Case Report
Nefrolithiasis Sinistra
\ Dionisius Giri S C111 09 309 Pembimbing: dr.Erwin dr.Erwi n Patabang Supevisor: dr.Syakri Syahrir S yahrir,Sp.U ,Sp.U DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013
Identitas Pasien
Nama
: Ny.A Ny.A
Tgl lahir : 14-071952 Umur
: 61 thn
JK : perempuan Alamat : Jln Sermani IV, Makassar No. RM
: 172951
Tgl masuk 08-2013
: 27-
Identitas Pasien
Nama
: Ny.A Ny.A
Tgl lahir : 14-071952 Umur
: 61 thn
JK : perempuan Alamat : Jln Sermani IV, Makassar No. RM
: 172951
Tgl masuk 08-2013
: 27-
Anamnesa
Keluhan utama : Nyeri pinggang kiri Anamnesis terpimpin: Dialamai sejak ± 6 bulan yang lalu. Nyeri bersifat tumpul dan terbatas di pinggang kiri. Nyeri tidak dirasakan menyebar ke perut bagian bawah. Satu minggu terakhir nyeri dirasakan memberat dan mempengaruhi aktifitas sehari-hari. Nyeri tidak disertai dengan mual ataupun muntah.
Anamnesa
Riwayat kencing bercampur pasir ada dialami 1 bulan yang lalu. Riwayat kencing bercampur darah tidak ada Riwayat demam tidak ada, riwayat trauma tidak ada. Riwayat operasi batu ginjal kiri di RS Wahidin Sudirohusodo bulan Februari tahun 2011. Saat itu dilakukan tindakan operasi terbuka terhadap batu ginjal kiri tersebut.
Anamnesa
Riwayat menderita penyakit darah tinggi tidak ada Riwayat menderita kencing manis tidak ada. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada BAB: lancar, kesan normal.
Pemeriksaan Fisis
Status generalis : SS/gizi baik/CM (E 4M6V5) BB : 58 kg kg/m2
TB :155 cm IMT : 24,14
Tanda vital: ◦
TD: 130/80 mmHg
◦
P: 20x/menit
◦
N:80x/menit
◦
S: 36,8oC
Pemeriksaan Fisis
Kepala dan leher ◦
◦
◦
Rambut dicabut
: hitam, lurus, sukar
Kepala : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, bibir tidak sianosis Leher : tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, DVS R+1cmH2O
Pemeriksaan Fisis
Thorax ◦
◦
◦
◦
Inspeksi : simetris kiri=kanan, ikut gerak napas Palpasi : tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan Perkusi : sonor, batas paru hepar ICS VI linea midclavicularis Auskultasi: bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan Rh-/-, Wh-/-
Jantung ◦
◦
◦
◦
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi: BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan tidak ada
Pemeriksaan Fisis
Abdomen ◦
◦
◦
◦
Inspeksi
: datar, ikut gerak napas
Auskultasi
: peristaltik (+) kesan normal
Perkusi: Nyeri ketok (-) Palpasi : massa tumor(-), nyeri tekan (-) regio lumbalis sinistra
Ekstremitas ◦
Edema-/-
Pemeriksaan Fisis (Status Urologi)
Regio Costovertebra Dextra ◦
◦
◦
I : Warna kulit sama dengan sekitarnya, alignment tulang baik, gibbus tidak ada, edema tidak ada. P : Nyeri tekan tidak ada, ballotement ginjal tidak teraba, massa tumor tidak teraba. P
: Nyeri ketok tidak ada.
Pemeriksaan Fisis (Status Urologi)
Regio Costovertebra Sinistra ◦
◦
◦
I : Tampak scar bekas operasi di lumbalis sinistra panjang ± 16 cm dari craniolateral ke caudomedial, alignment tulang baik, gibbus tidak ada, edema tidak ada. P : Nyeri tekan tidak ada, ballotement ginjal teraba, massa tumor tidak teraba. P
: Nyeri ketok tidak ada
Pemeriksaan Fisis (Status Urologi)
Regio Suprapubik ◦
◦
I : Warna kulit sama dengan sekitarnya, bulging tidak ada, edema tidak ada. P : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli kesan kosong.
Genitalia Eksterna ◦
Vulva I : Tampak warna lebih gelap dari sekitarnya, Orificium Urethra Eksternum (OUE) terletak ditengah, edema tidak ada. P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada.
Pemeriksaan Fisis (Status Urologi)
Perineum ◦
◦
I : Tampak warna lebih gelap dari sekitarnya, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada P : Tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada.
Pemeriksaan Fisis
Vaginal Toucher (Bimanual): ◦
◦
◦
◦
Vulva /vagina: tidak ada kelainan Portio: kenyal Pelepasan: lendir tidak ada, darah tidak ada, urin tidak ada Dengan bimanual palpasi tidak teraba adanya massa dalam buli-buli
Rectal Toucher : ◦
◦
◦
◦
Spinchter ani mencekik, Ampula kosong, Mukosa licin, Tidak teraba massa tumor,
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (21/8/2013) Pemeriksaan RBC
Hasil 4,41 x 106/uL
WBC
7.300/uL
Hb
13,1 g/dl
HCT
40 %
PLT
318.000/uL
Na
141 mmol/l
K
4,7 mmol/l
Pemeriksaan
Hasil
Cl
106 mmol/l
BT/CT
7’00”/3’00”
PT/APTT
10,3/27,9
GOT/GPT
28/18 u/L
Ur/Cr
41/ 0,9 mg/dl
As. Urat
5,6 mg/dl
GDS
161 mg/dl
Laboratorium (21/8/2013) Pemeriksaan
Hasil
Prot.Total
8,2
Albumin
4,7
INR
0,75
Urin Rutin 16/7/2013 Pemeriksaan
Hasil
Pemeriksaan
Hasil
Warna
Kuning muda
Leukosit
5
pH
5
Sedimen Leukosit
4 lpb
BJ
1,02
Sedimen Eritrosit
2 lpb
Protein
25 mg/dl
7
Glukosa
Normal
Sedimen epitel sel
Urobilinogen
Negatif
Bilirubin
Negatif
Keton
Negatif
Blood
10
Nitrit
Negatif
Kultur Urin & Sensitivitas 21/8/2013
Hasil : Tidak ada pertumbuhan bakteri anaerob
USG Abdomen (16/7/2013)
USG Abdomen 16/7/2013
Hepar, GB, Pankreas, Lien, Ginjal Kanan dalam batas normal. Ginjal Kiri : Ukuran membesar, echo korteks menipis. Pelviocalyceal sistem dilatasi. Tidak tampak echo batu/ mass/cyst.
VU Sulit dievaluasi ( urine minimal)
Kesan : Hidronefrosis Sinistra.
Foto polos abdomen (BNO) (26/8/2013)
Tampak bayangan radiopak berukuran 1,2 x 1,1cm pada hipocondrium kiri setinggi Th12-L1
Foto IVP (26/8/2013)
Foto IVP (26/8/2013)
Foto IVP (26/8/2013)
Fungsi sekresi kedua ginjal baik. Fungsi ekskresi ginjal kanan baik, ginjal kiri tidak tervisualisasi sampai menit ke 120. Kesan: Delayed function ren sinistra
Foto CT-Scan abdomen 17/7/2013
Foto CT-Scan abdomen 17/7/2013
Hepar, lien, pankreas, VU, Ginjal kanan dalam batas normal. Ginjal kiri : Ukuran membesar, tampak densitas batu multiple dengan salah satu ukuran 0,8 cm + dilatasi pelvocalyectasis system + penipisan corticomeduler. Tampak fungsi ekskresi tidak tampak pada menit ke 60.Fungsi sekresi dalam batas normal. Kesan : Delayed function ginjal sinistra Nefrolith disertai hidronefrosis sinistra
Foto Retrograde Pyelografi (RPG) (29/8/2013)
Kontras sebanyak 20 cc dimasukkan melalui kateter, tampak mengisi ureter, pelvis renalis, dan calyx2x ginjal kiri. Ujung- ujung ginjal kiri clubbing. Kesan :Hydronefrosis sinistra grade IV
Resume
Wanita 61 tahun masuk RS dengan keluhan nyeri pinggang kiri. Dialami sejak ± 6 bulan yang lalu bersifat tumpul dan terbatas di pinggang kiri. Nyeri tidak dirasakan menyebar ke perut bagian bawah. Riwayat kolik tidak ada. Satu minggu terakhir nyeri dirasakan memberat dan mempengaruhi aktifitas sehari-hari. Mual dan muntah tidak ada
Resume...
Riwayat kencing bercampur pasir ada dialami 1 bulan yang lalu. Riwayat hematuri tidak ada Riwayat demam tidak ada, riwayat trauma tidak ada. Riwayat operasi batu ginjal kiri di RS Wahidin Sudirohusodo bulan Februari tahun 2011 dilakukan operasi terbuka
Resume...
Pemeriksaan Fisik: ◦
Status Urologi:
Regio Costovertebra S: Tampak scar bekas operasi di lumbalis sinistra panjang ± 16 cm dari craniolateral ke caudomedial, ballotement ginjal teraba, nyeri ketok tidak ada.
Resume...
Dari pemeriksaan penunjang; ◦
Lab : dalam batas normal
◦
USG : hidronefrosis sinistra,
◦
◦
BNO tampak adanya batu uk1,2 x 1,1cm pada hipocondrium kiri setinggi paralumbal vertebra TH12-L1 IVP fungsi ginjal kiri hingga pada menit 120 tidak didapatkan adanya fungsi ekskresi.
Resume...
Pada CT-Scan urografin: ◦
◦
fungsi hepar, lien, pankreas, GB, buli-buli dan ginjal kanan dalam batas normal ginjal kiri memberikan kesan delayed function ginjal sinistra, nefrolith disertai hidronefrosis sinistra
RPG didapatkan Hydronefrosis sinistra grade IV
Diagnosis
Batu Pole Atas Ginjal S Hidronefrosis S grade IV
Penatalaksanaan
URS + Pasang DJ Stent S ESWL
Diskusi
Pendahuluan
Urolithiasis adalah terbentuknya batu di dalam saluran kemih. Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, ISK, dehidrasi, dan idiopatik 1 dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun
Etiologi •
Intrinsik
• •
•
Ekstrinsik
Herediter Umur Jenis Kelamin
Geografi • Iklim dan temperatur • Asupan air • Diet • Pekerjaan
Patogenesis Kelainan / obstruksi sistem pelvikalises ginjal batu sal. kemih obstruksi saluran kemih •
•
Batu kristal-kristal bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine Kristal presipitasi inti batu agregasi batu menjadi lebih besar menempel pada sal. Kemih mengendap obstruksi sal. kemih
Teori terbentuknya batu saluran kemih
Teori Nukleasi : Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu. Penghambat kristalisasi : Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal,
Komposisi Batu Batu Kalsium (70 - 80 % dari seluruh batu saluran kemih) Faktor terjadinya batu kalsium : • Hiperkalsiuri (kalsium di dalam urine 250300 mg/24 jam) • Hiperoksaluri adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram perhari • Hiperurikosuri adalah kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850 mg/24 jam • Hipositraturi Hipomagnesiuri 1.
2. Batu Struvit (batu infeksi ) CO(NH2)2 +H20
2NH3 +CO2
Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah : proteus spp, Klebsiella, Serratia, enterobakter, pseudomonas dan Stafilokokus.
3. Batu Urat
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah : Urine yang terlau asam (pH urine <6 ) Volume urine yang jumlahnya sedikit (<2 liter/hari) atau dehidrasi Hiperurikosuri. ◦
◦
◦
Gambaran Klinis
Keluhan tergantung : posisi atau letak batu, besar batu, & penyulit yang telah terjadi Nyeri pinggang : - Kolik aktivitas peristaltik otot polos sistem pelvikalises / ureter - Terus menerus peregangan kapsul ginjal (hidronefrosis/infeksi ginjal) Nyeri saat miksi/sering miksi Batu ukuran kecil keluar spontan Hematuri Demam
Diagnosis
Tidak ada gejala atau tanda
Nyeri pinggang, sisi kostovertebral
Hematuria makroskopik/mikroskopik
Pielonefritis dan/atau sistitis
Pernah mengeluarkan batu kecil saat miksi Nyeri ketok kostovertebral Tampak batu pada pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan Penunjang
Foto Polos Abdomen (BNO) IVP USG CT-Scan Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 4-1: Urutan Radio-opasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih Jenis batu
Radioopasitas
Kalsium
Opak
MAP
Semi opak
Urat/Sistin
Non opak
Penatalaksanaan
Terapi Konservatif ESWL Endourologi Bedah terbuka
ESWL ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) pemecahan batu tanpa tindakan invasif & pembiusan efek samping : nyeri kolik dan hematuria
Endourologi •
PNL
•
Ureterorenoscopy / Ureteroscopy
mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu.
Memasukkan alat ureteroskopi peruretram guna melihat keadaan sistem pielo-kaliks ginjal.
Bedah Terbuka
Pencegahan 1.Hindari
dehidrasi 2.Diet kadar zat-zat komponen pembentuk batu 3. Aktivitas harian cukup 4.Medikamentosa
Diet mengurangi kekambuhan : rendah protein , karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam rendah oksalat rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri rendah purin
Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktorfaktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan f ungsi
ginjal
