Obat obatan emergensi a. Obat-Obat Hemodinamik Obat-obatan jantung dipengaruhi oleh: Tropik : mempengaruhi kontraktilitas miokard Atropik : mempengaruhi heart rate Inotropik : mempengaruhi kecepatan hantaran impuls Kegagalan sirkulasi bisa disebabkan oleh inadekuat preload, gagal jantung, maldistribusi (mis. Pada shock sepsis dan anafilaksis). Bila kegagalan sirkulasi menetap setelah loading cairan optimal, maka perlu dipertimbangkan obat-obat inotopik aktif untuk meningkatkan kontraktilitas miokard. CO = SV x HR Preload Afterload Kontraktilitas Inotropik dibagi dalam 2 golongan: Katekolamin : Katekolamin : Dopamin, dobutamin, epinephrine dan nor-epinephrine Nonkatekolamin:: Digitalis, Milrinon, Ca-chloride Nonkatekolamin 1. Adrenaline/Epinephrine Efek : menaikkan laju nadi dan tekanan darah, vasokinstriksi, bronkodilatasi melalui sistem saraf simpatis reseptor alpha dan beta. Sediaan:: Obat injeksi dalam ampul 1:1000 dan 1:10.000 Sediaan Indikasi:: Asistole, anapilaksis, gagal jantung, vasokonstriktor Indikasi Rute Dosis dewasa Dosis Pediatric IV Cardiac arrest 1 mg (dapat diberikan 0,1 ml/kgBB, larutan intracardiac), atau 0,1 ml/kgBB, 1:10.000 (bisa 1:10.000 larutan adrenalin titrasi intracardiaca pada cardiac arrest Infus 25mg dalam 250 ml dextrose 5% 0,1 ml/kgBB, larutan mulai dengan 5mg/mnt dinaikkan 1:10.000, dapat diulang sampai mencapai hasil yang setelah 15 menit diharapkan SC/IM 0,1-0,15 ml larutan, 1:1000 dapat diulang setelah 15 menit E.T 2 x dosis intravena Lama Kerja: Kerja : pendek, hanya beberapa menit dalam pemberian intravena Efek Samping: Samping: Hipertensi, aritmia, iskemik jantung, fibrilasi ventrikel Peringatan:: Penderita jantung, aritmia, penderita yang mendapat infuse adrenalin harus Peringatan dimonitor dengan ketat (lebih baik dengan arterial line) dan obat sebaiknya diberikan lewat vena sentral 2. Noradrenalin Efek : vasokonstriksi pembuluh darah, bekerja pada reseptor alfa, berefek menaikkan TD Sediaan:: 1mg/ml (dalam 1 ampule) Sediaan Indikasi:: Hipotensi karena vasodilatasi yang hebat Indikasi Dosis:: larutkan 4 mg dalam 250 ml dextrose 5%, infuse dimulai dengan dosis 4-8mg/mnt, titrasi Dosis Lama kerja: kerja: singkat Efek samping: samping: hipertensi, vasokonstriksi, iskemik miokard, aritmia 3. Dopamin Efek : merupakan inotropik kuat, menaikkan laju denyut nadi dan menguatkan kontraksi, melalui efek simpatis reseptor beta, meningkatkan cardiac output
Sediaan: 250 mg/5 ml dalam flacon Indikasi: gagal jantung Dosis: larutkan 250 mg kedalam 250-1000 dextrose 5%, dan mulai dengan dosis 2,5 mg/kgBB/menit, dan dapat dinaikkan sesuai kebutuhan. Walaupun dapat diberikan lewat vena tepi yang besar tapi yang terbaik lewat vena sentral. Dapat pula diberikan leeway syringe pump. Lama kerja: beberapa menit Efek samping: Takikardi, hipertensi, aritmia, iskemik jantung Perhatian: pemberian lewat infuse dan diberikan lewat vena sentral 4. Dobutamin Efek : merupakan ionotropik kuat, menaikkan laju HR dan menguatkan kontraksi melalui efek simpatis reseptor beta jantung, meningkatkan CO Sediaan: 250 mg/20 ml dalam flakon Indikasi: gagal jantung Dosis; larutkan 250 mg dalam 250-1000 ml D5% dan mulai dengan dosis 2,5 mg/kg BB per menit dan dapat dinaikkan sesuai dengan kebutuhan. Walaupun dapat diberikan levat vena tepi yang besar tapi yang terbaik lewat vena sentral, dapat juga melalui syring pump. Lama kerja: beberapa menit Efek samping: takikardi, hipertensi, aritmia, iskhemi jantung Peringatan: pemberian lewat infuse harus dimonitor dengan ketat dan diberikan nlewat vena sentral Indikasi: syok yang berhubungan dengan CHF, AMI, CKD Dosis: Ringan: 2-5 mcg/kg BB/mnt. Mengaktifkan reseptor dopaminergik, menjadikan vasodilatasi ginjal, koroner dan serebral Sedang: 5-10mcg/kgBB/mnt. Mengaktifkan beta reseptor sehingga dapat meningkatkan kontraktilitas tekanan darah dan CO. Berat: >10mcg/kgBB/mnt. Mengaktifkan reseptor alfa, membuat vasokonstriksi pembuluh darah. Rumus; dosis x BB x 60 jumlah mcg/cc 5. Heparin Efek : merupakan antikoagulan potan yang bekerja terhadap potensiasi terhadap beberapa faktor koagulan termasuk thrombin dan faktor x. efektifitasnya dapat diukur secara laboratories yaitu APTT Sediaan: 2500UI/ml dalam 5 ml (vial), 100 unit=1 mg. Indikasi; prevensi dan pengobatan thrombosis vena dalam, prevensi thrombus pada katub protetic dan untuk pengobatan emboli pulmonum. Untuk efek terapi dapat dicek APTT 1,5-2 kali harga normal. Dosis; Iv: 5000Unit diikuti dengan infuse 40.000 unit/24 jam, atau 10.000 unit tiap 6 bulan; SC: 5000 unit sebelum pembedahan kemudian 5000 unit setiap 8-12 jam. Lama kerja: 4-6 jam 6. AMINOPHILYLLINE Efek : Bronkodilatasi, chronotropic (mempengaruhi denyut miokard) dan inotropic ringan, diuretic ringan Sediaan: 250 mg dalam 10ml, ampul Indikasi: Bronkodilatasi karena berbagai sebab, termasuk gagal jantung kongestif Dosis: IV: 4 mg/kgBB dalam 15 menit
Infus: Berikan dosis bolus diikuti infus 0,5 mg/kgBB/jam, kurang dosis pada usia lanjut, chirrosis hepatis atau gagal hepar atau penderita dengan pengobatan crythromcin atau cimetidine Oral: 100-300 mg 3-4 kali sehari Rectal: 360 mg suppositoria 1-2 kali sehari Lama kerja: 6-15 jam Efek samping: Aritmia, muntah, diuresis, merangsang SP 7. ANTACID Efek : Karena sifatnya alkalis, dia menaikkan pH asam lambung (basa) Sediaan: Alumunium hydrozida 500 mg tablet. Alumunium hydrozida 4% cair. Alumunium trisilicate 250 mg tablet. Magnesium trisilicate Indikasi: Pengobatan simtomatis pada dispepsia yang disebabkan ulkus peptikum, gastritis, duodenitis reflux esophagitis, dispepsi non ulkus dan prevensi stres ulcus. Pada dosis efektif untuk penyembuhan. Dosis: Untuk pengobatan dispepsia: 1-2 tablet atau 10-20 ml. Untuk pengobatan ulcus pepticum 20 ml tiap 2 jam. Lama kerja: 1-4 jam Efek samping: Senyawa aluminium dapat menyebabkan konstipasi. Senyawa magnesium dapat menyebabkan diare. 8. BUPIVACAINE (Marcain) Efek : Obat anestesi lokal Sediaan: 0,25%, 0,5%, 0,75%, plain atau + adrenaline dalam vial 20 ml Indikasi: infiltrasi, plexus, epidural, spinal anestesi. Dosis: tidak melebihi 2 mg/kgBB tiap 4 jam. Lama kerja: 2-8 jam Efek samping: toksis anestesi lokal Perhatian: jangan diberikan intravena 9. CALCIUM Efek : inotropik ringan, mengurangi efek depresi citrate pada jantung, pada transfusi darah mencegah tetapi karena kadar Ca yang rendah Sediaan: Ca gluconate dan Ca chloride 10% Indikasi: Pada tranfusi darah (lebih dari 1 unit/5 menit pada orang dewasa) hiperkalemia, tetani. Dosis: 2-4 mg/kgBB Ca chloride; 4-8 mg/kgBB Ca gluconate Efek samping: Bradikardi, iritasi vena dan jaringan Perhatian: jangan diberikan melalui set yang sama dengan darah 10. CIMETIDINE Efek : merupakan antagonis reseptor H2 yaitu untuk mengurangi sekresi asam lambung Sediaan: injeksi 100mg/ml dalam ampul 2 ml. Tablet 200mg, 400 mg, 800 mg. Indikasi: pengobatan ulkus lambung dan ulkus duodenum jinak refluks esofagitis dan preventiv stress ulcus. Dosis: IV : 100-200 mg/jam selama 2 jam, bila perlu dapat diulang setelah 4-6 jam. Infus: 400 mg dalam 100ml NaCl 0,9% diberikan dalam 1 jam dan diulang seteah 4-6 jam. Dapat juga dengan infus kontinyu 50-100 mg/jam selama 24 jam Oral: 400 mg 2xsehari atau dosis tunggal 800 mg selama 4-6 minggu Lama kerja: 3-6 jam Efek samping: Pada pemberian IV secara cepat dapat menimbulkan aritmia, interaksi dengan obat lain (potensiasi warfarin, phenitoin, aminophiline, ginekomasti (jarang))
11. DIAZEPAM Efek : sedativa, anticonvulsi poten Sediaan: 100mg/2ml dalam ampu Indikasi: premedikasi sedasi, anti convulsi, anti spasmodik, prevensi halusinasi. Dosis: Rute
Dosis dewasa
Dosis Pediatric
IV
5-20 mg, dengan efek bervariasi pada tiap pasien, pada pasien tua lebih sensitif
Titrasi, mulai dengan 0,1 ml/kgBB
Infus PR
80 mg/lt dan diberikan dalam 8 jam 0,25 mg/kgBB
Lama kerja: 15 menit sampai beberapa jam, tergantung dosis Efek samping: Mengantuk, kurang kooperatif, depresi napas atau obstruksi terutam pada pasien tua, kadang terjadi hipotensi. Metabolit diazepam dapat terakumulasi pada pemberian per infus selama beberapa hari dengan dosis tingi. Dianjurkan menurunkan dosis secara bertahap berdasarkan respon klinis pasien Perhatian: pada pemberian intravena dapat menyebabkan kerusakan pada vena dan pada pemberian jangka lama sebaiknya digunakan jalur vena sentral, sebaiknya dihindari pemberian intramuskuler karena absorbsinya kurang baik, selain rasanya nyeri 12. LARGACTIL Efek : Merupakan transquiliser mayor dengan efek sedatif anti emetic dan berguna untuk pengobatan hiccup yang persisten. Selain itu juga merupakan vasodilator dan mempengaruhi homeostatis temperatur. Sediaan: 25mg/ml dalam ampul Indikasi: vomitus persisten, tetanus, hiccup persisten, pulmonal Dosis: im: 25-50 mg dalam 4-8 jam. iv: 5 mg sebagai vasodilator ringan atao 0,16 mg/kgBB/jam Efek samping: gejala ekstra piramidal, hipotensi, takikardi, mengatuk 13. DIGOXIN Efek : menurunkan kecepatan konduksi impuls yang melalui nodus arttrioventrikularis. Meningkatkan kekuatan kontraksi jantung (efek inotropic positif) Sediaan: Injeksi: 250 mg/ml dalam ampul. Tablet: 62,5 mg, 125 mg Indikasi: aritmia supraventrikuler, atrial fibrilasi, gagal jantung Dosis: IV: 0,5 mg dalam 15 menit dan diulang setelah 6 jam kemudian dilanjutkan pemberian peroral. Oral: Untuk digitalis cepat mulai dengan 0,75-1,5 mg diikuti dengan 0,25 mgsetiap 6 jam sampai fibrilasi terkontrol. Dosis pemeliharaan: 0,25-0,5 mg/hari. Untuk digitalisasi lambat mulai dengan 0,25-0,75 mg/hari sampai terjadi perbaikan kemudiandosis dituunkan. Level digoxin dalam darah 1-2 mg/liter(therapeutik) Lama kerja: Half life: 34-51 jam dan lebih lama pada gagal ginjal Efek samping: Pada pasien dengan insufisiensi renal atau hipokalemia biasanya lebih mudah terjadi keracunan digoxin dengan gejala: mual, muntah, aritmia (supraventikuler, bradikardia, dan block) Ginecomastia (sangat jarang) Perhatian: pemebrian digoxin intravena harus pelan atau perinfus dan hanya pada situasi darurat. Dosis harus diturunkan bila pasien telah mendapat obat glikoside jantung yang lain dalam waktu 72 jam sebelumnya 14. EPHEDRINE
15.
16.
17.
18.
Efek : merupakan obat vasopressor dan menyebakan vasokonstriksi pembuluh darah, meningkatkan laju denyut nadi dan kontraktilitas melalui reseptor alpha dan beta sehingga menaikkan TD dan CO, juga merupakan bronkodilator ringan Sediaan: 50 mg/ml dalam ampul Indikasi: hipotensi karena vasodilatasi. Pemberian cairan harus selalu dilakukan sebelum menggunakan vasopressor. Aman digunakan pada penderita yang sedang hamil karena tidak menurunkan aliran darah plasenta. Dosis: 5-10 mg iv, dapat diulang sesuai kebutuhan Lama kerja: 10-30 menit Efek samping: hipertensi, aritmia, iskemik miokard, stimulasi SSP Perhatian: hati-hati pada penderita iskemik FUROSEMIDE Efek : merupakan diuretik poten yang bekerja pada Loop of Henle Sediaan: 20 mg/2 ml dalam ampul Indikasi: udema pulmonum, gagal jantung, kelebihan cairan, oliguria bukanlah indikasi sampai dapt dipastikan bahwa penderita benar tidak kekurangan cairan Dosis: 0,3 – 1 mg/kgBB. Pada gangguan renal dibutuhkan dosis yang tidak tinggi Lama kerja: 2-4 jam Efek samping: dapat memperburuk keadaan hipovolumia pada pasien dehidrasi, hipokalemia GLYCERYL TRINITRATE Efek : menyebabkan relaksasi otot polos sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah vena, pada dosis yang besar juga menyebabkan dilatasi arteri koroner Indikasi: iskemia miokard, gagal jantung. Sediaan: 25 mg/ 10 ml dalam vial; Tablet 0,3 mg Dosis: Sublingual: 0,3-0,6 mg sesuai kebutuhan. Infus: 50 mg dilarutkan dalam 250 dextrose 5% titrasi juga dapat diberikan dengan syringe pump Lama kerja: singkat Efek samping: takikardia, hipotensi, sakit kepala Perhatian: pemberian lewat infus harus dimonitor dengan sangat ketat dan obat diberikan lewat vena sentral HYDROCORTISONE Efek : menekan reaksi inflamasi, mempunyai efek mineral coricoid lemah Indikasi: asma akut, shock anaphylactic, reaksi alergi, reaksi obat, reaksi transfusi, terapi insufisiensi adrenal, menekan proses inflamasi beberapa penyakit Sediaan: 100 mg/ 2ml dalam vial; Tablet 10 mg, 20 mg Dosis: Dewasa: IV: 100-500 mg tiap 25 mg Oral: 20-30 mg/hari dalam dosis terbagi Pediatric: sampai umur 1 tahun 25mg; 1-5 tahun 50mg; 6-12 tahun 100mg Lama kerja: onset: 2 jam, durasi 12 jam Efek samping: pengobatan jangka panjang: hipertensi, kelemahan otot, osteoporosis, ulcus pepticum. Perubahan netral dapat terjadi seperti: euphoria dan disphoria. Gangguan pertumbuhan pada anak. Pada pengobatan lama dapat juga terjadi supresi kelenjar adrenal (pada dosis tinggi) Perhatian: untuk mencegah efek withdrawal, maka perlu dilakukan tapering dosis LABETALOL Efek : Merupakan antagonis reseptor beta sistem saraf simpatis. Menyababkan lambatnya laju denyut nadi, dan menurunkan kekuatan kontraksi. Juga pada reseptor alpha sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah. Akibatnya akan terjadi penurunan tekanan darah. Indikasi: Hipertensi, aritmia supraventrikular
19.
20.
21.
22.
23.
Sediaan: 0,5% dalam 20ml ampul Dosis: IV: 10 -20 mg maksimum Infus: 20 mg/jam, dapat dinaikkan maksimum 150 mg/jam Oral: 100-200 mg, 2xsehari Efek samping: kelebihan cairan, gagal ginjal menetap. METHYLDOPA Efek : menurunkan tekanan darah melalui efek control. Sediaan: 50 mg/ml dalam ampul 5 ml. Tablet: 125 mg, 250 mg, 500 mg Indikasi: Hipertensi sedang sampai berat Dosis: IV: 250 mg- 500 mg dalam 500 ml Dextrose 5%, infus Oral: 250 mg, 2xsehari, sampai maksimum 3 gr/hari Lama Kerja: 8-48 jam (oral), onset 4-6 jam, Durasi 16 jam (iv) Efek samping: anemia hemolitik, sedasi, hipotensi, impotensi MORPHINE Efek : Merupakan Analgesik opiat yang bekerja pada otak dan medula spinalis Sediaan: 10 mg/ml dalam ampul Indikasi: Nyeri akut Dosis: Dewasa : 10-15 mg larutan dalam 10 ml titrasi atau dengan syringe pump dengan 50 cc spuit disposible bel Pediatrik: 0,2 mg/kgBB Lama Kerja: 2-6 jam tergantung rute pemberian Efek samping: mual, muntah, depresi nafas, kontraksi otot polos kadang kolik kantung empedu, dapat memperburuk nyeri pada kolik renal, sedasi gatal di kulit LIGNOCAINE Efek : sebagai anestesi lokal, juga menstabilkan membran sel miokard sehingga berefek sebagai anti aritmia Sediaan: 0,5%, 1%, 2%, 4%, 5%, 10% dalam ampul 2 ml atau vial 2 ml dan 50 ml Indikasi: Dosis: LA : maksimum dalam 4 jam: 3 mg/kgBB. 7 mg/kgBB dengan adrenalin 1:200.000 IV: untuk aritmia ventrikuler: 1-1,5 mg/kgBB plain bolus dan diikuti dengan infus kalau perlu Oral: 250 mg, 2xsehari, sampai maksimum 3 gr/hari Infusion: 4 mg/menit dalam 30 menit kemudian 2 mg/menit selama 2 jam dan i mg/menit sampai tercapai hasil yang diharapkan Efek samping: Toksis anestesi lokal PHETIDINE Efek: analgesik ophiat, bekerja pada otak dan medula spinalis Sediaan: 50mg/mldalam ampul 2 ml Indikasi: Nyeri hebat Dosis dewasa: 1-15 mg/kg BB, larutkan dalam 10 ml, titrasi Pediatrik: 1-1,5 mg/kgBB Lama kerja tergantung rutenya Perhatian: pasien <5 kg, cidera kepala, penyakit saluran nafas, orang tua NALOXONE Efek : menetralisir efek obat opiat Sediaan: 400mg/ml dan 20 mg/ml dalam ampul 1 ml Indikasi: overdosis opiat, depresi karena opiat Dosis dewasa: 100-400 mg/kgBB, titrasi Pediatrik: 10 mg/kgBB, iv atau im Lama kerja: 30-60 menit
24.
25.
26.
27.
28.
Efek samping: bila naloxone digunakan untuk mereverse suatu over dosis opiat maka efek analgesiknya akan ikut hilang sehingga problem nyeri akan timbul kembali terutama pada pemberian naloxone dosis tinggi NIFEDIPINE Efek : vasodilatasi perifer coroner Sediaan: tablet 5 mg, 10 mg. Tablet sustaind release: 20 mg Indikasi: hipertensi, angina Dosis: 20-40 mg tablet SR 2xsehari 10-20 mg 3x sehari, 10 mg sublingual untuk hipertensi emergency Efek samping: sakit kepala, flusing, edema sendi ankle NITROPRUSID Efek : vasodilator poten Sediaan: powder 50 mg dalam ampul Indikasi: malignant hipertensi, hipotensi kendali Dosis: pemberian perinfus 0,1-1 mg/kgBB/menit sebagai dosis awal, selanjutnya disesuaikan dengan respon tekanan darah. Jangan melebihi dosis maksimum 8 mg/kgBB/menit, dan apabila dalam 20 menit tidak memberikan respon yang memuaskan maka pemberian dihentikan. Lama kerja: sangat pendek Efek samping: hipotensi, muntah, pusing dan nyeri perut terutama apabila tetesan infus terlalu cepat pada overdosis: akan terjadi asidosis berat. Perhatian: tidak dianjurkan penggunaan tanpa fasilitas arterikline monitor untuk tekanan darahnya. Obat ini harus terlindung dari cahaya dan segera digunakan memalui jalur vena sentral. NORADRENALINE Efek : vasokonstriksi pembuluh darah melalui alpha reseptor sehingga menaikkan tekanan darah Sediaan: 1 mg/ml dalam ampul Indikasi: hipotensi karena vasodilatasi yang hebat Dosis: larutkan 4 mg dalam 250 ml D5%, infus dimulai dengan dosis 4-8 mg/menit titrasi Lama kerja: singkat Efek samping: hipertensi, vasokonstriksi berlebihan, iskemik miokard, aritmia PHENYTOIN Efek : merupakan anti konvulsan, mengurangi frekuensi kejang dengan menstabilir ambang kejang Sediaan: kapsul: 25 mg, 50 mg, 100 mg Suspensi: 30 mg/5 ml Injeksi: 250 mg/5 ml dalam ampul (iv atau im) Indikasi: untuk prevensi dan mengontrol kejang pada grandmal epilepsi dan lobus temporalis, juga efektif pada pasien eklampia Dosis awal: oral: 150-300mg/hari Iv: 13-15 mg/kgBB bolus (maksimal 50 mg/menit) kemudian diteruskan 100 mg tiap 6 jam Pediatrik: 5-9 mg/kaGG/hari Lama kerja: 12-24 jam Efek samping: toxic akut ataxia, nystagmus dan bicara tidak jelas, hirsutisine, lymphadenopati, hiperflasi ginggiva. Hindari penggunaan pada pasien hamil, khususnya trimester pertama SALBUTAMOL Efek : merupakan bronkodilator kuat yang bekerja pada reseptor beta 2 susunan saraf simpatis, juga sebagai relaksan uterus. Sediaan: aerosol inhaler, nebuliser, injeksi, tablet
Indikasi: bronkospasme, persalinan rematur Dosis dewasa: aerosol: 1-2 semprotan tiap 4 jam nebilizer: 2,5-5 mg tiap 2-4 jam intramuskular: 500 mg tiap 4 jam Infus: 3-20 mg/menit titrasi Tablet: 2-5 tahun: 1-2 mg 3-4 x/perhari 6-12 tahun: 2 mg, 3 -4 x/hari Lama kerja: 3-6 jam Perhatian: takikardi, tremor, sakit kepala, hipokalemia terutama pada pemberian perinfus 29. VERAPAMIL Efek : meningkatkan periode refraktur otot jantung yaitu dengan menurunkan kecepatan konduksi jaringan pengantar Sediaan: injeksi 2,5 mg/ml dalam ampul 2 ml Tablet: 40 mg, 80 mg, 160 mg Indikasi: aritmia supraventrikuler, angina Dosis: intravena 5 mg pasien dan diulang setelah 5 menit sampai dosis maksimum 10-15 mg Oral: untuk aritmia 40-120 mg 3x/hari. Utnuk angina 80-120 mg 3x/hari Lama kerja: 4-8 jam Efek samping iv: hipotensi, bradikardi, blok, asistole Tablet: mual, muntah dan konstipasi Perhatian: jangan berikan verapamil bersama-sama dengan beta bloker, karena dapat terjadi blok jantung yang fatal 30. WARFARIN Efek : memperpanjang coagulasi darah dan dapat diukur melalui protrombin time. Efek antikoagulan ini timbul melalui mekanisme penghambatan efek vitamin K Sediaan: tablet 1mg, 3 mg, 5 mg Dosis: 10 mg/hari selama 3 hari diikuti 2-8 mg/hari sampai nilai protrombin time normal Indikasi: trombosis vena dalam, emboli pulmonum, fibrilasi atrial, penderita dengan katub stenosis Perhatian: terjadi [potensiasi dengan alkohol dan obat seperti aspirin, phenobarbital, phenilbuzone, beberapa antibiotik dan phenytoin.
