KOLESTASIS
A. DEFINISI Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. 4 Dari segi klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara patologi-anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier. 1,2,4 B. KLASIFIKASI Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu 1,2,4
intrahepatik
9
.
Penyebab
utama
yang
imunologis, infeksi virus terutama CMV
10
pernah
dilaporkan
adalah
proses
dan Reo virus tipe 3, asam empedu
11
yang toksik, iskemia dan kelainan genetik . Biasanya penderita terkesan sehat saat lahir dengan berat badan lahir, aktifitas dan minum normal. Ikterus baru terlihat setelah berumur lebih dari 1 minggu. 10-20% penderita disertai kelainan kongenital yang lain seperti asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskuler.
4,9
Deteksi dini
dari kemungkinan adanya atresia bilier sangat penting sebab efikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi (Kasai) akan menurun apabila dilakukan setelah umur 2 bulan.
12
Pada pemeriksaan ultrasound terlihat kandung empedu kecil dan atretik
disebabkan adanya proses obliterasi, tidak jelas adanya pelebaran saluran empedu intrahepatik. Gambaran ini tidak spesifik, kandung empedu yang normal mungkin dijumpai pada penderita obstruksi saluran empedu ekstrahepatal sehingga tidak menyingkirkan kemungkinan adanya atresi bilier.
1,4
Gambaran histopatologis ditemukan adanya portal tract yang edematus dengan proliferasi saluran empedu, kerusakan saluran dan adanya trombus empedu didalam duktuli. Pemeriksaan kolangiogram intraoperatif dilakukan dengan
visualisasi langsung untuk mengetahui patensi saluran bilier sebelum dilakukan 1,2,4,5
operasi Kasai.
2. Kolestasis intrahepatik a. Saluran Empedu Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran empedu, dan (b) Disgenesis saluran empedu. Oleh karena secara embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu dapat mengenai hanya saluran 4
intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja.
Beberapa kelainan
intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik fibrosis kongenital, tidak 13
mengenai saluran ekstrahepatik. Kelainan yang disebabkan oleh infeksi virus CMV, sklerosing kolangitis, Caroli’s disease mengenai kedua bagian saluran intra dan ekstra-hepatik.
4,9,10
Karena primer tidak menyerang sel hati maka
secara umum tidak disertai dengan gangguan fungsi hepatoseluler. Serum transaminase, albumin, faal koagulasi masih dalam batas normal. Serum alkali fosfatase dan GGT akan meningkat. Apabila proses berlanjut terus dan mengenai saluran empedu yang besar dapat timbul ikterus, hepatomegali, hepatosplenomegali, dan tanda-tanda hipertensi portal.
14,15
Paucity saluran empedu intrahepatik lebih sering ditemukan pada saat neonatal dibanding disgenesis, dibagi menjadi sindromik dan nonsindromik. Dinamakan paucity apabila didapatkan < 0,5 saluran empedu per portal tract .
4
Contoh dari sindromik adalah sindrom Alagille, suatu kelainan autosomal dominan disebabkan haploinsufisiensi pada gene JAGGED 1.
16
Sindroma ini
ditemukan pada tahun 1975 merupakan penyakit multi organ pada mata ( posterior posterior embryotoxin), embryotoxin), tulang belakang (butterfly (butterfly vertebrae), vertebrae), kardiovaskuler (stenosis katup pulmonal), dan muka yang spesifik (triangular ( triangular facial yaitu frontal yang dominan, mata yang dalam, dan dagu yang sempit).
17,18
Nonsindromik adalah paucity saluran sa luran empedu tanpa ta npa disertai disert ai gejala organ lain. Kelainan saluran empedu intrahepatik lainnya adalah sklerosing kolangitis
neonatal, sindroma hiper IgM, sindroma imunodefisiensi yang menyebabkan kerusakan pada saluran empedu.
4,19
b. Kelainan hepatosit Kelainan
primer
terjadi
pada
hepatosit
menyebabkan
gangguan
pembentukan dan aliran empedu. Hepatosit neonatus mempunyai cadangan asam empedu yang sedikit, fungsi transport masih prematur, dan kemampuan sintesa asam empedu yang rendah sehingga mudah terjadi kolestasis.
1,2,4
Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit. Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan pada sepsis.
20
Hepatitis neonatal adalah suatu deskripsi dari variasi yang luas dari neonatal hepatopati, suatu inflamasi nonspesifik yang disebabkan oleh kelainan genetik, endokrin, metabolik, dan infeksi intra-uterin. Mempunyai gambaran histologis yang serupa yaitu adanya pembentukan multinucleated giant cell dengan gangguan lobuler dan serbukan sel radang, disertai timbunan trombus empedu pada hepatosit dan kanalikuli. Diagnosa hepatitis neonatal sebaiknya tidak dipakai sebagai diagnosa akhir, hanya dipakai apabila penyebab ditemukan.
virus,
bakteri,
parasit,
gangguan
metabolik
tidak
dapat
1,2,4,5
C. PATOFISIOLOGI Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu mengandung asam empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses
tersebut kedalam empedu.
1,2,4,5
Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi
dari bilirubin tidak terkonyugasi (bilirubin indirek). Bilirubin tidak terkonyugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp2. mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu. Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier
menyebabkan
penurunan
aliran
empedu
dan
hiperbilirubinemi
21
terkonyugasi.
Perubahan fungsi hati pada kolestasis
Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi kerusakan fungsional dan struktural: 1. Proses transpor hati Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi pada fungsi polaritas dari hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonyugasi, asam empedu, dan lemak kedalam empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid 22
terganggu.
2. Transformasi dan konyugasi dari obat dan zat toksik Pada kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan menyebabkan gangguan sitokrom P-450. Fungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi dan konyugasi akan terganggu.
23
3. Sintesis protein Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan meningkat sedang produksi serum protein albumin-globulin akan menurun.
14,15
4. Metabolisme asam empedu dan kolesterol Kadar asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali, sintesis asam empedu dan kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi menghambat HMG-CoA reduktase dan 7 alfa-hydroxylase menyebabkan penurunan asam empedu primer sehingga menurunkan rasio trihidroksi/dihidroksi bile acid
sehingga aktifitas hidropopik dan detergenik akan meningkat. Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurun karena degradasi dan eliminasi di usus menurun.
24,25
5. Gangguan pada metabolisme logam Terjadi penumpukan logam terutama Cu karena ekskresi bilier yang menurun. Bila kadar ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh Cu karena Cu mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik.
26
6. Metabolisme cysteinyl leukotrienes Cysteinyl
leukotrienes
suatu
zat
bersifat
proinflamatori
dan
vasoaktif
dimetabolisir dan dieliminasi dihati, pada kolestasis terjadi kegagalan proses sehingga kadarnya akan meningkat menyebabkan edema, vasokonstriksi, dan progresifitas kolestasis. Oleh karena diekskresi diurin maka dapat menyebabkan vaksokonstriksi pada ginjal.
27
7. Mekanisme kerusakan hati sekunder a. Asam empedu, terutama litokolat merupakan zat yang menyebabkan kerusakan hati melalui aktifitas detergen dari sifatnya yang hidrofobik. Zat ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari sistim membran sehingga intregritas membran akan terganggu. Maka fungsi yang berhubungan dengan +
+
++
membran seperti Na , K -ATPase, Mg -ATPase, enzim-enzim lain dan fungsi transport membran dapat terganggu, sehingga lalu lintas air dan bahan bahan lain melalui membran juga terganggu.
(28)
Sistim transport kalsium
dalam hepatosit juga terganggu. Zat-zat lain yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin, Cu, dan cysteinyl leukotrienes namun peran utama dalam kerusakan hati pada kolestasis adalah asam empedu.
4,26,27
b. Proses imunologis Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang mengalami display secara abnormal pada permukaan hepatosit, sedang HLA I dan II diekspresi pada saluran empedu sehingga menyebabkan respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan terjadi sirosis bilier.
29
D. MANIFESTASI KLINIS Tanpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul manifestasis klinis lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin.
E. DIAGNOSIS Tujuan utama evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara kolestasis intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini mungkin. Diagnosis dini obstruksi bilier ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi. Kolestasis intrahepatik seperti sepsis, galaktosemia atau endrokinopati dapat diatasi dengan 1,2,4,5
medikamentosa. Anamnesis
a. Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten harus dicurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier.
1,2,4
b. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur atau berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak perempuan dengan berat badan lahir normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih 5-7,9
awal.
c. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang 20
demam atau disertai tanda-tanda infeksi.
d. Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar merupakan suatu kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi α1antitripsin).
1,2,4,5
Pemeriksaan fisik
Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Warna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, 4,5
sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif.
Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kota pada garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Hati yang teraba pada epigastrium mencerminkan sirosis atau lobus Riedel (pemanjangan lobus kanan yang normal). Nyeri tekan pada palpasi hati diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson karena edema. Bila limpa membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi portal, penyakit storage, atau keganasan harus dicurigai. Hepatomegali yang besar tanpa pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi hati yang minimal mungkin suatu fibrosis hepar kongenital. Perlu diperiksa adanya penyakit ginjal polikistik. Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena portal dan fungsi hati yang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital, didapatkan bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura, berat badan rendah, dan gangguan organ lain.
1,2,4,5
Alagille mengemukakan 4 keadaan klinis yang dapat menjadi patokan untuk membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. Dengan kriteria tersebut kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis ekstrahepatik ± 82% dari 31
133 penderita. Moyer menambah satu kriteria lagi gambaran histopatologi hati.
Tabel 2. Kriteria klinis untuk membedakan intrahepatik dan ekstraheptik
Data klinis
Warna
Kolestasis
Kolestasis
Kemaknaan
Ekstrahepatik
Intrahepatik
(P)
26%
≤ 0.001
tinja 79%
selama dirawat
21%
74%
3226 ± 45*
2678 ± 55*
≤ 0.001
30 ± 2*
≤ 0.001
Gambaran klinis 13
47
≤ 0.001
hati
12
35
63
47
24
6
- Pucat - Kuning Berat lahir (gr)
Usia tinja akolik 16 ± 1.5* (hari)
− Normal
− Hepatomegali**:
Konsistensi normal Konsistensi padat Konsistensi keras Biopsi hati***
− Fibrosis porta
94%
47%
86%
30%
63%
1%
− Proliferasi duktuler
− Trombus empedu intraportal
*Mean±SD; **Jumlah pasien; ***Modifikasi Moyer
F. PENGOBATAN Perawatan Medis Banyak perawatan medis pada pasien dengan kolestasis adalah penyakit yang spesifik. Beberapa
perawatan
medis
secara
khusus
ditujukan
pada
kolestasis
dan
konsekuensinya.
kolestasis sering tidak merespon terhadap terapi medis apa pun. Beberapa laporan menunjukkan keberhasilan pada anak dengan penyakit kolestasis kronis dengan penggunaan asam ursodeoxycholic (20-30 mg / kg / d), yang bertindak untuk meningkatkan pembentukan empedu dan antagonizes pengaruh asam empedu hidrofobik pada membran biologis. Fenobarbital (5 mg / kg / d) juga mungkin berguna pada beberapa anak dengan kolestasis kronis. Opiat antagonis dapat memblokir gatal kolestasis terkait.
Kontribusi kolesterol diet untuk kolesterol serum meningkat pada pasien dengan kolestasis mungkin minim, dan membatasi diet untuk mengurangi kolesterol
serum tidak dibenarkan karena manuver yang mungkin memiliki efek sekunder tentang
gizi.
Selanjutnya,
agen
oral
mengikat
garam
empedu,
seperti
cholestyramine, memiliki sedikit efek pada kolesterol serum dalam pengaturan ini. Agen yang menghambat sintesis kolesterol telah digunakan sedikit di kolestasis dan tidak bisa direkomendasikan saat ini. Pendekatan yang tepat untuk mengobati hiperkolesterolemia dalam penyakit hati kolestasis adalah untuk mengobati penyakit hati itu sendiri.
Pengobatan malabsorbsi lemak terutama melibatkan substitusi makanan. Pada pasien yang lebih tua, diet yang kaya karbohidrat dan protein dapat diganti untuk diet yang mengandung trigliserida rantai panjang. Pada bayi, yang mungkin tidak mungkin, dan substitusi formula yang mengandung trigliserida rantai menengah dapat meningkatkan penyerapan lemak dan gizi. Namun, belum jelas terbukti, dan formula terapi yang mengandung trigliserida rantai menengah mungkin tidak layak beban mereka. Garam empedu terapi untuk menggantikan yang hilang garam empedu tidak praktis. asam Ursodeoxycholic, yang digunakan untuk mengobati beberapa kondisi kolestatik, tidak membentuk misel dicampur dan tidak berpengaruh terhadap penyerapan lemak.
Pada kolestasis kronis, perhatian harus dibayar untuk mencegah kekurangan vitamin yang larut dalam lemak. Hal ini dicapai dengan pemberian vitamin yang larut dalam lemak dan pemantauan respon terhadap terapi. Administer vitamin E sebagai suksinat polietilen glikol tokoferol (TPGS) untuk mencapai penyerapan yang cukup dalam pengaturan usus berkurang konsentrasi garam empedu.
Konsultasi
• Rujukan ke spesialis gastroenterologi atau hepatologi diindikasikan untuk setiap pasien dengan penyakit hati kolestatik, terutama jika berat atau berkepanjangan.
Obat
1. Koleretik agen asam Ursodeoxycholic bertindak untuk meningkatkan pembentukan empedu dan antagonizes pengaruh asam empedu hidrofobik pada membran biologis.
a. Ursodeoxycholic asam (Actigall, Urso) Umum Tampil untuk meningkatkan aliran empedu dalam kondisi kolestasis terkait dengan sistem paten extrahepatic empedu. Menurunkan kadar kolesterol empedu dan karena itu mengurangi pembentukan batu empedu dan lumpur.
Dosis Dewasa 10-15 mg / kg / hari PO dibagi tawaran Pediatric 20-30 mg / kg / hari PO dibagi tawaran
Interaksi Kontraindikasi Penurunan efek Terdokumentasi dengan antasid hipersensitivitas; yang mengandung kebutuhan aluminium, kolesistektomi cholestyramine, (yaitu, tak henticolestipol, hentinya clofibrate, kolesistitis akut, kontrasepsi PO, kolangitis, dan arang aktif obstruksi empedu)
Kewaspadaan :
Kehamilan B - risiko janin tidak dikonfirmasi dalam studi pada manusia tetapi telah ditunjukkan dalam beberapa studi pada hewan
Perhatian pada pasien dengan kandung empedu nonvisible; efek GI termasuk mual, muntah, diare, atau sembelit; dermatologi efek termasuk ruam; monitor enzim hepatik
2. Barbiturat Agen ini digunakan untuk menginduksi metabolisme enzim hati dalam rangka mengurangi tingkat serum bilirubin dalam beberapa pasien dengan kolestasis dalam rangka meningkatkan fungsi.
a. Fenobarbital (luminal) Umum Terutama digunakan sebagai antikonvulsan, yang mengganggu transmisi impuls dari talamus ke korteks otak, menyebabkan ketidakseimbangan dalam mekanisme hambat dan facilitasi pusat. Digunakan dalam kolestasis untuk mendorong sistem CYP450
Dosis Interaksi Dewasa Dapat menurunkan efek Sampai kloramfenikol, digitoxin, dengan 30 kortikosteroid, carbamazepine, mg / d PO teofilin, verapamil, metronidazol, telah dan antikoagulan (pasien stabil dijelaskan; pada antikoagulan mungkin menyesuai memerlukan penyesuaian dosis kan dosis jika ditambahkan atau ditarik dari untuk rejimen mereka); coadministration memperta dengan alkohol bisa menghasilkan hankan efek aditif SSP dan kematian; tingkat kloramfenikol, asam valproik, dan serum MAOIs dapat meningkatkan bilirubin toksisitas fenobarbital; rifampisin
Kontraindikasi Terdokumentasi hipersensitivitas; sudah ada SSP depresi; porfiria, penyakit pernapasan parah dengan dyspnea atau obstruksi
dalam pengobatan hiperbilirubinemia neonatal dan menurunkan bilirubin dalam kolestasis kronis
dalam dapat mengurangi efek kisaran fenobarbital; induksi enzim sasaran mikrosoma dapat mengakibatkan Pediatric efek penurunan PO kontrasepsi 5 mg / kg / pada wanita (harus menggunakan d PO metode kontrasepsi tambahan untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan; ketidakteraturan menstruasi juga dapat terjadi)
Kewaspadaan Kehamilan
D - janin risiko ditampilkan pada manusia; digunakan hanya jika manfaat lebih besar daripada risiko bagi janin Dalam terapi berkepanjangan, mengevaluasi sistem organ hematopoietik,
ginjal, hati, dan lainnya; hati-hati pada demam, hipertiroid, diabetes mellitus, dan anemia berat karena efek samping dapat terjadi, hati-hati pada myasthenia gravis dan myxedema 3. Vitamin vitamin yang larut lemak A, D, E, dan K harus diberikan sebagai suplemen individu untuk menjamin penyerapan yang tepat.
a. Phytonadione (AquaMEPHYTON) Umum Vitamin vitamin K. Fat-larut diserap oleh usus dan disimpan dalam hati. Diperlukan untuk fungsi faktor pembekuan dalam kaskade koagulasi. Digunakan untuk mengganti vitamin esensial tidak diperoleh dalam jumlah yang cukup dalam makanan atau suplemen tingkat lebih lanjut.
Dosis Interaksi Kontraindikasi Dewasa Pengaruh Terdokumentasi 10 PO mg / warfarin dan hipersensitivitas IV / IM / dicumarol SC harus yang mengisi antagonized toko-toko oleh hati phytonadione Pediatric 1 mg IM
Kewaspadaan
Kehamilan C - Fetal risk terungkap dalam penelitian pada hewan tetapi tidak didirikan atau tidak dipelajari pada manusia; dapat menggunakan jika manfaat lebih besar daripada risiko bagi janin
Tidak efektif dalam hypoprothrombinemia turun-temurun; infus cepat dapat mengakibatkan pembilasan dan perasaan penyempitan di dada, yang relatif tidak beracun, bahkan dalam dosis besar
b. Vitamin E (Liqui E) Umum Vitamin E. Pencegahan dan pengobatan anemia hemolitik sekunder kekurangan vitamin atau kebutuhan untuk suplemen makanan. Melindungi asam lemak tak jenuh ganda pada membran dari serangan oleh radikal bebas dan melindungi RBC terhadap hemolisis. Kewaspadaan
Dosis Interaksi Kontraindikasi Dewasa Mineral minyak Terdokumentasi AKG Dosis: 8-10 mg / d menurun hipersensitivitas PO (12-15 IU / d) penyerapan vitamin Terapi Dosis: 5-20 IU / d E; vitamin E PO penundaan Kekurangan: 30 - ke tab penyerapan zat besi 50 mg / PO topi qd dan meningkatkan (PO dosis biasanya 4-5 efek antikoagulan kali RDA) Pediatric AKG Dosis: 3-10 mg / d PO Terapi Dosis: 1-100 mg / kg / d PO
Kehamilan B - risiko janin tidak dikonfirmasi dalam studi pada manusia tetapi telah ditunjukkan dalam beberapa studi pada hewan
Kehamilan kategori C dengan dosis besar, vitamin E dapat menyebabkan kekurangan vitamin K; enterocolitis necrotizing dapat terjadi dengan dosis besar
c. Vitamin A (Aquasol A) Umum Dibutuhkan untuk pembentukan tulang, pertumbuhan, adaptasi visual untuk kegelapan, fungsi testis dan ovarium, dan sebagai kofaktor
Dosis Interaksi Dosis Cholestyramine Dewasa mengurangi Diet suplemen: 4000-5000 IU / d penyerapan PO vitamin A, AKG: 2670 IU / d (betina) dan neomisin dan 3330 IU / d (jantan) minyak mineral Pediatric juga dapat Diet suplemen: mengganggu <6 bulan: 1500 IU / d PO penyerapan 6 bulan sampai 3 tahun: 1500-2000 vitamin A IU / d PO 4-6 tahun: 2500 IU / d PO
Kontraindikasi Terdokumentasi hipersensitivitas; Hypervitaminosis A
dalam proses 7-10 tahun: 3300-3500 IU / d PO biokimia > 10 tahun: dosis seperti pada banyak. orang dewasa Kekurangan: <1 tahun: 10.000 IU / kg / d IM selama 5 d, kemudian 7,500-15,000 IU / d selama 10 d 1-8 tahun: 5,000-10,000 IU / kg / d IM selama 5 d, IU kemudian 17,000-35,000 / d selama 10 d > 8 tahun: 100.000 IU / d IM selama 3 d, kemudian 50.000 IU / hari untuk 14 d Kewaspadaan
Kehamilan A - risiko janin tidak terungkap dalam studi terkontrol pada manusia
Kategori Kehamilan X jika melebihi dosis RDA, mengevaluasi sumbersumber lain vitamin A saat menerima produk ini
d. Ergocalciferol (Drisdol, Calciferol) Umum Vitamin D. Merangsang penyerapan kalsium dan fosfat dari usus dan mempromosikan rilis kecil kalsium dari tulang ke dalam darah. PO solusi datang sebagai 8000 U / mL (200 mcg / mL, 40 U / mcg).
Dosis Interaksi Dosis Colestipol, Dewasa minyak 10,000-80,000 U / d PO plus mineral, dan 1-2 g / d PO unsur fosfor cholestyramine Pediatric dapat Bayi dan anak sehat: 10 mcg / menurunkan d PO (400 U) penyerapan rakhitis Vitamin D- ergocalciferol tergantung: 75-125 mcg / d dari usus kecil; PO (3000-5000 U), tidak diuretik melebihi 1500 mcg / d thiazide dapat Gizi rakhitis dan meningkatkan osteomalacia: 25-125 mcg / d efek vitamin D PO (1000-5000 U) dalam penyerapan normal; 250-650 mcg / d PO (10,000-25,000 U / d) dalam malabsorpsi Kewaspadaan
Kontraindikasi Terdokumentasi hipersensitivitas; hypercalcemia; sindrom malabsorpsi
Kehamilan A - risiko janin tidak terungkap dalam studi terkontrol pada manusia
Kehamilan kategori D jika dosisnya melebihi RDA, hati-hati pada fungsi ginjal, batu ginjal, penyakit jantung, atau arteriosklerosis
4. Opioid antagonis
Agen ini digunakan untuk mengurangi pruritus yang disebabkan oleh kolestasis. Mereka memblokir jalur opioid-dimediasi saraf aferen, yang dapat menghasilkan sensasi gatal.
a. Naltrexone (ReVia) Umum turunan dari oxymorphone yang bertindak sebagai antagonis kompetitif pada reseptor opioid Cyclopropyl. Tidak mengadministrasikan obat ini sampai pasien opioid-gratis untuk 710 d. Tersedia dalam tab 50 mg.
Dosis Dosis Dewasa Dosis awal: 25 mg PO; jika tidak ada tanda-tanda penarikan dalam 1 jam, mengelola lain 25 mg Dosis pemeliharaan: 50-150 mg 3 kali / minggu Pediatric 10 mg / d PO meningkat lebih dari 3-4 minggu, tidak lebih dari 25-30 mg / d
Interaksi Menghambat efek opioid
Kontraindikasi Terdokumentasi hipersensitivitas, hepatitis akut; gagal hati
Kewaspadaan
Kehamilan C - Fetal risk terungkap dalam penelitian pada hewan tetapi tidak didirikan atau tidak dipelajari pada manusia; dapat menggunakan jika manfaat lebih besar daripada risiko bagi janin
Perhatian pada kerusakan hati
5. Empedu garam resin resin mengikat asam empedu membentuk kompleks nonabsorbable dengan asam empedu dalam usus, yang menghambat reuptake enterohepatik garam empedu usus dan dengan demikian meningkatkan kerugian kotoran kolesterol low-density empedu garam-terikat lipoprotein.
a. Cholestyramine (Questran, Prevalite) Umum Mei digunakan sebagai tambahan pada
Dosis Dewasa 4 g PO
qd
Interaksi Menghambat / penyerapan
obat
Kontraindikasi Terdokumentasi hipersensitivitas
hiperkolesterolemia primer. Bentuk kompleks nonabsorbable dengan asam empedu dalam usus, yang, pada gilirannya, menghambat reuptake enterohepatik garam empedu usus. Dosis berdasarkan kandungan resin.
penawaran; tidak melebihi 24 g / d atau 6 dosis / d; campuran dengan air atau jus dan minum segera Pediatric 240 mg / kg / hari PO dibagi tid; campur dengan air atau jus dan minum segera
banyak, termasuk warfarin, hormon tiroid, amiodarone, NSAIDs, methotrexate, glikosida digitalis, Glipizide, fenitoin, imipramine, niacin, methyldopa, tetrasiklin, clofibrate, hidrokortison, dan penisilin G
Kewaspadaan
Kehamilan C - Fetal risk terungkap dalam penelitian pada hewan tetapi tidak didirikan atau tidak dipelajari pada manusia; dapat menggunakan jika manfaat lebih besar daripada risiko bagi janin
Perhatian di sembelit dan fenilketonuria
6. Antibiotik agen Antitubercular menginduksi enzim hati dan memperbaiki pruritus sekunder untuk kolestasis.
a. Rifampisin (Rimactane, Rifadin) Umum Menghambat sintesis RNA pada bakteri dengan cara mengikat subunit beta DNA polimerase RNA-dependent, yang, pada gilirannya, blok transkripsi RNA.
Dosis Interaksi Kontraindikasi Dosis Mikrosoma menginduksi enzim, Terdokumentasi Dewasa yang dapat mengurangi efek dari hipersensitivitas 600 mg PO / asetaminofen, PO antikoagulan, IV qd barbiturat, benzodiazepin, betaPediatric blocker, kloramfenikol, PO 10-20 mg / kg / kontrasepsi, kortikosteroid, d PO / IV, mexiletine, siklosporin, tidak lebih dari digitoxin, disopyramide, 600 mg / d estrogen, hydantoins, metadon, clofibrate, kinidina, dapson, tazobactam , sulfonilurea, theophyllines, tocainide, dan digoksin; tekanan darah dapat meningkat dengan coadministration enalapril; coadministration dengan isoniazid dapat mengakibatkan tingkat yang lebih tinggi
hepatotoksisitas daripada dengan baik agen saja (menghentikan 1 atau kedua agen jika perubahan dalam hasil LFT terjadi) Kewaspadaan
Kehamilan C - Fetal risk terungkap dalam penelitian pada hewan tetapi tidak didirikan atau tidak dipelajari pada manusia; dapat menggunakan jika manfaat lebih besar daripada risiko bagi janin
Memperoleh CBC menghitung dan kimia klinis awal sebelum dan selama terapi; pada penyakit hati, menimbang manfaat terhadap risiko kerusakan hati lebih lanjut; gangguan terapi terapi dan dosis tinggi intermiten berhubungan dengan trombositopenia yang reversibel bila terapi dihentikan sesegera purpura terjadi, jika perawatan berlanjut atau kembali setelah munculnya purpura, pendarahan otak atau kematian dapat terjadi
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah: 1 Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan stasis empedu, penurunan absorbsi dan penyimpanan vitamin yang larut dalam lemak, gangguan metabolisme lemak, glukosa dan protein. Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi KH : -
Berat Badan 20 kg
-
nafsu makan
-
Pasien tidak kurus
-
Perut tidak membuncit
Intervensi : -
Timbang BB
-
Kaji asupan makanan pasien
-
Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin dan elektrolit
-
Berikan asupan diet makanan dan cairan yang seimbang
-
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
-
Ajarkan pada keluarga pasien tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
-
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
dan
bagaimana
cara
memenuhinya -
Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein dengan keadekuatan asupan nutrisi atau kehilngan nutrisi
-
Diskusikan dengan dokte untuk pemberian makanan nutrisi parentral agar asupn kalori dapat dipertahankan
2
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan tekanan diagfragma akibat acites Tujuan : pola napas efektif dan kemudahan bernapas KH :
-
Pasien tidak sesak
-
Tidak retraksi dada
-
Tidak terdapat suara ronkhi
-
Pernapasan 20x/mnt
-
Tidak ada pernapasan cuping hidung
Intervensi :
-
Pantau adanya pucat dan sianosis
-
Pantau efek obat pada status respirasi
-
Pantau kecepatan irama, kedalamaan dan usaha respirasi
-
Berikan oksigen 2 liter melalui selang oksigen
-
Ajarkan tehnik relaksasi pada pasien
-
Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembab
-
Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pernapasan
-
Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker, sungkup sesuai kebutuhan pasien
-
Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum sesuai kebutuhan.
3
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan malnutrisi dan retensi urine Tujuan : menunjukkan hidrasi yang adekuat dengan keseimbangan cairan elektrolit KH :
-
Tanda - vital stabil
-
Turgor kulit baik
-
Pengisian kapiler nadi perifer baik
-
Haluan urine individu sesuai
Implementasi :
-
Kaji lokasi dan derajat edema perifer, sakral dan perniobital
-
Kaji edema ekstremitas atau bagian tubuh terhadap gannguan sirkulasi dan integritas kulit
4
-
Pantau secara teratur lingkar abdomen atau tungkai bawah
-
Pantau dan hitung balance cairan
-
Berikan obat diuretik
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, keletihan yang ekstrim akibat tirah baring, gangguan fungsi pernapasan akibat asites Tujuan : mengikutsertakan pasien dalam melakukan tindakan sesuai dengan kebutuhan pasien sehari – hari KH :
- Pasien tidak lemah - Pasien tidak lelah - Dapat beraktivitas dengan mandiri Implementasi :
-
Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
-
Pantau respon kardio respiratory terhadap aktivitas misal takikardia, dispne, frekuensi aspirasi
-
Pantau pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur
-
Ajarkan tehnik relaksasi
-
Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan tehnik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan
Tingkatkan tirah baring, berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung
-
sesuai kebutuhan Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan gerak sendiri
-
pasif/aktif Kolaborasikan dengan ahli terapi okupsi, fisik dan rekreasi untuk
-
merencanakan dan memantau program aktivitas sesuai kebutuhan. 5 Nyeri kronis berhubungan dengan acites, pembesaran limpa Tujuan : pasien tidak merasakan nyeri dan nyeri hilang KH :
-
Perubahan dalam rasa nyaman
-
Penurunan tingkat nyeri
-
Melakukan tindakan nyeri
-
Perasaan senang fisik dan psikologis
- Nyeri berkurang dengan skala 0 Implementasi : -
Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.
-
Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
-
Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
-
Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri
-
Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan nyeri
-
Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang menyakitkan
-
Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan nyeri dan penerimaan respon klien
-
6
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gatal akibat ikterus, edema dan acites Tujuan : pemeliharaan integritas kulit agar kulit terhindar dari luka KH : -
Terbebas adanya lesi jaringan
-
Tidak gatal
-
Kulit tidak nampak kuning
-
Tidak ada eritema disekitar luka
Implementasi : -
Kaji tanda – tanda vital
-
Kaji adanya tanda – tanda lesi pada kulit
-
Gunakan air mandi dingin, hindari sabun alkali, berikan minyak kalamin sesuai indikasi
-
Anjurkan menggunakan buku-buku jari untuk menggaruk, usahakan kuku jari pendek, lepas baju ketat, berikan sprei katun
-
Berikan masase waktu tidur
-
Berikan obat sesuai indikasi, misal : antihistamin dan antilipemik
H. DAFTAR PUSTAKA 1. Roberts EA. The jaundiced baby. In: Deirdre A Kelly. Disease of the liver and biliary system 2nd Ed. Blackwell Publishing 2004, 35-73. 2. A-Kader HH, Balisteri WF. Neonatal cholestasis. In: Behrman, Kliegman, Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics 17th Ed. Saunders, 2004;1314-19. 3. Mieli-Vergani G, Howard ER, Portmann B, et al. Late referral for biliary atresiamissed opportunities for effective surgery. Lancet i. 1989:421-423. 4. Karpen SJ. Update on the etiologies and management of neonatal cholestasi s. Clin Perinatol. 2002;29:159-80. 5. Suchy FJ. Approach to the infant with cholestasis. In: Suchy FJ Liver disease in children. St Louise: Mosby-Yearbook. 1994:399-55. 6. Yoon PW, Bresee JS, Olney RS, et al. Epidemiology of biliary atresia: A population-based study. Pediatrics. 1997;99:376. 7. Dick MC, Mowat AP. Hepatitis syndrome in infancy-an epidemiologic survey with 10 year follow up. Arch Dis Child. 1985;60:512-16. 8. Arief S. The profile of cholestasis in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:suppl 1 S188. 9. Haber BA. Biliary atresia. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:891-911.
10. Hart MH, Kaufmann SS, Vanderhoof JA et al. Neonatal hepatitis and extrahepatic biliary atresia associated with cytomegalovirus infection in twins. Am J Dis Children. 1991;145:302-305. 11. Tyler KL, Sokol RJ, Oberhaus SM, et al. Detection of reovirus RNA in hepatobiliary tissues from patients with extrahepatic biliary atresia and choledocal cyst. Hepatology. 1998;27:1475-82. 12. Charder C, Carton M, Spire-Bendelac N, et al. Is the Kasai operation still indicated in children older than 3 months old diagnosed with biliary atresia? J Pediatr. 2001;138:224-28. 13. Alvarez F, Bernard O, Brunelle F, et al. Congenital hepatic fibrosis in children. J Pediatr. 1981;99:370-375. 14. Hatoff DE, Hardison WGM. Induced synthesis of alkaline phosphatase by bile acids in rat liver cell culture. Gastroenterology. 1979;77:1062-67. 15. Bulle F, Mavier P, Zafrani ES, et al. Mechanism of γ -glutamyltranspeptidase release in serum during intrahepatic cholestasis in rat: A histochemical, biochemical and molecular approach. Hepatology. 1990;11:545-550. 16. Crosnier C, Driancourt C, Raynaud N, et al. Mutations in the JAGGED1 gene are predominantly sporadic in Alagille syndrome. Gastroenterology. 1999;116:114148. 17. Alagille D, Odievre M, Gautier M, et al. Hepatic ductular hypoplasia associated with characteristic facies, vertebral malformations, retarded physical, mental, and sexual development, and cardiac murmur. J Pediatr. 1975;86:63-71. 18. Alagille D, Estrada A, Hadchousel M, et al. syndromic paucity of interlobular bile ducts (Alagille syndrome or arteriohepatic dysplacia): Review of 80 cases. J Pediatr. 1987;110:195-200. 19. Levy J, Espanol-Boren T, Thomas C, et al. Clinical spectrum of X-linked hyperIgM syndrome. J Pediatr. 1997;131:47-54. 20. Moseley RH. Sepsis-associated cholestasis. Gastroenterology. 1997;112:302-06. 21. Arrese M, Ananthananarayanan M, Suchy FJ. Hepatobiliay transport: Mechanism of development and cholestasis. Pediatr Res. 1998;44:141. 22. Schachter D. Fluidity and function of hepatoc yte plasma membranes. Hepatology. 1984;4:146-151.
23. Kawata S, Imai Y, Inada M et al. Selective reduction of hepatic cytochrome P450 content in patient with intrahepatic cholestasis. A mechanism for impairment of microsomal drug oxidation. Gastroenterology. 1987;92:299-303. 24. Bove KE. Liver disease caused by disorders of bile acid synthesis. Clin Liver Dis. 2000;4:831-48. 25. Koopen NR, Muller M, Vonk RJ, et al. Molecular of cholestasis: Causes and consequences of impaired bile formation. Biochim Biophys Acta. 1998;1408:117. 26. Janssens AR, Bosman FT, Ruiter DJ, van den Hamer CJA. Immunohistochemical demonstration of the cystoplasmic copper-associated protein in the liver in primary biliary cirrhosis: Its identification as metallothionein. Liver. 1984;4:139147. 27. Keppler D, Hagmann W, Rapp S, et al. The relation of leukotrienes to l iver injury. Hepatology. 1985;5:883-891. 28. Spector AA, Yorek MA. Membrane lipid composition and cellular function. J Lipid Res. 1985;26:1015-35. 29. Innes GK, Nagafuchi Y, Fuller BJ, et al. Increased expression of major histocompability
antigens
in
the
liver
as
a
result
of
cholestasis.
Transplantation.1988;45:749-752. 30. Eisenburg J. Cholestasis guiding symptom in liver disease, pathogenesis and clinical pictures. Munich. 1996:5-20. 31. Alagille D. Cholestasis in the newborn and infant. In: Alagille D, Odievre M. Liver and biliary tract disease in children. Paris: Flammarion. 1992:426-38.
