BAB I PENDAHULUAN I. 1. Latar Belakang Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa dari bahasa Yunani Yunani an-"tidak, an-"tidak, tanpa" dan aesthētos,
"per "perse seps psi, i, kemam kemampua puan n untuk untuk mera merasa sa") "),, seca secara ra umum umum bera berart rtii suat suatu u tinda tindaka kan n menghi menghilan langkan gkan rasa rasa sakit sakit ketika ketika melakuk melakukan an pembeda pembedahan han dan berbaga berbagaii prosed prosedur ur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali kali oleh oleh Oliver endel !olmes r pada tahun #$%& yang artinya tidak ada rasa sakit.# Anestesi menurut arti kata adalah hilangnya kesadaran rasa sakit, namun obat anestasi umum tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi 'uga menghilangkan kesadaran. kesadaran. ada operasioper operasioperasi asi daerah tertentu tertentu seperti seperti operasi operasi pada bagian perut, perut, maka selain hilangnya rasa sakit dan kesadaran, dibutuhkan 'uga relaksasi otot yang optimal agar operasi dapat ber'alan dengan lancar.* Obat anestesi yang baik harus memenuhi trias anestesi yaitu, e+ek hipnotik, e+ek analgesia analgesia dan e+ek relaksasi relaksasi otot. Akan tetapi, dari berbagai obat anestesi anestesi hanya h anya eter yang memiliki trias anestesia. Oleh karena itu anestesi modern saat ini menggunakan obato obatobat bat selain selain eter, eter, maka maka anestes anestesii dipero diperoleh leh dengan dengan menggab menggabungk ungkan an berbaga berbagaii macam obat.* Obat Obat anes aneste tesi si dibed dibedak akan an men'a men'adi di * kelom kelompo pok k yait yaitu u anes aneste tesi si loka lokall yang yang merupakan penghilang rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran dan anestesi umum sebagai sebagai penghilang penghilang rasa sakit yang disertai disertai hilangnya kesadaran. emua at anestesi anestesi umum menghambat susunan sara+ secara bertahap, mulamula +ungsi yang kompleks akan dihambat dan yang paling akhir adalah medula oblongata yang mengandung pusat vasomotor dan pusat perna+asan yang vital. -uedel (#*/) membagi anestesi umum dengan eter men'adi % stadium, yaitu stadium analgesia, stadium delirium, stadium pembedahan dan stadium paralisis medulla.# Obat Obat anes aneste teti tik k lokal lokal adal adalah ah obat obat yang yang mengh mengham ambat bat hant hantar aran an sara sara++ bila bila dikenakan secara lokal pada 'aringan sara+ dengan kadar cukup. Obat ini beker'a pada setiap bagian sara+. emberian anestetik lokal pada kulit akan menghambat transmisi impu impuls ls sens sensor orik ik,,
seba sebali likn kny ya
pemb pember eria ian n
anes aneste teti tik k
loka lokall
pada pada bata batang ng
sara sara+ +
meny menyeba ebabk bkan an paral paralis isis is sens sensor orik ik dan moto motori rik k di daera daerah h yang yang dipe dipers rsar ara+ a+in inya ya.. 1
0ekanisme ker'a anestetik lokal adalah mencegah konduksi dan timbulnya impuls sara+. 1empat 1empat ker'anya terutama di membran sel.# rinsip dasar +armakologi obat anestetik, meliputi trans+er membran, absorbsi, meta metabo boli lism sme, e, dist distri ribu busi si dan elim elimin inas asii obat. obat. ada ada anes aneste teti tik k lokal lokal,, peri perist sti2 i2aa +armakologik ini lebih sederhana tanpa mempengaruhi pusat kesadaran di .# 3epen 3epenti tinga ngan n utam utamaa +arm +armak akol ologi ogi anes aneste teti tik k seca secara ra klin klinis is adal adalah ah dala dalam m menentukan dosis yang optimal untuk suatu obat, dimana dalam selang dosis tersebut obat akan mempunyai e+ek terapi tanpa menimbulkan e+ek toksik. eberapa besar 'umlah yang diperlukan ditentukan dengan menentukan tingkat konsentrasi minimal yang dapat menimbulkan menimbulkan e+ek separuh separuh dari e+ek terapi terapi yang diharapkan, diharapkan, dan tingkat tingkat konsentrasi maksimal yang umumnya ditentukan pada 'umlah konsentrasi obat.4
I. 2. Tujuan 1u'uan penulisan tin'auan pustaka ini antara lain untuk memenuhi salah satu
penilaian kogniti+ pada masa 3epaniteraan 3linik di bagian Anestesiologi dan 1erapi Intensi+ di 56 7r. 0. 7'amil adang. elain itu, tu'uan penulisan tin'auan pustaka ini 'uga untuk untuk menamb menambah ah pengeta pengetahua huan n bagi penuli penuliss dan bagi pembaca pembaca teruta terutama ma mengenai obatobat anestesi.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. 1. Anestesi Inhalasi Obat anestesia inhalasi adalah obat anestesia yang berupa gas atau cairan
mudah menguap, yang diberikan diberikan melalui perna+asan perna+asan pasien. pasien. 8ampuran 8ampuran gas atau uap obat anestesia dan oksigen masuk mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru, selan'utnya mengalami di+usi dari alveoli ke kapiler sesuai dengan si+at +isik masingmasing gas.*
2
0ekanisme ker'a anestetik lokal adalah mencegah konduksi dan timbulnya impuls sara+. 1empat 1empat ker'anya terutama di membran sel.# rinsip dasar +armakologi obat anestetik, meliputi trans+er membran, absorbsi, meta metabo boli lism sme, e, dist distri ribu busi si dan elim elimin inas asii obat. obat. ada ada anes aneste teti tik k lokal lokal,, peri perist sti2 i2aa +armakologik ini lebih sederhana tanpa mempengaruhi pusat kesadaran di .# 3epen 3epenti tinga ngan n utam utamaa +arm +armak akol ologi ogi anes aneste teti tik k seca secara ra klin klinis is adal adalah ah dala dalam m menentukan dosis yang optimal untuk suatu obat, dimana dalam selang dosis tersebut obat akan mempunyai e+ek terapi tanpa menimbulkan e+ek toksik. eberapa besar 'umlah yang diperlukan ditentukan dengan menentukan tingkat konsentrasi minimal yang dapat menimbulkan menimbulkan e+ek separuh separuh dari e+ek terapi terapi yang diharapkan, diharapkan, dan tingkat tingkat konsentrasi maksimal yang umumnya ditentukan pada 'umlah konsentrasi obat.4
I. 2. Tujuan 1u'uan penulisan tin'auan pustaka ini antara lain untuk memenuhi salah satu
penilaian kogniti+ pada masa 3epaniteraan 3linik di bagian Anestesiologi dan 1erapi Intensi+ di 56 7r. 0. 7'amil adang. elain itu, tu'uan penulisan tin'auan pustaka ini 'uga untuk untuk menamb menambah ah pengeta pengetahua huan n bagi penuli penuliss dan bagi pembaca pembaca teruta terutama ma mengenai obatobat anestesi.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. 1. Anestesi Inhalasi Obat anestesia inhalasi adalah obat anestesia yang berupa gas atau cairan
mudah menguap, yang diberikan diberikan melalui perna+asan perna+asan pasien. pasien. 8ampuran 8ampuran gas atau uap obat anestesia dan oksigen masuk mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru, selan'utnya mengalami di+usi dari alveoli ke kapiler sesuai dengan si+at +isik masingmasing gas.*
2
Anestesi inhalasi adalah obat yang paling sering digunakan pada anestesia umum. enambahan sekurangkurangnya #9 anestetik volatil pada oksigen inspirasi dapat menyebabkan keadaan tidak sadar dan amnesia, yang merupakan hal yang penting dari anestesia umum. :ila ditambahkan obat intravena seperti opioid atau benodiaepin, serta menggunakan teknik yang baik, akan menghasilkan keadaan sedasihipnosis dan analgesi yang lebih dalam. 3emudahan dalam pemberian (dengan inhalasi sebagai contoh) dan e+ek yang dapat dimonitor membuat anestesi inhalasi disukai disukai dalam praktek anestesia umum. 1idak 1idak seperti seperti anestetik anestetik intravena, intravena, kita dapat menilai menilai konsentrasi konsentrasi anestesi inhalasi pada 'aringan 'aringan dengan melihat nilai konsentrasi konsentrasi tidal akhir pada obatobat ini. ebagai tambahan, penggunaan gas volatil anestesi lebi lebih h mura murah h peng penggu guna naan any ya untu untuk k anes aneste tesi siaa umum umum.. !al !al yang ang haru haruss sang sangat at diperhatikan dari anestesi inhalasi adalah sempitnya batas dosis terapi dan dosis yang mematikan. ebenarnya hal ini mudah diatasi,dengan memantau konsentrasi 'aringan dan dengan mentitrasi tandatanda klinis dari pasien. * Obat anestesi inhalasi biasanya dipakai untuk pemeliharaan pemeliharaan pada anestesi umum, akan tetapi 'uga dapat dipakai sebagai induksi, terutama pada pasien anak anak. -as anestesi inhalasi yang banyak dipakai adalah iso+luran dan dua gas baru lainny lainnyaa yaitu yaitu sevo+l sevo+lura uran n dan des+lu des+luran ran.. sedang sedangkan kan pada anaka anakanak nak,, halota halotan n dan sevo+luran paling sering dipakai. alaupun dari obatobat ini memiliki e+ek yang sama (sebagai contoh < penurunan tekanan darah tergantung dosis), namun setiap gas ini memiliki e+ek yang unik, yang men'adi pertimbangan bagi para klinisi untuk memili memilih h obat obat mana mana yang yang akan dipaka dipakai. i. erbeda erbedaan an ini harus harus disesu disesuaik aikan an dengan dengan kesehatan pasien dan e+ek yang direncanakan sesuai dengan prosedur bedah. * A. Eter =ter =ter merupak merupakan an obat obat aneste anestesi si inhala inhalasi si yang yang orisin orisinal al dibuat dibuat oleh oleh >alerius lerius
8ardus 8ardus pada pada tahun tahun #?%/, #?%/, dengan dengan memanas memanaskan kan etil etil alkohol alkohol dengan asam asam sul+ur sul+ur diba2ah diba2ah suhu #4/ o8. =ter tidak ber2arna ber2arna , mudah menguap, menguap, dan berbau khas. =ter tidak bereaksi dengan soda lime, mudah terbakar atau meledak, dan dapat terurai oleh cahaya, panas, atau udara.% ecara +armakologi klinis, eter mempengaruhi se'umlah +ungsi sistem organ tubuh. =ter mampu meningkatkan denyut nadi, merangsang simpatis, dan mendepresi 3
vagal. Aritmia 'arang ter'adi. @rekuensi napas bertambah pada permulaan anestesi, dan kemudian melambat. ekresi saluran napas meningkat. 1ekanan intrakranial 'uga meningkat akibat dilatasi pembuluh darah otak.? 5angsangan sentral simpatis menimbulkan peningkatan katekolamin plasma, dengan dengan konsekue konsekuensi nsi peningka peningkatan tan denyut denyut 'antung, 'antung, produks produksii glikog glikogen en bertam bertambah bah,, disertai peningkatan kadar gula darah. 0ual dan muntah dapat merupakan komplikasi saluran cerna akibat menurunnya otot tonus gastrointestinal. 5elaksasi otot sangat baik pada penggunaan eter.? 3eunt 3euntun ungan gan peng penggun gunaa aan n eter eter adal adalah ah harga hargany nyaa yang yang mura murah h dan dan mudah mudah didapa didapat, t, tidak tidak perlu perlu digabu digabung ng dengan dengan obat obat anestes anestesii lain, lain, karena karena memenuh memenuhii trias trias anestesi. enggunaan alat dan metode sederhana memungkinkan eter sangat portabel. :atas keamanan eter 'uga cukup lebar sehingga mudah digunakan.4 3elemahan eter antara lain si+atnya yang mudah terbakar dan meledak, bau yang yang tida tidak k enak enak dan irit iritat ati+ i+,, hipe hipers rsek ekre resi si kele kelen'a n'arr luda ludah, h, sert sertaa meny menyeb ebabk abkan an hiperglikemia dan mual muntah.4 B. Haltan !alotan merupakan anestetik umum inhalasi dengan nama na ma I6A8 I6A8 *bromo*
kloro#,#,#tri+luoroetan. !alotan merupakan satu dari dua agen anestetik inhalasi yang terda+tar dalam +ormulasi !O *//% untuk anestesi induksi dan pemeliharaan, selain selain eter. eter. erbedaannya erbedaannya adalah, adalah, halotan halotan merupakan merupakan agen anestetik anestetik yang bersi+at ter+luorinasi.* !alotan memiliki karakter +isik bersih, tidak ber2arna, tidak mudah terbakar, dan tidak iritati+. 1itik didih ?/,4 /8. 7ekomposisi dapat ter'adi setelah pema'anan sinar, dan untuk menghindari hal ini, halotan perlu ditambahkan timol /,/#9.* 6ntuk induksi anestesi, halotan diberikan dengan konsentrasi * %9 vv pada de2asa de2asa,, dan #,?* #,?* 9 vv pada anakana anakanak, k, dan diberi diberikan kan bersam bersamaa oksige oksigen n atau atau campuran oksigennitrous oksida. Induksi dapat dimulai dengan konsentrasi /,?9 vv dan secara bertahap dititrasi dengan meningkatkan dosis ke level tertentu. 6ntuk dosis pemeliharaan de2asa dan anakanak adalah /,? * 9 vv. 6ntuk orang tua, dosis dapat dikurangi.% enggunaan halotan perlu mempertimbangkan +isiologis hepar, karena halotan secara bermakna dapat memicu hepatitis +ulminan. !alotan 'uga bersi+at mendepresi
4
miokardial sehingga menyebabkan bradikardi dan hipotensi. eningkatan sensitivitas terhadap katekolamin mampu menyebabkan aritmia 'antung. =+ek samping lainnya adal adalah ah OB> OB> ( Postoperative Postoperative nausea, vomiting, and Shivering ), ), peningka peningkatan tan tekanan intrakrnial, penurunan aliran darah renal dan -@5, hipertermia. ? !. En"luran =n+luran merupakan eter terhalogenasi yang telah digunakan sebagai anestesi
inhalasi se'ak dikembangkan tahun #&4. en+luran memiliki nama kimia #kloro #,#,*,tri+luoroetildi+luorometileter. 0emiliki titik didih pada ?&,? o8. Bilai 0A8 adalah #,&$. Induksi dengan en+luran ter'adi secara cepat dan lancar. Carang terdapat mual dan muntah. emulihan paska anestesi en+luran 'uga cepat.* =n+luran berbentuk cair pada suhu kamar, mudah menguap dan berbau enak. =n+luran merupakan anestesi poten, mendepresi dan menimbulkan e+ek hipnotik. ada ada konsen konsentra trasi si inspir inspirasi asi 44,?9 44,?9 dapat dapat timbu timbull perubah perubahan an pada ==-, ==-, berupa berupa gelombang epilepti+orm. ada anestesi yang dalam dapat menimbulkan penurunan tekanan darah disebabkan depresi pada miokard. elain itu, en+luran 'uga mendepresi napas dengan menurunkan volume tidal. ada otot, ter'adi e+ek relaksasi sedang dan e+ek ini meningkatkan meningkatkan kiner'a obatobat relaksan relaksan otot. =n+luran =n+luran tidak memiliki memiliki e+ek hepatotoksik atau ne+rotoksik. Bamun, beberapa literatur melaporkan adanya e+ek ne+r ne+rot otok oksi sik k dan kegag kegagal alan an gin' gin'al al akut akut akib akibat at meta metabol bolit it yang yang dihas dihasil ilka kan n oleh oleh metabolisme en+luran.? D. Des"luran 7es+luran (*,*,*tri+luoro#+luoroetildi+luorometil eter) merupakan etil metil
eter ber+luorinasi yang digunakan sebagai agen pemelihara anestesi umum. :ersama denga dengan n sevo sevo+l +lur uran an,, pengg pengguna unaan anny nyaa mula mulaii meng menggan ganti tikan kan iso+ iso+lu lura ran, n, mesk meskip ipun un hargan harganya ya lebih lebih mahal. mahal. 7es+l 7es+lura uran n memili memiliki ki onset onset ker'a ker'a yang yang sangat sangat singkat singkat dan kelarutan dalam darahnya sangat rendah.# 3elemahan des+luran adalah potensinya yang kurang kuat, perih, dan harga yang mahal. 7es+luran 'uga dapat menyebabkan takikardi dan iritasi saluran napas bila digunakan pada konsentrasi lebih dari #/9. 7es+luran menun'ukkan reaksi dengan 8O* pada sirkuit anestesi.#
5
7es+luran sangat stabil dan tahan terhadap degradasi soda lime dan hepar. =ksresi dari +lorida organic dan inorganik minimal. 3onsentrasi ratarata setelah pemberian #./ 0A8 (minimum alveolar concentration)'am des+lurane adalah kurang dari # mmolD. aparan lama des+lurane berkaitan dengan +ungsi gin'al normal.? E. Is"luran Iso+luran merupakan isomer dari en+luran dengan e+eke+ek samping yang
minimal. Iso+luran memiliki nama kimia *kloro*(di+luorometoksi)#,#,# tri+luoro etan, merupakan eter berhalogenasi yang digunakan untuk anestesi inhalasi. 3arakteristik +isik iso+luran antara lain titik didih %$,? O8, nilai 0A8 #,#? vol 9.*,4 0ekanisme terkait si+at anestetik masih belum sepenuhnya dipahami, namun diduga terdapat interaksi iso+luran dengan berbagai reseptor pada transmisi sinaptik. Iso+luran mengikat reseptor -A:A, reseptor glutamat, dan reseptor glisin, serta menghambat konduksi kanal kalium. enghambatan glisin akan membantu menghambat +ungsi motorik. Aktivasi kalsium A1ase akan meningkatkan permeabilitas membran.4 eperti anestesi inhalasi yang lain, iso+luran 'uga mendepresi napas.>olume tidal dan +rekuensi napas dapat menurun menimbulkan dilatasi bronkus, sehingga baik untuk kasus penyakit paru obstruksi menahun.? 7epresi terhadap 'antung minimal dibandingkan en+luran dan halotan. ada beberapa kasus dapat menyebabkan takikardi. Iso+luran memiliki e+ek relaksasi otot yang baik dan berpotensiasi dengan obat relaksan otot, namun tidak terlalu merelaksasi otot uterus pada kasus obstetri.? :erbeda dengan en+luran, obat ini tidak menimbulkan perubahan gambaran epilepti+orm pada ==-, serta tidak begitu mempengaruhi aliran darah otak. 0etabolisme yang minimal menyebabkan obat ini aman bagi +ungsi hepar dan gin'al.? #. Se$"luran evo+luran memiliki nama kimia +luorometil heksa+luoroisopropil eter,
merupakan agen anestesi inhalasi berbagu manis, tidak mudah meledak, yang merupakan hasil +luorinasi metil isopropil eter. evo+luran memiliki titik didih ?$,& o8 dan nilai 0A8 * vol9. enggunaan sevo+luran dapat diberikan bersama oksigen
6
dan B*O. Onset ker'a obat sangat cepat, dan konsentrasinya dalam darah relati+ rendah.? evo+luran dapat membentuk * senya2a hasil degradasi selama anestesi dilakukan, yaitu senya2a A dan senya2a :, yang pembentukannya akan meningkat terutama bila suhu terlalu tinggi atau sodalime telah rusak. enya2a A dapat menyebabkan nekrosis renal pada tikus, sedangkan pada manusia, dera'at kerusakan 'aringan gin'al masih sedang dalam penelitian. 7engan memperhatikan hal ini, sevo+luran dian'urkan diberikan dengan minimum aliran gas * litermenit, karena aliran yang rendah akan memicu peningkatan temperatur sodalime.*
%. &etksi"luran 0ethoEy+luran merupakan obat anestesi yang pada tahun #&/ dan #F/an
kontra indikasi terhadap pasien dengan penyakit gin'al karena biotrans+ormasinya men'adi nephrotoksik, +lorida inorganik, dan asam oksalik. =n+luran 'uga mengalami biotrans+ormasi men'adi +lorida inorganik tetapi kadar setelah *% 'am anastesi hanya # m0 pada pasien dengan penyakit gin'al ringan sampai dengan sedang, secara signi+ikan nilainya lebih rendah dari ambang nephrotoksis yaitu ?/ m0, sehingga dengan kadar ini +lorida tidak menyebabkan gangguan gin'al lebih lan'ut. 3adar +luorida dari iso+luran adalah 4? m0 dan hanya # sampai * m0 setelah halotan, sehingga obatobat tersebut tidak potensial nephrotoksik.# H. Nitrus 'ksi(a Bitrous oksida merupakan gas inhalan yang digunakan sebagai agen
pemelihara anestesi umum. enggunaan nitrous oksida bersama dengan oksigen atau udara. =+ek anestesi nitrous oksida menurun bila digunakan secara tunggal, sehingga perlu pula penambahan agen anstetik lainnya dengan dosis rendah. Bitrous oksida memiliki e+ek analgetik yang baik. enggunaan campuran nitrous oksida dengan oksigen ?/
7
saturasi; dan dalam ? 'am mencapai saturasi penuh. 7alam #// mD darah dapat terlarut %FmD B*O, dan hampir seluruhnya dikeluarkan kembali melalui paru.? B*O nerupakan at anestesi lemah, menimbulkan e+ek analgesia dan hipnotik lemah. =+ek kardiovaskular minimal, sehingga perubahan pada +rekuensi 'antung, irama dan curah 'antung maupun =3- 'uga minimal. ernapasan tidak banyak dipengaruhi. 7epresi napas ter'adi pada pemakaian B*O tanpa oksigen. ensitivitas laring dan trakea terhadap manipulasi menurun.4 ada sistem lain, seperti gastrointestinal, sistem urologi, dan reproduksi tidak banyak dipengaruhi. 1idak ter'adi relaksasi otot atau perubahan terhadap +ungsi endokrin dan metabolik.4 I. )enn 0eskipun 'arang digunakan dan kurang popular, Eenon merupakan unsur gas
mulia yang stabil dan dapat digunakan sebagai agen anestesi umum. 1erdapat dua mekanisme yang diduga menyebabkan unsur ini memiliki si+at anestesi. ertama, adanya penghambatan pompa kalsium A1ase, yang menyebabkan hilangnya kalsium sel, termasuk membran sel sinaptik. endapat kedua mengatakan bah2a Eenon memiliki interaksi nonspesi+ik dengan lipid membran.4 Genon memiliki nilai 0A8 F# vol9, menyebabkan unsur ini lebih poten ?/9 dibanding B*O. enggunaan bersama oksigen akan meminimalisir risiko hipoksia. 1idak seperti B*O, Eenon tidak termasuk gas rumah kaca, sehingga lebih aman untuk lingkungan.4 II. 2. Anestetik Intra$ena Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui 'alur
intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. etelah berada didalam pembuluh darah vena, obatobat ini akan diedarkan ke seluruh 'aringan tubuh melalui sirkulasi umum, selan'utnya akan menu'u target organ masingmasing dan akhirnya diekskresikan sesuai dengan +armakodinamiknya masingmasing.& Anestesi yang ideal akan beker'a secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. elain itu batas keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan e+ek samping yang sangat minimal.
8
1idak satupun obat anestesi dapat memberikan e+ek samping yang sangat minimal. 1idak satupun obat anestesi dapat memberikan e+ek yang diharapkan tanpa e+ek samping, bila diberikan secara tunggal.F A. Pr*"l ropo+ol adalah at subsitusi isopropylphenol (*,& diisopropylphenol) yang
digunakan secara intravena sebagai #9 larutan pada at akti+ yang terlarut, serta mengandung #/9 minyak kedele, *,*?9 gliserol dan #,*9 purified egg phosphatide. Obat ini secara struktur kimia berbeda dari obat sedati+hipnotik yang digunakan secara intravena lainnya. enggunaan propo+ol #,? *,? mgkg:: (atau setara dengan thiopental %? mgkg:: atau methoheEital #,? mgkg::) dengan penyuntikan cepat (H #? detik) menimbulkan turunnya kesadaran dalam 2aktu 4/ detik. ropo+ol lebih cepat dan sempurna mengembalikan kesadaran dibandingkan obat anestesia lain yang disuntikan secara cepat. elain sepat mengembalikan kesadaran, propo+ol memberikan ge'ala sisa yang minimal pada . Byeri pada tempat suntikan lebih sering apabila obat disuntikan pada pembuluh darah vena yang kecil. 5asa nyeri ini dapat dikurangi dengan pemilihan tempat masuk obat di daerah vena yang lebih besar dan penggunaan lidokain #9.* ropo+ol relati+ bersi+at selekti+ dalam
mengatur
reseptor gamma
aminobutyric acid ( -A:A) dan tampaknya tidak mengatur ligand-gate ion channel lainnya. ropo+ol dianggap memiliki e+ek sedati+ hipnotik melalui interaksinya dengan reseptor -A:A. -A:A adalah salah satu neurotransmiter penghambat di . 3etika reseptor -A:A diaktivasi, penghantar klorida transmembran meningkat dan menimbulkan hiperpolarisasi di membran sel post sinaps dan menghambat +ungsi neuron post sinaps. Interaksi propo+ol (termasuk barbiturat dan etomidate) dengan reseptor
komponen
spesi+ik
reseptor
-A:A
menurunkan
neurotransmitter
penghambat. Ikatan -A:A meningkatkan durasi pembukaan -A:A yang terakti+asi melaui chloride channel sehingga ter'adi hiperpolarisasi dari membran sel.# ropo+ol didegradasi di hati melalui metabolisme oksidati+ hepatik oleh cytochrome %?/. Bamun, metabolisme tidak hanya dipengaruhi hepatik tetapi 'uga ekstrahepatik. 0etabolisme hepatik lebih cepat dan lebih banyak menimbulkan inaktivasi obat dan terlarut air sementara metabolisme asam glukoronat diekskresikan 9
melalui gin'al. ropo+ol membentuk %hydroEypropo+ol oleh sitokrom %?/. ropo +ol yang berkon'ugasi dengan sul+at dan glukoronide men'adi tidak akti+ dan bentuk % hydroEypropo+ol yang memiliki #4 e+ek hipnotik. 3urang dari /,49 dosis obat diekskresikan melalui urin. aktu paruh propo+ol adalah /,?#,? 'am tapi yang lebih penting sensitive half time dari propo+ol yang digunakan melalui in+us selama $ 'am adalah kurang dari
%/ menit. 0aksud dari sensitive half time adalah pengaruh
minimal dari durasi in+us karena metabolisme propo+ol yang cepat ketika in+us dihentikan sehingga obat kembali dari
tempat simpanan 'aringan ke sirkulasi.
ropo+ol mirip seperti aldentanil dan thio+entanil yang memiliki e+ek singkat di otak setelah pemberian melalui intravena. $ ropo+ol men'adi pilihan obat induksi terutama karena cepat dan e+ek mengembalikan kesadaran yang komplit. In+us intravena propo+ol dengan atau tanpa obat anestesia lain men'adi metode yang sering digunakan sebagai sedasi atau sebagai bagian penyeimbang atau anestesi total iv. enggunaan propo+ol melalui in+us secara terus menerus sering digunakan di ruang I86. # a.
Induksi Anestesia 7osis induksi propo+ol pada pasien de2asa adalah #,?*,? mgkg:: intravena
dengan kadar obat *& gml menimbulkan turunnya kesadaran yang bergantung pada usia pasien. 0irip seperti barbiturat, anakanak membutuhkan dosis induksi yang lebih besar tiap kilogram berat badannya yang mungkin disebabkan volum distribusi yang besar dan kecepatan bersihan yang lebih. asien lansia membutuhkan dosis induksi yang lebih kecil (*?9 ?/9) sebagai akibat penurunan volume distribusi dan penurunan bersihan plasma.
3esadaran kembali saat kadar propo+ol di plasma
sebesar #,/ #,? gml. 3esadaran yang komplit tanpa ge'ala sisa merupakan karakter dari propo+ol dan telah men'adi alasan menggantikan thiopental sebagai induksi anestesi pada banyak situasi klinis. b. edasi Intravena Sensitive half time dari propo+ol 2alau diberikan melalui in+us yang terus menerus, kombinasi e+ek singkat setara memberikan e+ek sedasi. engembalian kesadaran yang cepat tanpa ge'ala sisa serta insidens rasa mual dan muntah yang
10
rendah membuat propo+ol diterima sebagai metode sadasi. 7osis sedasinya adalah *? #//gkg::menit secara intravena dapat menimbulkan e+ek analgesik dan amnestik. ada beberapa pasien, midaolam atau opioid dapat dikombinasikan dengan propo+ol melalui in+us. ehingga intensitas nyeri dan rasa tidak nyaman menurun. ropo+ol yang digunakan sebagai sedasi selama ventilasi mekanik di I86 pada beberapa populasi
termasuk pasien post operasi (bedah 'antung dan bedah
sara+) dan pasien yang mengalami cedera kepala. ropo+ol 'uga memiliki e+ek antikonvulsan, dan amnestik etelah pembedahan 'antung, sedasi propo+ol mengatur respon hemodinamik post operasi dengan menurunkan insiden dan dera'at takikardia dan hipertensi. Asidosis metabolik, lipidemia, bradikardia, dan kegagalan myokardial yang progresi+ pada beberapa anak yang mendapat sedasi propo+ol selama penanganan gagal napas akut di I86. c. 0aintenance Anestesia 7osis tipikal anestesia #//4// gkg::menit iv sering dikombinasikan dengan opioid ker'a singkat. alaupun propo+ol diterima sebagai anestesi prosedur bedah yang singkat, tetapi propo+ol lebih sering digunakan pada operasi yang lama ( H * 'am) dipertanyakan mengingat harga dan e+ek yang sedikit berbeda pada 2aktu kembalinya kesadaran dibandingkan standar teknik anestesi inhalasi. Anestesi umum dengan propo+ol dihubungkan dengan e+ek yang minimal pada rasa mual dan muntah post operasi, pengembalian kesadaran. 7ibandingkan thiopental, propo+ol menurunkan prevalensi 2heeing setelah induksi dengan anestesia dan intubasi trakea pada pasien tanpa ri2ayat asma dan pasien dengan ri2ayat asma. @ormula baru propo+ol yang menggunakan metabisul+it sebagai penga2et.
0etabisul+it menimbulkan bronkokontriksi pada pasien asma.
ada studi di he2an, propo+ol tanpa metabisul+it menimbulkan stimulus ke nervus vagus
yang
menginduksi
bronkokonstriksi
dan
metabisul+it
sendiri
dapat
meningkatkat kurang responnya saluran pernapasan. etelah intubasi trakea, pasien dengan ri2ayat merokok, resistensi saluran pernapasan meningkat pada pasioen yang mendapat propo+ol dan metabisul+it serta ethyl enediaminetetraacetic (=71A). ehingga penggunaan bahan penga2et propo+ol meningkatkan risiko ter'adinya bronkokonstriksi. ropo+ol yang menginduksi bronkokonstriksi pernah dilaporkan 11
pada psien dengan ri2ayat alergi dan penggunaan 7iprivanJ yang mengandung susu kedele, gliserin, egg lechitin , sodium edetate. ada sistem sara+ pusat, propo+ol menurunkan 8erebral 0etabolism 5ate terhadap oksigen (850O*), aliran darah, serta tekanan intra kranial (1I3). enggunaan propo+ol sebagai sedasi pada pasien dengan lesi yang mendesak ruang intra kranial tidak akan meningkatkan 1I3. 7osis besar propo+ol mungkin menyebabkan penurunan tekanan darah yang diikuti penurunan tekanan aliran darah ke otak. Autoregulasi cerebral sebagai respon gangguan tekanan darah dan aliran darah ke otak yang mengubah a8O* tidak dipengaruhi oleh propo+ol. Akan tetapi, aliran darah ke otak dipengaruhi oleh a8O* pada pasien yang mendapat propo+ol dan midaolam. ropo+ol menyebabkan perubahan gambaran electroencephalograpic (==-) yang mirip pada pasien yang mendapat thiopental. ropo+ol tidak mengubah gambaran ==- pasien kraniotomi. 0irip seperti midaolam, propo+ol menyebabkan gangguan ingatan yang mana thipental memiliki e+ek yang lebih sedikit serta +entanyl yang tidak memiliki e+ek gangguan ingatan. ada siste kardiovaskular, propo+ol lebih menurunkan tekanan darah sistemik daripada thiopental. enurunan tekanan darah ini 'uga dipengaruhi perubahan volume kardiak dan resistensi pembuluh darah. 5elaksasi otot polos pembuluh darah disebabkan hambatan aktivitaas simpatis vasokontriksi. uatu e+ek negati+ inotropik yang disebabkan penurunan avaibilitas kalsium intrasel akibat penghambatan in+luks trans sarcolemmal kalsium. timulasi langsung laringoskop dan intubasi trakea membalikan e+ek propo+ol terhadap tekanan darah. ropo+ol 'uga menghambat respon hipertensi selama pemasangan laringeal mask air2ay. engaruh propo+ol terhadap desflurane mediated sympathetic nervous system activation masih belum 'elas. 7itemukan bradikardia dan asistol setelah pemberian propo+ol telah pada pasien de2asa sehat sebagai propilaksis antikolinergik. 5isiko bradycardia-related death selama anestesia propo+ol sebesar #,% #//.///. :entuk bradikardi yang parah dan +atal pada anak di I86 ditemukan pada pemberian sedasi propo+ol yang lama. Anestesi propo+ol dibandingkan anestesi lain meningkatkan re+leks okulokardiak pada pembedahan strabismus anak selama pemberian antikolonergik.
12
ada system perna+asan, terdapat risiko apnea sebesar *?4?9 pada pasien yang mendapat propo+ol. emberian agen opioid sebagai premedikasi meningkatkan risiko ini. timulasi nyeri pada saat pembedahan 'uga meningkatkan risiko apnea. In+us propo+ol menurunkan volume tidal dan +rekuensi pernapasan. 5espon pernapasan
menurun
terhadap
keadaan
hipoksemia. ropo+ol menyebabkan
peningkatan
karbon
diokasida
dan
bronkokontriksi dan menurunkan risiko
ter'adinya 2heeing pada pasien asma. 3onsetrasi sedasi propo+ol menyebabkan penurunan respon hiperkapnia akibat e+ek terhadap kemoreseptor sentral. ada !epar dan gin'al, propo+ol tidak menggangu +ungsi hepar dan gin'al yang dinilai dari enim transamin hati dan konsentrasi kreatinin. In+us propo+ol yang lama menimbulkan luka pada sel hepar akibat asidosis laktat, bradidisritmia, dan rhabdomyolisis. In+us propi+ol yang lama menyebabkan urin yang ber2arna kehi'auan akibat adanya rantai phenol. Bamun perubahan 2arna urin ini tidak mengganggu +ungsi gin'al. Bamun ekskresi asam urat meningkat pada pasien yang mendapat propo+ol yang ditandai dengan urin yang keruh, terdapat kristal asam urat, p! dan suhu urin yang rendah. B. Et+i(ate =tomidate merupakan agen anestetik intravena ker'a cepat yang digunakan
sebagai induksi dan sedasi dalam prosedur operasi singkat, seperti reduksi dislokasi sendi dan kardioversi. =tomidate merupakan derivat imidaol yang mengalami karboksilasi, dengan potensi anestesi dan amnesi. ada dosis tipikal, etomidate beker'a dalam rentang ? #/ menit dan memiliki 2aktu paruh *? menit dan akan habis setelah F? menit. =tomidate mengikat kuat protein plasma dan dimetabolisme oleh enim esterase plasma dan hepatik. 7osis anestetik induksi ratarata untuk de2asa adalah /,4 mg3g intravena, dengan dosis tipikal antara */%/ mg. 7osis inisial adalah /,* /,& mg3g dengan masa ker'a 4/&/ menit. 7osis pemeliharaan adalah ?*/ g3gmenit intravena. eperti halnya anestesi umum lainnya, etomidate menyebabkan hilangnya kesadaran. 6ntuk prosedur kardioversi, dosis yang digunakan adalah #/ mg dan pemberian ini dapat diulang.
13
!. Bar,iturat :arbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensi+ sebagai
hipnotik dan sedati+. Bamun sekarang, kecuali untuk beberapa penggunaan yang spesi+ik, barbiturat telah banyak digantikan dengan benodiaepine yang lebih aman, pengecualian +enobarbital, yang memiliki anti konvulsi yang masih banyak digunakan. ecara kimia, barbiturat merupakan derivat asam barbiturat. Asam barbiturat (*,%,%trioksoheksahidropirimidin) merupakan hasil reaksi kondensasi antara ureum dengan asam malonat.#/ =+ek utama barbiturat ialah depresi . emua tingkat depresi dapat dicapai, mulai dari sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian. =+ek antiansietas barbiturat berhubungan dengan tingkat sedasi yang dihasilkan. =+ek hipnotik barbiturat dapat dicapai dalam 2aktu */&/ menit dengan dosis hipnotik. 1idurnya menyerupai tidur +isiologis, tidak disertai mimpi yang mengganggu. =+ek anastesi umumnya diperlihatkan oleh golongan tiobarbital dan beberapa oksibarbital untuk anastesi umum. 6ntuk e+ek antikonvulsi umumnya diberikan oleh berbiturat yang mengandung substitusi ?+enil misalnya +enobarbital.#/ :arbiturat berker'a pada seluruh , 2alaupun pada setiap tempat tidak sama kuatnya. 7osis nonanastesi terutama menekan respon pasca sinap. enghambatan hanya ter'adi pada sinaps -A:Anergik. alaupun demikian e+ek yang ter'adi mungkin
tidak
semuanya
melalui
-A:A
sebagai
mediator.
:arbiturat
memperlihatkan beberapa e+ek yang berbeda pada eksitasi dan inhibisi transmisi sinaptik. 3apasitas berbiturat membantu ker'a -A:A sebagian menyerupai ker'a benodiaepine, namun pada dosis yang lebih tinggi dapat bersi+at sebagai agonis -A:Anergik, sehingga pada dosis tinggi barbiturat dapat menimbulkan depresi yang berat.#/ ada susunan sara+ peri+er, barbiturat secara selekti+ menekan transmisi ganglion otonom dan mereduksi eksitasi nikotinik oleh esterkolin. =+ek ini terlihat dengan turunya tekanan darah setelah pemberian oksibarbital I> dan pada intoksikasi berat.#/ ada perna+asan, barbiturat menyebabkan depresi na+as yang sebanding dengan besarnya dosis. emberian barbiturat dosis sedati+ hampir tidak berpengaruh terhadap perna+asan, sedangkan dosis hipnotik menyebabkan pengurangan +rekuensi 14
na+as. erna+asan dapat terganggu karena < (#) pengaruh langsung barbiturat terhadap pusat na+as; (*) hipere+leksi B.vagus, yang b isa menyebabkan batuk, bersin, cegukan, dan laringospasme pada anastesi I>. ada intoksikasi barbiturat, kepekaan sel pengatur na+as pada medulla oblongata terhadap 8O* berkurang sehingga ventilasi paru berkurang. 3eadaan ini menyebabkan pengeluaran 8O* dan pemasukan O* berkurang, sehingga ter'adilah hipoksia.#/ ada sistem kardiovaskular, barbiturat dosis hipnotik tidak memberikan e+ek yang nyata. @rekuensi nadi dan tekanan darah sedikit menurun akibat sedasi yang ditimbulkan oleh berbiturat. emberian barbiturat dosis terapi secara I> dengan cepat dapat menyebabkan tekanan darah turun secara mendadak. =+ek kardiovaskular pada intoksikasi barbiturat sebagian besar disebabkan oleh hipoksia sekunder akibat depresi na+as. elain itu pada dosis tinggi dapat menyebabkan depresi pusat vasomotor diikuti vasodilatasi peri+er sehingga ter'adi hipotensi.&,F ada saluran cerna, Oksibarbiturat cenderung menurunkan tonus otot usus dan kontraksinya. usat ker'anya sebagian diperi+er dan sebagian dipusat bergantung pada dosis. 7osis hipnotik tidak memperpan'ang 2aktu pengosongan lambung dan ge'ala muntah, diare dapat dihilangkan oleh dosis sedasi barbiturat.&,F ada hepar, barbiturat menaikan kadar enim, protein dan lemak pada retikuloendoplasmik hati. Induksi enim ini menaikan kecepatan metabolism beberapa obat dan at endogen termasuk hormone stroid, garam empedu, vitamin 3 dan 7.#/ ada gin'al, barbiturat tidak bere+ek buruk pada gin'al yang sehat. Oliguri dan anuria dapat ter'adi pada keracunan akut barbiturat terutama akibat hipotensi yang nyata.#/ :arbiturat secara oral diabsorpsi cepat dan sempurna dari lambung dan usus halus kedalam darah. ecara I> barbiturat digunakan untuk mengatasi status epilepsi dan menginduksi serta mempertahankan anastesi umum. :arbiturat didistribusi secara luas dan dapat mele2ati plasenta, ikatan dengan protein plasma sesuai dengan kelarutan dalam lemak; tiopental yang terbesar.#/ :arbiturat yang mudah larut dalam lemak, misalnya tiopental dan metoheksital, setelah pemberian secara I>, akan ditimbun di 'aringan lemak dan otot. !al ini akan menyebabkan kadarnya dalam plasma dan otak turun dengan cepat.
15
:arbiturat
yang
kurang
lipo+ilik,
misalnya
aprobarbital
dan
+enobarbital,
dimetabolisme hampir sempurna didalam hati sebelum diekskresi di gin'al. ada kebanyakan kasus, perubahan pada +ungsi gin'al tidak mempengaruhi eliminasi obat. @enobarbital diekskresi ke dalam urine dalam bentuk tidak berubah sampai 'umlah tertentu (*/4/ 9) pada manusia.# enggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedati+ telah menurun secara nyata karena e+ek terhadap kurang spesi+ik yang telah banyak digantikan oleh golongan benodiaepine. enggunaan pada anastesi masih banyak obat golongan barbiturat yang digunakan, umumnya tiopental dan +enobarbital.#/ Ti*ental K 7i gunakan untuk induksi pada anestesi umum. K Operasi yang singkat (reposisi +raktur, insisi, 'ahit luka). K edasi pada analgesik regional K 0engatasi ke'angke'ang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanus #en,ar,ital K 6ntuk menghilangkan ansietas K ebagai antikonvulsi (pada epilepsi) K 6ntuk sedati+ dan hipnotik :arbiturat tidak boleh diberikan pada penderita alergi barbiturat, penyakit hati atau gin'al, hipoksia, penyakit arkinson. :arbiturat 'uga tidak boleh diberikan pada penderita psikoneurotik tertentu, karena dapat menambah kebingungan di malam hari yang ter'adi pada penderita usia lan'ut.* =+ek samping penggunaan barbiturat, antara lain< K !angover, yaitu residu depresi setelah e+ek hipnotik berakhir. 7apat ter'adi beberapa hari setelah pemberian obat dihentikan. =+ek residu mungkin berupa vertigo, mual, atau diare. 3adang kadang timbul kelainan emosional dan +obia. K =ksitasi paradoksal, ada beberapa individu, pemakaian ulang barbiturat (terutama +enoberbital dan Bdesmetil barbiturat) lebih menimbulkan eksitasi dari pada depresi. idiosinkrasi ini relati+ umum ter'adi diantara penderita usia lan'ut dan lemah. K 5asa nyeri, :arbiturat sesekali menimbulkan mialgia, neuralgia, artalgia, terutama pada penderita psikoneurotik yang menderita insomnia. :ila diberikan dalam keadaan nyeri, dapat menyebabkan gelisah, eksitasi, dan bahkan delirium.
16
K Alergi, 5eaksi alergi terutama ter'adi pada individu alergik. egala bentuk hipersensitivitas dapat timbul, terutama dermatosis. Carang ter'adi dermatosis eks+oliativa yang berakhir +atal pada penggunaan +enobarbital, kadangkadang disertai demam, delirium dan kerusakan degenerati+ hati. K 5eaksi obat, 3ombinasi barbiturat dengan depresan lain misal etanol akan meningkatkan e+ek depresinya; Antihistamin, isoniasid, metil+enidat, dan penghambat 0AO 'uga dapat menaikkan e+ek depresi barbiturat. K Intoksikasi barbiturat dapat ter'adi karena percobaan bunuh diri, kelalaian, kecelakaan pada anakanak atau penyalahgunaan obat. 7osis letal barbiturat sangat bervariasi. 3eracunan berat umumnya ter'adi bila lebih dari #/ kali dosis hipnotik dimakan sekaligus. 7osis +atal +enobarbital adalah &#/ g, sedangkan amobarbital, sekobarbital, dan pentobarbital adalah *4 g. kadar plasma letal terendah yang dikemukakan adalah &/ mcgml bagi +enobarbital, dan #/ mcgml bagi barbiturat dengan e+ek singkat.* D. Ben(iae*in :enodiaepin adalah obat yang memiliki lima e+ek +armakologi sekaligus,
yaitu anEiolisis, sedasi, anti konvulsi, relaksasi otot melalui medula spinalis, dan amnesia retrograde. :enodiaepine banyak digunakan dalam praktik klinik. 3eunggulan benodiaepine dari barbiturate yaitu rendahnya tingkat toleransi obat, potensi penyalahgunaan yang rendah, margin dosis aman yang lebar, rendahnya toleransi obat dan tidak menginduksi enim mikrosom di hati. :enodiaepin telah banyak
digunakan
sebagai
pengganti
barbiturat
sebagai
premedikasi
dan
menimbulkan sedasi pada pasien dalam monitorng anestesi. 7alam masa perioperati+, midaolam telah menggantikan penggunaan diaepam. elain itu, benodiaepine memiliki antagonis khusus yaitu +lumaenil.## -olongan benodiaepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah 7iaepam (valium), Doraepam (Ativan) dan 0idaolam (>ersed), diaepam dan loraepam tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. 7iaepam tersedia dalam sediaan emulsi lemak (7iaemuls atau 7iac), yang tidak menyebakan nyeri atau tromboplebitis tetapi hal itu berhubungan bioaviabilitasnya
17
yang rendah, midaolam merupakan benodiaepin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan ! 4,?.* =+ek +armakologi aminobutyric
acid
benodiaepine
(-A:A) sebagai
merupakan
neurotransmitter
akibat
aksi
penghambat
gamma di otak.
:enodiaepine tidak mengakti+kan reseptor -A:A melainkan meningkatkan kepekaan reseptor -A:A terhadap neurotransmitter penghambat sehingga kanal klorida terbuka dan ter'adi hiperpolarisasi post sinaptik membran sel dan mendorong post sinaptik membran sel tidak dapat dieksitasi. !al ini menghasilkan e+ek anEiolisis, sedasi, amnesia retrograde, potensiasi alkohol, antikonvulsi dan relaksasi otot skeletal ## =+ek sedati+ timbul dari aktivasi reseptor -A:AA sub unit alpha# yang merupakan &/9 dari resptor -A:A di otak (korteks serebral, korteks serebelum, thalamus). ementara e+ek ansiolotik timbul dari akti+asi -A:A sub unit aplha* (!ipokampus dan amigdala).## erbedaan onset dan durasi ker'a diantara benodiaepine menun'ukkan perbedaan potensi (a+initas terhadap reseptor), kelarutan lemak (kemampuan menembus sa2ar darah otak dan redistribusi 'aringan peri+er) dan +armakokinetik (penyerapan, distribusi, metabolisme dan ekskresi). !ampir semua benodiaepine larut lemak dan terikat kuat dengan protein plasma. ehingga keadaan hipoalbumin pada cirrhosis hepatis dan chronic renal disease akan meningkatkan e+ek obat ini. ## :enodiaepin menurunkan degradasi adenosin dengan menghambat tranportasi nuklesida. Adonosin penting dalam regulasi +ungsi 'antung (penurunan kebutuhan oksigen 'antung melalui penurunan detak 'antung dan meningkatkan oksigenasi melalui vasodilatasi arteri korener) dan semua +ungsi +isiologi proteksi 'antung. ## 3elelahan dan mengantuk adalah e+ek samping yang biasa pada penggunaan lama benodiaepine. edasi akan menggangu aktivitas setidaknya selama * minggu. enggunaan yang lama benodiaepine tidak akan mengganggu tekanan darah, denyut 'antung, ritme 'antung dan ventilasi. Bamun penggunaannya sebaiknya hati hati pada pasien dengan penyakit paru kronis. # enggunaan benodiaepine akan mengurangi kebutuhan akan obat anestesi inhalasi ataupun in'eksi. alaupun penggunaan midaolam akan meningkatkan e+ek
18
depresi napas opioid dan mengurangi e+ek analgesiknya. elain itu, e+ek antagonis benodiaepine, +lumaenil, 'uga meningkatkan e+ek analgesik opioid. # !nth Pre*arat Ben(iae*in a.
&i(ala+ ##
0idaolam merupakan benodiaepine yang larut air dengan struktur cincin imidaole yang stabil dalam larutan dan metabolisme yang cepat. Obat ini telah menggantikan diaepam selama operasi dan memiliki potensi *4 kali lebih kuat. elain itu a++initas terhadap reseptor -A:A * kali lebih kuat dibanding diaepam. =+ek amnesia pada obat ini lebih kuat diabanding e+ek sedasi sehingga pasien dapat terbangun namun tidak akan ingat ke'adian dan pembicaraan yang ter'adi selama beberapa 'am. Darutan midaolam dibuat asam dengan p! H % agar cincin tidak terbuka dan tetap larut dalam air. 3etika masuk ke dalam tubuh, akan ter'adi perubahan p! sehingga cincin akan menutup dan obat akan men'adi larut dalam lemak. Darutan midaolam dapat dicampur dengan ringer laktat atau garam asam dari obat lain. 0idaolam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sa2ar darah otak.
Bamun 2aktu eLuilibriumnya lebih lambat dibanding propo+ol dan
thiopental. !anya ?/9 dari obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi sistemik karena metabolisme porta hepatik yang tinggi. ebagian besar midaolam yang masuk plasma akan berikatan dengan protein. aktu durasi yang pendek dikarenakan kelarutan lemak yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke 'aringan yang tidak akti+ begitu 'uga dengan klirens hepar yang cepat. aktu paruh midaolam adalah antara #% 'am, lebih pendek daripada 2aktu paruh diaepam. aktu paruh ini dapat meningkat pada pasien tua dan gangguan +ungsi hati. ada pasien dengan obesitas, klirens midaolam akan lebih lambat karena obat banyak berikatan dengan sel lemak. Akibat eliminasi yang cepat dari midaolam, maka e+ek pada 8B akan lebih pendek dibanding diaepam. 0idaolam dimetabolisme dengan cepat oleh hepar dan enim cytochrome %?/ usus halus men'adi metabolit yang akti+ dan tidak akti+. 0etabolit utama yaitu # hidroksimidaolam yang memiliki separuh e+ek obat induk. 0etabolit ini dengan
19
cepat dikon'ugasi dengan asam glukoronat men'adi #hidroksimidaolam glukoronat yang dieskresikan melalui gin'al. 0etabolit lainnya yaitu %hidroksimidaolam tidak terdapat dalam plasma pada pemberian I>. 0idaolam menurunkan kebutuhan metabolik oksigen otak dan aliran darah ke otak seperti barbiturat dan propo+ol. Bamun terdapat batasan besarnya penurunan kebutuhan metabolik oksigen otak dengan penambahan dosis midaolam. 0idaolam 'uga memiliki e+ek yang kuat sebagai antikonvulsan untuk menangani status epilepticus. enurunan pernapasan dengan midaolam sebesar /,#? mgkg I> setara dengan diaepam /,4 mgkg I>. asien dengan penyakit paru obstrukti+ kronis memiliki resiko lebih besar ter'adinya depresi pernapasan 2alaupun pada orang normal depresi pernapasan tidak ter'adi sama sekali. emberian dosis besar (M/,#? mgkg) dalam 2aktu cepat akan menyebabkan apneu sementara terutama bila diberikan bersamaan dengan opioid. :enodiaepine 'uga menekan re+leks menelan dan penuruna aktivitas saluran napas bagian atas. 0idaolam /,* mgkg I> sebagai induksi anestesi akan menurunkan tekanan darah dan meningkatkan denyut 'antung lebih besar daripada diaepam /,? mgkg I> dan setara dengan thiopental 4% mgkg I>. enurunan tekanan darah disebabkan oleh penurunan resistensi peri+er dan bukan karena gangguan cardiac output . =+ek midaolam pada tekanan darah secara langsung berhubungan dengan konsentrasi plasma benodiaepine. 0idaolam sering digunakan sebagai premedikasi pada pasien pediatrik sebagai sedasi dan induksi anestesia. 0idaolam 'uga memiliki e+ek antikonvulsan sehingga dapat digunakan untuk mengatasi ke'ang grand mal. ebagai premedikasi midaolam /,*? mgkg diberikan secara oral berupa sirup (* mgml) kepada anakanak untuk memberiksan e+ek sedasi dan anEiolisis dengan e+ek pernapasan yang sangat minimal. emberian /,? mgkg I> #/ menit sebelum operasi dipercaya akan memberikan keadaan amnesia retrograd yang cukup. 0idaolam dosis #*,? mg I> (onset 4/&/ detik, 2aktu puncak 4? menit, durasi #?$/ menit) e+ekti+ sebagai sedasi selama regional anestesi. 7ibanding dengan diaepam, midaolam memiliki onset yang lebih cepat, amnesia yang lebih baik dan sedasi post operasi yang lebih rendah namun 2aktu pulih sempurna tetap
20
sama. =+ek samping yang ditakutkan dari midaolam adalah adanya depresi napas apalagi bila diberikan bersama obat penekan 8B lainnya. Induksi anestesi dapat diberikan midaolam /,#/,* mgkg I> selama 4/&/ detik. alaupun thiopental memberikan 2aktu induksi lebih cepat ?/#//9 dibanding midaolam. 7osis yang digunakan akan semakin kecil apabila sebelumnya diberikan obat penekan 8B lain seperti golongan opioid. asien tua 'uga membutuhkan lebih sedikit dosis dibanding pasien muda. 0idaolam dapat diberikan sebagai tambahan opioid, propo+ol dan anestesi inhalasi selama rumatan anestesi. emberian midaolam dapat menurunkan dosis anestesi inhalasi yang dibutuhkan. adar dari post operasi dengan induksi midaolam akan lebih lama #*,? kali dibanding penggunaan thiopental sebagai induksi. emberian 'angka pan'ang midaolam secara intravena (dosis a2al /,?% mg I> dan dosis rumatan #F mg'am I>) akan mengakibatkan klirens midaolam dari sirkulasi sistemik lebih bergantung pada metabolisme hepatik. =+ek +armakologis dari metabolit akan terakumulasi dan berlangsung lebih lama setelah pemberian intravena dihentikan sehingga 2aktu bangun pasien men'adi lebih lama. enggunaan opioid dapat mengurangi dosis midaolam yang dibutuhkan sehingga 2aktu pulih lebih cepat. aktu pulih akan lebih lama pada pasien tua, obese dan gangguan +ungsi hati berat. -erakan pita suara paradoks adalah penyebab nonorganik obstruksi saluran napas atas dan stridor sebagai mani+estasi post operasi. 0idaolam /,?# mg I> mungkin e+ekti+ untuk mengatasinya. b.
Diae*a+ #*
7iaepam adalah benodiaepine yang sangat larut lemak dan memiliki durasi ker'a yang lebih pan'ang dibanding midaolam. 7iaepam dilarutkan dengan pelarut organik (propilen glikol, sodium benoate) karena tidak larut dalam air. Darutannya pekat dengan p! &,&&,.In'eksi secara I> atau I0 akan menyebabkan nyeri. 7iaepam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai puncaknya dalam # 'am (#?4/ menit pada anakanak). 3elarutan lemaknya yang tinggi menyebabkan >d diaepam besar dan cepat mencapai otak dan 'aringan terutama lemak. 7iaepam 'uga dapat mele2ati plasenta dan terdapat dalam sirkulasi +etus. 21
Ikatan protein benodiaepine berhubungan dengan tingginya kelarutan lemak. 7iaepam dengan kelarutan lemak yang tinggi memiliki ikatan dengan protein plasma yang kuat. ehingga pada pasien dengan konsentrasi protein plasma yang rendah, seperti pada cirrhosis hepatis, akan meningkatkan e+ek samping dari diaepam. 7iaepam mengalami oksidasi Bdemethylation oleh enim mikrosom hati men'adi desmethyldiaepam dan oEaepam serta sebagian kecil temaepam. 7esmethyldiaepam memiliki potensi yang lebih rendah serta dimetabolisme lebih lambat dibanding oEaepam sehingga menimbulkan keadaan mengantuk pada pasien &$ 'am setelah pemberian. 0etabolit ini mengalami resirkulasi enterohepatik sehingga memperpan'ang sedasi. 7esmethyldiaepam diekskresikan melalui urin setelah dioksidasi dan dikon'ugasikan dengan asam glukoronat. aktu paruh diaepam orang sehat antara *#4F 'am dan akan semakin pan'ang pada pasien tua, obese dan gangguan +ungsi hepar serta digunakan bersama obat penghambat enim sitokrom %?/. 7ibandingkan loraepam, diaepam memiliki 2aktu paruh yang lebih pan'ang namun durasi ker'anya lebih pendek karena ikatan dengan reseptor -A:AA lebih cepat terpisah. aktu paruh desmethyldiaepam adalah %$& 'am. ada penggunaan lama diaepam dapat ter'adi akumulasi metabolit di dalam 'aringan dan dibutuhkan 2aktu lebih dari seminggu untuk mengeliminasi metabolit dari plasma. 7iaepam hampir tidak menimbulkan e+ek depresi napas. Bamun, pada penggunaan bersama dengan obat penekan 8B lain atau pada pasien dengan penyakit paru obstrukti+ akan meningkatkan resiko ter'adinya depresi napas. 7iaepam pada dosis /,?# mgkg I> yang diberikan sebagai induksi anestesi tidak menyebabkan masalah pada tekanan darah, cardiac output dan resistensi peri+er. :egitu 'uga dengan pemberian anestesi volatile B*O setelah induksi dengan diaepam tidak menyebabkan perubahan pada ker'a 'antung. Bamun pemberian diaepam /,#*?/,? mgkg I> yang diikuti dengan in'eksi +entanyl ?/ Ngkg I> akan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler dan penurunan tekanan darah sistemik. ada otot skeletal, diaepam menurunkan tonus otot. =+ek ini didapat dengan menurunkan impuls dari sara+ gamma di spinal. 3eracunan diaepam didapatkan bila konsentrasi plasmanya M #///ngml.
22
enggunaan diaepam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan oleh midaolam. ehingga diaepam lebih banyak digunakan untuk mengatasi ke'ang. =+ek anti ke'ang didapatkan dengan menghambat neuritransmitter -A:A. 7ibanding barbiturat yang mencegah ke'ang dengan depresi non selekti+ 8B, diaepam secara selekti+ menghambat aktivitas di sistem limbik, terutama di hippokampus.
c.
Lrae*a+##
Doraepam memiliki struktur yang sama dengan oEaepam, hanya berbeda pada adanya klorida ekstra pada posisi orto ?phenyl moiety. Doraepam lebih kuat dalam sedasi dan amnesia dibanding midaolam dan diaepam sedangkan e+ek sampingnya sama. Doraepam dikon'ugasikan dengan asam glukoronat di hati men'adi bentuk inakti+ yang diekskresikan di gin'al. aktu paruhnya lebih lama yaitu #/*/ 'am dengan ekskresi urin M $/9 dari dosis yang diberikan. 3arena metabolismenya tidak dipengaruhi oleh enim mikrosom di hati, maka metabolismenya tidak dipengaruhi oleh umur, +ungsi hepar dan obat penghambat enim %?/ seperti simetidin. Bamun onset ker'a loraepam lebih lambat dibanding midaolam dan diaepam karena kelarutan lemaknya lebih rendah. Doraepam diserap baik bila diberikan secara oral dan I0 dan mencapai konsentrasi puncak dalam *% 'am dan terus bertahan e+eknya selama *%%$ 'am. ebagai premedikasi, digunakan dosis oral ?/Ngkg (maks % mg) yang akan menimbulkan sedasi yang cukup dan amnesia selama & 'am. enambahan dosis akan meningkatkan sedasi tanpa penambahan e+ek amnesia. Doraepam tidak berman+aat pada operasi singkat karena durasi ker'a yang lama. Onset ker'a lambat loraepam merupakan kekurangan loraepam bila digunakan sebagai induksi anestesi, sedasi selama regional anestesi dan sebagai anti ke'ang. Doraepam akan berman+aat bila digunakan sebagai sedasi pada pasien yang diintubasi. d.
'/ae*a+##
23
OEaepam merupakan metabolit akti+ dari diaepam. 7urasi ker'anya lebih pendek dibanding diaepam karena di sirkulasi akan dikon'ugasi dengan asam glukoronat men'adi metabolit inakti+. aktu paruhnya ?#? 'am dan tidak dipengaruhi oleh +ungsi hepar atau pemberian simetidin. Absorbsi oral oEaepam sangat lambat sehingga tidak berman+aat pada pengobatan insomnia dengan kesulitan tidur. Bamun berman+aat pada insomnia memiliki periode tidur yang pendek atau sering terbangun di malam hari. e.
Al*rala+ ##
Alpraolam memiliki e+ek mengurangi kecemasan pada pasien dengan kecemasan atau serangan panik. Alpraolam merupakan alternati+ untuk premedikasi pengganti midaolam. E. Keta+in 3etamin adalah suatu Prapid acting non barbiturat general anesthethicQ
termasuk golongan +enyl cycloheEylamine dengan rumus kimia *(/chlorophenil) * (methylamino) cycloheEanone hydrochloride. ertama kali diperkenalkan oleh 7omino dan 8arsen pada tahun #&?. 3etamin mempuyai e+ek analgesi yang kuat sekali akan tetapi e+ek hipnotiknya kurang (tidur ringan) yang disertai penerimaan keadaan lingkungan yang salah (anestesi disosiasi).#4 3etamin merupakan at anestesi dengan aksi satu arah yang berarti e+ek analgesinya akan hilang bila obat itu telah didetoksikasidieksresi, dengan demikian pemakaian lama harus dihindarkan. Anestetik ini adalah suatu derivat dari pencyclidin suatu obat anti psikosa. Induksi ketamin pada prinsipnya sama dengan tiopental. Bamun penampakan pasien pada saat tidak sadar berbeda dengan bila menggunakan barbiturat. asien tidak tampak PtidurQ. 0ata mungkin tetap terbuka tetapi tidak men'a2ab bila dia'ak bicara dan tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri. 1onus otot rahang biasanya baik setelah pemberian ketamin. 7emikian 'uga re+lek batuk. 6ntuk prosedur yang singkat ketamin dapat diberikan secara ivim setiap beberapa menit untuk mencegah rasa sakit.#4 3etamin bersi+at nonkompetiti+ phenycyclidine di reseptor B0ethyl 7 Aspartat (B07A). 3etamin 'uga memiliki e+ek pada resetor lain termasuk reseptor 24
opioid, reseptor muskarinik, reseptor monoaminergik, kanal kalsium tipe D dan natrium sensiti+ voltase. 1idak seperti propo+ol dan etomidate, katamin memiliki e+ek lemah pada reseptor -A:A. 0ediasi in+lamasi 'uga dihasilkan lokal melalui penekanan pada u'ung sara+ yang dapat mengakti+asi netro+il dan mempengaruhi aliran darah. 3etamin mensupresi produksi netro+il sebagai mediator radang dan peningkatan
aliran
darah.
!ambatan
langsung
sekresi sitokin inilah
yang
menimbulkan e+ek analgesia.#* 5eseptor B07A (+amili glutamate reseptor) adalah ligand gated ion channel yang unik dimana pengakti+annya memerlukan neurotransmiter eksitatori, glutamat dengan glisin sebagai coagonis obligatnya. 3etamin menghambat akti+asi reseptor B07A oleh glutamat, menurunkan pelepasan glutamat dari post sinaps, e+ek potensiasi dari neurotransmiter penghambat, gama aminobutyric acid. Interaksi dengan phencyclidine menyebabkan e+ek stereoselekti+ dimana isomer (R) memiliki a+initas terbesar. #* 3etamin dilaporkan memiliki interaksi dengan reseptor opioid mu, delta, dan kappa. Bamun, studi lain menyatakan ketamin memiliki e+ek antagonis pada reseptor mu namun memiliki e+ek agonis pada reseptor kappa. 3etamin 'uga berinteraksi dengan reseptor sigma, 2alaupun reseptor ini masih belum 'elas apakah merupakan reseptor opioid dan ikatannya masih lemah. #* Aksi antinosisepti+ ketamin dihubungkan e+eknya terhadap penurunan 'alur penghambat nyeri monoaminergik. Anestesia ketamin sebagian berantagonis dengan obat antikolinergik. ebagai kenyataannya, ketamin memiliki e+ek dengan ge'ala antikolinergik (delirium emergensi, bronkodilatasi, aksi simpatomimetik) sehingga e+ek antagonis terhadap reseptor muskarinik lebih tampak nyata daripada e+ek agonisnya. #* @armakokinetik ketamin mirip seperti thiopental yang memiliki aksi ker'a singkat, memiliki aksi ker'a yang relati+ singkat, kelarutan lemak yang tinggi. p3 ketamin adalah F,? pada p! yang +isiologik. 3onsentrasi puncak ketamin ter'adi pada # menit post in'eksi ketamin secara intravena dan ? menit setelah in'eksi intramuskular. 3etamin tidak terlalu berikatan kuat dengan protein plasma namun secara cepat dilepaskan ke 'aringan misalnya ke otak dimana konsentrasinya %? kali
25
dari pada konsetrasi di plasma. 3elarutan yang tinggi di dalam lemak (?#/ kali lebih tinggi dari pada thiopental) memudahkan ketamin mele2ati sa2ar darah di otak. 3etamin menginduksi peningkatan aliran darah ke otak yang mem+asilitasi distribusi obat ini ke otak ditambah si+atnya yang mempermudah mele2ati sa2ar darah otak. 3etamin diredistribusi dari otak dan 'aringan lain yang memiliki konsentrasi tinggi ketamin ke 'aringan lain yang memiliki konsetrasi ketamin yang lebih rendah. 3etamin memiliki hepatic clearance yang tinggi (# liter per menit), dan >d yang besar (4 literkg::) sehingga 2aktu paruhnya sekitar *4 'am. 5asio ekstraksi yang tinggi di hati disebabkan perubahan aliran darah ke hati. #* 3etamin dimetabolisme secara ekstensi+ oleh enim microsomal hati. :agian terpenting dari metabolisme ini adalah demetilasi ketamin oleh sitokrom p%?/ sehingga terbentuk norketamin. ada he2an, norketamin lebih kuat #? #4 daripada ketamin. 0etabolit akti+ ini lah yang 'uga menambah e+ek pan'ang ketamin, terutama pada dosis yang diulang atau administrasi le2at in+us. Borketamin sering terhidroEilasi kemudian berkon'ugasi sehingga lebih larut dalam air dan metabolisme dengan glukoronidase diekskresikan di gin'al. enggunaan in+us ketamin H%9 memungkinkan ketamin diekskresikan di urin sebagai bentuk yang tak diubah. =kskresi le2at +eses ditemukan H?9. enggunaan yang sering menstimulasi enim yang memetabolismenya sehingga sering ter'adi toleransi terhadap e+ek analgesia ketamin.
elain
ter'adi
peningkatan
toleransi
ketamin
ter'adi
pula
e+ek
ketergantungan ketamin. #* 3etamin adalah obat yang memiliki e+ek analgesia pada pemberian dengan dosis subanestesia dan menimbulkan induksi pada pemberian intravena dan dosis yang lebih besar. 3etamin 'uga memiliki e+ek menurunkan re+leks batuk, laringospasm yang disebabkan ketamine induced salivary secretions. -lycopyrrolatr lebih disukai daripada atropin dan scopolamin karena dapat mele2ati sa2ar darah otak dan meningkatkan insiden delirium emergensi. #* Intensitas analgesia pada dosis subanestesia yakni /,* /,? mgkg:: secara intravena. 3onsentrasi plasma ketamin memiliki e+ek analgesia lebih rendah dari pada pemakaian secara oral daripada intramuskular yang dinilai dari konsentrasi norketamin akibat metabolisme a2al di hati yang ter'adi pada pemakaian secara oral.
26
=+ek analgesia ini lebih nyata pada nyeri somatik dibandingkan nyeri viseral. =+ek ketamin ini disebabkan akti+itasnya pada talamus dan sistem limbik yang bertanggung 'a2ab terhadap interpretasi nyeri. 7osis yang lebih rendah dapat 'uga digunakan sebagai tambahan analgesia opioid. umsum tulang belakang bertanggung 'a2ab terhadap nyeri yang disebabkan sentuhan dan perpindahan posisi saat proses operasi. Akti+asi reseptor B07A di sum sum tulang belakang ter'adi pada kornu dorasal. 5eseptor B07A merupakan reseptor dari asam amino eksitatori yang penting terhadap proses nyeri dan modulasi nyeri. enghambatan reeptor B07A oleh obat seperti obat ketamin, deEtromethorpan, magnesium berguna untuk tatalaksana nyeri termasuk penurunan konsumsi analgesia. (R) memiliki a+initas % kali dari pada isomer 5(), e+ek anagesi * kali lebih tinggi daripada recemik ketamin. ada proses persalinan, ketamin memiliki e+ek analgesi tanpa mendepresi 'anin. erubahan neurobehavioral lebih rendah pada bayi yang dilahirkan secara per vaginam dibandingkan bayi yang lahir dengan anestesia epidural, namun lebih tinggi dari pada bayi yang dilahirkan dengan anestesia thiopentalB*O. 7osis sedasi post operasi pada pasien 'antung lansia adalah *% mgkg::'am. enggunaan nya sebagai tatalaksana nyeri kronik tergolong moderate lemah sehingga tidak direkomendasikan. =+ek ekstradural analgesia masih dipertanyakan. alaupun ketamin pernah dilaporkan memiliki interaksi dengan reseptor opioid, namun a+initas terhadap reseptor nya #/./// kali lebih rendah dari pada mor+in. ehingga e+ek ekstradural baik e+ek spinal maupun e+ek sistemik saling berinteraksi dengan anestesi lokal yang mempengaruhi kanal ion sodium. ehingga e+ek epidural ketamin lebih rendah namun pada pemakaian yang dikombinasikan dengan obat opiod memiliki e+ek sinergis. Induksi ketamin didapatkan dari pemakaian ketamin #* mgkg:: secara intravena dan %$ mgkg:: pada pemakaian secara intramuskular. untikan ketamin tidak menimbulkan nyeri dan iritasi pada vena. 7osis yang lebih besar meningkatkan metabolisme katamin. 3esadaran hilang 4/&/ detik setelah pemakaian secara intravena dan *% menit pemakaian secara intramuskular. enurunan kesadaran sebading atau berbeda sedikit terhadap penurunan re+leks +aring dan laring.
27
engembalian kesadaran ter'adi #/*/ menit seletal dosis induksi ketamin, namun orientasi kembali sepenuh nya setelah &// menit. Amnesia ter'adi pada menit ke &/ / setelah pemulihan kesadaran namun ketamin tidak menimbulkan amnesia retrograde. 3arena aksi ker'anya cepat, ketamin pernah digunakan secara intramuskular pada anak dan padaa pasien yang mengalami gangguan retardasi mental. 3etamin digunakan sebagai obat pada pasien luka bakar, debridemen, skin-grafting. 3euntungan penggunaan ketamin adalah mampu memberikan e+ek analgesia yang baik serta mampu mempertahankan ventilasi spontan. 1oleransi mungkin ter'adi pada pasien luka bakar yang mendapat ulangan dosis ketamin, anestesia interval cepat. Induksi anestesia pada pasien hipovolemik memberikan e+ek positi+ terhadap stimulasi
kardiovaskular.
Bamun, seperti
semua
obat anestesia, bisa sa'a
menyebabkan depresi myokardiak, terutama 'ika penyimpanan katekolamin endogen berkurang dan respon sara+ simpatis berubah. #* enggunaan ketamin pada pasien C3 meningkatkan kebutuhan oksigen otot 'antung yang berhubungan dengan e+ek simpatomimetik ketamin. !ilangnya re+leks kardioprotekti+ yang hilang sering dihubungkan dengan racemik ketamin terutama pada pasien yang memiliki ri2ayat C3. enggunaan diaepam /,?mgkg:: intravena dan ketamin /,? mgkg:: diikuti in+us ketamin #?4/ gkg::menit sering digunakan pada pasien yang memiliki ri2ayat C3. 3ombinasi propo+ol dan ketamin menimbukan e+ek hemodinamik yaang lebih stabil daripada kombinasi propo+ol dan +entanil ketika menghindari e+ek emergensi yang disertai penggunaan ketamin dengan dosis yang lebih. #* 3euntungan ketamin pada resistensi saluran napas disebabkan bronkodilatasi yang disebabkan obat sangat berguna pada induksi cepat pasien asma. 3etamin harus diperhatikan penggunaannya atau dihindari pada pasien hipertensi pulmonal atau sistemik dan pada pasien dengan peningkatan 1I3. Bistagmus sering ter'adi pada pemakaian ketamin.
II. 0. ',at Anestesi Lkal
28
Anestetik lokal adalah obat yang menghambat hantaran sara+ bila digunakan secara lokal pada 'aringan sara+ dengan kadar yang cukup. Anestetik lokal beker'a pada tiap bagian susunan sara+.& Anestetik lokal beker'a merintangi secara bolakbalik penerusan impuls impuls sara+ ke usunan ara+ usat () dan dengan demikian menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri, gatalgatal, rasa panas atau rasa dingin. Anestetik lokal mencegah pembentukan dan konduksi impuls sara+. 1empat ker'anya terutama di mukosa. 7isamping itu, anestesia lokal mengganggu +ungsi semua organ dimana ter'adi konduksitransmisi dari beberapa impuls. Artinya, anestesi lokal mempunyai e+ek yang penting terhadap , ganglia otonom, cabangcabang neuromuskular dan semua 'aringan otot.& ersyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal< & K 1idak mengiritasi dan tidak merusak 'aringan sara+ secara permanen K :atas keamanan harus lebar K =+ekti+ dengan pemberian secara in'eksi atau penggunaan setempat pada membrane mukosa K 0ulai ker'anya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk 'angka 2aktu yang yang cukup lama K 7apat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, 'uga stabil terhadap pemanasan. Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (in'eksi) pada pembedahan kecil dimana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Cenis anestesi lokal dalam bentuk parenteral yang paling banyak digunakan adalah< Anestesi *er+ukaan. ebagai suntikan banyak digunakan sebagai penghilang rasa oleh dokter gigi untuk mencabut geraham atau oleh dokter keluarga untuk pembedahan kecil seperti men'ahit luka di kulit. ediaan ini aman dan pada kadar yang tepat tidak akan mengganggu proses penyembuhan luka. Anestesi In"iltrasi. 1u'uannya untuk menimbulkan anestesi u'ung sara+ melalui in'eksi pada atau sekitar 'aringan yang akan dianestesi sehingga mengakibatkan hilangnya rasa di kulit dan 'aringan yang terletak lebih dalam, misalnya daerah kecil di kulit atau gusi (pada pencabutan gigi). Anestesi Blk
29
8ara ini dapat digunakan pada tindakan pembedahan maupun untuk tu'uan diagnostik dan terapi. Anestesi S*inal Obat disuntikkan di tulang punggung dan diperoleh pembiusan dari kaki sampai tulang dada hanya dalam beberapa menit. Anestesi spinal ini berman+aat untuk operasi perut bagian ba2ah, perineum atau tungkai ba2ah. Anestesi E*i(ural Anestesi epidural (blokade subarakhnoid atau intratekal) disuntikkan di ruang epidural yakni ruang antara kedua selaput keras dari sumsum belakang. Anestesi Kau(al Anestesi kaudal adalah bentuk anestesi epidural yang disuntikkan melalui tempat yang berbeda yaitu ke dalam kanalis sakralis melalui hiatus skralis. =+ek sampingnya adalah akibat dari e+ek depresi terhadap dan e+ek kardiodepresi+nya (menekan +ungsi 'antung) dengan ge'ala penghambatan penapasan dan sirkulasi darah. Anestesi lokal dapat pula mengakibatkan reaksi hipersensitasi. ecara umum anestetik lokal mempunyai rumus dasar yang terdiri dari 4 bagian< gugus amin hidro+il yang berhubungan dengan gugus residu aromatik lipo+il melalui suatu gugus antara. -ugus amin selalu berupa amin tersier atau amin sekunder. -ugus antara dan gugus aromatic dihubungkan dengan ikatan amid atau ikatan ester. 0aka secara kimia anestetik lokal digolongkan atas senya2a ester dan senya2a amida.F
A. Di,ukain* 7evirat kuinon ini, merupakan anestetik lokal yang paling kuat, paling toksik
dan mempunyai masa ker'a pan'ang. 7ibandingkan dengan prokain, dibukain kira kira #? kali lebih kuat dan toksik dengan masa ker'a 4 kali lebih pan'ang. 7ibukain !8l digunakan untuk anesthesia suntikan pada kadar /,/?/,#9; untuk anesthesia
30
topical telinga /,?*9; dan untuk kulit berupa salep /.?#9. 7osis total dibukain pada anesthesia spinal ialah F,?#/mg. B. Li(kain* Didokain (Gilokain) adalah anestetik lokal yang kuat yang digunakan secara
luas dengan pemberian topical dan suntikan. Anestesi ter'adi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih ekstensi+ daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Didokain merupakan aminoetilamid. ada larutan /,?9 toksisitasnya sama, tetapi pada larutan *9 lebih toksik daripada prokain. Darutan lidokain /,?9 digunakan untuk anesthesia in+iltrasi, sedangkan larutan #,/*9 untuk anesthesia blok dan topical. Anesthesia ini e+ekti+ bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorbs dan toksisitasnya bertambah dan masa ker'anya lebih pendek. Didokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensiti+ terhadap prokain dan 'uga epine+rin. Didokain dapat menimbulkan kantuk sediaan berupa larutan /,?9?9 dengan atau tanpa epine+rin. (#
dengan adrenalin; untuk anesthesia in+iltrasi dengan mula ker'a ? menit dan masa ker'a kirakira satu 'am dibutuhkan dosis /,? #,/ ml. untuk blockade sara+ digunakan # * ml. Didokain dapat pula digunakan untuk anesthesia permukaan. 6ntuk anesthesia rongga mulut, kerongkongan dan saluran cerna bagian atas digunakan larutan #%9 dengan dosis maksimal # gram sehari dibagi dalam beberapa dosis. ruritus di daerah anogenital atau rasa sakit yang menyertai 2asir dapat dihilangkan dengan supositoria atau bentuk salep dan krem ? 9. 6ntuk anesthesia sebelum dilakukan tindakan sistoskopi atau kateterisasi uretra digunakan lidokain gel * 9 dan selum dilakukan bronkoskopi atau pemasangan pipa endotrakeal biasanya digunakan semprotan dengan kadar *%9. Didokain 'uga dapat menurunkan iritabilitas 'antung, karena itu 'uga digunakan sebagai aritmia.
!. &e*i$akain H!l * 7evirat amida dari Eylidide ini cukup populer se'ak diperkenalkan untuk
tu'uan klinis pada akhir #?/an. Anestetik lokal golongan amida ini si+at +armakologiknya mirip lidokain. 0epivekain digunakan untuk anesthesia in+iltrasi, blockade sara+ regional dan anesthesia spinal. sediaan untuk suntikan merupakan larutan #,/; #,? dan *9. 3ecepatan timbulnya e+ek, durasi aksi, potensi, dan toksisitasnya mirip dengan lidokain. 0epivakain tidak mempunyai si+at alergenik terhadap agen anestesi lokal tipe ester. Agen ini dipasarkan sebagai garam hidroklorida dan dapat digunakan untuk anestesi in+iltrasi atau regional namun kurang e+ekti+ bila digunakan untuk anestesi topikal. 0epivakain dapat menimbulkan vasokonstriksi lebih ringan daripada lignokain tetapi biasanya mepivacain digunakan dalam bentuk larutan dengan penambahan adrenalin #< $/.///. maksimal ? mgkg berat tubuh. atu buah cartridge biasanya sudah cukup untuk anestesi in+iltrasi atau regional. 0epivakain kadangkadang dipasarkan dalam bentuk larutan 4 9 tanpa penambahan vasokonstriktor, untuk medapat kedalaman dan durasi anestesi pada pasien tertentu di mana pemakaian vasokonstriktor merupakan kontradiksi. Darutan
32
seperti ini dapat menimbulkan anestesi pulpa yang berlangsung antara */%/ menit dan anestesi 'aringan lunak berdurasi *% 'am. Obat ini 'angan digunakan pada pasien yang alergi terhadap anestesi lokal tipe amida, atau pasien yang menderita penyakit hati yang parah. 0epivakain lebih toksik terhadap neonatus, dan karenanya tidak digunakan untuk anestesia obstetrik. 0ungkin ini ada hubungannya dengan p! darah neonates yang lebih rendah, yang menyebabkan ion obat tersebut terperangkap, dan memperlambat metabolismenya. ada orang de2asa, indeks terapinya lebih tinggi daripada lidokain. 0ula ker'anya hampir sama dengan lidokain, tetapi lama ker'anya lebih pan'ang sekitar */9. 0epivakain tidak e+ekti+ sebagai anestetik topikal. 1oksisitas mepivacain serata dengan lignokain (lidokain) namun bila mepivacain dalam darah sudah mencapai tingkat tertentu, akan ter'adi eksitasi system sara+ sentral bukan depresi, dan eksitasi ini dapat berakhir berupa konvulsi dan depresi respirasi. D. Prilkain* alaupun merupakan devirat toluidin, agen anestesi lokal tipe amida ini pada dasarnya mempunyai +ormula kimia2i dan +armakologi yang mirip dengan lignokain dan mepivakain. Anestetik lokal golongan amida ini e+ek +armakologiknya mirip lidokain, tetapi mula ker'a dan masa ker'anya lebih lama daripada lidokain. rilokain 'uga menimbulkan kantuk seperti lidokain. i+at toksik yang unik ialah prilokain dapat menimbulkan methemoglobinemia. alaupun methemoglobinemia ini mudah diatasi dengan pemberian birumetilen intravena dengan dosis #* mgkg:: larutan # 9 dalam 2aktu ? menit; namun e+ek terapeutiknya hanya berlangsung sebentar, sebab biru metilen sudah mengalami bersihan, sebelum semua methemoglobin sempat diubah men'adi !b. Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam anestesia disuntikan dengan sediaan berkadar #,/; *,/ dan 4,/9. rilokain umumnya dipasarkan dalam bentuk garam hidroklorida dengan nama dagang #itanest dan dapat digunakan untuk mendapat anestesi in+iltrasi dan regional. Bamun prilokain biasanya tidak dapat digunakan untuk mendapat e+ek anestesi topikal.rilokain biasanya menimbulkan aksi yang lebih cepat daripada lidokain namun anastesi yang ditimbulkannya tidaklah terlalu dalam. rilokain 'uga kurang mempunyai e+ek vasodilator bila dibanding dengan lidokain dan biasanya termetabolisme dengan lebih cepat. 33
Obat ini kurang toksik dibandingkan dengan lignokain tetapi dosis total yang dipergunakan sebaiknya tidak lebih dari %// mg.alah satu produk pemecahan prilokain
adalah
ortotoluidin
yang
dapat
menimbulkan
metahaemoglobin.
0etahaemoglobin yang cukup besar hanya dapat ter'adi bila dosis obat yang dipergunakan lebih dari %// mg. metahaemoglobin # 9 ter'adi pada penggunaan dosis %// mg, dan biasanya diperlukan tingkatan metahaemoglobin lebih dari */ 9 agar ter'adi simtom seperti sianosis bibir dan membrane mukosa atau kadangkadang depresi respirasi. 3arena pemakainan satu cartridge sa'a sudah cukup untuk mendapat e+ek anestesi in+iltrasi atau regional yang diinginkan, dan karena setiap cartridge hanya
mengandung $/ mg prilokain
hidroklorida, maka resiko ter'adinya
metahaemoglobin pada penggunaan prilokain untuk praktek klinis tentunya sangat kecil. alaupun demikian, agen ini 'angan digunakan untuk bayi, penderita metaharmoglobinemia, penderita penyakit hati, hipoksia, anemia, penyakit gin'al atau gagal 'antung, atau penderita kelainan lain di mana masalah oksigenasi berdampak +atal, seperti pada 2anita hamil. rilokain 'uga 'angan dipergunakan pada pasien yangmempunyai ri2ayat alergi terhadap agen anetesi tipe amida atau alergi paraben.enambahan felypressin (octapressin" dengan konsistensi /,/4 i.uml (S#<*//.///) sebagai agen vasokonstriktor akan dapat meningkatakan baik kedalam maupun durasi anestesi. Darutan nestesi yang mengandung felypressin akan sangat berman+aat bagi pasien yang menderita penyakit kardiovaskular. E. Bu*i$akain &arkain * truktur mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin dan
butyl piperidin. 0erupakan anestetik lokal yang mempunyai masa ker'a yang pan'ang, dengan e+ek blockade terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. 3arena e+ek ini bupivakain lebih popular digunakan untuk memperpan'ang analgesia selama persalinan dan masa pascapembedahan. uatu penelitian menun'ukan bah2a bupivakain dapat mengurangi dosis penggunaan mor+in dalam mengontrol nyeri pada pascapembedahan 8aesar. ada dosis e+ekti+ yang sebanding, bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain.
34
Didokain dan bupivakain, keduanya menghambat saluran BaR 'antung (cardiac $a% channels" selama sistolik. Bamun bupivakain terdisosiasi 'auh lebih lambat daripada lidokain selama diastolic, sehingga ada +raksi yang cukup besar tetap terhambat pada akhir diastolik. 0ani+estasi klinik berupa aritma ventrikuler yang berat dan depresi miokard. 3eadaan ini dapat ter'adi pada pemberian bupivakain dosis besar. 1oksisitas 'antung yang disebabkan oleh bupivakain sulit diatasi dan bertambah berat dengan adanya asidosis, hiperkarbia, dan hipoksemia. 5opivakain 'uga merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa ker'a pan'ang, dengan toksisitas terhadap 'antung lebih rendah daripada bupivakain pada dosis e+ekti+ yang sebanding, namun sedikit kurang kuat dalam menimbulkan anestesia dibandingkan bupivakain.Darutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi /,*?9 untuk anestesia in+iltrasi dan /,?9 untuk suntikan paravertebral. 1anpa epine+rin, dosis maksimum untuk anesthesia in+iltrasi adalah sekitar * mg3g::. #. Nar*in 3*i$akain H!l * Baropin in'eksi mengandung ropivakain !8l, yaitu obat anestetik lokal
golongan amida. Baropin in'eksi adalah larutan isotonik yang steril, mengandung bahan campuran obat (etantiomer) yang murni yaitu Batrium 3lorida (Ba8l) agar men'adi larutan isotonik dan aLua untuk in'eksi. Batrium !idroksida (BaO!) dan atau asam !idroklorida (!8l) dapat ditambahkan untuk meyesuaikan p!nya (keasamannya). Baropin in'eksi diberikan secara parentral. Bama kimia ropivakain !8l adalah molekul ()#propil*,&pipekoloksilida hidroklorida monohidrat. Tat bat berupa bubuk kristal ber2arn putih dengan rumus molekul 8#F!*&B*O5!8l!*O dan berat molekulnya 4*$,$. truktur molekulnya adalah sebagai berikut< ada suhu *?/8, kelarutan ropivakain !8l dalam air adalah ?4,$ mmgmD dengan rasio distribusi antara noktanol dan +os+at bu+er pada p! F,% adalah #%<# dan p3anya $,/F dalam larutan 38l # 0. p3a ropivakain hampir sama dengan bupivakain ($,#) dan mendekati p3a mepivakain (F,F), akan tetapi kelarutan ropivakain dalam lemak (lipid) berada diantar kelarutan bupivakain dan mepivakain.Baropin in'eksi tidak mengandung bahan penga2et dan tersedia dalam bentuk sediaan dosis tunggal
35
dengan konsentrasi masingmasing *,/ mgmD (o,*9), ?,/ mgmD (/,?9), F,? mgmD (/,F?9), dan #/ mgmD (#,/9). -ravitas (berat) larutan Baropin in'eksi berkisar antara #,//* sampai #,//? pada suhu *%o8. =+ek samping ropivakain mirip dengan e+ek samping anastetik lokal kelompok amida lainnya. 5eaksi e+ek samping anastetik lokal kelompok amida terutama berkaitan dengan kadarnyan dalam plasma yang berlebihan, yang dapat ter'adi apabila melebihi dosis, 'arum suntik masuk ke dalam pembuluh darah tanpa senga'a atau 'ika metabolisme obat tersebut dalam tubuh lambat. 3e'adian tentang e+ek sampingnya telah dilaporkan berdasarkan penelitian klinik yang telah dilakukan di amerika serikat dan negaranegara lainnya. Obat yang di'adikan acuan biasanya adalah
bupivakain.
enelitian
tersebut
meggunakan
bermacammacam
obat
premedikasi, sedasi dan prosedur pembedahan. ebanyak 4$$ pasien diberikan naropin dengan konsentrasi sampai # 9 dalam percobaan klinik. etiap pasien dihitung sekali untuk setiap 'enis reaksi e+ek samping yang dialaminya. =+ek samping akut yang aling sering di'umpai dan memerlukan penanganan yang cepat adalah e+ek sampingnya pada sistem sara+ pusat () dan system kardiovaskuler. 5eaksi e+ek samping ini pada umumnya tergantung pada dosis dan disebabkan oleh kadar obat dalam plasma yang tinggi yang bisa ter'adi karena over dosis, absorbsi (penyerapan) obat terlalu cepat dari tempat suntikan, rendahnya toleransi pasien terhadap obat, atau apabila 'arum suntik anastesi lokal masuk ke dalam pembuluh darah. 7i samping toksisitas sistemiknya yang tergantung pada dosis, masuknya obat ke dalam subaraknoid secara tidak senga'a ketika melakukan blok epidural melalui lumbal (tulang punggung), atau ketika melakukan blok sara+ di dekat kolumna vertebra (khususnya di bagian kepala dan dibagian leher), dapat mengakibatkan depresi perna+asan dan apnea (sesak na+as) total atau apnea sesuai tingkat sara+ spinal yang mengontrol perna+asan. Cuga dapat ter'adi hipotensi karena berkurangnya tonus (kekuatan) sara+ simpati atau para lisis respirasi (kelumpuhan otototot perna+asan) serta hipoventilasi karena obat anastetik mencapai tingkatan sara+ motorik di kepala. 3eadaan ini dapat memicu henti 'antung apabila tidak ditangani dengan segera. @aktor+aktor yang mempengaruhi ikatan obat dengan protein plasma misanya asidosis, penyakit sistemik yang dapat mengubah produksi protein dalam tubuh, atau 36
kompetensi dengan obatobat lainnya untuk berikatan dengan protein, dapat menurunkan toleransi (daya terima terhadap obat) seorang pasien. emberian naropin secara epidural pada beberapa kasus seperti halnya pemberian obatobat anastesi lainnya dapat meningkatkan suhu tubuh secara mendadak diatas 4$,?o8. ini paling sering ter'adi apabila dosis naropin diatas #&mg'am. =+ek samping ini ditandai dengan kegelisahan dan depresi. 3etegangan, kecemasan, pusing, telinga berdengung (tinitus), penglihatan kabur
atau tremor
(bergetar) dapat ter'adi dan bahkan dapat menimbulkan komvulsi (ke'ang otot). Akan tetapi, kegelisahan dapat ter'adi mendadak atau bisa'uga tidak ter'adi, dimana reaksi e+ek samping hanya berupa depresi. 7epresi ini bisa berlan'ut men'adi rasa kantuk dan akhirnya kesadaran pasien hilang dan ter'adi henti na+as. =+ek samping lainnya pada sistem sara+ pusat adalah nausea (mual), muntah menggigil, dan konstriksi pupil (pupil mata menyempit). 7osis tinggi atau masuknya 'arum suntik kedalam pembukuh darah dapat menyebabkan kadar obat dalam plasma meningkat sehingga mengakibatkan depresi otot 'antung ('antung men'adi lemah), darah yang dipompa 'antung berkurang, hambatan konduksi sara+ pada 'antung, hipotensi, bradikardi (denyut nadi kurang &/ kalimenit), aritmia ventrikular (denyut 'antung tidak berirama), yaitu takikardi ventrikel (denyut 'antung diatas #// kali menit) dan vibrilasi atrium ('antung berdebar) dan bahkan henti 'antung (oleh karena itu, perlu diperhatikan catatan peringatan, pencegahan, dan overdosis pada label obat). ada penggunaan naropin in'eksi, 'arang ter'adi reaksi alergi tetapi bisa sa'a ter'adi 'ika pasien terlalu sensiti+ terhadap obat anestesi lokal (perhatikan peringatan pada label obat). 5eaksi e+ek samping alergi ditandai dengan ge'alage'ala berupa urtikaria (kulit bengkak
merah),
pruritus (gatalgatal), eritema
(kulit merahmerah), udem
angioneurotik (misalnya udem laring), takikardi, bersinbersin, mual, muntah, pusing, sinkop (pingsan), keringatan, badan panas dan bahkan reaksi ana+ilaksis (termaksuk hipotensi berat). ensisti+itas silang antar obat anestesi lokal kelompok amida pernah ter'adi. :upivacain In'eksi bupivacain !8l merupkan solusi isotonic steril yang mengandung agen anastetik lokal dengan atau tanpa epine+rin #<*/// dan diin'eksikan secara parenteral. :upivacain 3A memiliki kemiripan dengan lidocain
37
dan memiliki dera'at slubilitas lipid yang lebih besar. :upivacain dihubungkan secara kimia dan +armakologis dengan aastetik lokal amino acyl. :upivacain merupakan homolog dari mepivacain dan secara kimia2i dihubungkan dengan lidocain. 3etiga anastetik ini mengandung rantai amida dan amino. :erbeda dengan anastetik lokal tipe procain yang memiliki ikatan ester. etiap # ml larutan isotonik steril mengandung bupivacain hidroklorida dan /.//? mg epine+rin, dengan /.? mg sodium metabisul+ite sebagai anti oksidan dan /.* mg asam sitrat sebagai stabilisasi. %. Duranest Eti(kain * 7uranest (etidocaine !8l) indikasi pemberian suntikan untuk anasesi
in+iltrasi, perpheral nerve blok (pada :rachial leEus, intercostals, retrobulbar, ulnar dan in+erior alveolar) dan pusat neural blok (Dumbat atau 8audal epidural blok). 7engan semua anastesi lokal, dosis dari 7uranest (=tidocaine !8l) pemberian suntikan dengan memkai daerah depend upon untuk pemberian anastetiknya, embuluh darahnya halus, nomor dari bagian neuronal men'adi terhalang, tipe dari anastetik adalah regional, dan kondisi badan dai seorang pasien. 7osis maksimum dengan memakai # suntikan ditentukan pada dasar dari status pasien, dengan men'alankan tipe anastetik regional meskipun # suntikan %?/ mg yang dipakai untuk anastetik regional tanpa menimbulkan e+ek. ada 2aktu sekarang salah bila menerima bentuk dosis maksimum dari # suntikan tidak melampaui %// mg ( approEimately $,/ mgkg atau 4,& mglb diba2ah ?/ kg berat badan seseorang) dengan epene+rin #<*//,/// dan #<4//,/// ( approEimately & mgkg atau *.F mglb diba2ah ?/ kg berat badan seseorang) tanpa epine+rin. 1indakan pencegahan bertentangan, kadang kadang pengalaman kurang baik sehingga tidak senga'a mengikuti penembusan pada daerah ubarachnoid. 7osis percobaan *? ml memberi bentuk obat sampai ? menit pertama, total volume suntikan pada Dumbar atau 8audal =pidural blok, bentuk dosis percobaan diberikan berulangulang 'ika pasien bergerak seperti biasa bah2a catheter boleh dipindahkan. =pine+rin 'ika berisi dosis percobaan (#/#? mg) boleh membantun pada penembusan suntikan intra vaskular. Cika suntikan mengenai :lood >essel, ber'alanya epine+rin untuk menghasilkan P5espon =pine+rinQ dalam %? menit terdiri dari bertambahnya tekanan darah sistolik heart rate. 8ircumolar pallor, palpitis
38
pada seorang pasien. 3etika pemberian anastetik lokal pada bidang kedokteran gigi, dosis 7uranest (=tidocaine !cl) pemberiannya pada saat pasien masih sadar pemberian anastetiknya pada bagian oral cavity, vaskularisasinya pada oral tissue, volume e+ekti+ pada anastesi lokal harus benarbenar tepat. ada oral cavity pemberian anastesi lokal dan teknik serta prosedurnya harus spesi+ik. :entuk keperluan dosis determinan pada individu dasar, pada maEilla, in+erior alveolar, nervus blok dosisnya #,/?/ mD dan pemberian 7uranest #.?9 sedangkan dengan epine+rin #<*//,/// biasanya sangat e+ekti+. 0anis+estasi kardiovakular biasanya menekan pada karakteristik oleh bradikardi, pembuluh darah kolaps, dan berbagai macam penyakit cardiac, reaksi alergi merupakan karakteristik dari lesi cutaneus, urticaria, edema atau reaksi anapilaktik. 5eaksi aleri bleh ter'adi dari akibat sensitive dari anastesi lokal, untuk methylparaben pada obat dengan berbagai macam dosis obat, mengetahui sensi+itas pada kulit 'ika disentuh dan biasanya double harganya. II. 4. Analgetik Obat analgetik adalah obat yang mempunyai e+ek menghilangkan atau
mengurangi nyeri tanpa disertai hilangnya kesadaran atau +ungsi sensorik lainnya. Obat analgesik beker'a dengan meningkatkan ambang nyeri, mempengaruhi emosi (sehingga mempengaruhi persepsi nyeri), menimbulkan sedasi atau sopor (sehingga nilai ambang nyeri naik) atau mengubah persepsi modalitas nyeri. ada dasarnya obat analgesik dapat digolongkan ke dalam analgesik golongan narkotik dan analgesik golongan nonnarkotik. Barkotik adalah bahan atau at yang punya e+ek mirip 0or+in yang menimbulkan e+ek narkosis (keadaan seperti tidur). Analgesik opiat adalah obat yang mempunyai e+ek analgesik kuat tetapi tidak menimbulkan e+ek narkosis dan adiksi sebagaimana 0or+in, maka nama analgesik n arkotik kurang tepat.? 7e+inisi nyeri menurut 1he International Association +or the tudy o+ ain adalah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan 'aringan secara potensial dan aktual. Byeri sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya (noksius, proto+atik) atau yang tidak berbahaya (nonnoksius, epikritik) misalnya sentuhan ringan, kehangatan, tekanan ringan.##
39
Byeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri spesi+ik teraktivasi. Byeri di'elaskan secara sub'ekti+ dan ob'ekti+ berdasarkan lama atau durasi, kecepatan sensasi dan letak.## 0ekanisme ter'adinya nyeri mele2ati % tahapan yaitu< ## K 1ransduksi 3emudian ter'adi perubahan pato+isiologis karena
mediatormediator
nyerimempengaruhi 'uga nosiseptor diluar daerah trauma sehingga lingkaran nyerimeluas. elan'utnya ter'adi proses sensitisasi peri+er yaitu menurunnya nilai ambang rangsang nosiseptor karena pengaruh mediatormediator tersebut di atas dan penurunan p! 'aringan. Akibatnya nyeri dapat timbul karena rangsang yang sebelumnya tidak menimbulkan nyeri misalnya rabaan. ensitisasi peri+er ini mengakibatkan pula ter'adinya sensitisasi sentral yaitu hipereksitabilitas neuron pada korda spinalis, terpengaruhnya neuron simpatis dan perubahan intraseluler yang menyebabkan nyeri dirasakan lebih lama. 5angsangan nyeri diubah men'adi depolarisasi membrane reseptor yang kemudian men'adi impuls syara+. K 1ransmisi 1ransmisi adalah proses penerusan impuls nyeri dari nosiseptor sara+ peri+er mele2ati kornu dorsalis, korda spinalis menu'u korteks serebri. 1ransmisi sepan'ang akson berlangsung karena proses polarisasi, sedangkan dari neuron presinaps ke pasca sinaps mele2ati neurotransmitter. K 0odulasi 0odulasi adalah proses pengendalian internal oleh sistem sara+, dapat meningkatkan atau mengurangi penerusan impuls nyeri. !ambatan ter'adi melalui sistem analgesia endogen yang melibatkan bermacammacam neurotansmiter antara lain golongan endorphin yang dikeluarkan oleh sel otak dan neuron di korda spinalis. Impuls ini bermula dari area periaLuaductuagrey (A-) dan menghambat transmisi impuls pre maupun pasca sinaps di tingkat korda spinalis. 0odulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor peri+er medula spinalis atau supraspinalis. K ersepsi ersepsi adalah hasil rekonstruksi susunan sara+ pusat tentang impuls nyeri yang diterima. 5ekonstruksi merupakan hasil interaksi sistem sara+ sensoris, in+ormasi kogniti+ (korteks serebri) dan pengalaman emosional (hipokampus dan amigdala). ersepsi menentukan berat ringannya n yeri yang dirasakan.
40
II. 4. 1. '*ii( Opioid ialah semua at baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan
reseptor 0or+in. Opioid sering digunakan dalam anestesi untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri pasca pembedahan. :ahkan terkadang digunakan untuk anestesi narkotik total pada pembedahan 'antung. Opium adalah getah candu. Opiat adalah obat yang dibuat dari opium. Analgesik opioid digolongkan dalam 4 kelompok, di antaranya adalah agonis opiat, antagonis opiat dan kombinasi.#% 5eseptor opioid sebenarnya tersebar luas di seluruh 'aringan sistem sara+ pusat, tetapi lebih terkonsentrasi di otak tengah yaitu di sistem limbik, thalamus, hipotalamus, korpus striatum, sistem aktivasi retikular dan di korda spinalis yaitu substansia gelatinosa dan di'umpai pula di pleksus sara+ usus. 0olekul opioid dan polipeptida endogen (metenke+alin, betaendor+in, dinor+in) berinteraksi dengan reseptor mor+in dan menghasilkan e+ek. 5eseptor Opioid diidenti+ikasikan men'adi ? golongan, yaitu < #% K 5eseptor (mu) < #, analgesia supraspinal, sedasi. 5eseptor *, analgesia spinal, depresi na+as, euphoria, ketergantungan +isik, kekakuan otot. K 5eseptor U (delta) < analgesia spinal, epileptogen. K 5eseptor V (kappa)< V# analegsia spinal. 5eseptor V* tak diketahui. 5eseptor V4 analgesia supraspinal. K 5eseptor W (sigma) < dis+oria, halusinasi, stimulasi 'antung. K 5eseptor X (epsilon) < respons hormonal. A. &r"in14 0or+in adalah bentuk pertama agonis opioid dan pembanding bagi opioid
lainnya. ada manusia, mor+in menghasilkan analgesi, eu+oria, sedasi, dan mengurangi kemampuan untuk berkonsentrasi, nausea, rasa hangat pada tubuh, rasa berat pada ekstremitas, mulut kering, dan pruritus, terutama di 2ilayah kulit sekitar hidung. 0or+in tidak menghilangkan penyebab nyeri, tetapi meningkatkan ambang nyeri dan mengubah persepsi berbahaya yang dialami tidak sebagai nyeri. =+ek analgesia akan optimal apabila mor+in diberikan sebelum stimulus nyeri timbul. 0or+in diabsorbsi dengan baik setelah pemberian I0, dengan onset antara #? 4/ menit dan e+ek tertinggi antara %?/ menit serta durasinya sekitar % 'am. 0or+in tidak diserap secara baik melalui pemberian oral. 0or+in biasa diberikan secara I>
41
selama masa operasi. =+ek puncak setelah pemberian mor+in I> lebih lambat dibandingkan dengan opioid lain seperti +entanyl, yaitu sekitar #?4/ menit. emberian cepat I> tidak memiliki pengaruh +armakologis karena lambatnya obat menembus sa2ar darah otak. 3onsentrasi 8@ puncak mor+in antara #?4/ menit setelah pemberian I> dan menurun lebih lambat dibandingkan konsentrasi plasma. Analgesia cukup mungkin membutuhkan rumatan konsentrasi plasma mor+in paling tidak /,/?Ngml. ada pasien yang dipindahkan biasanya membutuhkan analgesia post operati+ yang cukup, dengan dosis mor+in total antara #,4*,F mg'am. !anya sebagian kecil pemberian mor+in dapat mencapai 8B. 7iperkirakan H/,#9 mor+in yang diberikan I> memasuki 8B pada 2aktu puncak konsentrasi plasma. 0or+in dimetabolisme melalui dua 'alur, yaitu hepatik dan ekstra hepatik. 0or+in dikon'ugasikan dengan asam glukoronat di hepatik sedangkan 'alur ekstra hepatik lebih banyak ter'adi di gin'al. ekitar F?$?9 dari mor+in yang diberikan akan men'adi mor+in 4 glukoronat dan ?#/9 men'adi mor+in & glukoronat (rasio <#). ekitar ?9 mor+in akan mengalami demetilasi men'adi normomor+in dan sebagian kecil diproses men'adi kodein. 0etabolit mor+in akan dieliminasi melalui urin, sekitar F#/9 diekskresikan melalui empedu. 0or+in 4 glukoronat dapat dideteksi dalam urin setelah F* 'am pemberian. e'umlah kecil mor+in (#*9) ditemukan dalam urine tanpa perubahan. 0etabolisme gin'al memegang peranan utama dalam metabolisme mor+in. !al ini men'elaskan mengapa tidak ter'adi penurunan klirens mor+in plasma pada pasien sirosis hepatis atau pada +ase anhepatik pasien transplantasi hati. !al ini dimungkinkan karena ter'adinya peningkatan metabolisme mor+in di gin'al pada pasien dengan gangguan hati. ebaliknya pada pasien gagal gin'al, ekskresi mor+in glukoronat akan terganggu dan menyebabkan akumulasi metabolit mor+in dan depresi napas yang tak terduga pada dosis opioid kecil. Ikatan mor+in glukoronat 'uga dapat dirusak oleh monoamin oksidase inhibitor yang akan menyebabkan e+ek mor+in yang berlebihan bila kedua obat diberikan bersamaan. =+ek samping mor+in 'uga terdapat pada agonis opioid lain, 2alaupun insiden dan besarnya tidak sama. =+ek samping mor+in di'elaskan berdasarkan sistem dan ge'ala yang ditimbulkannya. 42
a.
istem kardiovaskuler =+ek samping pada sistem kardiovaskuler dapat disebabkan oleh beberapa
mekanisme berbeda. 3elainan pada penggunaan mor+in dapat ter'adi karena respon dari sistem simpatik. 0or+in akan menurunkan pengaruh sistem simpatik pada 'aringan peri+er sehingga ter'adi penurunan venous return, cardiac output dan tekanan darah. 0or+in 'uga dapat menyebabkan bradikardi akibat peningkatan aktivitas vagal sehingga ter'adi penurunan tekanan darah. 0or+in menimbulkan e+ek depresi langsung pada A node dan memperlambat konduksi impuls 'antung melalui A> node. enggunaan opioid (mor+in) sebagai premedikasi dan sebelum induksi (+entanyl) bertu'uan menurunkan denyut 'antung selama penggunaan gas anestesi inhalasi. enurunan tekanan darah dan pelepasan histamin karena opioid sangat bervariasi ke'adian dan dera'atnya. 6ntuk meminimalisir beratnya pelepasan histamin karena mor+in dan penurunan tekanan darah dapat dilakukan, (a) pembatasan kecepatan in+us mor+in men'adi ? mgmenit, (b) pesien diposisikan dalam keadaan supine atau kepala lebih rendah, dan (c) optimisasi cairan intravasculer. edangkan pada penggunaan +entanyl dan su+entanyl tidak ter'adi pelepasan histamin. b. ernapasan emua agonis opioid akan menimbulkan depresi pernapasan dengan semakin besarnya dosisnya dan 'enis kelamin dari pasien. Agonis opioid beker'a pada reseptor N* yang menekan pusat pernapasan di batang otak. 1ingkat depresi napas yang ditimbulkan seiring dengan analgesik yang didapatkan dan pengurangan terhadap depresi napas 'uga akan mengurangi analgesik yang didapatkan. Opioid mendepresi pernapasan dengan mengurangi reaksi pusat pernapasan terhadap karbon dioksida dan pergeseran kurva respon karbon dioksida ke kanan. Opioid 'uga mengganggu pusat pernapasan di pons dan medula sehingga menyebabkan pernapasan yang pendek dan dalam. Opioid 'uga menekan aktivitas silia dari 'alan napas sesuai dengan dosis yang diberikan. 5esistensi 'alan napas meningkat baik karena e+ek langsung mor+in pada otot polos bronkus 'uga karena pelepasan histamin. c. enekanan batuk
43
Opioid menekan batuk melalui gangguan pada pusat batuk yang berbeda dengan pusat pernapasan. enekanan batuk terberat ter'adi pada opioid yang mengalami subsitusi besar pada posisi karbon nomor 4 (kodien). enekanan batuk dihasilkan 'uga oleh isomer opioid dektrotatory (dekstromethorphan) yang tidak memiliki e+ek analgesia. d. istem sara+ Opioid harus digunakan secara hatihati pada pasien trauma kepala karena (a) hubungannya dengan kesulitan sadar, (b) miosis yang ditimbulkan, dan (c) penekanan pernapasan yang akan meningkatkan tekanan intra kranial 'ika a8O* meningkat. 8edera kepala 'uga dapat merusak sa2ar darah otak sehingga meningkatkan sensitivitas otak terhadap opioid. emberian dosis besar dan cepat opioid secara intravena menyebabkan kekakuan otot dada dan perut. !al ini dapat mengganggu ventilasi paru dan penekanan 'alan napas yang mengganggu venous return. enghambatan pelepasan stria gamma aminobutyric acid dan peningkatan produksi dopamin merupakan penyebab peningkatan tonus otot skeletal. 0iosis disebabkan oleh eksitasi pada sistem sara+ otonom pada komponen nukleus =dingerestphal pada sara+ occulomotor. =+ek ini dapat dila2an dengan pemberian atropin dan keadaan hipoksemia arterial yang besar. e. edasi emberian dosis kecil mor+in menyebabkan sedasi sebelum onset analgesia ter'adi. 3arenanya, tidur tidak dapat men'adi patokan kecukupan dosis analgesia yang diberikan. +. istem biliar Opioid menyebabkan spasme otot polos biliaris dan menyebabkan peningkatan tekanan intabiliar yang dihubungkan dengan stress epigastrik atau kolik biliar. Byeri ini sangat mirip dengan iskemik miokard. BaloEone dapat mengurangi nyeri akibat spasme biliar tapi tidak pada iskemik miokard, sedangkan nitrogliserin akan menghilangkan nyeri akibat keduanya. -lucagon * mg I> dapat mengurangi spasme biliar namun tidak mengurangi e+ek analgesik dari opioid seperti pada pemberian naloEone. ada dosis analgesik, +entanyl, mor+in, meperidine dan pentaocine meningkatkan tekanan intra biliar sebanyak 9, ?49, dan #?9. g. 1raktus gastrointestinal
44
emberian mor+in, meperidine dan +entanyl akan menyebabkan spasme otot polos saluran pencernaan yang dapat menyebabkan konstipasi, kolik biliar dan perlambatan pengosongan lambung. h. Bausea dan vomitting Opioid akan menimbulkan mual dan muntah karena stimulasi langsung pada 2ilayah pemicu kemoreseptor di dasar ventrikel keempat. =+ek mual muntah 'uga dapat ditimbulkan oleh stimulasi reseptor dopamin karena peningkatan sekresi dan perlambatan pengosongan isi saluran cerna. i. istem genitourinarius 0or+in meningkatkan tonus dan aktivitas peristaltik ureter. !al ini menyebabkan ter'adinya keadaan urinary urgency pada pasien. Bamun pada keadaan yang sama tonus spingter vesika meningkat sehingga ter'adi kesulitan pengosongan urin. =+ek mor+in dapat diatasi dengan pemberian anti kolinergik. '. erubahan kulit 0or+in menyebabkan dilatasi pembuluh darah kulit. 3ulit 2a'ah, leher dan dada biasanya men'adi merah dan panas. !al ini disebabkan oleh pelepasan histamin. k. lasenta 0or+in dapat mele2ati plasenta dan masuk ke dalam aliran darah neonatus. 3arenanya depresi pada neonatus dapat ter'adi pada pemberian opioid selama persalinan. emberian mor+in memiliki e+ek yang lebih besar daripada pemberian meperidine. ada pemberian yang lama dapat ter'adi adiksi intrauterin pada bayi. B. &e*eri(in *het5(in 14 0eperidine adalah agonis opioid sintetik pada reseptor mu dan kappa yang diturunkan dari +enilpiperidine. Ada beberapa analog dari meperidine termasuk +entanyl, su+entanyl, al+entanyl dan remi+entanyl. ecara struktur, meperidine mirip dengan atropin dan memiliki e+ek anti spasmodik yang ringan. Bamun, secara +armakalogi e+ek meperidine sama dengan mor+in. otensi meperidine sekitar sepersepuluh dari mor+in, dimana dosis $/#// mg I0 meperidine sama dengan #/ mg mor+in. 7urasi ker'a meperidine sekitar *% 'am, lebih pendek daripada mor+in. ada dosis analgesik yang sama, meperidine memiliki e+ek samping yang sama dengan mor+in. 0eperidin diserap lebih baik melalui saluran cerna dibandingkan mor+in, 2alaupun hanya setengahnya yang e+ekti+ dibandingkan dengan pemberian I0.
45
0etabolisme di hati memegang peranan besar, /9 obat akan mengalami demetilasi men'adi normeperidine dan dihidrolisis men'adi asam meperidinic. =kskresi melalui urin tergantung pada p!, pada p! yang asam meperidine akan lebih banyak diekskresikan secara utuh. Bormeperidine memiliki 2aktu paruh #? 'am (4? 'am pada gagal gin'al) dan dapat dideteksi pada urin hingga 4 hari setelah pemberian. 0etabolit ini memiliki e+ek analgesia separuh daripada meperidine namun menimbulkan stimulasi pada 8B. 1oksisitas normeperidine berupa myoklonus dan ke'ang timbul pada pasien dengan pemberian lama obat dan pada pasien gagal gin'al. 0eperidine digunakan sebagai analgesik selama proses persalinan dan post operasi. 0eperidine akan beker'a secara baik apabila diberikan secara intra tekal. 3onsentrasi analgesik palsma meperidine sangat bervariasi diantara pasien. 3onsetrasi plasma meperidine sekitar /,F NgmD akan memberikan analgesia yang cukup pada post operasi. 7osis total yang diberikan antara #*4& mg'am. 0eperidine 'uga e+ekti+ mencegah menggigil akibat penggunaan oksigen yang berlebihan. =+ek ini karena stimulasi reseptor kappa dan agonis reseptor alpha* yang membantu e+ek anti menggigil. 3euntungan lain meperidine adalah pemberian oral. Bamun meperidine tidak memiliki e+ek anti diare dan antitussi+ seperti mor+in. ehingga penggunaan meperidine pada bronkoskopi kurang baik. 0eperidine tidak boleh diberikan dalam dosis besar karena e+ek inotropic negati+ pada 'antung dan pelepasan histamin. =+ek samping yang timbul antara lain hipotensi ortostatic akibat kompensasi re+lek sara+ simpatik. 0eperidin lebih sering meningkatkan denyut 'antung daripada bradikardi. 7elirium dan ke'ang 'uga ter'adi akibat akumulasi normeperidine di dalam 8B. erotonin sindrom (hipertensi tidak stabil, takikardi, dia+oresis, hipertermi, con+usion, delirium dan hiperre+lek) dapat ter'adi bila meperidine diberikan pada pasien yang mendapat obatobatan antidepressant (0AO inhibitor, +luoEetine). =+ek depresi napas dan tranport mele2ati plasenta meperidine lebih berat dibandingkan mor+in. Bamun e+ek konstipasi dan retensi urin lebih rendah dibanding mor+in. 0eperidine lebih memiliki e+ek seperti atropin dibandingkan mor+in. 0idriasis, mulut kering, peningkatan denyut 'antung lebih banyak ter'adi pada
46
meperidine.
=+ek
otonom
karena
ketergantungan
meperidine
lebih
rendah
dibandingkan mor+in. Bamun 2aktu toleransinya lebih pendek dibandingkan mor+in. !. #entanil @entanil adalah sebuah analgesik opioid yang potent. Bama kimia2inya
adalah
BhenylB(#*phenylethyl%piperidyl)
propanamide.
ertama
kali
disintesa di :elgia pada akhir tahun #?/. @entanil memiliki besar potensi analgesik $/ kali lebih baik daripada 0or+in, dikenalkan pada praktek kedokteran pada tahun #&/an sebagai anestesi intravena dengan nama merek dagang ublimaeJ. 3emudian dikenalkan 'uga analog dari @entanil yaitu al+entanil (Al+entaJ) dan u+entanil (u+entaJ) di mana u+entanil memiliki potensi lebih baik daripada @entanil yakni sebesar ? sampai #/ kali, dan u+entanil ini biasanya digunakan di dalam operasi 'antung.#? aat ini, @entanil digunakan untuk anestesi dan analgesik. ebagai contoh, 7uragesicJ adalah @entanil transdermal dalam bentuk koyo yang digunakan untuk terapi nyeri yang kronis, dan ActiLJ adalah @entanil yang larut perlahanlahan di dalam mulut, di mana obat ini e+ekti+ untuk terapi nyeri pada pasien yang menderita kanker. 8ar+entanil (ildnilJ) adalah analog dari @entanil dengan potensi analgesik #/./// kali lebih besar dibandingkan dengan 0or+in, dan obat ini digunakan dalam praktik dokter he2an untuk melumpuhkan he2anhe2an yang berukuran besar.#? @entanil terutama beker'a sebagai agonis reseptor . eperti 0or+in, @entanil menimbulkan analgesia, sedasi, euphoria, depresi na+as dan e+ek sental lain. =+ek analgesia @entanil serupa dengan e+ek analgesik 0or+in. =+ek analgesic @entanil mulai timbul #? menit setelah pemberian per oral dan mencapai puncak dalam * 'am. =+ek analgesik timbul lebih cepat setelah pemberian subkutan atau intramuskulus yaitu dalam #/ menit, mencapai puncak dalam 2aktu # 'am dan masa ker'anya 4? 'am. =+ektivitas @entanil F?#// g parenteral kurang lebih sama dengan 0or+in #/ mg. 3arena bioavaibilitas oral %/&/ 9 maka e+ekti+itas sebagai analgesik bila diberikan peroral setengahnya dari bila diberikan parenteral.#? @entanil dalam dosis ekuianalgesik menimbulkan depresi napas sama kuat dengan 0or+in dan mencapai puncaknya dalam # 'am setelah suntikan I0. 3edua obat ini menurunkan kepekaan pusat na+as terhadap 8O* dan mempengaruhi pusat
47
napas yang mengatur irama napas dalam pons. :erbeda dengan 0or+in, @entanil terutama menurunkan tidal volume, sehingga e+ek depresi na+as oleh @entanil tidak disadari. 7epresi napas oleh @entanil dapat dila2an oleh Balokson dan antagonis opioid lain.#? emberian @entanil secara sistemik menimbulkan anestesi kornea, dengan akibatnya menghilangnya re+lek kornea. :erbeda dengan 0or+in, @entanil tidak mempengaruhi diameter pupil dan re+leks pupil. eperti 0or+in dan 0etadon, @entanil meningkatkan kepekaan alat keseimbangan yang merupakan dasar timbulnya mual, muntah dan pusing pada mereka yang berobat 'alan. eperti 0or+in dan 0etadon, @entanil tidak bere+ek antikonvulsi. @entanil menyebabkan penglepasan A7!.#? ada sistem kardiovaskular, pemberian dosis terapi @entanil pada pasien yang berbaring tidak mempengaruhi kardiovaskular, tidak menghambat kontraksi miokard dan tidak mengubah gambaran =3-. enderita berobat 'alan mungkin menderita sinkop disertai penurunan tekanan darah, tetapi ge'ala ini cepat hilang 'ika penderita berbaring. inkop timbul pada penyuntikan cepat @entanil I> karena ter'adi vasodilatasi peri+er dan penglepasan !istamine. eperti 0or+in, @entanil dapat menaikkan kadar 8O* darah akibat depresi napas; kadar 8O* yang tinggi ini menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak sehingga timbul kenaikan tekanan cairan serebrospinal.#? =+ek spasmogenik @entanil terhadap lambung dan usus kecil lebih lemah daripada 0or+in. 3ontraksi propulsi+ dan nonpropulsi+ saluran cerna berkurang, tetapi dapat timbul spasme secara tibatiba serta peninggian tonus usus. eperti 0or+in, 3odein dan 0etadon, @entanil lebih aman daripada 0or+in, tetapi lebih kuat daripada 3odein dalam menimbulkan spasme saluran empedu. @entanil tidak menimbulkan konstipasi sekuat 0or+in, sehingga @entanil tidak berguna untuk pengobatan simtomatik diare.#? @entanil dapat menghilangkan bronkhospasme oleh !istamin dan 0etakolin, namun pemberian dosis terapi @entanil tidak banyak mempengaruhi otot bronchus normal. 7alam dosis besar 'ustru dapat menimbulkan bronkokonstriksi. etelah pemberian @entanil dosis terapi, peristaltik ureter berkurang. !al ini disebabkan
48
berkurangnya produksi urine akibat dilepaskannya A7! dan berkurangnya la'u +iltrasi glomerulus. #? @entanil sedikit sekali merangsang uterus de2asa yang tidak hamil. Aktivitas uterus hamil tua tidak banyak dipengaruhi oleh @entanil, dan pada uterus yang hiperakti+ akibat Oksitosin, @entanil meningkatkan tonus, menambah +rekuensi dan intensitas kontraksi uterus. Cika @entanil diberikan sebelum pemberian oksitoksin, obat ini tidak mengantagonis e+ek oksotosin. 7osis terapi @entanil yang diberikan se2aktu partus tidak memperlambat kelangsungan partus dan tidak mengubah kontraksi uterus. @entanil tidak mengganggu kontraksi atau involusi uterus pasca persalinan dan tidak menambah +rekuensi perdarahan pasca persalinan.#? @entanil larut dalam lemak dan menembus sa2ar 'aringan dengan mudah. etelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitati+ hampir sama dengan 0or+in, tetapi +raksi terbesar dirusak oleh paru ketika pertama kali mele2atinya. 7imetabolisir oleh hati dengan Bdealkilasi dan hidroksilasi serta sisa metabolismenya dikeluarkan le2at urine.& :eberapa indikasi penggunaan @entanil, yaitu < K Byeri hebat karena luka bakar. K asienpasien yang alergi dengan 0or+in. K Byeri hebat karena +raktur tulang. K Byeri nontraumatik seperti batu pada gin'al. K asienpasien yang menderita kanker. :eberapa kontra indikasi penggunaan @entanil, yaitu< #? K Adanya gangguan atau depresi perna+asan. K !ipotensi yang tidak terkoreksi. K Alergi terhadap atat narkotik. K asienpasien dengan curiga klinis cedera kepala, dada, atau cedera perut. Anestesi atau sedasi 7osis< #4 gkgdose (maksimal < ?/ g) I> or I0 :isa diulang (dengan dosis yang sama) 3ebanyakan pasien memerlukan 4? dosis @entanil (4?
gkg).
6ntuk
7e2asa,
dosis
+entanil
1ransdermal
(7uragesicJ),
memperhatikan< 'umlah yang diperbolehkan < *?, ?/, F?, #// ghour, onset untuk bere+ek penuh hanya setelah *% 'am, dan mengganti koyo @entanil setiap 4 hari sekali.
6ntuk
tablet 1ransmucosal (ActiLJ),
memperhatikan< 'umlah yang
diperbolehkan < *//, %//, $//, #*//, #&// g, 7osis maksimal % tablet sehari.#? @entanil bisa menyebabkan depresi perna+asan, sediakan selalu peralatan resusitasi. :isa menyebabkan mual dan atau muntah. 7osis tinggi bisa menyebabkan
49
kekakuan otot yang menimbulkan kesulitan ventilasi. 7osis @entanil #// g ekuivalen dengan #/ mg 0or+in.#? D. Tra+a(l14 1ramadol merupakan analgesik yang beker'a secara sentral dengan berikatan
pada reseptor mu dan berikatan lemah pada reseptor kappa dan delta. otensi analgesik tramadol ?#/ kali lebih lemah daripada mor+in. 1ramadol dengan dosis 4 mgkg dapat diberikan secara oral, I0 atau I> untuk mengatasi nyeri sedang hingga berat. 3euntungan pemberian tramadol adalah tidak adanya depresi napas, dan tidak menyebabkan ketergantungan pada obat serta memiliki toksisitas organ yang rendah. elain itu, e+ek perlambatan pengosongan lambung 'uga lebih rendah dibanding opioid lain dan e+ek sedasi yang minimal. 3erugian penggunaan tramadol antara lain interaksinya dengan antikoagulan koumadin dan kemungkinan ter'adinya ke'ang pada pasien epilepsi. 1ramadol 'uga mendorong timbulnya mual dan muntah pada pemberian perioperati+. II. 6. 3elaksan Obat relaksan otot adalah obat yang digunakan untuk melemaskan otot rangka
atau untuk melumpuhkan otot. :iasanya digunakan sebelum operasi untuk mempermudah suatu operasi atau memasukan suatu alat ke dalam tubuh. Obat relaksan otot yang beredar di Indonesia terbagi dalam dua kelompok obat yaitu obat pelumpuh otot dan obat pelemas otot yang beker'a sentral.% 5elaksasi otot skeletal dapat ter'adi dengan anestesi inhalasi yang dalam, blok syara+ regional atau dengan obat yang memblok pertemuan neuromuskular. -olongan obat yang disebut terakhir ini sering disebut sebagai obat pelumpuh otot, dimana obat ini dapat menimbulkan paralisis dari otot skeletal tanpa menyebabkan amnesia, tidak sadar dan 'uga tidak menimbulkan analgesi.#& :erdasarkan mekanisme ker'a obat pelumpuh
otot pada pertemuan
neuromuskular, obat ini dapat digolongkan dalam dua golongan. -olongan obat yang menimbulkan depolarisasi, secara +isik menyerupai asetilkolin (A8h) sehingga akan terikat pada reseptor A8h dan menimbulkan potensial aksi dari otot skeletal karena terbukanya kanal natrium. Bamun tidak seperti A8h obat ini tidak langsung dimetabolisme oleh asetilkolin esterase, sehingga konsentrasinya di celah sinap akan
50
menetap lebih lama yang akan menghasilkan peman'angan depolarisasi dari lempeng pertemuan otot skeletal. Adanya potensial aksi pada lempeng pertemuan otot skeletal ini akan menyebabkan potensial aksi pada membran otot, yang akan membuka kanal sodium dalam 2aktu tertentu. etelah tertutup kembali kanal ini tidak dapat terbuka kembali sebelum ter'adi repolarisasi dari lempeng motorik, yang disini tidak 'uga akan ter'adi sebelum obat yang menyebabkan depolarisasi meninggalkan reseptor yang didudukinya. ementara itu setelah kanal sodium di peri &unctional tertutup, otot akan kembali pada posisi relaksasi dan akan berlan'ut sampai obat golongan ini dihidrolisis oleh enim pseudo cholinesterase yang terdapat di plasma dan di hati. 6mumnya proses ini berlangsung dalam 2aktu yang singkat sehingga tidak dibutuhkan obatspesi+ik untuk mela2an e+ek relaksasi dari obat golongan depolarisasi ini. %,#F Obat golongan nondepolarisasi 'uga terikat pada reseptor A8h namun tidak menyebabkan terbukanya kanal natrium sehingga tidak ter'adi kontraksi otot skeletal, karena tidak timbul potensial aksi pada lempeng akhir motorik. Obat golongan ini akan menetap pada reseptor A8h (kecuali Atracurium dan 0ivacurium) sampai ter'adi redistribusi, metabolisme ataupun eliminasi obat ini dari dalam tubuh, dapat 'uga dengan pemberian obat yang bersi+at mela2an daya ker'a obat ini. 8aramela2annya dengan menekan +ungsi asetilkolinesterase sehingga meningkatkan konsentrasi A8h, untuk dapat berkompetisi dalam menduduki reseptor A8h dan menghilangkan e+ek blok yang ditimbulkan oleh obat golongan nondepolarisasi.%,#& Cumlah obat bebas dalam sirkulasi adalah +aktor yang sangat berpengaruh dalam menentukan 'umlah obat yang dapat mencapai target organ. :egitu obat diberikan, secara intravena, maka konsentrasinya dalam sirkulasi ditentukan oleh 'umlah dan dosis obat yang diberikan, kecepatan pemberian dan kecepatan sirkulasi. @aktor lain yang 'uga berpengaruh adalah banyaknya obat yang diikat oleh protein plasma, dimana semakin banyak yang terikat oleh protein plasma semakin sedikit obat yang akan berdi+usi keluar dari sirkulasi menu'u tempat ker'anya di pertemuan neuromuskular. #& 3ecepatan perpindahan obat dari sirkulasi ke pertemuan neuromuscular dipengaruhi oleh beberapa +aktor. ertemuan neuromuskular secara umum mendapat
51
per+usi yang lebih cepat dibandingkan otot secara keseluruhan. Ini ter'adi karena tidak banyaknya membran yang harus dilalui untuk mencapai tempat ker'a dari obat ini, begitu keluar dari kapiler obat langsung berada di post &unctional membrane dan langsung ke terminal motorik. Cadi hanya diperlukan penyebaran ke ruang ekstraselular, tanpa harus mele2ati membran sel.% enurunan konsentrasi obat dalam sirkulasi terbagi dalam dua +ase. etelah pemberian konsentrasi menurun secara cepat karena proses distibusi ke berbagai 'aringan, diikuti oleh +ase lambat yang ter'adi karena pengeluaran obat melalui gin'al dan empedu. 3arena obat pelumpuh otot sangat mudah terionisasi dalam sirkulasi yang mana akan men'adikannya sulit untuk mele2ati membran sel, hal ini membuatnya mempunyai nilai volume distribusi yang kecil. >7 pada a2al pemberian adalah $/#%/ mlkg, sedangkan pada keadaan stabil (>7 ss) adalah *//%?/ mlkg. Ini menun'ukkan bah2a obat pelumpuh otot tidak tersebar secara luas dalam tubuh. ebagai perbandingan dapat dilihat obat yang sangat larut dalam lemak (sehingga mudah menembus membran sel) seperti thiopenthal yang mempunyai >7 ss mencapai * liter kg.%,#F engeluaran obat pelumpuh otot dari sirkulasi ter'adi melalui tiga proses. Yang pertama adalah biotrans+ormasi. uccinylcholine dan atracurium adalah contoh obat yang dimetabolisme secara langsung di plasma oleh pseudocholineesterase, pancuronium dan vecuronium dimetabolisme di hati, sedangkan Rtubocurarine dan gallamine dikeluarkan dalam bentuk utuh. =kskresi melalui gin'al dan empedu adalah proses berikutnya untuk mengeluaran obatobat tersebut dari sirkulasi dan kemudian keluar dari dalam tubuh.#&,#F
52
Ta,el 1. Obat pelumpuh otot golongan depolarisasi dan non depolarisasi. A. Su77in5l7hline uccinylcholine mengalami hidrolisis secara cepat oleh plasma cholinesterase
men'adi succinylmonocholine, yang mempunyai e+ek blok sangat lemah ( R #*/ e+ek succicylcholine ) dan selan'utnya dalam 2aktu yang lebih lama men'adi asam suksinil dan kolin, 2aktu paruhnya sekitar *% menit.#.##. Yang perlu dicatat adalah peningkatan
ataupun
penurunan
akti+itas
dari
plasma
cholinesterase
tidak
mempengaruhi mula ker'a dan lama ker'a dari obat ini secara bermakna. ering kali timbul anggapan bah2a metabolisme dari obat inilah yang mengakhiri e+ek blok otot skeletal, pada kenyataannya tidaklah demikian. 0etabolisme yang ter'adi di plasma hanya menentukan 'umlah obat yang dapat mencapai tempat ker'a, dan di tempat ker'anya obat ini akan menimbulkan blok yang akan terus berlangsung sampai obat tersebut kembali keluar dari tempat ker'anya.#&,#F 7osis yang diperlukan untuk menimbulkan blok pada ? 9 penderita (=7?) pada otot adductor pollicis adalah /,4 /,? mg kg. edangkan dosis e+ekti+ yang menimbulkan e+ek pada ?/ 9 penderita (=7?/) adalah /,* /,4 mg kg. ada kedua keadaan tersebut, pemberian obat anestesi inhalasi akan menyebabkan penurunan dosis. 0ula ker'a obat ini dengan dosis subparalisis (kurang dari /,4 /,? mgkg) sekitar #,?* menit. 7osis yang lebih besar ( ##,? mgkg ) akan menimbulkan e+ek dalam 2aktu # menit. 0ula ker'anya lebih cepat bere+ek pada dia+ragma dan otot
53
laring, serta akan lebih cepat pada anakanak dari pada de2asa. Dama ker'anya dengan dosis # mgkg adalah #/#* menit.%,#& B. Pan7urniu+ ,r+i(e ancuronium bromide adalah pelumpuh otot golongan nondepolarisasi
dengan mula ker'a yang lambat dan masa ker'a pan'ang. 0asa ker'a obat golongan ini ditentukan oleh konsentrasinya di plasma yang akan menurun sampai batas minimal yang dapat menimbulkan e+ek blok pada otot skeletal.#&,#F ancuronium diberikan dengan dosis /,# mgkg. #?%/ 9 dari 'umlah yang diberikan akan mengalami proses deasetilisasi men'adi 4O!, #FO!, atau 4,#FO! pancuronium. Obat ini sebagian besar diekskresi dalam bentuk asalnya, %&9 melalui urine dan ?#/9 melalui empedu setelah *% 'am pertama. isanya dieksrkresi melalui urine setelah diubah men'adi metabolit hasil diasetilisasi.#&,#F 4O! adalah metabolit yang paling poten, dimana mempunyai potensi setengah dari pancuronium dan 'uga mempunyai 1#* sama dengan pancuronium. =7? dari pancuronium adalah &/ m gkg dan sebagaimana pelumpuh otot nondepolarisasi yang lain, mula ker'anya bertambah singkat pada bayi dan anak anak.% !. 8e7urniu+ >ecuronium mempunyai rumus bangun yang menyerupai pancuronium,
namun mempunyai masa ker'a yang lebih singkat, sekitar setengah kali masa ker'a pancuronium (lihat tabel *). 0etabolisme dilakukan di hati dengan ekskresi utamanya melalui empedu dan sebagian kecil melalui urine. =kskresi melalui urine pada *% 'am pertama adalah #?9 dari 'umlah obat yang diberikan, persentase yang kecil disini menun'ukkan vecuronium lebih aman digunakan pada penderita kelainan +ungsi gin'al dibandingkan dengan pancuronium.#F 7osis a2al yang dibutuhkan adalah /,# mgkg dan dapat ditingkatkan sampai /,4 mgkg, namun dosis /,#? mgkg sudah cukup untuk memberikan e+ek blok dengan mula ker'a #* menit setelah pemberian sebagai sarana intubasi trakhea. =7? dari obat ini adalah ?/ m gkg dan akan mempunyai mula ker'a yang lebih singkat pada anakanak, namun akan meman'ang pada bayi dan orang tua karena adanya penurunan bersihan plasma. 0asa ker'anya dengan dosis pemeliharaan /,#
54
mgkg adalah *4 menit. 1idak ditemukan adanya e+ek kumulasi yang dapat memperpan'ang blok otot yang ditimbulkan dengan pemberian berulang sebesar *?9 dari dosis a2al, atau sebagai alternati+ dapat diberikan secara terus menerus melalui in+us dengan dosis #* m gkg.#&,#F D. Atra7uriu+ Atracurium adalah obat pelumpuh otot dengan masa ker'a yang relati+ singkat,
ini disebabkan karena pengubahan bentuk 'uaternary ammonium men'adi tertiary amine yang ter'adi secara spontan dalam plasma (dikenal dengan reaksi !o++man). 5eaksi ini meningkat bila ter'adi kenaikan p! darah, misalnya pada penderita dengan hiperventilasi. 5eaksi lain yang berperan dalam penurunan konsentrasi atracurium dalam sirkulasi adalah hidrolisis ester oleh plasma esterase. ada kenyataannya reaksi hidrolisis ester merupakan cara metabolisme utama dari atracurium, namun reaksi !o++man memberikan suatu keamanan pada pemakaian atracurium untuk penderita dengan kelainan +ungsi hati maupun gin'al.#& Atracurium diekskresi melalui empedu sekitar ??9 dari dosis yang diberikan dan sisanya dikeluarkan melalui urine setelah F 'am se'ak pertama kali diberikan. aktu paruhnya adalah */ menit.##. =7? obat ini adalah *//m gkg dengan e+ek blok maksimal dicapai setelah ?& menit.#. 7osis /,? mgkg diperlukan untuk intubasi trakhea dengan e+ek maksimal dicapai setelah 4/&/ detik setelah pemberian intravena. 7osis a2al yang dibutuhkan untuk menimbulkan relaksasi otot adalah /,*? mgkg dan dilan'utkan dengan dosis pengulangan sebesar /,# mgkg setiap #/*/ menit atau dengan pemberian perin+us sebanyak ?#/ m gkg.#F
BAB III KESI&PULAN 55
Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver endel !olmes r pada tahun #$%& yang artinya tidak ada rasa sakit. Anestesi menurut arti kata adalah hilangnya
kesadaran
rasa sakit, namun
obat anestasi umum tidak
hanya
menghilangkan rasa sakit akan tetapi 'uga menghilangkan kesadaran. Obat anestesi yang baik harus memenuhi trias anestesi yaitu, e+ek hipnotik, e+ek analgesia dan e+ek relaksasi otot. Akan tetapi, dari berbagai obat anestesi hanya eter yang memiliki trias anestesia. 3arena anestesi modern saat ini menggunakan obat obat selain eter, maka anestesi diperoleh dengan menggabungkan berbagai macam obat. Obat anestesi dibedakan men'adi * kelompok yaitu anestesi lokal yang merupakan penghilang rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran dan anestesi umum sebagai penghilang rasa sakit yang disertai hilangnya kesadaran. emua at anestesi umum menghambat susunan sara+ secara bertahap, mulamula +ungsi yang kompleks akan dihambat dan yang paling akhir adalah medula oblongata yang mengandung pusat vasomotor dan pusat perna+asan yang vital. -uedel (#*/) membagi anestesi umum dengan eter men'adi % stadium, yaitu stadium analgesia, stadium delirium, stadium pembedahan dan stadium paralisis medulla. Obat anestesi dapat diberikan melalui berbagai cara seperti < inhalasi, intravena dan pemberian lokal. Obat anestesi inhalasi terdiri dari eter, halotan, en+luran, des+luran, iso+luran, sevo+luran, metoksi+luran, nitous oksida dan Eenon. 7i Indonesia yang paling sering digunakan adalah iso+luran, sevo+luran dan nitous oksida. Obat anestesi intravena sendiri yang paling sering digunakan adalah propo+ol, golongan benodiaepine dan ketamin. emberian obat anestesi secara lokal 'uga baik dilakukan, di Indonesia yang paling sering digunakan adalah lidokain dan bupivakain.
DA#TA3 PUSTAKA #. 3atung, :ertram -. :asic and 8linical harmacology #/th edition. ingapore
< 0c -ra2 !ill Dange. *//F. p.%/##F.
56
*. 0angku, -de.; enapathi, 1'okorda -de Agung enaphati. Obatobat
anestetika. :uku A'ar Ilmu Anestesi dan 5eanimasi. Cakarta < Indeks Cakarta. */#/. p.?#/, p*4$&. 4. :arash, aul -.; 8ullen, :ruce @.; toelting, 5obert 3. :asic principles o+ clinical pharmacology. 7alam 8linical Anesthesia ?th edition. Dippincott illiams ilkins. *//&. p.$/#&?. %. :evan 7avid 5, 7onati @rancois. 0uscle relaEants and clinical monitoring. In< !ealy 1homas =C, 8ohen eter C, editors. ylie and 8hurchill7avidsonZs A ractice o+ Anaeshtesia. Dondon< =d2ard Arnold, #%; p#%FF#. ?. 7achlan 5. @armakologi obatobat anestesia. 7alam Anestesiologi @36I. =ditor< 0uhiman 0, 1haib 05, unatrio , 7achlan 5. :agian Anestesiologi dan 1erapi Intensi+ @36I, Cakarta, #$ &. antoso , !adi 57. @armakologi dan 1erapi, :agian @armakologi @akultas 3edokteran Indonesia., Cakarta, #?< p#*%#4 F. Datie+, aid A.; uryadi, 3artini A,; 7achlan, 0. 5us2an. etun'uk raktis Anestesiologi =disi 4. Cakarta < @akultas 3edokteran Indonesia. *//F . p.%$?4. $. ikipedia. ropo+ol. *//& (diakses dari http<en.2ikipedia.org2iki ropo+ol.html, tanggal # Bovember */##) . #ikipedia. =tomidate. *//$ (diakses dari http<en.2ikipedia.org2iki etomidate.html, tanggal # Bovember */##) #/. 3edokteran dan DinuE. :arbiturat.
*//F.
(7iakses
dari
222.medlinuE.blogspot.com, tanggal # Bovember */##) ##. 1'ay 1!, 5ahard'a 3. edativa dan !ipnotika. In < Obatobat enting =disi 3e?. Cakarta < -ramedia; *//*, p4&%F* #*. toelting 53, !illier 8. Bonbarbiturate Intravenous Anesthetic 7rugs. In < Pharmacology Physiology in )nestetic Practice *th +dition. hiladelphia < Dipincott illiam ilkins; *//&, p#?4F$ #4. 3edokteran dan DinuE. 3etamin.
*//.
(7iakses
dari
222.medlinuE.blogspot.com, tanggal # Bovember */##) #%. toelting 53, !illier 8. Opioid Agonists and Antagonists. In < Pharmacology Physiology in )nestetic Practice *th +dition. hiladelphia < Dipincott illiam ilkins; *//&, p$F#*&, p#%/?4
57
