patofisiologi
Pasien diketahui pernah mengalami otore pada telinga yang sama setelah berenang atau
16
batuk pilek. Hal-hal yang menyebabkan gangguan pada fungsi tuba Eustachius – sebagai pencegah masuknya mikroba ke telinga tengah - ialah barotrauma (biasanya saat berada di ketinggian atau di dalam laut) serta adanya infeksi (paling tersering ialah ISPA). Semua itu menyebabkan tekanan tuba menjadi negative. Selanjutnya, membrane timpani retraksi kebelakang oleh karena tuba makin oklusi. Saat membrane timpani menjadi hiperemis karena retraksi, didapatkan juga edema mukosa dan terbentuk eksudat. Pembentukan eksudat yang terakumulasi pada cavum tympani akan mendorong kembali membrane timpani kedepan sehingga membrane timpani terlihat menonjol (bulging ) . Ketika penonjolan ini makin jelas oleh karena tekanan dibelakang membrane timpani makin besar maka organ ini mudah rupture dan terjadi perforasi. Karena pengobatan yang tidak adekuat, seperti penggunaan obat tetes mata yang terus menerus; status gizi pasien yang rendah yang kemudian menyebabkan daya tahan tubuhnya menurun, serta hygiene lingkungan yang diduga buruk, akan menyebabkan perforasi menetap dengan secret yang terus mengalir. Jika hal ini bertahan bertahun-tahun, maka pasien akan mengalami otitis media supuratif kronik. Karena infeksi yang terus berjalan kronis ini, diduga terjadi perluasan infeksi sampai ke telinga tengah mengingat membran timpani telah perforasi. Perluasan infeksi ke mastoid sebenarnya telah terjadi stimulasi osteoblas sehingga tampak mastoid yang sklerotik (tidak ada pneumatisasi). Selain itu, terjadi juga mastoiditis oleh karena perluasan infeksi tersebut. Selain itu timbul kolesteatoma. Kolesteatoma ini dapat terbentuk oleh karena masuknya epitel dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membrane timpani, serta dapat juga berkembang dari metaplasia akibat dari iritasi infeksi lama. Kolesteatoma ini bersifat destruktif hingga menyebabkan erosi tulang-tulang pendengaran. Gangguan pendengaran mungkin diakibatkan penuhnya eksudat pada liang telinga atau perforasi membrane timpani yang menyebabkan lepasnya tulang-tulang pendengaran. Hal ini mengakibatkan adanya tuli konduktif. Di samping itu pasien juga memakai obat telinga yang lama sehingga ada dugaan intoksikasi pada telinga dalamnya.
VIII. Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada kasus ini ialah Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Maligna Auris Sinistra dengan komplikasi Mastoiditis dan Labirinitis. Pada pasien ini mengalami
17
komplikasi tuli campur. Selain dugaan kami karena penggunaan obat ototoksik yang lama, tuli campur juga bisa disebabkan oleh komplikasi otitis media supurtif kronis yang mengenai telinga dalam tepatnya labirin. Labirinitis bakteri (supuratif) mungkin terjadi sebagai perluasan infeksi dari rongga telinga tengah melalui fistula tulang labirin oleh kolesteatom atau melalui foramen rotundum dan foramen ovale. Infeksi dapat mencapai labirin dengan erosi dari kanalis semisirkular lateral dengan kolesteatoma atau dengan invasi bakteri melewati round window ke ruang perilimfe.1
IX. Komplikasi
Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi. Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom. Berikut komplikasi yang dapat terjadi pada OMSK: 1, 6 A. Komplikasi ditelinga tengah : 1. Perforasi persisten 2. Erosi tulang pendengaran 3. Paralisis nervus fasial B. Komplikasi telinga dalam 1. Fistel labirin 2. Labirinitis supuratif 3. Tuli saraf ( sensorineural) C. Komplikasi ekstradural 1. Abses ekstradural 2. Trombosis sinus lateralis 3. Petrositis D. Komplikasi ke susunan saraf pusat 1. Meningitis 2. Abses otak
18
3. Hindrosefalus otitis Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3 macam lintasan yaitu 1.dari rongga telinga tengah ke selaput otak; 2.menembus selaput otak; 3.masuk ke jaringan otak.
Komplikasi pada Pasien:
Pada pasein ini OMSK sudah menimbulkan komplikasi akibat pengbatan yang tidak adekuat, dan perjalanan infeksi yang kronis. Komplikasi yang sudah didapatkan pada pasien ini ialah: 1. Komplikasi di telinga tengah a. Perforasi membrane timpani menetap (persisten) Perforasi pada pasien ini berasal dari perforasi yang menetap dan diikuti pengeluaran sekret purulen yang terus menerus atau hilang timbul selama lebih dari 2 bulan lalu. Pada pasien ini keluhan otore dan nyeri telinga-nya pernah dialaminya sejak 10 tahun lalu. Perforasi menetap selama lebih dari 2 tahun dan menyebabkan OMSK terjadi karena daya tahan tubuh pasien yang lemah, virulensi yang meningkat, atau pengobatan tidak adekuat. Perforasi membrane timpani disebabkan adanya peradangan. Peradangan menyebabkan edema mukosa telinga tengah dan terbentuk eksudat purulen di kavum timpani. Banyaknya eksudat ini menyebabkan tekanan kavum makin meningkat dan membuat tonjolan pada membrane timpani (bulging ) . Pada keadaan selanjunya, tekanan yang meningkat ini membuat nekrosis pada membran timpani dan gampang ruptur dan akhrinya perforasi. Terjadi perforasi, berarti hilangnya sawar infeksi telinga tengah. b. Erosi tulang-tulang pendengaran Erosi tulang dapat terjadi karena kolesteatoma (terdeteksi pada foto roentgen mastoid kiri) yang sifatnya destruktif. Timbulnya kolesteatom dapat berasal dari jaringan dekat perforasi membran timpani atau metaplasi mukosa akibat iritasi infeksi yang lama. Erosi tulang pendengaran yang buruk dapat menyebabkan ketulian. 2. Komplikasi di rongga mastoid a. Mastoiditis
19
Rongga telinga tengah dan mastoid berhubungan melalui auditus ad antrum. Infeksi kronis pada telinga tengah biasanya disertai infeksi pada rongga mastoid (mastoiditis – terlihat adanya tanda radang retroauriculer). Infeksi yang berlangsung lama ini akan menstimulasi osteoblas pada mastoid hingga terjadi penebalan tulang hingga terbentuk penampakan sklerotik pada roentgen mastoid, yaitu suatu hambatan udara. 3. Komplikasi di telinga dalam a. Tuli sensorineural Pada pasien ini telah terjadi tuli berdasarkan pemeriksaan audiometri, namun yang
didapatkan
adalah
tuli
campur
(tuli
konduktif
bersamaan
tuli
saraf/sensorineural). Diduga, terjadi erosi tulang pendengaran serta perforasi membran timpani (di telinga tengah) yang mempengaruhi derajat pendengarannya (hantaran udara ke telinga). Sementara untuk tuli sensorineural, diduga pemakaian jangka lama obat tetes telinga tanpa resep dokter yang menyebabkan intoksikasi irreversible karena obat bersifat ototoksik. Namun hal ini masih diragukan mengingat manifestasi vertigo disangkal.
X. Penatalaksanaan
Pengobatan penyakit telinga kronis yang efektif harus didasarkan pada faktor faktor penyebabnya dan pada stadium penyakitnya. Dengan demikian pada waktu pengobatan haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta menganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat di telinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat-obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi. Selain itu pasien perlu dikonsulkan kepada dokter spesialis THT .
Pengobatan konservatif:
1. Pembersihan liang telinga dan kavum timpani: Tujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme. Cara pembersihan liang telinga ( toilet telinga):
20
− Toilet telinga secara kering (dry mopping) Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan diklinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering.
− Toilet telinga secara basah (syringing) Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan ke mastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan Iodine.
− Toilet telinga dengan pengisapan (suction toilet) Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang koperatif cara ini dilakukan tanpa. 5, 7 2. Pemberian antiobiotika topikal : Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Dianjurkan irigasi dengan garam faal agar lingkungan bersifat asam dan merupakan media yang buruk untuk tumbuhnya kuman. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Obat-obatan topikal dapat berupa bubuk atau tetes telinga yang biasanya dipakai setelah telinga dibersihkan dahulu. Bubuk telinga yang digunakan seperti: Acidum boricum dengan atau tanpa iodine, Terramycin, atau Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg. Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah:
− Polimiksin B atau polimiksin E . Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E.coli, Klebsiella, Enterobacter , tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B.fragilis, toksik terhadap ginjal dan susunan saraf. 21
− Neomisin . Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga.
− Kloramfenikol . Obat ini bersifat bakterisid terhadap Staphylococcus (koagulase positif dan
grup
A), E.
Coli,
Proteus,
Proteus mirabilis, Klebsiella,
Enterobacter,
Pseudomonas.5, 7 3. Pemberian antibiotik sistemik : Pemilihan antibiotik sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan
faktor
penyebab
kegagalan
yang
ada
pada
penderita
tersebut.
Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik (sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu). 5, 7
Tindakan Pembedahan:
Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi . Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, terutama yang berhubungan dengan pasien ini (OMSK tipe maligna), antara lain:1
− Mastoidektomi radikal: Dilakukan pada OMSK maligna dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas. Tujuan operasi ini adalah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Tidak memperbaiki pendengaran.
− Timpanoplasti dengan pendekatan ganda (Combined Approach Tympanoplasty): Dikerjakan pada kasus OMSK tipe maligna atau OMSK tipe benigna dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga). Namun teknik operasi ini pada OMSK tipe maligna belum 22
disepakati oleh para ahli karena sering timbul kembali kolesteatoma. Pada pasien ini, kelompok kami sepakat menganjurkan pembedahan dengan cara timpanoplasti dengan pendekatan ganda karena dapat memperbaiki pendengaran pasien
mengingat pasein masi berumur 18 tahun sehingga memerlukan fungsi pendengaranya.
Penatalaksanaan Non-Medikamentosa:
1. Edukasi
− Pasien perlu diedukasi untuk menjaga kebersihan lingkungan dan tubuhnya, terutama kebersihan telinga. Untuk keperluan kebersihan telinga, hanya boleh dilakukan secara lege artis di klinik. Untuk itu pasien perlu disiplin untuk melaksanakan kontrol hingga pemulihan optimal. Hygiene lingkungan sekitar tempat tinggal juga perlu ditingkatkan. Lingkungan yang kotor dan lembap sangat beresiko mengalami infeksi bakteri, virus, hingga parasit.
− Jika operasi telah diputuskan dan dilaksanakan, pasien perlu diberitahu untuk mengantisipasi hal-hal yang dapat mempengaruhi fungsi pendengarannya, seperti berenang atau terlibat pada penerbangan pesawat. Ditakutkan jika pasien lalai, maka fungsi pendengarannya dapat memburuk. 2. Diet Pada pemeriksaan fisik, ditemukan antropometri gizi pasien buruk. Maka perlu diberikan diet tinggi protein dan karbohidrat. Perbaikan gizi pasien nantinya berhubungan dengan kestabilan daya imunitas terhadap infeksi-infeksi selanjutnya.
XI. Prognosis
− ad vitam: dubia ad bonam Karena pada pasien ini belum mengalami komplikasi sampai ke intrakranial yang pada nantinya dikhawatirkan mengganggu kualitas hidupnya dengan umurnya yang masih produktif.
− ad sanationam: dubia ad malam Karena pada pasien ini biasanya etiologi OMSK oleh bakteri Pseudomonas aeruginosa yang telah resisten terhadap berbagai antibiotika, sehingga perlu antibiotik dosis tinggi yang tidak resisten terhadap kuman tersebut. Pada pasien ini jg mengalami gizi yang 23
buruk, sehingga mudah untuk mengalami kekambuhan. Pasien perlu di perhatikan pula gizi dan higienitas-nya untuk mencegah rekuren.
− ad functionam: dubia ad malam Karena pada pasien beberapa keadaan serius seperti erosi tulang pendengaran, perforasi persisten dan kemungkinan tuli saraf. Sehingga hal-hal tersebut dapat mengakibatkan penurunan fungsi pendengaran.
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA 24
I. ANATOMI TELINGA
Telinga secara anatomis bisa dibagi menjadi tiga bagian utama yaitu: auris externa, auris media, dan auris interna.
Auris Externa:
Auris externa/ telinga luar Auricula/ Pinna
Lapisan tipis tulang rawan elastin yang dilapisi oleh kulit dan berfungsi menampung gelombang suara untuk disalurkan melalui
Meatus acusticus externus
meatus acusticus externus ke auris media. Saluran berkelok yang menghubungkan auricula dan membran tympani. merupakan
Rangka tulang
1/3
lateral
rawan,
meatus
sedangkan
acusticus rangka
2/3
externus medial
merupakan tulang os.temporale. Bagian organ ini dipersarafi oleh Membran tympani
nervus vagus. Membran tipis berbentuk circuler dengan diameter kurang lebih 1 cm. Membran ini memisahkan auris externa dan auris media dan akan bergetar bila terdapat gelombang suara.
25
Auris Media:
Auris media merupakan ruangan berisi udara yang terdapat di dalam pars.petrosus os.temporale. Ruangan ini berisi tulang-tulang pendengaran (maleus, incus, dan stapes) dan berhubungan dengan nasopharynx melalui tuba auditiva eustachii. Tulang-tulang pendengaran berfungsi untuk mentransmisikan getaran dari membran tympani ke cairan perilimf pada auris interna.8 Auris media/ telinga tengah/ cavum tympani Maleus Tulang pendengaran terbesar. Maleus berbentuk seperti palu dan mempunyai caput, collum, batang yang menempel pada permukaan medial membran tympani.
Incus
Incus mempunyai badan yang bulat serta dua processus: yang panjang berhubungan dengan tulang pendengaran stapes dan yang pendek dihubungkan dengan dinding
posterior
cavum
tympani
oleh
ligamen. Stapes
Stapes merupakan tulang pendengaran yang melekat ke jendela oval atau fenestra vestibuli melalui ligamentum anulare.
Tuba auditiva eustachii
Merupakan saluran yang menghubungkan cavum tympani dengan nasopharynx dan berfungsi untuk meregulasi tekanan udara luar dengan tekanan udara
yang terdapat di dalam cavum tympani. Terdapat dua otot yang berfungsi untuk mencegah kerusakan pada membran tympani yang bisa
26
terjadi saat tulang-tulang pendengaran bergetar secara berlebihan:
− M. Tensor tympani: Otot ini masuk ke cavum tympani melalui suatu lubang dekat tuba esutachii yang terdapat pada dinding anterior dari ruangan telinga tengah. Jika berkontraksi, otot ini akan menarik membran tympani kedalam sehingga meredamkan getaran yang terlalu kuat, yang dapat merusak membran tympani.
− M. Stapedius: Otot ini berinsersio pada leher dari tulang stapes. Jika terjadi getaran yang kuat pada stapes, otot ini akan berkontraksi sehingga menarik stapes dan menurunkan intensitas getaranya.
Auris Interna:
Auris interna merupakan bagian telinga yang paling medial dan terdiri atas labirin ossea (suatu ruangan yang terbentuk oleh tulang) dan labirin membranosa yang terdapat didalamnya.8 Auris interna/telinga dalam: cochlea Jendela
oval/
fenestra Membran tipis di pintu masuk cochlea yang memisahkan telinga
vestibule Skala vestibule
tengah dari skala vestibuli. Kompartemen di atas ductus cochlearis.
Skala timpani
Kompartemen di bawah ductus cochlearis.
Duktus
cochlearis/
skala Kompartemen tengah cochlea.
media Membran basilaris
Membentuk lantai duktus cochlearis.
Organ corti
Terletak di bagian atas dan di sepanjang membran basilaris
Membran tektorial
Membran stasioner yang tergantung di atas organ corti dimana terdapat sel-sel rambut reseptor. Sel-sel rambut reseptor terbenam
Jendela bundar
didalamnya. Membran tipis yang memisahkan skala timpani dari telinga tengah.
Persarafan Telinga:
Persarafan telinga luar bagian auricula dilakukan oleh saraf sensoris kulit dari N. Auriculotemporalis (N.V) dan ramus auricularis N. X, sedangkan meatus acusticus externus dipersarafi oleh N. Auriculotemporalis pada bagian ventral dan ramus auricularis N. X pada bagian dorsal. Persarafan telinga tengah sama dengan telinga luar dengan tambahan plexus tympanicus, cabang 27
N. Petrosus minor, dan N. VII (N. Facialis) dan chorda tympani ke dinding lateral dan medial cavum tympani. Persarafan telinga dalam diperankan oleh N. Vestibulocochlearis (N. VIII). Saraf ini terdiri dari dua bagian yang berbeda, yaitu nervus vestibularis dan nervus cochlearis, yang berperan untuk transmisi informasi aferen dari telinga dalam menuju susunan saraf pusat.9
Nervus vestibularis dari utriculus dan sacculus menghantarkan impuls saraf mengenai posisi kepala, juga menghantarkan impuls dari canalis semicircularis mengenai gerakan kepala. Di dalam nervus akustikus internus ada ganglion vestibularis yang merupakan serabut-serabut nervi vestibularis. Serabut-serabut ini memasuki depan batang otak di antara tepi bawah pons dan bagian atas medulla oblongata. Ketika masuk ke nucleus vestibularis serabut-serabut ini terbagi menjadi serabut ascendens pendek dan serabut descendens panjang. Beberapa diantaranya berjalan menuju cerebellum melalui pedunculus cereberallis inferior tanpa melewati nuclei vestibularis. Nervus cochlearis memberikan impuls saraf yang berkaitan dengan suara dari organ Corti di dalam cochlea. Serabut-serabut nervus cochlearis merupakan processus centralis sel-sel saraf di dalam ganglion spiralis cochlea. Semua masuk dalam permukaan anterior batang otak pada pinggir bawah pons di sisi lateral. Pada saat memasuki pons serabut-serabut saraf terbagi dua, satu cabang masuk ke dalam nucleus cochlearis posterior dan cabang yang lain masuk ke dalam nucleus cochlearis anterior. Nucleus cochlearis anterior dan posterior terletak di permukaan pedunculus cerebellaris inferior. Nucleus tersebut menerima serabut- serabut aferen dari cochlea 28
melalui nervus cochlearis. Nuclei cochlearis mengirimkan akson-aksonnya yang berjalan ke medial melalui pons untuk berakhir di corpus trapezoideum dan nucleus olivarius. Selanjutnya akson-akson tersebut naik melalui bagian posterior pons dan mesencephalon serta membentuk sebuah tractus yang dikenal sebagai lemniscus lateralis. Beberapa serabut menghantarkan impuls menuju kelompok kecil sel saraf, yang dikenal sebagai nucleus lemniscus lateralis. Saat mencapai mesencephalon, serabut-serabut lemniscus lateralis akan berjalan menuju korteks auditorius hemispherium cerebri melalui radiatio acustica capsula interna. Korteks auditorik primer (area 41 dan 42 Brodmann) merupakan gyrus temporalis transversus Heschl dan gyrus temporalis superior.9
Perdarahan Telinga:
Pendarahan telinga adalah sebagai berikut:
− Liang telinga atau meatus acusticus externus diperdarahi oleh dua arteri: arteri auricularis superior dan arteri temporalis superficialis. Kedua arteri ini merupakan cabang dari arteri carotis communis externa.
− Telinga tengah atau cavum tympani diperdarahi oleh dua arteri: arteri stilomastoideus dan arteri timpanica anterior. Arteri stilomastoideus merupakan cabang dari arteri auricularis posterior, sedangkan arteri timpanica anterior merupakan cabang dari arteri maxillaris yang merupakan cabang arteri carotis communis externa.8 29
II. FISIOLOGI TELINGA
Setiap bagian telinga mempunyai fungsinya masing-masing. Telinga luar dan tengah berperan dalam proses pendengaran, sedangkan telinga dalam berperan bukan hanya dalam proses pendengaran, tetapi juga dalam keseimbangan.10 Bagian Telinga Telinga luar
Telinga dalam
Nama Bagian Auricula
Fungsi Keterangan Mengumpulkan gelombang
Meatus
suara Meneruskan
auditorius
suara ke membran tympani
externus Membran
(gendang telinga) Bergetar saat gelombang
tympani
suara
gelombang
mengenainya,
menghasilkan getaran yang akan
Telinga dalam
sampai
telinga dalam Meneruskan getaran dari Getaran suara diperkuat
Malleus, incus,
diteruskan
dan membran
tympani
stapes
jendela
oval
Cochlea
cochlea Sebagai
Vestibulus
pendengaran Memberikan
ke saat
dihantarkan
dari
menuju malleus ke stapes sensor informasi
keseimbangan statis, yaitu posisi kepala kita terhadap Canalis
gravitasi Memberikan
semicircularis
keseimbangan yaitu
pada
informasi kinetis, saat
tubuh
bergerak.
Fungsi Pendengaran Telinga (Transmisi Suara):
Bagian cochlearis telinga dalam yang berbentuk seperti siput adalah suatu sistem tubulus 30
bergelung yang terletak di dalam tulang temporalis. Di seluruh panjangnya, cochlea dibagi menjadi 3 kompartemen longitudinal yang berisi cairan. Ductus cochlearis yang buntu, yang juga dikenal sebagai skala media, membentuk kompartemen tengah. Kompartemen atas, yakni skala vestibuli, mengikuti kontur bagian dalam spiral, dan skala timpani, kompartemen bawah, mengikuti kontur luar spiral. Cairan di dalam ductus cochlearis disebut endolimf. Skala vestibuli dan skala timpani keduanya mengandung cairan yang sedikit berbeda yaitu perilimf. Daerah di luar ujung ductus cochlearis tempat cairan di kompartemen atas dan bawah berhubungan disebut helicotrema. Skala vestibuli disekat dari rongga telinga tengah oleh jendela oval (tempat melekatnya stapes), sedangkan jendela bundar menyekat skala timpani dari telinga tengah. Gerakan stapes yang menyerupai piston terhadap jendela oval menyebabkan timbulnya gelombang tekanan di kompartemen atas. Karena cairan tidak dapat di tekan, tekanan dihamburkan melalui dua cara sewaktu stapes menyebabkan jendela oval menonjol kedalam: yang pertama perubahan posisi jendela bundar, dan yang kedua defleksi membrana basilaris.
− Perubahan posisi jendela bundar: Pada jalur pertama, gelombang tekanan mendorong perilimf ke depan kompartemen atas, kemudian mengelilingi helitokrema, dan ke kompartemen bawah. Gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar ke dalam rongga telinga tengah untuk mengkompensasi peningkatan tekanan. Ketika stapes bergerak mundur dan menarik jendela oval ke luar ke arah telinga tengah, perilimf mengalir dalam arah berlawanan, mengubah posisi jendela bundar ke arah dalam. Jalur ini tidak menyebabkan timbulnya persepsi suara tetapi hanya menghamburkan tekanan.
31
− Defleksi membrana basilaris: Pada jalur kedua, gelombang tekanan frekuensi yang berkaitan dengan penerimaan suara mengambil “jalan pintas”. Gelombang tekanan di kompartemen atas dipindahkan melalui membrana vestibularis yang tipis, ke dalam duktus cochlearis, dan kemudian melalui membrana basilaris ke kompartemen bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar-masuk bergantian. Perbedaan utama pada jalur ini adalah bahwa transmisi gelombang tekanan melalui membrana basilaris menyebabkan membrana ini bergerak ke atas dan ke bawah, atau bergetar, secara sinkron dengan gelombang tekanan. Pada membrana basilaris terdapat organ Corti yang merupakan organ untuk indera pendengaran yang mengandung sel-sel rambut untuk reseptor suara. Karena organ Corti menumpang pada mambrana basilaris, sel-sel rambut juga bergerak naik turun sewaktu membrana basilaris bergetar. Karena rambut-rambut dari sel reseptor terbenam di dalam membrana tektorial yang kaku dan stasioner, rambut-rambut tersebut akan membengkok ke depan dan belakang sewaktu membrana basilaris menggeser posisinya terhadap membrana tektorial. Perubahan bentuk mekanis rambut yang maju-mundur ini menyebabkan saluran-saluran ion gerbang mekanis di sel-sel rambut terbuka dan tertutup secara bergantian. Hal ini menyebabkan perubahan potensial depolarisasi dan hiperpolarisasi yang bergantian dengan frekuensi yang sama dengan rangsangan suara semula.10
Fungsi Keseimbangan Telinga:
Selain berperan dalam pendengaran, telinga juga memiliki peran penting dalam memberikan informasi esensial untuk indra keseimbangan dan untuk mengkoordinasi gerakangerakan kepala dan gerakan-gerakan mata serta postur tubuh yang melibatkan telinga dalam bagian aparatus vestibularis. Aparatus vestibularis memiliki dua set struktur yaitu kanalis semisirkularis dan organ otolit (utrikulus dan sakulus). Sensasi keseimbangan dibedakan menjadi dua yaitu keseimbangan statis dan keseimbangan statokinetik. Keseimbangan statis berperan dalam mempertahankan posisi tubuh, sedangkan keseimbangan statokinetik berperan dalam mempertahankan posisi tubuh terhadap terjadinya rotasi.
− Keseimbangan statokinetik: Kanalis semisirkularis merupakan saluran semisirkularis yang tersusun tiga dimensi di dekat cochlea dan terdiri dari tiga saluran semisirkularis yaitu duktus semisirkularis anterior, 32
duktus semisirkularis horizontalis, dan duktus semisirkularis posterior. Pada bagian pangkal kanalis terdapat suatu pembesaran yang disebut ampula, pada ampula terdapat bumbungan (ridge) yang diatasnya terdapat sel-sel rambut reseptif. Rambut-rambut pada sel rambut vestibularis terdiri dari dua puluh sampai lima puluh stereosilia dan kinosilium. Rambut- rambut tersebut terbenam dalam suatu lapisan gelatinosa di bagian atas yang disebut kupula yang menonjol ke dalam endolimfe di dalam ampula. Kupula bergoyang sesuai arah gerakan cairan.
Akselerasi (percepatan) dan deselerasi (perlambatan) selama rotasi kepala ke segala arah menyebabkan pergerakan endolimf pada salah satu kanalis semisirkularis. Ketika kepala mulai bergerak, saluran tulang dan bumbungan sel rambut pun ikut bergerak mengikuti arah gerakan kepala, namun cairan di dalam kanalis yang tidak melekat ke tengkorak mula-mula tidak ikut bergerak, tetapi tertinggal di belakang karena adanya inersia (kelembaman). Ketika kepala mulai rotasi, endolimf yang terletak sebidang dengan gerakan kepala pada dasarnya bergeser ke arah berlawanan dengan arah gerakan kepala. Gerakan cairan ini menyebabkan kupula condong ke arah yang berlawanan dengan arah gerakan kepala, sehingga menyebabkan rambut-rambut di dalamnya membengkok. Apabila gerakan kepala berlangsung dengan arah dan kecepatan yang sama, endolimf akan mengikuti dan bergerak bersama dengan kepala, sehingga rambut-rambut kembali ke posisi tegak. Ketika kepala melambat dan berhenti, endolimfe bergerak searah dengan rotasi kepala yang menyebabkan kupula dan rambut-rambut membengkok berlawanan dengan arah membengkok saat akselerasi. Ketika endolimfe mulai berhenti, rambut-rambut kembali pada posisi tegak. Dengan demikian, kanalis semisirkularis memiliki kemampuan untuk mendeteksi akselerasi (percepatan) atau deselerasi (perlambatan) rotasional dalam segala arah 33
sehingga kanalis semisirkularis berperan dalam keseimbangan statokinetik , akan tetapi kanalis semisirkularis hanya merespon jika kepala dalam keadaan bergerak.
− Keseimbangan statis:
Organ otilit yang terdiri dari utrikulus dan sakulus, merupakan struktur aparatus vestibularis yang berperan dalam memberikan informasi mengenai posisi kepala terhadap gravitasi dan mendeteksi perubahan dalam kecepatan gerak linier (bergerak dalam garis lurus). Utrikulus dan sakulus merupakan struktur kantung yang terletak di antara kanalis semisirkularis dan cochlea. Pada utrikulus dan sakulus juga terdapat sel-sel rambut di lengkapi rambutrambutnya yang menonjol ke dalam suatu lembar gelatinosa di atasnya, yang gerakannya menyebabkan perubahan posisi rambut-rambut dan menyebabkan perubahan potensial di sel rambut. Pada lapisan gelatinosa banyak terdapat krista halus kalium karbonat. Ketika seseorang berada pada posisi tegak, rambut-rambut pada utrikulus berorientasi secara vertikal dan rambutrambut pada sakulus berjajar secara horizontal. Dengan demikian, utrikulus dan sakulus memiliki kemampuan dalam mendeteksi perubahan posisi dalam kecepatan gerakan linier (berdiri pada garis lurus), sehingga keduanya berperan dalam mempertahankan keseimbangan posisi tubuh yaitu keseimbangan statis. Sel-sel rambut pada aparatus vestibularis berorientasi sehingga sel rambut mengalami depolarisasi ketika stereosilia membengkok ke arah kinosilium dan sebaliknya mengalami hiperpolarisasi jika terjadi pembengkokan ke arah berlawanan. Sel-sel rambut akan membentuk sinap zat perantara kimiawi dengan ujung-ujung terminal neuron aferen yang akson-aksonnya
34
menyatu dengan akson struktur vestibularis lain untuk membentuk saraf vestibularis. Saraf ini akan bersatu dengan saraf auditorium dari cochlea untuk membentuk saraf vestibulocochlearis. Sinyal-sinyal yang berasal dari komponen aparatus vestibularis yaitu kanalis semisirkularis, utrikulus, dan sakulus dibawa melalui saraf vestibulocochlearis ke nukleus vestibularis, merupakan kelompok badan saraf yang terdapat pada batang otak menuju lobus temporalis superior yang berhubungan erat dengan daerah pendengaran dan serebelum sebagai pusat keseimbangan, di sini informasi akan digabungkan dengan masukan dari reseptor pada kulit, mata, otot untuk mempertahankan kesimbangan dan postur yang diinginkan, mengontrol otot mata eksternal sehingga mata tetap terfiksasi ke titik yang sama walaupun kepala bergerak dan mempresepsikan gerakan dan orientasi.10
III. PEMERIKSAAN PENDENGARAN DENGAN AUDIOMETER
Audiometer merupakan alat yang dapat membangkitkan gelombang suara berfrekuensi 20 – 20,000 Hz. Gelombang suara yang dihasilkan akan ditransmisikan melalui headset / earphone ke telinga pendengar dan melalui bone conductor ke os.mastoid pendengar. Earphone digunakkan untuk mengukur hantaran udara, sedangkan bone conductor digunakkan untuk mengukur hantaran tulang. Taraf intensitas dan frekuensi suara dapat diatur dengan menekan beberapa tombol yang terdapat pada alat audiometer. Jika orang yang diperiksa dapat mendengar suara (yang diperiksa hanya satu telinga), maka dia diminta untuk menekan patient response button yang juga dihubungkan dengan alat audiometer. Setiap pasien mendengar suara (pada frekuensi tertentu) maka harus dicatat oleh pemeriksa dengan simbol-simbol tertentu (berbeda untuk setiap telinga dan setiap hantaran) pada sebuah tabel yang disebut audiogram. Simbol O digunakan untuk telinga kanan, sedangkan simbol X digunakan untuk telinga kiri. Setelah pencatatan maka setiap simbol dihubungkan untuk mendapatkan sebuah grafik. Grafik hantaran udara dihubungkan oleh garis tidak terputus, sedangkan grafik hantaran tulang dihubungkan oleh garis yang putus-putus.11 Grafik audiogram merupakan tabel dengan sumbu X frekuensi dalam satuan Hz dan sumbu Y taraf intensitas ambang pendengaran dengan satuan dB. Gambaran hasil audiogram normal adalah mempunyai ciri-ciri: 1. Hantaran udara (AC) dan hantaran tulang (BC) berimpit; 2. AC dan BC normal yaitu terdapat pada 0 – 25 dB; 3. Kadang hantaran tulang sedikit dibawah hantaran udara.
35
Taraf intensitas ambang pendengaran digunakan untuk menentukan derajat ketulian dimana hanya ambang dengar untuk hantaran udara saja yang dihitung. Untuk menghitung derajat ketulian digunakan indeks Fletcher yaitu derajat ketulian =
.
Derajat ketulian berdasarkan taraf intensitas ambang dengar adalah sebagai berikut: -
0 – 25 dB: normal
-
26 – 40 dB: tuli ringan
-
41 – 55 dB: tuli sedang
-
56 – 70 dB: tuli sedang berat
-
71 – 90 dB: tuli berat
-
> 90 dB: tuli sangat berat
IV. OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK 36
Otitis media kronik seringkali disertai mastoiditis kronik. Ini dikarenakan telinga tengah berhubungan dengan mastoid. Kedua peradangan ini dapat dianggap aktif maupun inaktif. Aktif merujuk pada adanya infeksi dengan pengeluaran sekret telinga atau otore akibat perubahan patologi dasar seperti kolesteatoma atau jaringan granulasi. Inaktif merujuk pada sekuele dari infeksi aktif, tanpa otore. Pasien seringkali mengeluh adanya gangguan pendengaran. Mungkin terdapat vertigo, tinnitus, atau rasa penuh pada telinga. Biasanya ada perforasi membrana timpani yang kering. Perubahan lain dapat ditemukan adanya timpanosklerotik (yaitu berupa bercak-bercak putih pada membrana timpani).1, 6, 12
Tanda dan Gejala:
1. Otore. Otitis media kronik yang aktif ditandai adanya otore. Umumnya otore bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (encer). Sekret yang mukoid dihasilkan oleh aktivitas kelenjar di telinga tengah dan mastoid. Sekret yang bau berwarna kuning abu-abu yang kotor
berarti
adanya kolesteatoma dan
produk degenerasi.
Pada pemeriksaan
bakteriologis, stafilokok, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, serta sejumlah anaerob selalu ditemukan pada sekret. Anaerob yang paling tersering ialah Bacteroides. 2. Adanya gangguan pendengaran , yang biasanya konduktif atau pun campuran. Gangguan pendengaran biasanya ringan karena tempat yang sakit mau pun kolesteatoma dapat menghantarkan bunyi hingga ke jendela oval. 3. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan aliran sekret, terpaparnya dura mater atau dinding sinus lateralis, atau adanya ancaman timbulnya abses otak. 4. Vertigo menandakan adanya keseriusan lainnya. Ditandai dengan suatu fistula, berarti ada erosi pada labirin tulang sering kali pada kanalis semisirkularis horisontalis. Fistula merupakan tanda serius karena infeksi dapat berlanjut ke telinga dalam. Maka, uji fistula perlu dilakukan untuk semua pasien otitis media kronik dengan riwayat vertigo. Uji memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada membran timpani dan dengan demikian dapat diteruskan ke rongga telinga tengah. Namun uji fistula kadang ada sekali pun tanpa vertigo. Sebaliknya, uji fistula yang negatif tidak menyingkirkan adanya vertigo.
37
5. Perforasi membran timpani. Perforasi membran timpani dapat bersifat sentral, marginal, atau atik. Jika perforasi marginal atau atik , maka kolesteatoma perlu dicurigai.
Klasifikasi:
Otitis media kronik dibagi dua jenis yaitu pertama tipe aman/mukosa/benigna, dimana peradangan hanya pada mukosa saja dan tidak pada tulang. Perforasi di sentral dan jarang menimbulkan komplikasi berbahaya. Pada tipe ini tidak ditemuka kolesteatoma. Tipe kedua ialah tipe bahaya/tulang/maligna, dimana disertai kolesteatoma. Perforasinya marginal atau di atik/attic, dan merupakan tanda khas untuk mendiagnosa. Komplikasi yang mengancam biasanya berbahaya. Untuk itu diperlukan diagnosa dini. Pada kasus lanjutan, dapat terlihat abses atau fistel retroaurikuler (di belakang telinga), polip, dan jarigan granulasi di liang telinga luar yang berasal dari telinga tengah. Sekret biasanya nanah dan berbau aroma khas kolesteatoma. Pada foto rontgen mastoid terlihat bayangan kolesteatoma.1, 6, 12
Patologi:
1. Kolesteatoma merupakan kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk lalu menumpuk sehingga bertambah besar. Kolesteatoma dapat terjadi oleh karena adanya epitel kulit yang terperangkap. Seluruh epitel kulit pada tubuh selalu terpapa dengan dunia luar. Jika terdapat serumen padat di liang telinga dalam waktu yang lama maka dari epitel kulit yang berada medial dari serumen tersebut seakan terperangkap dan membentuk kolesteatoma. Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman (infeksi), yang paling sering ialah Proteus dan Pseudomonas aeruginosa. Sebaliknya infeksi dapat memicu respon imun lokal yang mengakibatkan produksi mediator dan sitokin. Sitokin-sitokin yang diketahui terdapat pada matriks kolesteatoma adalah IL-1, IL-6, TNF-alfa, dan TGF. Zat-zat ini dapat menstimulasi selsel keratinosit matriks kolesteatoma. Massa kolesteatoma ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya nekrosis tulang diperhebat oleh karena adanya reaksi asam oleh pembusukan bakteri. Proses nekrosis ini mempermudah timbulnya komplikasi, seperti labirintis, meningitis, dan abses otak.
38
2. Granulasi . Perubahan patologis lain yang tampak adalah jaringan granulasi yang dapat menyebabkan destruksi tulang. Jaringan ini dapat matur atau hanya fibrosa. Sejenis jaringan granulasi khusus disebut granuloma kolesterol, dijumpai celah-celah kolesterin dalam suatu palung jaringan granulasi dengan sel-sel raksasa yang tersebar. Kelainan ini dapat diatasi dengan pembedahan berupa mastoidektomi.
Diagnosis:
Diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan THT terutama pemeriksaan otoskopi. Pemeriksaan penala merupakan pemeriksaan sederhana untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran. Untuk menentuka derajat dan jenis gangguan dapat dilakukan dengan audiometri nada murni, audiometri tutur ( speech audiometry) dan pemeriksaan BERA (brainstem evoked response audiometry) bagi pasien yang kurang koperatif. Pemeriksaan penunjang lain berupa foto rontgen, biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak sklerotik, lebih kecil, serta pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan dengan mastoid satunya yang normal. Erosi tulang terutama pada daerah attic memberi kesan kolesteatoma. Pada pemeriksaan bakteriologis (dengan kultur, biasanya sekaligus dengan uji resistensi) biasanya ditemukan stafilokok, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, serta sejumlah anaerob pada sekret. Anaerob yang tersering ialah Bacteroides.1, 6, 12
Penatalaksanaan:
1. Terapi konservatif Dokter harus mengedukasikan bahwa pasien perlu menjaga telinganya agar tetap kering. Untuk hygienitas telinga dapat dibersihkan dengan hidrogen peroksida atau alkohol dengan menggunakan aplikator kawat yang berujung kapas untuk mengangkat jaringan yang sakit dan supurasi yang tak berhasil keluar. 2. Pembedahan Jika direncanakan pembedahan, maka pemberian antibiotika sistemik beberapa minggu sebelum operasi dapat mengurangi atau menghentikan supurasi aktif dan memperbaiki hasil pembedahan. Pembedahan bertujuan membasmi infeksi dan mendapatkan telinga yang kering dan aman melalui prosedur timpanoplasti dan mastoidektomi. Tujuan utama dari pembedahan adalah menghilangkan penyakit dan hal ini tercapai bila terjadi
39
kesembuhan. Tujuan mastoidektomi adalah menghilangkan jaringan infeksi, menciptakan telinga kering, dan aman; sedangkan tujuan timpanoplasti ialah menyelamatkan dan memulihkan pendengaran, dan cangkok membrana timpani dan rekonstruksi telinga tengah. Tujuan sekunder ialah mempertahankan atau memperbaiki pendengaran (timpanoplasti) jika mungkin. Jika otitis media dan mastoiditis nya serius, dan adanya ancaman komplikasi atau telah terjadi komplikasi maka dapat dilakukan tindakan pembedahan mastoid pada usia berapapun. Secara umum timpanoplasti lebih jarang dilakukan pada anak dibawah usia lima tahun. Hal ini karena tingginya insidens infeksi telinga dan juga fungsi tuba Eustachius yang masih belum memadai.1, 6, 12
Jenis Tatalaksana Pembedahan:
Jenis operasi mastoid yang dilakukan tergantung luasnya infeksi atau kolesteatoma, sarana, serta pengalaman operator. Sesuai dengan luasnya infeksi atau luas kerusakan, kadang-kadang dilakukan kombinasi dari jenis operasi itu atau modifikasinya. 1. Mastoidektomi radikal Operasi ini dilakukan pada OMSK bahaya dengan infeksi atau kolesteatoma yang sudah meluas. Rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan. Dinding pembatas liang telinga luar dan tengah dengan rongga mastoid dihancurkan sehingga daerah-daerah tersebut jadi suatu ruangan. Pada bedah jenis ini, tidak memperbaiki fungsi pendengaran, hanya membuang jaringan patologik dan cegah komplikasi intrakranial. Modifikasi operasi ini dengan memasang graft pada rongga operasi. Namun pasien akan mengalami cacat anatomi karena meatus-nya lebih lebar. 2. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (operasi Bondy) Dilakukan jika kolesteatoma-nya pada atik membran timpani tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan.
Tujuannya
untuk
membuang
semua
jaringan
patologik
dan
mempertahankan pendengaran yang masih ada. 3. Miringoplasti Merupakan jenis timpanoplasti ringan. Dikenal dengan timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya pada membran timpani. Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman dan tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi. Tujuannya untuk
40
mencegah infeksi. 4. Timpanoplasti Biasanya dikerjakan pada otitis media kronik tipe aman dengan kerusakan yang berat atau tipe aman yang tidak bisa dengan pengobatan medikamentosa. Tujuannya ialah menyembuhkan penyakit dan memperbaiki pendengaran. Operasi ini dilakukan rekonstruksi membran timpani serta tulang pendengaran. Berdasarkan rekonstruksi tulang pendengaran makan dikenal dengan timpanoplasti tipe II, III, IV dan V. Sebelum rekonstruksi dikerjakan dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis. Biasanya dilakukan dua tahap dengan jarak waktu 6 bulan hingga setahun. 5. Timpanoplasti dengan pendekatan ganda (Combined Approach Tympanoplasty) Dikerjakan pada kasus otitis media kronik tipe bahaya atau tipe aman dengan jaringan granulasi luas. Tujuannya untuk menyembuhkan dan memperbaiki pendengaran tanpa mastoidektomi radikal. Membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani dikerjakan melalui dua jalan (combined approach) yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid degan timpanotomi posterior.1, 6, 12
V. MASTOIDITIS
Mastoiditis adalah proses inflamasi dari rongga sel mastoid atau inflamasi posterior processus os.temporale. Mastoiditis akut, juga dikenal sebagai mastoiditis klasik, merupakan komplikasi yang jarang dari otitis media akut (OMA). Pengobatan antibiotik dari otitis media akut diyakini telah menurunkan insiden dari mastoiditis akut. Mastoiditis kronis, yang lebih laten dan kadangkadang merupakan silent version dari mastoiditis, yang paling sering dikaitkan dengan otitis media supuratif kronis atau dengan formasi kolesteatoma.13
Etiologi:
Distribusi organisme penyebab pada mastoiditis akut berbeda dari organisme penyebab pada otitis media akut. Sebagai contoh, Haemophilus influenzae, penyebab umum dari otitis media, lebih jarang terisolasi di mastoiditis. Organisme gram-negatif ditemukan sebagai penyebab terbanyak dari mastoiditis. Pseudomonas dan Staphylococcus aureus lebih sering
41
terisolasi dalam kasus-kasus mastoiditis kronis. Organisme penyebab mastoiditis yang dilaporkan adalah sebagai berikut:
− Streptococcus pneumonia: patogen yang paling sering terisolasi pada mastoiditis akut, prevalensi sekitar 25%
− Streptococcus beta-haemoliticus Group-A − Staphylococcus aureus − Streptococcus pyogenes − Moraxella catarrhalis − Haemophilus influenzae − Pseudomonas aeruginosa − Spesies Mycobacterium − Aspergillus fumigatus dan jamur lainnya − Nocardia asteroids: laporan kasus terbaru
Patofisiologi:
Pneumatisasi tulang mastoid dimulai segera setelah lahir dan selesai oleh sekitar usia 10 tahun. Sel-sel udara dilapisi dengan epitel pernapasan. Ketika infeksi menyebar ke daerah ini, terjadi penyumbatan antrum oleh inflamasi mukosa dan cairan mukopurulen. Ini menyebabkan sel meningkatkan tekanan udara dan terjadi inisiasi demineralisasi dinding sel. Keadaan seperti ini berpotensial untuk terjadi pembentukan abses dan memungkinkan perluasan ke struktur di sekitarnya yaitu fossa cranial posterior, fossa telinga tengah, canal nervus facialis, sinus sigmoid, sinus lateralis, dan ujung petrosa dari tulang temporal.13
Manifestasi Klinis:
Adanya otitis media akut berulang, nyeri pada telinga (otalgia), adanya gangguan pada pendengaran, dan nyeri pada daerah mastoid merupakan manifestasi klinis mastoiditis. Pada bayi, termasuk riwayat spesifik yang konsisten dengan infeksi seperti makan yang buruk, demam, iritabilitas, atau diare. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya demam yang berulang atau persisten, membran timpani yang eritematosa dan menggembung, ditemukan juga adanya eritema, bengkak, atau nyeri di daerah mastoid serta adanya tonjolan atau perpindahan dari daun 42
telinga.13
Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan laboratorium untuk mastoiditis meliputi:
− Hematologi lengkap dengan differensial count − Kultur darah − Mirongitomi/ timpanocentesis: dilakukan untuk menggambil sampel cairan untuk kultur serta pewarnaan Gram.
− Jika membran timpani spontan pecah, cairan dari telinga tengah juga harus dikirim untuk kultur dan pewarnaan Gram. Studi pencitraan pada mastoiditis:
− Radiografi polos: mungkin menunjukkan kekeruhan meningkat di wilayah mastoid. Radiografi bukanlah studi yang dapat diandalkan untuk evaluasi mastoiditis.
− CT scan: dapat menunjukkan pengumpulan cairan di telinga tengah dan daerah mastoid, formasi abses, atau demineralisasi dari trabekula mastoid. Beberapa berpendapat bahwa semua kasus yang dicurigai mastoiditis perlu dievaluasi dengan CT scan. CT scan dianggap sebagai pemeriksaan yang dapat diandalkan pada mastoiditis dengan sensitivitas yang berkisar 87-100%.
− MRI: mungkin berguna untuk evaluasi rinci dari jaringan lunak yang berdekatan, struktur vaskular, ekstra-aksial koleksi cairan, diferensiasi tumor, dan proses inflamasi.
Penatalaksanaan:
− Pemeriksaan laboratorium dan evaluasi radiologis untuk konfirmasi diagnosis, evaluasi tingkat penyakit, dan untuk identifikasi organisme penyebab.
− Dalam kasus mastoiditis akut, pasien harus dirawat di rumah sakit. − Antibiotik intravena diindikasikan untuk 24-48 jam.
Konsultasi:
− Konsultasi THT sangat penting untuk evaluasi lebih lanjut dan untuk melakukan intervensi bedah jika perlu. 43
− Konsultasi penyakit menular harus dipertimbangkan dalam kasus dimana patogen penyebab jarang, jika pasien tidak responsif terhadap pengobatan standar, atau mastoiditis kronis.
Follow-up:
Perawatan inap lanjut:
− Miringotomi dengan penyisipan tabung timpanostomi dapat dilakukan. − Mastoidektomi
untuk
penyakit
seperti
osteitis
mastoid,
ekstensi
intrakranial,
pembentukan abses, ketika kolesteatoma terlibat, atau jika terjadi sedikit perbaikan setelah 24-48 jam antibiotik intravena. Perawatan rawat jalan:
− Dua minggu antibiotik oral dengan spektrum yang sama setelah penghentian antibiotik intravena.
− Pasien harus dimonitoring dan dinilai fungsi pendengarannya dengan audiogram yang dilakukan oleh spesialis THT>
Komplikasi:
Komplikasi dari mastoiditis adalah sebagai berikut:
− Gangguan pendengaran − Kelumpuhan N. VII − Osteomielitis − Petrositis − Mastoiditis dengan abses subperiosteal − Labirinitis − Sindrom Gradenigo: Otitis media, rasa sakit retro-orbital, dan lumpuh nervus abducens − Intrakranial ekstensi: Meningitis, abses otak, abses epidural, subdural empiema − Trombosis sinus sigmoid
BAB V
44
KESIMPULAN Pada pasien ini, melihat dari keluhan yaitu sakit pada telinga kiri juga keluar cairan dan demam tinggi serta sudah mengalami penyakit ini semenjak umur sepuluh tahun, kelompok kami menyimpulkan diagnosis kerja pada pasien ini adalah OMSK tipe bahaya. Pada pemeriksaan fisik didukung dengan terlihatnya perforasi pada membran timpani yang terletak di daerah marginal serta adanya kolesteoma menandakan OMSK tipe bahaya. Pada pemeriksaan penunjang audiometri pada telinga kiri pasien di simpulkan bahwa pasien menderita tuli campur yang menyebabkan pendengarannya sangat terganggu. Penatalaksanaan pada pasien ini kami menyarankan agar pasien dilakukan pembedahan di samping dengan pengobatan. Pembedahan yang kami anjurkan adalah timpanoplasti dengan pendekatan ganda (combined approach tympanoplasty), kami memilih pembedahan ini dengan alasan pasien masih sangat muda dimana timpanoplasti dengan pendekatan ganda bertujuan menyembuhkan
penyakit
serta
memperbaiki
pendengaran
tanpa
melakukan
teknik
mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan diding posterior liang telinga). Perlu diedukasi kepada pasein bahwa penyakitnya bisa kambuh sehingga dia harus menjaga kebersihan dan gizinya.
BAB VI 45
DAFTAR PUSTAKA 1. Djafaar ZA, Helmi, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. In: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD; editors. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan leher. 6th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. p.70-4. 2. Naumann HH, Martin F, Scherer H, Schorn K. Differential diagnosis in otorhinolaryngology: symptoms, syndrome, and interdisciplinary issues. Stuttgart: Thieme; 1993. p.1-27. 3. Manjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W; editors. Kapita Selekta Kedokteran. 3rd ed. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2009. 4. Jackson M, Jackson L. Seri panduan praktis: keperawatan klinis. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2011. p.12, 167. 5.
Parry D. Middle Ear, Chronic Suppurative Otitis. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/859501-overview. Accessed 27 September 2011.
6. Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit telinga tengah dan mastoid. In: Adams GL, Boies LR, Higler PH, Wijaya C (terj). Boies buku ajar penyakit THT. 6th ed. Jakarta: EGC; 1997. p.113-6. 7.
Wassem
M.
Otitis
Media,
Medication.
http://emedicine.medscape.com/article/994656-medication#showall.
Available Accessed
at: 27
September 2011. 8. Moore KL, Agur AMR. Anatomi klinis dasar. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC; 2002. 9. Snell RS. Neuroanatomi Klinik. 5th ed. Jakarta: EGC; 2006. 10. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2007. 11. Soetirto I, Hendarmin H, Bashiruddin J. Gangguan pendengaran dan kelainan telinga. In: Soepardi EA, Iskandar N, Basshiruddin J, Restuti RD; editors. Buku Ajar THT Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher. 6th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. 12. Yates PD, Anari S. Otitis Media. In: Lalwani AK, editor. Current Diagnosis and Treatment: Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2008. p.660-665. 46
