Bagian Ilmu Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia
Referat
Farmakologis Obat Emergency : idokain! E"inefrin! Efedrin # Atro"in $ulfat
Disusun oleh ut%fi Afiat &&& &&& '(&) (()*
Pembimbing +embimbing : dr, Alamsya% AA -usain! $",An
.I$I+I/ IMU A/E$0E$I FAKU0A$ KE.OK0ERA/ U/I1ER$I0A$ MU$IM I/.O/E$IA R$ B-A2 B-A2A/3KARA MAKA$$AR '(&4
KA0A KA0A +E/3A/0AR +E/3 A/0AR
Puji Puji syuku syukurr ke hadirat hadirat Tuhan Tuhan YME YME atas segala segala limpaha limpahan n rahmat rahmat dan karu karuni nia-N a-Nya ya sehin sehingg ggaa penu penuli liss dapa dapatt meny menyele elesa saik ikan an refera referatt deng dengan an judu judull “Farmakologis Obat Emergency Emergency : idokain! E"inefrin! Efedrin # Atro"in Atro"in $ulfat”. Penyelesaian Penyelesaian referat ini banyak mendapatk mendapatkan an bantuan dari berbagai berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terima kasih banyak. Penu Penuli liss meny menyad adari ari bah bahaa penu penulis lisan an refera referatt ini ini masi masih h jauh jauh dari dari kata kata sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan. Penulis berharap semoga referat ini dapat bermanfaat bagi pemba!a.
Makassar, "pril #$%&
Penulis
ut%fi afiat! $,ked
#
KA0A KA0A +E/3A/0AR +E/3 A/0AR
Puji Puji syuku syukurr ke hadirat hadirat Tuhan Tuhan YME YME atas segala segala limpaha limpahan n rahmat rahmat dan karu karuni nia-N a-Nya ya sehin sehingg ggaa penu penuli liss dapa dapatt meny menyele elesa saik ikan an refera referatt deng dengan an judu judull “Farmakologis Obat Emergency Emergency : idokain! E"inefrin! Efedrin # Atro"in Atro"in $ulfat”. Penyelesaian Penyelesaian referat ini banyak mendapatk mendapatkan an bantuan dari berbagai berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terima kasih banyak. Penu Penuli liss meny menyad adari ari bah bahaa penu penulis lisan an refera referatt ini ini masi masih h jauh jauh dari dari kata kata sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan. Penulis berharap semoga referat ini dapat bermanfaat bagi pemba!a.
Makassar, "pril #$%&
Penulis
ut%fi afiat! $,ked
#
-AAMA/ +E/3E$A-A/
Yang Yang bertanda tangan di baah ini menyatakan baha ' Nama
' (uthfi "fiat "fiat
)tambuk
' %%% #$%* $$*+
udu udull efa efara ratt ' Farmakolo Farmakologis gis Obat Obat Emergency Emergency : “
idokain! idokain! E"inefri E"inefrin! n!
Efedrin # Atro"in $ulfat
Telah menyelesaikan refarat dalam rangka kepaniteraan klinik Disiplin lmu "nestesi /akultas 0edokteran 1M di ) 2hayangkara Makassar. Makassar, "pril #$%&
Mengetahui, $u"ervisor
dr. "lamsyah "" 3usain, )p."n
4
0I/5AUA/ +U$0AKA A, I.OKAI/ +enda%uluan
(ido!aine telah digunakan sebagai obat bius dan analgesik selama lebih dari setengah abad. Pertama disintesis pada tahun %+54, perumusan injeksi lidokain disetujui untuk anestesi lokal dan regional di "merika )erikat pada %+ No6ember %+57. )ejak saat itu, intra6ena, intramuskular, dan metode topikal untuk penggunaan lido!aine dikembangkan. The transdermal lido!aine *8 Pat!h 9(idoderm:; telah disetujui oleh /ood and Drug "dministration pada tanggal %+ Maret %+++ untuk menghilangkan rasa sakit yang terkait dengan pas!a-herpes neuralgia pada orang deasa. Penggunaan pat!h telah diperluas untuk sindrom nyeri kronis lainnya dan untuk manajemen nyeri pas!a operasi pada anak-anak maupun orang deasa. nfus lidokain berkelanjutan menaarkan pilihan lain untuk memberikan analgesia. Meskipun tidak dipelajari dengan baik pada pasien anak, teknik ini memiliki potensi untuk mengurangi ketergantungan pada opioid dan mungkin terbukti menjadi tambahan yang berharga untuk manajemen nyeri pada anak-anak. %,-5 Mekanisme Ker6a
(ido!aine, #- 9diethylamino; -N- 9#,<-dimetil fenil;-a!etamide merupakan agen anestesi lokal golongan amid. "nestesi amid memblokir !epat saluran natrium
dalam membran sel neuron postsinaptik, men!egah depolarisasi dan
menghambat generasi dan propagasi impuls saraf. Pada konsentrasi darah, neuron sensorik terutama dipengaruhi sementara pada konsentrasi yang lebih tinggi.
5
(ido!aine juga memiliki anti-inflamasi dan imunomodulasi. Dibandingkan dengan agen kelas lain, lido!aine memiliki onset dan durasi efek menengah.
3ambar. =ugus 0imia Epinefrin' #- 9diethylamino; -N- 9#,<-dimetil fenil;-
a!etamide Farmakokinetik dan farmakodinamik
(ido!aine didistribusikan se!ara luas setelah pemberian >, Melintasi saarplasenta dan saar darah otak. 0onsentrasi terapi lido!aine adalah <$-7$8 terikat dengan protein, terutama untuk alfa-%-asam glikoprotein. )ebuah hubungan dosis atau respon konsentras untuk efek analgesik dari lido!aine belum ditetapkan, namun beberapa peneliti telah melaporkan efikasi dengan konsentrasi plasma kurang dari yang dibutuhkan untuk mengontrol aritmia 9%,*-* m!g ? m(; dan jauh di baah tingkat biasanya terkait dengan toksisitas 9< m!g ? m(;.
%,#
0onsentrasi lido!aine di!apai dalam darah pada penggunana transdermal pat!h bergantung pada luas permukaan yang tertutupi dan durasi penggunaan. Dalam sebuah studi premarketing dari %* orang deasa, penerapan tiga lidokain *8 pat!h 9#.%$$ mg dosis total yang meliputi area 5#$ !m#; untuk jangka aktu %# jam mengakibatkan konsentrasi plasma maksimum $,%4 @ $,$< m!g ? m(. 0etika dipakai untuk direkomendasikan %# jam, hanya 4 @ #8 dari lido!aine di pat!h akan diserap. Penggunaan pat!h sampai tiga hari mengakibatkan tidak ada
*
akumulasi obat. %,4 (ido!aine !epat dimetabolisme di hati, terutama melalui AYP%"# dan AYP4"5 dimediasi oleh oksidatif N-deethylation untuk monoethylglycine xylidide 9ME=B;, kemudian lebih lanjut dimetabolisme untuk glycinexylidide 9=B;. 0edua senyaa yang aktif se!ara farmakologi, tapi kurang kuat daripada obat induk. )etelah pemberian lido!aine >, konsentrasi ME=B dan =B sekitar %$-5$8 dan *-%$8 dari konsentrasi lidokain di!apai, masing-masing. (ido!aine dan metabolitnyadiekskresikan oleh ginjalC kurang dari %$8 dari dosis diekskresikan dalam urin sebagai obat tidak berubah. Alearan!e sistemik berarti dalam studi dari %* orang deasa adalah $,<5 @ $,%7 ( ?min. ata-rata aktu paruhlido!aine pada orang deasa adalah %,*-# jamC namun dapat diperpanjang pada pasien yang menerima infus lido!aine untuk aktu yang lebih lama dari #5 jam. Pada orang deasa dengan disfungsi hati, paruhlidokain dapat men!apai nilai lebih dari dua kali lipat lebih besar dari pada orang deasa yang sehat. disfungsi ginjal dapat menyebabkan akumulasi ME=B dan =B. (ido!aine tidak dihapus se!ara dialisis. Kontraindikasi
0ontraindikasi lido!ainpada pasien dengan hipersensiti6itas. eaksi alergi terhadap lidokain tampak jarang, tetapi kasus angioedema, laringospasme, bronkospasme, pruritus, urtikaria, reaksi anafilaktoid, dan sho!k telah dilaporkan. Tampaknya ada sensiti6itas silang minimal untuk lidokain pada pasien alergi terhadap deri6atif para-aminobenoi! a!id seperti prokain, tetrakain, atau beno!aine. (idokain tidak boleh digunakan sebagai analgesik pada pasien
<
dengan blokade jantung derajat dan . atau blok sinoatrial berat tanpa alat pa!u jantung. "nalgesia lidokain harus dipertimbangkan hanya pada pasien dengan parameter kardio6askular dan hemodinamik stabil. %,# =ejala aal dari kera!unan lido!aine termasuk eksitasisistem saraf pusat 9))P;, seperti gugup, pusing atau pusing, ke!emasan, kebingungan, tinnitus, penglihatan kabur atau ganda, sensasi panas, dingin, atau mati rasa, berkedut, tremor, dan muntah. Periodeeksitasi AN) mungkin singkat pada beberapa pasien, sementara yang lain mungkin tidak menunjukkan fase ini dan akan hadir dengan gejala depresi ))P. Pasien juga menunjukkan takipnea, takikardia, demam, dan asidosis metabolik. Pada konsentrasi yang lebih tinggi 9 * m!g ? m(;, gejala dapat berkembang menjadi kejang tonik-klonik, ketidakteraturantekanan darah dan denyut jantung, depresi pernapasan, dan kolaps kardio6askular. ntra6ena emulsi lipid telah terbukti menjadi alat yang efektif untuk mengurangi konsentrasi lidokain. The American Society of Regional Anestesi andPain
Medicine
9")";
merekomendasikan
baha
emulsi
lipid
dipertimbangkan pada pasien dengan toksisitas anestesi lokal sistemik disertai manajemen jalan napas, persiapan benodiaepin untuk kejang, dan kontrol aritmia jantung. Pedoman ")" merekomendasikan bolus dari %,* m( ? kg dengan #$8 emulsi lipid diikuti oleh $,#* m(?kg?menit infus dengan penyesuaian berdasarkan respon pasien. Mekanisme menguntungkan dari efek emulsi lipid tidak jelas dipahami. Emulsi lemak berfungsi sebagai Flipid sinkF dalam sirkulasi sistemik, memfasilitasi disolusi lidokain ke dalam misel lipid emulsi yang kemudian dibersihkan oleh hati. Pemberian emulsi lipid juga menyebabkan asam
&
lemak bebas terbentuk untuk memenuhi kebutuhan metabolisme yang meningkat sebagai akibat dari o6erdosis lidokain. Interaksi Obat
Penggunaan lido!aine pada pasien dengan anestetik lokal lainnya dapat meningkatkan risiko toksisitas sistemik. Pemberian lido!aine pada pasien yang menerima
agen antiaritmia dapat menghasilkan efek aditif atau sinergis pada
konduksijantung dan tidak dianjurkan. Pemberian lido!aine dan dihidroergotamin dapat menyebabkan peningkatan ekstrim tekanan darah. 0onsentrasi lidokain mungkin meningkat bila diberikan dengan obat yang dimetabolisme oleh AYP%"# atau AYP4"5, seperti amprena6ir, ataana6ir, dalfopristin, daruna6ir, dela6irdine,
etra6irine,
fosamprena6ir,
indina6ir,
lopina6ir,
ne6irapine,
Guinupristin, ritona6ir, saGuina6ir, dan telapre6ir. 3al ini juga dianjurkan baha obat yang mengganggu aliran darah hati, seperti !imetidine dan beta-adrenergik blo!king agen, tidak boleh digunakan pada pasien yang menerima infus lidokain terus menerus. Avaibilitas
njeksi lidokain tersedia dengan beberapa sediaan, *mg?m( 9$,*8;, %$ mg ? ml 9%8;, %* mg ?m( 9%,*8;, dan #$ mg?m( 9#8; konsentrasi. 0edua dosis tunggal dan beberapa dosis produk yang tersedia.
3ambar, )ediaan lido!ain %8, #8
7
2otol multi-dosis mungkin berisi %$ mg ? m( dan #$ mg ? m( botol dosis tunggal biasanya digunakan untuk mempersiapkan infus lidokain. Transdermal pat!h lidokain *8 tersedia sebagai produk asli 9(idoderm:; dan sebagai produk generik. )etiap %$ !m H %5 !m Pat!h mengandung &$$ mg lidokain di dasar air +enggunaan idokain "ada keadaan darurat
Nyeri Viseral sentral ntra6ena infus lidokain telah diusulkan untuk menjadi efektif dalam penanganan nyeri baik nyeri 6is!eral atau sentral, bahkan pada pasien yang menggunakan opiat dan gagal untuk menanganikeluhan analgesia yang tepat !olik"in#al Pendekatan Trigger Point nje!tion berhasil digunakan dalam pengelolaan kolik ginjal. Dalam sebuah penelitian, pasien yang menerima suntikan lokal lidokain %8 9%$-%* m(; di titik pemi!u kolik ginjal, dilaporkan kurang signifikan menghilangkan nyeri, dibandingkan dengan mereka yang telah menerima suntikan > dari kombinasi analgesik Ibutyls!opolamine bromida 95$ mg;, )ulpyrine 9*$$ mg; dan glukosa *8 solusi 9#$ m(;J. Tingkat keberhasilan #+?4$ 6s ##?4$ dilaporkan lido!aine dibandingkan kelompok butyls!opolamine, masing-masing 9yaitu hanya satu pasien pada kelompok lidokain diperlukan analgesia tambahan;. Tidak ada komplikasi dilaporkan pada kelompok lidokain. Kleh karena itu, memi!u titik pendekatan injeksi menggunakan lido!aine adalah metode yang aman, mudah dan efisien dalam pengelolaan kolik ginjal. Pasien Terminal $ll nfus intra6ena lidokain telah dilaporkan efektif sebagai upaya terakhir
+
untuk nyeri refrakter pada pasien yang sakit parah. Pada pasien anita berusia *% tahun dengan tumor neuroe!todermal primer dan sakit parah 9%$?%$; karena kompresi tulang belakang di T<-T7, morfin > 9bolus dosis #* mg dan infus *$ mg?h; dilaporkan telah gagal untuk mengurangi rasa sakit. Kleh karena itu, > lido!aine dianggap dengan pengobatan aal yang terdiri dari %$$ mg lidokain 9%,* mg ? kg; dalam aktu #$ menit, yang terkait dengan penurunan dramatis dalam skor nyeri pasien. "kibatnya, > lido!aine infus pada tingkat %$$ mg ?h dipilih untuk pemeliharaan analgesia. %eadche Meskipun lidokain tidak diakui sebagai pilihan lini pertama dalam pengobatan migrain, mungkin pertimbangan sebagai bagian dari rejimen terapi setiap hari untuk meringankan sakit kepala yang tak terkendali. Tujuan utama dari rejimen tersebut adalah untuk memberikan aktu untuk peraatan lain, sebagai program peraatan lido!aine sering tidak tahan lama 9berlangsung selama kurang dari 57 jam;. (ido!ain intra6ena dan &alci'm channel (loker 9AA2; 9melalui > Mg)K5L; dapat sangat efektif bersama dengan deksametason >, terutama untuk sakit kepala harian kronis. Namun, banyak mekanisme terapeutik masih harus ditemukan. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan pada pasien nyeri kepala kronis > lido!aine infus berhasil mengurangi rata-rata >") pasien &,+-4,+, dalam aktu 7,* hari . Dalam studi lain yang berfokus pada pengobatan intra6ena sakit kepala kronis pada pasien dirujuk ke klinik raat, disimpulkan baha respon terhadap lido!aine > adalah jauh lebih baik untuk pasien dengan nyeri kepala kronis.
%$
Posther)etic Ne'ralgia (ido!aine infus telah diusulkan untuk menjadi efisien dalam neuralgia postherpeti! 9P3N;, oleh beberapa penelitian. Dalam salah satu dari mereka, efek lido!aine > dosis 9$,* mg ? kg ? jam dan #,* mg ? kg ? h lebih dari # jam; pada nyeri P3N dan allodynia die6aluasi. )ebuah efek yang signifikan pada nyeri P3N dan allodynia setelah infus > singkat lido!aine diamati, menunjukkan fakta baha infus lidokain mungkin efektif dalam P3N. Syndrom Nyeri Pasca Stroke )indrom nyeri pas!a stroke 9P)P); tampaknya sulit untuk mengobati. Dalam sebuah studi yang dilakukan pada empat pasien dengan P)P) refraktori, 57-jam infus lidokain diberikan setelah bolus intra6ena aal *$-%$$ mg. skor nyeri dari semua pasien menurun se!ara signifikan dalam %# jam pertamaC Kleh karena itu, untuk menjaga analgesia, meHiletine 9sebuah !ongener oral lidokain; diberikan. 0emudian, *$8 dari pasien diberikan minum obat dengan nyeri yang luar biasa melalui-keluar periode follo-up %# bulan, sementara *$8 dari pasien gagal melanjutkan program peraatan karena mun!ulnya efek samping. "kibatnya, sebuah algoritma diusulkan untuk pengobatan P)P). Sindrom Nyeri !om)leksRegional )ebelumnya dikenal sebagai distrofi refleks simpatis 9)D; dan !ausalgia, kompleks sindrom nyeri regional 9AP); jenis dan ? atau menantang kondisi medis yang dapat dikaitkan dengan gejala lain seperti alodinia, hyperpathia, dysesthesia, perubahan rambut dan pertumbuhan kuku, penurunan rentang gerak yang melibatkan ekstremitas dan arna serta perubahan suhu. Dalam =olari )E
%%
et al. Penelitian dilakukan pada pasien AP), terus menerus 5 - 7 minggu subkutan lidokain %$8. ejimen se!ara signifikan menurunkan skor nyeri di sebagian besar pasien, efek yang bertahan setelah penghentian infus subkutan kontinu juga. Namun, dalam beberapa kasus, infus pemeliharaan periodik diperlukan. Nyeri Ne'ro)atik Nyeri neuropatik didefinisikan oleh "sosiasi nternasional untuk )tudi Pain sebagai Fnyeri akibat kerusakan sistem saraf perifer atau sentralF. 3al ini ditandai dengan gejala klinis utama seperti lan!ination dan karakter spontan, onset 6ariabel setelah !edera, asosiasi dengan allodynia dan hyperesthesia, dan penjumlahan yang dimun!ulkan dan hyperpathia. (ido!aine menghambat pembuangan ektopik berasal dari saraf yang !edera, dari akar dorsal ganglion, dan neuromata perifer. infus subkutan lidokain %$8 telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik. $ntra-artik'lar*idocaine $n#ection Penggunaan intra-artikular lidokain injeksi untuk mengurangi gejala akibat dislokasi anterior bahu telah dilaporkan untuk penanganan baik raat jalan maupun keadaan darurat. +lok %ematoma 2lok hematoma dengan lido!aine teratur digunakan di departemen darurat untuk pengurangan fraktur Aolles. (idokain #8 9*-%$ m(; langsung disuntikkan ke dalam hematoma fraktur. Meskipun blok hematoma adalah pendekatan yang sangat praktis, toksisitas lido!aine adalah salah satu komplikasi potensial
%#
beberapa yang bisa di!egah dengan dosis yang tepat. Rekomendasi dosis
Pada saat ini, tidak ada pedoman yang pasti untuk penggunaan transdermal lidokain *8 pat!h pada anak-anak. (aporan kasus menggambarkan menggunakan dua pat!h untuk %# jam per hari pada anak-anak usia < tahun dan lebih tua. Pat!h seharusnya hanya diterapkan pada kulit utuh. )etelah pat!h dilepas, itu harus dilipat dan dibuang dalam adah tidak dapat diakses untuk anak-anak atau hean peliharaan. )etelah digunakan, pat!h masih berisi lebih dari <$$ mg obat, !ukup untuk menghasilkan toksisitas berat jika tertelan atau dikunyah.
#,4
)eperti pat!h lidokain, ada informasi terbatas yang tersedia tentang penggunaan infus lido!aine untuk analgesia pada anak-anak. Dalam makalah yang diterbitkan sampai saat ini, infus dosis rendah telah dimulai dengan bolus lidokain dari % mg? kg diikuti dengan infus $,*-%,* mg ? kg?jam pada anak-anak semuda usia % tahun.
%4
B, E+I/EFRI/ .efenisi E"inefrin
Epinefrin atau adrenalin 9bahasa nggris' adrenaline, epinephrine; adalah sebuah hormon yang memi!u reaksi terhadap tekanan dan ke!epatan gerak tubuh. Tidak hanya gerak, hormon ini pun memi!u reaksi terhadap efek lingkungan seperti suara
derau tinggi atau !ahaya yang terang. eaksi yang kita sering
rasakan adalah frekuensi
detak jantung meningkat, keringat dingin dan
keterkejutan
Epinefrin mengandung tidak kurang dari +7,* 8 dan tidak lebih dari %$%,$8
A +3%4 NK 4 , dihitung terhadap at yang telah dikeringkan. Memiliki
2erat molekul %74,#%. )ifat-sifat dari epinefrin adalah sukar larut dalam air, tidak larut dalam etanol 9+*8; dan dalam eter, mudah larut dalam larutan ammonia dan dalam alkali karbonat. Tidak stabil dalam alkali atau netral, berubah menjadi merah jika terkena udara. +roses $intesis E"inefrin
Epinefrindisintesis dari norepinefrin dalam sebuah jalur sintesis yang terbagi atas keseluruhan katekolamin, termasuk (-dopa, dopamin, norepinefrin, and epinefrin 9=anong, #$$*;. Epinefrin atau adrenalin disintesis dengan !ara berikut' di dalam hati, asam amino tirosin akan dibentuk dari fenilalanin. )enyaa ini akan diambil dari darah %5
masuk kedalam aksoplasma disini dengan bantuan tirosinhidroksilase akan dihidroksilasi pada !in!in aromatisnya menjadi dihidroksifenilalanin 9Dopa; dan akhirnya
senyaa
dopamine.
ini
oleh
dopa-dekarboksilasedidekarboksilasi
menjadi
Dengan !ara transport aktif, dopamine kemudian akan dibaa ke
organel sel yang khusus 9granula !adangan, 6esikel; dan di sini dengan bantuan dopamin-O- hidroksilase akan dihidroksilasi pada rantai sampingnya menjadi noradrenalin
9norepinefrin;. )edangkan pengubahan selanjutnya menjadi
adrenalin, hanya dapat terjadi didalam otak dan tidak mungkin terjadi pada ujung saraf simpatis, karena
enim N-metiltransfarase yang mengubah noradrenalin
menjadi adrenalin tidak ada. )ebaliknya dalam sel kromafin medulla adrenal, tempat N-met iltransfarase ada, maka dari noradrenalin dengan metilasi pada N akan terbentuk adrenalin 9Muts!hler, %++%;. FarmakodinamikE"inefrin
%. kardio6askular 0erja utama epinefrin adalah pada sistem kardio6askular. )enyaa ini memperkuat daya kontraksi otot jantung 9miokard; 9inotropik positif ' kerja O % ; dan memper!epat kontraksi miokard 9kronotropik positif ' kerja O % ;. Kleh karena itu, !urah jantung meningkat. "kibat dari efek ini maka
kebutuhan
oksigen
otot
jantung
jadi
meningkat
juga.
Epinefrinmengkonstriksiarteriol di kulit, membrane mukosa, dan 6isera 9efek ; dan mendilatasi pembuluh darah ke hat i dan otot rangka 9efek O # ;.
"liran darah ke ginjal menurun. Kleh karena itu, efek kumulatif
epinefrin adalah
peningkatan tekanan sistolik bersama dengan sedikit
penurunan tekanan diastolik 9My!ek et al, #$$%;.
%*
Pada jantung, adrenalin atau epinefrin bekerja meningkatkan kekuatan
kontraksi dan frekuensi jantung. Aurah jantung akan naik.
)elama tekanan darah rata- rata 9harga rata-rata antara tekanan sistol dan tekanan diastol; tidak naik, tidak terjadi pengaturan laan reflektrolik dari parasimpatis. Pada penggunaan adrenalin, harus
pula dipertimbangkan
baha senyaa ini akan meninggikan pemakaian oksigen dan oleh karena itu alau terjadi dilatasiarteriakoronaria, dapat tim6bul serangan angina pektoris 9 Muts!hler, %++%;. #. espirasi Epinefrin menimbulkan bronkodilatasi kuat dengan bekerja langsung pada otot polos bronkus 9kerja O # ;. Pada kasus syokanafilaksis, obat ini dapat menyelamatkan nyaa 9My!ek et al, #$$%;. FarmakokinetikE"inefrin Epinefrin mempunyai aitan !epat tetapi kerjanya singkat. Pada situasi gaat, obat ini diberikan se!ara intra6ena. 1ntuk memperoleh aitan yang sangat !epat dapat pula
diberikan se!ara subkutan, pipa endotrakeal, inhalasi, atau
topikal pada mata. Pemberian peroral tidak efektif, karena epinefrin dapat dirusak oleh enim dalam usus. 9My!ek et al, #$$%; +at%oendokrinologiE"inefrin 2erbagai gejala negatif pada akti6itas atau metabolisme organ tubuh karena pengaruh epinefrin bisa disebabkan karena # kemungkinan ' sekresi yang berlebihan atau sebaliknya kekurangan sekresi. Masalah tersebut di antaranya ' a. Palpitasi Merupakan gejala abnormal pada kesadaran detak jantung, bisa terlalu lambat, terlalu !epat, tidak beraturan, atau berada dalam frekuensi normal. =ejala ini disebabkan akibat sekresiepinefrin yang berlebihan. Tapi bisa juga karena konsumsi alkohol,
kafein, kokain, amfetamin, atau obat-
%<
obatan yang lain, penyakit 9seperti hipertiroidisme;, atau efek panik. b. Ta!hy!hardia Perningkatan ke!epatan akti6itas jantung. 0elainan endokrin seperti feokromositoma
dapat
menyebabkan
pelepasan
epinefrin
dan
ta!hy!hardia bebas dari sistem syaraf. !. "rrhythmia 0eadaan abnormal pada akti6itas elektrik jantung. antung bisa berdetak lebih !epat atau sebaliknya malah lebih lambat. )ama seperti palpitasi, kelainan ini dipi!u oleh sekresiepinefrin yang berlebihan. d. )akit kepala 0ondisi sakit pada kepala, pada bagian leher ke atas. 1mumnya disebabkan oleh ketegangan, migrain, ketegangan mata, dehidrasi, gula darah rendah dan sinusitis. 2eberapa sakit kepala juga karena kondisi an!aman hidup seperti meningitis,
ensephalatis, aneuisme !erebral,
tekanan darah sangat tinggi, dan tumor otak. e. Tremor itme Pergerakan otot melibatkan pergerakan menuju dan dari 9osilasi; salah satu bagian tubuh. 0ebanyakan tremor terjadi pada tangan. Pada beberapa orang, tremor
adalah gejala kelainan saraf yang lain. 1mumnya
disebabkan karena masalah pada
bagian otak atau spinal !ord yang
mengontrol otot melalui tubuh atau area tertentu,
seperti tangan.
Penyebabnya adalah stres yang teralu banyak sehingga sekresiepinefrin menjadi tidak terkendali. Indikasi E"inefrin Epinefrin digunakan sebagai menambah pada anestetika lokal, dan selain itu pada
syokanafilaktik dan serangan "damstokes. Pada jantung berhenti,
penyuntikan adrenalin dilakukan setelah penanganan
primer yaitu pernapasan
buatan dan massage jantung, kedua penanganan ini tetap tidak dihentikan. KontraindikasiE"inefrin
%&
Epinefrin sklerosiskoronar,
tidak
boleh selebral,
diberikan
pada
hipertensi
hidrokarbonterhalogenasi atau dengan
penderita berat,
hipertireosis
narkosis
,
dengan
eterserta setelah pemakaian digitalis
9Muts!hler, %++%;. .osis +emakaian E"inefrin Tambahkan 5 ml 95 mg; dari ampul epinephrine ke dalam %.$$$ ml larutan yang
mengandung 5 m!g epinefrin basa. 2erikan larutan ini dengan infus
intra6ena. Masukkan kateter plastik intra6ena melalui jarum yang dimasukkan dengan baik ke dalam 6ena dan direkatkan dengan plester, jika mungkin, hindari teknik !atheter tie- in, karena teknik ini mudah menyebabkan stasis. > drip !hamber atau alat ukur lain yang sesuai diperlukan untuk mengukur ke!epatan aliran dalam tetes per menit se!ara akurat. )etelah mengamati responnya pada pemberian dosis aal #-4 ml 9dari 7-%#
m!g bentuk basa; per menit, atur
ke!epatan aliran untuk men!apai dan mempertahankan tekanan darah normal yang rendah 9biasanya, tekanan sistoliknya
7$-%$$ mm3g; !ukup untuk
mempertahankan sirkulasi ke organ 6ital. Pada pasien dengan riayat hipertensi, dianjurkan menaikkan tekanan darahnya tidak lebih dari 5$ mm3g di baah tekanan sistolik sebelumnya. Dosis pemeliharaan rata-rata adalah $,*-% ml per menit 9# m!g sampai 5 m!g bentuk basa;.
%7
Tiap-tiap indi6idu membutuhkan dosis yang berbeda-beda untuk men!apai dan
mempertahankan tekanan darah yang !ukup. Pada semua kasus, dosis
epinefrin harus dititrasi sesuai dengan respon pasien. "dakalanya dosis harian yang jauh lebih besar atau bahkan sangat besar 9sebesar <7 mg basa atau %& ampul; mungkin dibutuhkanjika pasien tetap menderita hipotensi, tetapi adanya kehilangan 6olume darah yang tersembunyi harus di!urigai dan bila itu terjadi, harus diperbaiki. Monitoring tekanan 6ena sentral biasanya sangat membantu dalam mendeteksi dan mengobati kondisi ini. Pengobatan tambahan pada henti jantung
nfus epinefrin biasanya
diberikan se!ara intra6ena selama resusitasi jantung untuk
memulihkan dan
mempertahankan tekanan darah yang !ukup setelah denyut jantung efektif dan 6entilasi jantung terjaga dengan dengan !ara lain. 90emampuan epinefrin yang kuat dalam merangsang O-adrenergik juga diduga meningkatkan kekuatan dan keefektifan kontraksi sistolik yang terjadi;
%+
7, EFE.RI/ .efinisi Efedrin adalah alkaloid yang terdapat dalam tumbuhan yang disebut
efedraata ma huang. 2ahan herbal yang mengandung efedrin telah digunakan di Aina selama #$$$ tahun, dan sejak puluhan tahun merupakan komponen obat herbal Aina untuk berbagai klaim misalnya obat pelangsing, obat penyegar atau pelega napas. Efek Farmakodinamik Efek farmakodinamikefedrin
banyak
menyerupai
efek
epinefrin.
Perbedaannya ialah baha efedrin bukan katekolamin, maka efektif pada pemberian oral, masa kerjanya jauh lebih panjang, efek sentralnya lebih kuat, tetapi diperlukan dosis yang jauh lebih besar daripada dosis epinefrin. Efedrin bekerja pada reseptor , O%, dan O#. Efek periferefedrin melalui kerja langsung dan melalui penglepasan NE endogen. 0erja tidak langsungnya mendasari timbulnya takifilaksis terhadap terhadap efek perifernya. 3anya lefedrin dan efedrinrasemik yang digunakan. Efek kardio6askulerefedrin menyerupai efek epinefrin tetapi berlangsung kira- kira %$ kali lebih lama. Tekanan sistolik meningkat, dan biasanya juga tekanan diastolik, serta tekanan nadi membesar. Peningkatan tekanan darah ini sebagian disebabkan 6asokonstriksi, tetapi terutama oleh stimulasi jantung meningkatkan kekuatan konstraksi jantung dan !urah jantung. Denyut jantung mungkin tidak berubah akibat refleks kopensasi 6agal terhadap kenaikan tekanan darah. "liran darah ginjal dan 6iseral berkurang, sedangkan aliran darah koroner, otak dan otot rangka meningkat. 2erbeda dengan epinefrin, penurunan tekanan darah pada dosis rendah tidak nyata pada efedrin. 2ronkorelaksasi oleh efedrin lebih lemah tetapi berlangsung lebih lama daripada epinefrin. Penetesan larutan efedrin pada mata menimbulkan midriasis.
#$
efleks !ahaya, daya akomodasi dan tekanan intraokuler tidak berubah. "ktifitas uterus biasanya dikurangi oleh efedrin. Efek sentral efedrin menyerupai efek amfetamin tetapi lebih aman. Fakrmakokinetik "bsorbsiefedrin sangat baik sehingga lebih stabil dan efektif. ika diberikan per oral. Tidak dirusak oleh enim Aathe!al K Methyl Transferase 9 AKMT ; yang
terdapat
dalam darah dan hati.
3anya
sedikit
yang
dimetabolisme pada manusia, sehingga diekskresikan leat urin dalambentuk utuh tergantung keasamaan 9p3; urin, jika asam ekskresi akan meningkat. Mula kerja per oral %*- <$ menit, intramuskuler %$ -#$ menit. (ama kerja per oral 4-* jam, intramuskuler $,*- % jam setelah pemberian #*-*$ mg. aktu paruh 4-< jam. Pemberian efedrin per
oral
memerlukan jalan yang rumit
untuk
men!apai jaringan. Metabolisme langkah pertama oleh usus atau hati membatasi efikasi banyak obat ketika diminum se!ara oral dan dimetabolisme sebelum men!apai seluruh tubuh. Pemberian efedrinintramuskular sangat !epat karena berupa !airan, melarut perlahan Qlahan memberikan dosis sedikit demi sedikit dalam aktu yang lama. Masa kerja efedrini.m. 9 R - % jam; lebih pendek daripada
masa
kerja
anestesi
spinal
khususnya
yang menggunakan
bupi6akain$,*8 9 # - 4jam;, oleh karena itu pasien yang mendapat efedrini.m masih perlu pemantauan perubahan hemodinamik pas!a operasi sampai hilangnya efek anestesi spinal. Pada pemberian efedrin oral, resiko hipotensi pas!a operasi lebih ke!il, karena masa kerja efedrin oral lebih panjang dari masa kerja anestesi spinal 9 4 Q * jam; Efek $am"ing Efek samping pada penggunaan efedrin serupa dengan efek samping
#%
epinefrin, dengan tambahan efek sentral pada efedrin. nsomnia, yang sering terjadi pada pengobatan kronik, mudah diatas dengan pemberian sedatif. Perha tian pada penggunaan obat ini sama dengan pada epinefrin dan amfetamin. Efek samping pemberian efedrin yaitu !emas, palpitasi, insomnia, hal ini terjadi jika diberikan 4- 5 kali per hari pada pengobatan asma. Efek lain berupa halusinasi, perubahan mental, susah ken!ing, nafsu makan hilang dan rasa hambar pada lidah. 0ejadian kardio6askuler dari efedrin yang tidak menguntungkan adalah kenaikan tekanan darah sampai hipertensi dan takikardi. Efek ini tampak nyata terutama jika diberikan selain per oral. 0enaikan tekanan darah yang tinggi dan mendadak sampai melebihi batas kemampuan autoregulasi otak akan berakibat terjadhiperfusi dan kebo!oran !airan melalui saar darah otak sehingga menimbulkan edema otak dengan gejala klinis sakit kepala hebat,rasa mengantuk, bingung sampai kejang bahkan penurunan kesadaran.
##
., A0RO+I/ .efinisi
"tropin 9!ampuran d- dan $ -hiosiamin; terutama ditemukan pada "tropa2elladona dan Daturastramonium, sedangkan skopolamin 9-hiosin; terutama diperoleh oleh %yoscyam'sniger . 0edua alkaloid ini merupakan ester organik dari asam tropat dengan tropanol atau skopin 9basa organik;. Farmakodinamik
3ambatan atropin bersifat re6ersibel dan diatasi dengan pemberian asetilkolin dalam jumlah berlebih atau pemberian antikolinesterase. "tropin memblok asetilkolin endogen maupun eksogen, tetapi hambatanya jauh lebih kuat terhadap yang eksogen. Pada dosis ke!il 9sekitar $,#* mg; misalnya atropin hanya menekasekresi air liur, mukusbronkus dan keringat namun belum jelas mempengaruhi jantung. Pada dosis yang lebih besar 9$,*-% mg; baru terlihat dilatasi pupil, gangguan akomodasi, dan penghambatan N. 6agus sehingga terlihat takikardia. Diperlukan dosis yang lebih besar lagi untuk menghambat peristasis usus dan sekresi kelenjar di lambung. %. )usunan saraf pusat "tropin pada dosis ke!il memperlihatkan efek merangsang di susunan saraf pusat dan pada dosis toksik memperlihatkan efek depresi setelah melampaui fase eksitasi yang berlebihan. "tropin merangsang medula oblongata dan pusat lain di otak. Dalam dosis $,* mg 9untuk merangsang N.6agussehingga frekuensi denyut jantung berkurang. Efek penghambatan sentral pada dosis ini belum
#4
terlihat. Depresi yang timbul khusus di beberapa pusat motorik dalam otak dapat menghilangkan tremor yang terlihat pada parkinsonisme. Perangsangan respirasi terjadi sebagai akibat dilatasibronkus, tetapi dalam hal depresi respirasi oleh sebab tertentu, atropin tidak berguna merangsang respirasi. 2ahkan pada dosis yang besar sekali, atropin menyebabkan depresi napas, eksitasi, disorientasi, deliriumm halusinasi dan perangsangan lebih jelas di pusat- pusat yang lebih tinggi. #. )istem 0ardio6askuler Pengaruh atropin terhadap jantung bersifat bifasik. Dengan dosis $,#*-$,* mg yang biasa digunakan, frekuensi jantung berkurang, mungkin disebabkan oleh perangsangan pusat 6agus. 2radikardia biasanya tidak nyata dan tidak disertai perubahan tekanan darah atau !urah jantung. Pada dosis lebih dari # mg, yang biasanya hanya digunakan pada kera!unan insektisidaorganofosfat, terjadi hambatan N. 6agus sehingga terjadi takikardia. "tropin tidak mempengaruhi pembuluh darah maupun tekanan darah se!ara langsung, tetapi dapat menghambat 6asodilatasi oleh asetilkolin atau ester kolinyuang lain. >asodilatasi ini merupakan kopensasi kulit untuk melepaskan panas dari naiknya suhu kulit akibat penghentian e6aporasi. 4. Mata "lkaloid belladona menghambat M.!onstri!torpupillae dan M.!iliaris lensa mata, sehingga menyebabkan midriasis dan sikloplegia 9paralisis mekanisme akomodasi;.
Midriasis
mengakibatkan
fotofobia,
sedangkan
sikloplegia
menyebabkan hilangnya kemampuan melihat jarak dekat. )esudah pemberian $,< mg atropin )0 pada mulanya terlihat efek pada
#5
kelenjar eksokrin,
terutama hambatan sali6asi,
serta
bradikardia
akibat
perangsangan N.6agus. Midriasis baru terlihat dengan dosis yang lebih tinggi 9% mg;. Mula timbulnya midriasis tergantung dari besarnya dosis dan hilangnya lebih lambat daripada hilangnya efek terhadap kelenjar liur. 5. )aluran Napas "lkaloid belladona mengurangi sekret hidung, mulut, faring dan bronkus. Penggunaanya pada pramedikasianestesia dimaksudkan untuk mengurangi risiko aspirasi pada saat pemulihan. Namun pengurangan sekresimukosa dan mekanisme pembersihan mukosiller saluran napas merupakan efek samping yang merugikan bagi pasien PPK0. )ementara itu, sebagai bronkodilator, atropin tidak berguna dan jauh lebih lemah dari epinefrin atau aminofilin. Salaupun demikian, ipratropium bromida merupakan antimuskarinik yang memperlihatkan efek bronkodilatasi berarti pada pemberian setempat dengan dampak yang minimal pada mekanisme pembersihan mukosilier. *. )aluran Aerna 0arena bersifat menghambat peristalsis lambung dan usus, atropin juga disebut sebagai antispasmodik. Penghambatan terhadap asetilkolineksogen 9atau ester kolin; terjadi lengkap, tetapi terhadap asetilkolin endogen hanya terjadi parsial. "tropin menyebabkan berkurangnya sekresiliur dan sebagian juga sekresi lambung. Pada tukakpeptik, atropin sedikit saja mengurangi sekresi 3A(, karena sekresi asam ini lebih baah kendali fase gaster dari pada oleh N.6agus. =ejala ulkuspeptikum setelah pemberian atropin berkurang terutama akibat hambatan motilitas lambung, inipun memerlukan dosis yang selalu telah menimbulkan
#*
keringnya mulut. Tetapi sekali mengalami blokade, maka blokade akan berlangsung lama. "tropin hampir tidak mengurangi sekresi !airan pankreas, empedu, dan !airan usus, yang lebih banyak dikontrol oleh faktor hormonal. <. Kto polos (ain )aluran kemih dipengaruhi oleh atropin dalam dosis agak besar 9kira-kira * mg;. Pada piologram akan terlihat dilatasikaliks, pel6is ureter dan kandung kemih. 3al ini dapat mengakibatkan retensiurin. etensiurin disebabkan oleh relaksasi otot detrusor dan konstriksisfingteruretraC dalam keadaan retensi ringan, pasien hanya mengejan seaktu miksi. Efek antispasmodik pada saluran empedu, tidak !ukup kuat untuk menghilangkan kolik yang disebabkan oleh batu saluran empedu. &. 0elenjar Eksokrin 0elenjar eksokrin yang paling jelas dipengaruhi oleh atropin ialah kelenjar liur dalam mulut serta bronkus. 1ntuk menghambat kelenjar keringat diperlukan dosis yang lebih besar, kulit menjadi kering, panas dan merah terutama dibagian muka dan leher. 3al ini menjadi lebih jelas lagi pada kera!unan yaitu seluruh suhu badan meningkat. Farmakokinetik
"lkaloid belladona mudah diserap di semua tempat ke!uali kulit. Pemberian atropin sebagai obat tetes mata, terutama pada anak dapat menyebabkan abosorpsi dalam jumlah besar leat mukosa nasal, sehingga menimbulkan efek sistemik dan kera!unan. 1ntuk men!egah hal ini perlu
#<
diperlakukan penekanan kantusinternus mata setelah penetesan obat agar larutan atropin tidak menyebaka efek sistemik. Dari sirkulasi darah, atropin !epat memasuki jaringan dan separuhnya mengalami hidrolisienimatik di hepar. )ebagaiandieksresi melalui ginjal dalam bentuk asal. Saktu paruhatropin sekitar 5 jam. Indikasi
"ntikolinergik digunakan untuk menghambat motilitas lambung dan usus. Terutama dipakai pada ulkuspeptikum dan sebagai pengobatan simtomatik pada berbagai keadaan misalnya disentri, kolitis, di6ertikulitis dan kolik karena obat atau sebab lain. Dosisnya ber6ariasi, untuk atropin umumnya berkisar antara seperempat sampai % mg. "tropin > ternyata efektif untuk mengobati stenosis pilorus pada bayi 9infantile hy)ertro)hic )yloric stenosis, 3P); yang selama ini hanya diobati dengan pembedahan. "tropin $,$% mg?kg22disuntikan < kali sehari sampai gejala muntahnya berhenti. )etelah itu atropin $,$# mg?kg22 diberikan peroral < kali sehari untuk kemudian diturunkan se!ara bertahap setelah muntah berhenti sama sekali dan berat badan bayi bertambah. "lkalaoidbelladona dan antimuskarinik lainnya tidak boleh diberikan pada pasien glaukoma. "ntikolinergik berguna untuk mengurangi sekresi lendir hidung dan saluran napas misalnya pada rinitsakut, koria dan hay feer , tetapi terapi ini tidak memperpendek masa sakit. Pada pemberian se!ara inhalasi ipratropium bromida tidak mempengaruhi kekentalan, produksi maupun proses pembersihan mukus.
#&
Dengan demikian obat ini bermanfaat untuk penyakit jalan napas alaupun efektifitasnya sebagai bronkodilator tidak sekuat beta-# agonis. Kbat ini biasanya dikombinasidngan beta-# agonis dan efeknya lebih nyata pada PPK0. "ntimuskarinik biasanya dipakai lokal untuk menimbulkan midriasis pada beberapa keadaan, misalnya untuk melakukan funduskopi menghilangkan daya akomodasi seaktu pemeriksaan refraksi dan untuk beberapa keadaan infeksi misalnya iritis, iridosiklitis dan keratitis. "tropin biasanya dipakai dengan kekuatan larutan $,*-%8, dua atau tiga tetes larutan !ukup untuk menyebabkan midriasis selama beberapa hari sampai seminggu. )emua pasien yang menerima obat antimuskarinik sebagai obat tetes mata harus diperiksa dahulu untuk menyingkirkan adanya glaukoma, karena merupakan kontraindikasi penggunaan antikolinergik. Peninggian tekanan intraokuler terus menerus dapat menyebabkan kebutaan. ndikasi lain penggunaan atropin berguna untuk mengurangi sekresi lendir jalan napas pada anestesia, terutama anestesiainhalasi dengan gas yang merangsang. "tropin kadang- kadang berguna untuk menghambat N. 6agus pada bradikardia atau sinkope akibat refleks sinus karotis yang hiperaktif. 2eberapa jenis "-> blok yang disertai dengan hiperakti6oitas 6agus dapat diperbaiki dengan atropin. "tropin merupakan antidotum untuk kera!unan antikolinesterase dan kera!unan kolinergik yang ditandai dengan gejala muskarinik. )elain itu, atropin berguna untuk mengatasi gejala parasimpatomimetik yang menyertai pengobatan kolinergik pada miastenia gra6is karena obat ini tidak menggangu efek kolinergik terhadap obat rangka.
#7
Efek $am"ing
Efek
samping
antimuskarinik hampir
semuanya
merupakan
efek
farmakodinamiknya. Pada orang muda efek samping mulut kering, gangguan miksi, meteorisme sering terjadi, tetapi tidak membahayakan. Pada orang tua dapat terjadi efek sentral terutama berupa sindrom demensia. Muka merah pada pemberian antropin bukan reaksi alergi melainkan akibat kopensasi pembuluh darah di ajah. "lergi terhadap atropinjarang ditemukan. Intosikasi
"tropin kadang- kadang menyebabkan kera!unan, terutama pada anak, karena kesalahan dalam menghitung dosis atau mera!ik obat kombinasi, karena itu atropin tidak dianjurkan diberikan pada anak dibaah 5 tahun. =ejala kera!unan timbul %*-#$ menit, dimulai dengan pusing, mulut kering, tidak dapat menelan, sukar berbi!ara dan perasaan haus sekali karena air liur tidak ada. Penglihatan menjadi kabur dan daya melihat jarak dekat hilang. Midriasis yang hampir maksimal menyebabkan fotofobia. 0ulit terasa panas, kering dan pada perabaan terasa seperti bahan beludru, berarna merah terutama dibagian muka, leher dan bahu. )uhu badan meningkat, terutama pada anak. antung berdenyut !epat sekali dan mungkin berupa gallop rhythm, hal ini menyebabkan naiknya tekanan darah. Pengobatanya ialah dengan bilas lambung bila obat baru ditelan dan pemasangan klisma untuk memper!epat pengeluaran obat ini dari usus. Eksitasi dapat dikurangi dengan barbiturat kerja singkat, kloralhidrat atau diaepam dengan dosis se!ukupnya saja. 2ila ada depresi napas
#+
perlu dilakukan napas buatan. 2ila pasien tidak sadar untuk aktu yang agak lama, keseimbangan elektrolit perlu dimonitor dan diperbaiki. 0ateterisasi perlu dikerjakan bila pasien mengalami retensiurin. 0amar perlu digelapkan untuk melindungi retina dari !ahaya yang berlebihan. "ntidotum yang dianjurkan ialah fisostigmin. /isostigminsalisilat #-5 mg )0 dapat mengatasi gejala susuna saraf pusat serta menghilangkan efek anhidrosis. Dapat juga diberikan %-# mg )0 setiap # jam, sampai pasien dapat mengenal lingkungannya. .osis
2radydysrhythmia 9Dengan atau Tanpa "A);
•
Deasa' $,* mg setiap 4-* menit untuk respon yang diinginkan 9maH dosis total' 4 mg;C menggunakan inter6al yang lebih pendek dosis 94 menit; dan dosis yang lebih tinggi dalam kondisi klinis yang parah
•
Pediatri!' $,$# mg ? kg > ? KC min dosis' $,% mgC maH dosis tunggal $,* mgC dapat diulang sekaliC maH dosis total untuk anak' % mgC untuk remaja' 4 mgC ET dosis $.$5$.$< mg ? kg
•
"ntikolinesterasi 0era!unan Deasa' %-# mg > setiap *-%* menit sampai efek atropin yang diamatiC maka setiap %-5 jam selama minimal #5 jamC dosis yang sangat besar 9#-5 mg atau lebih;
4$
Pediatri!' %# tahun' $,$#-$,$* mg ? kg ? dosis > ? KC dapat diulang setiap #$-4$ menit sampai gejala muskarinik membalikkanC %# tahun' # mg > ? KC kemudian %-# mg > ? K setiap #$-4$ menit sampai gejala muskarinik membalikkan !epat 1rutan ntubasi $,$%-$,$# mg ? kg > ? KC maH dosis tunggal' $,* mg
4%
