Oleh dr" Regina #ulandari
Pembimbing
LAPORAN
dr" Rini Handa$ani
KASUS IGD Seorang Pria 40 tahun dengan Kolik Abdomen dan Hierirek!ia
0
IDENTITAS PENDERITA
Nama
)
*n" (!
Umur
)
40 tahun
%eni! Kelamin
)
Laki+laki
Alamat
)
Sukore&o, Ulu&ami Pekalongan
Agama
)
I!lam
Peker&aan
)
Pen&ahit
'a!uk RS
)
-0 De!ember -0./ k" -"-0
No" ('
)
.0/01
I. DAFTAR MASALAH
No ."
Problem Akti2 Hierirek!ia 3t 4056
*anggal -0+.-+-0./
-"
Pegal di kedua inggang
-0+.-+-0./
"
#arna urin kuning keruh
-0+.-+-0./
II.
Problem Pa!i2
*anggal
ANAMNESIS
Autoanamne!i! dengan a!ien di bang!al %lamrang RSUD 7endan Kota Pekalongan, tanggal -. De!ember -0./ ukul -0"./ #I7"
a. KeluhanUtama Pana! tinggi di!ertai ra!a egal di kedua inggang b. Riwayat Penyakit Sekaran
Se&ak !eminggu S'RS a!ien mengeluh 7AK tidak !eerti bia!an$a, 8arna kuning ekat dan keruh !erta tera!a egal di kedua inggang" Lalu a!ien memerik!akan diri ke u!ke!ma! dan mendaat obat" *etai obat habi!, ra!a egal timbul lagi" - hari S'RS a!ien mengeluh ana! tinggi dan dierik!akan ke dokter tetai ana! han$a turun !ebentar lalu naik lagi" Karena keluhan ana! tidak membaik !erta timbul ra!a mual, muntah 3+6, a!ien diba8a ke IGD bendan" Ri8a$at minum air utih &arang, lebih !ering minum $ang ber8arna !eerti teh
.
atau !iru" Pa!ien mengaku karena eker&aan men&ahit &adi lebih !ering duduk" Ri8a$at D' dan hierten!i di!angkal"
!. Riwayat Penyakit Dahulu 3+6 ". Riwayat Penyakit Keluara 3+6 e. Riwayat S#$ial Ek#n#mi Peker&aan a!ien $aitu membuka u!aha &ahitan di rumah !endiri" 7ia$a era8atan
di rumah !akit ditanggung !endiri" Ke!an !o!ial ekonomi ) 5uku
III. PEMERIKSAAN FISIK %&' De$ember &(')* +ukul &(.') ,I- "i ban$al lam+ran RSUD -en"an/
Keadaan Umum
) Sadar
Ke!adaran
) G(S 94'1:/ ) ./
*anda :ital
) *en!i
) .0;
Nadi
) <4 =;menit
RR
) .< =;menit
Suhu
) 1,1o(
Kulit
) turgor kulit 5uku
Keala
) me!o!e2al
'ata
) kon&ungti>a alebra anemi! 3+;+6, !klera ikterik 3+6 uil i!okor ? mm;mm
*elinga
) di!5harge 3+;+6
Hidung
) di!5harge 3+;+6
'ulut
) bibir kering 3+6, bibir !iano!i! 3+6
Leher
) embe!aran nnll 3+6, de>ia!i tra5hea 3+6
*hora=
) &e&a! 3+6
Paru I
) !imetri! !aat !tati! dan dinami!, retrak!i 3+6
-
Pa
) tidak dilakukan emerik!aan
Pe
) !onor di !eluruh kedua laangan aru
Au
) !uara da!ar >e!ikuler 3@;@6, !uara tambahan 3+;+6
%antung
)
I
) i5tu! 5ordi! tidak tamak
Pa
) i5tu! 5ordi! teraba di !atium inter5o!tali! : - 5m medial linea mid 5la>i5ula !ini!tra
Pe
) kon2igura!i &antung dalam bata! normal
Au
) bun$i &antung I+II normal, irama reguler, bi!ing 3+6, gallo 3+6
Abdomen I
) ) anterior datar, :U tidak enuh Po!terior tidak tamak embe!aran ada daerah inggang
Pa
) !uel, hear dan lien tak teraba, gin&al !ulit teraba, n$eri tekan 3+;+6
Pe
) anterior timani, ekak !i!i 3@6 normal, ekak alih 3+6 Po!terior n$eri ketok 3@;@6
Au
) bi!ing u!u! 3@6 normal
9k!tremita!
I0.
)
Suerior
In2erior
Akral dingin
3+;+6
3+;+6
Siano!i!
3+;+6
3+;+6
9dema
3+;+6
3+;+6
PEMERIKSAAN PENUNAN1 HEMAT2L21I DAN KIMIA KLINIK %Tanal &' De$ember &(')/
Hemoglobin
) .., gr;dl 3..,/+.1,/6
Leuko!it
) &'.34( uL 34"000+.0"0006
*rombo!it
) -1/"000 uL 3./0"000+4/0"0006
9ritro!it
) 4,. &uta uL 34,.+/,<6 = .0B1
Hematokrit
) 4,< C 3/+46
'(:
)
'(H
) -,- g 3-+.6
'(H(
) 4,- g;dl 3+6
RD# (:
) .-,4 C 3..,/+.4,/6
RD# SD
) 2l 3/+46
PD#
) .0,- 2l 3/+46
'P:
) ,1 2l 3+.6
P+L(R
) -.,0 C 3./+-/6
9o!ino2il
) 0,-0 C 30+6
7a!o2il
) 0,.0 C 30+.6
Neutro2il
) 34*4( C 3-/+06
Lim2o!it
) &*&( C 3-0+406
'ono!it
) ,.0 C 30+6
Golongan Darah
) A; Rh @
Gluko!a !e8aktu
) .. mg;dl
Ureum
) 14,4 mg;dl 3.0+4/6
(reatinin
) 4, mg;dl 30,/0+.,.06
SGO*
) 4. U;L 3<+6
SGP*
) U;L 3<+406
ELEKTR2LIT %tanal &' De$ember &(')/
Natrium
) .4 mmol;l 3./+.//6
Kalium
) , mmol;l 3,/+/,/6
(hlorida
) .0/ mmol;l 3/+.0/6
(al5ium
) -,.. mmol;l 3.,.+-,4/6
US1 A-D2MEN % && DESEM-ER &(')/
Ke!an ) +
Se>ere hidrone2ro!i! dan hidroureter ro=imal kanan, terdaat multile nehrolithia!i! di lo8er ole 3terbe!ar !ekitar .-mm6
+
'oderat hidrone2ro!i! 3terutama uer ole6 kiri, ureter tak ter>i!uali!a!i, ada multile ne2rolithia!i! di mid dan lo8er ole 3terbe!ar !ekitar .1mm6
+
Sonogra2i li>er, lien, >e!i5a 2elea dan :U dbn
+
Ukuran ro!tat tidak membe!ar
4
0.
DIA1N2SIS
+ Ne2rolithia!i! + Hidrene2ro!i! + (hroni5 Kidne$ Di!ea!e
0I. INITIAL PLAN
I R=) *erai $ang didaatkan dari IGD 3-. De!ember -0./6 ) In2u! Ringer A!etat -< tm 3menggunakan trans-set 6 In&" Norage! . amul i> In&" OmeraEol 40 mg . amul i> *erai rogram ruangan) In2u! Ringer A!etat -< tm In&" (e2tria=on . gr;.- &am !kin te!t @ In&" Norage! . amul;< &am In&" OmeraEole 40 mg;.- &am In&" Ondan!entron =. amul P"O ) rebamiide =. tab
I '= ) Keadaan umum, ke!adaran dan tanda >ital
I 9= ) +
'emberi en&ela!an keada keluarga mengenai kemungkinan en$akit $ang !edang dialami $aitu terdaat batu !aluran kemih di gin&al kanan dan kiri"
+
'emberi en&ela!an keada keluarga terai $ang diberikan untuk tu&uan melan5arkan buang air ke5il dan menurunkan demamn$a"
+
'emberi en&ela!an keada a!ien dan keluarga mengenai kemungkinan $ang daat ter&adi dan tindakan $ang dilakukan untuk menangani en$akitn$a"
/
+
'emberi en&ela!an keada a!ien dan keluarga untuk lebih !ering kon!um!i air utih dan &angan minum &amu !embarangan karena daat memerarah keadaan kedua gin&al"
1
0II. 5ATATAN KEMAUAN
*anggal -. De!ember -0./
Per&alanan Pen$akit Keluhan ) mual 3@6, muntah 3+6,
*indakan dan *erai In2 RL dengan dri ketorola5 -0
n$eri erut 3@6, batuk 3@6, n$eri
tm
inggang 3@6, 7AK kurang lan5ar
In&" (e2oeraEone !ulba5tam .
*anda >ital )
gr;.- &am !kin te!t 3@6
*D ) .0;0
In&" OmeraEole . amul;.- &am
t )1,1
In&" Ondan!entron . amul;< &am
RR) -0=;menit
In&" S5oamin . amul;< &am
HR) <4 =;menit
Ine!a !$ru =. 5th
D= ) kolik abdomen
Ambro=ol =. Program ) 9KG, Ro" *hora=, urin lengka, ureum 5reatinin, SGO*;SGP*, Na, K, (l, (a, USG abdomen, Foto Rontgen 7NO - o!i!i Dari ha!il Foto 7NO ) didaatkan gambaran oaue di 5ali= ma$or dan minor renal kanan dan kiri" Kon!ul dr" :ebri, S" PD >ia teleon ) +
7e!ok teta di rogram USG
+ -- De!ember -0./
Urinter -=. tab
+ Keto5id -=. tab Keluhan ) n$eri berkurang, 7AK *erai lan&ut lan5ar
Kon2irma!i ha!il USG
*anda >ital )
Kon!ul dr" 9di, S" 7 3terlamir6
*D) .-0;<0 t ) 1,
RR) .< =;menit - De!ember -0./
HR) < =;menit Keluhan ) n$eri berkurang, 7AK *erai lan&ut lan5ar
%a8aban kon!ulan dr" 9di, S" 7
*anda >ital )
3terlamir6
*D ) .-0;<0
%ika !etu&u Hemodiali!a
t ) 1,4
!etelah
RR) -0=;menit
er!iaan
nilai ur dan 5r normal untuk I:P
HR) <4 =;menit Ha!il USG ) hidrone2ro!i! -4 De!ember -0./
Keluhan ) n$eri 3+6, 7AK lan5ar
*erai $ang didaatkan a!ien
*anda >ital )
ulang 3+6
*D ) .0;<0
oli Pen$akit Dalam dan Poli
t ) 1,4
7edah
kontrol
RR) -0=;menit HR) << =;menit
Dengan
ala!an
ma!ih
ingin
rembugan dengan keluarga, a!ien memilih untuk APS -< De!ember -0./
a!ien
ulang Pa!ien kontrol ke oli Pen$akit
Urinter =.
Dalam
S5oamin =.
Diagno!a ) 7SK, Hidrone2ro!i!
Keto5id =.
In!u22i!ien!i renal
3(KD6
*D ) .4/;0
REKAMAN K2NSULTASI
<
kembali ke
-- De!ember -0./ th" *S" Dr" 9di, S" 7 Dengan hormat, 'ohon kon!ul emerik!aan dan enatalak!anaan untuk a!ien ata! nama *n" (a!tolani u!ia 40 tahun dengan diagno!a 7SK" Hb ) .., Leu) -."40 GDS) .. Ur) 14,4 (r) 4, O*) 4. P*) *erima ka!ih"
- De!ember -0./ th" Dr" :ebri #H, S" PD *erimaka!ih ata! kon!ulann$a, a!! a!ien dengan nehrolithia!i! bilateral dengan GGK 7ila !etu&u untuk dilakukan hemodiali!i! dulu lan&ut 2oto I:P, untuk melihat 2ung!i $ang ma!ih baik dari kedua gin&al" Demikian dan 7*K"
LAMPIRAN
Ha!il Foto Rontgen *hora= dan Abdomen ada tanggal -. De!ember -0./
Ha!il 9KG *n" (a!tolani ada tanggal -- De !ember -0./
.0
Ha!il USG Abdomen *n" (a!tolani ada tanggal -- De!ember -0./
..
.-
