MOLUSKUM KONTANGIOSUM
I.
PENDAHULUAN Moluskum kontagiosum adalah sebuah penyakit kulit infeksi yang disebabkan oleh virus. Virus penyebab moluskum kontagiosum adalah virus poks.1-5 Penampakan klinis dari penyakit ini berupa papul, dimana pada permukaannya terdapat lekukan yang berisi massa yang mengandung moluskum.1,2 Pada tahun 1817 terjadi peningkatan kasus kejadian moluskum kontagiosum,. Seorang peneliti bernama
Bateman
pertama
kali
menjelaskan tentang penyakit ini adalah suatu cairan seperti susu yang bisa didapatkan dari lesi karakteristik. Kemudia Henderson dan Paterson, 2 orang peneliti yang mempelajari moluskum kontagiosum selama 25 tahun, menggambarkan cairan seperti susu yang berasal dari jaringan selular. Baru kemudian kedua peneliti ini menyadari bahwa mereka telah menemukan tanda badan inklusi intracytoplasmic,
yang
kemudian dinamakan badan Henderson-Paterson (badan moluskum) 6 Sampai dengan awal abad ke-20, komunitas medis tetap tidak yakin penyebab moluskum kontagiosum. Otoritas tertentu percaya bahwa papula menyebabkan pembesaran kelenjar sebasea, sementara yang lain mendalilkan bahwa infestasi parasit menyebabkan lesi. Sebuah terobosan dalam studi moluskum kontagiosum terjadi pada tahun 1905 ketika Juliusburg menemukan dan mendokumentasikan sifat virus moluskum kantagiosum.6 II.
EPIDEMIOLOGI Proses transmisi penyakit ini secara kontak langsung dan secara autoinokulasi. Moluskum kontagiosum angka kejadiannya paling sering terjadi pada anak-anak tetapi terkadang penyakit ini juga terjadi pada orang dewasa.1,2,3 Pada orang dewasa penyakit ini terjadi karena adanya kontak seksual yang terjadi sehingga dapat
1
menimbulkan lesi berupa moluskum kontagiosum.1,3 Prevalensi penyakit ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki jika dibandingkan dengan perempuan, pada anak kecil daerah yang paling sering terkena adalah wajah, badan dan ekstrimitas. Pada orang dewasa daerah yang paling sering terkena adalah daerah pubis dan genitalia eksterna.1,5
Pada sebuah fakta dan penelitian, angka kejadian
penyakit ini pada anak-anak meningkat pada anak sering berenang di kolam renang.2,7 Pada orang dengan imunodefisiensi dan keganasan angka terjadi penyakit ini dapat meningkat 8 a.
Ras Tidak ada predileksi rasial pada penyakit ini, umumnya semua ras dapat terkena.6
b.
Jenis Kelamin Insiden penyakit ini lebih sering ditemukan pada pria dari pada pada wanita.6
c.
Usia Pada umumnya moluskum kontagiosum dapat terjadi pada semua kelompok umur tapi paling sering terjadi pada anak-anak dan orang dewasa yang aktif secara seksual dan bisa
terjadi
pada
setiap
usia
pada
pasien
dengan
imunokompremais 6 III.
ETIOPATOGENESIS Moluskum
kontagiosum
disebabkan
oleh
Moluscum
contagiosum virus (MCV) yang berasal dari golongan pox virus. Dibandingkan dengan golongan pox virus lain MCV mempunyai ukuran yang kontagiosum,
besar yaitu 200 – 300 nm. Virus moluskum yang
menyebabkan penyakit
berisi kulit
linier
double-stranded
moluskum
kontagiosum.
DNA, Restriksi
endonuklease menjelaskan 4 subtipe virus moluskum kontagiosum I,
2
II, III, dan IV. Semua subtipe diklasifikasikan sebagai anggota dari genus Orthopoxvirus atau sebagai poxvirus yang tidak spesifik. Ketika infeksi pada manusia terjadi, keratinosit epidermis yang diserang. Replikasi virus terjadi
dalam
sitoplasma
sel
yang
terinfeksi,
menghasilkan
karakteristik badan inklusi sitoplasma.Histologi, badan-badan inklusi yang paling nyata terlihat dalam stratum granulosum dan lapisan stratum korneum pada epidermis. Hiperproliferasi epidermis juga terjadi karena terjadi peningkatan dua kali lipat dalam devisi seluler lapisan basal epidermis.6,9
3
Patogenesis moluskum kontagiosum 9 (Sumber: http://www.scribd.com/doc/91835789/Moluskum-Kontagiosum)
IV.
GEJALA KLINIS Lesi pada moluskum kontagiosum dapat berukuran diameter 36 mm tetapi dapat berukuran lebih besar dari pada itu.
2,3,4
Kelainan
yang terjadi pada kulit berupa papul dengan ukuran miliar sampai lentikular, berwarna putih menyerupai lilin, berbentuk seperti kubah yang ditengahnya terdapat lekukan (delle).1,4,8 Masa inkubasi dapat berlangsung satu hingga beberapa minggu.1,4 pada penyakit ini dapat terjadi infeksi sekunder yang pada akhirnya akan timbul supurasi.1
4
Gambar 1. Gambaran lesi moluskum kontagiosum pada beberapa daerah 7 1
Gellis S. Warts and Molluscum Contagiosum in Children. Pediatric Annals. 1987. ProQouest Science Journals. pg 73.
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnosis moluskum kontagiosum pada sebagian besar kasus sudah dapat ditegakkan melalui melalui gejala klinis yang tampak. Pemeriksaan
histopatologi
melalui
biopsi
diperlukan
untuk
menegakkan diagnosis pada beberapa kasus dengan gejala klinis yang tidak khas. a.
Pemeriksaan Histopatologis
1
Gellis S. Warts and Molluscum Contagiosum in Children. Pediatric Annals. 1987. ProQouest Science Journals. pg 73.
5
Pemeriksaan histopatologi pada moluskum kontagiosum akan
menunjukkan
gambaran
proliferasi
sel-sel
stratum
spinosum yang membentuk lobulus disertai central cellular dan viral debris. Lobulus intraepidermal akan dipisahkan oleh septa jaringan ikat dan didapatkan badan moluskum di dalam lobulus, berupa sel berbentuk bulat atau lonjong yang mengalami degenerasi keratohialin. Pada lapisan stratum basalis akan dijumpai gambaran mitosis sel dengan pembesaran nukleus basofilik. Sedangkan pada fase lanjut akan ditemui sel yang mengalami proses vakuolisasi sitoplasmik dan didapatkan globi
eosinofilik.
Beberapa
kasus
lesi
moluskum
kontagiosum dengan infeksi sekunder, didapatkan gambaran inflamasi predominan limfosit dan neutrofil pada pemeriksaan histopatologi. 10,11
Gambar 2. Potongan media pada lesi moluskum kontagiosum. Pada pembesaran terlihat lebih jelas badan moluskum intrasitoplasmik (pewarnaan ungu-merah muda) dalam keratinosit.6
Gambar 3. Potongan bagian bawah, terlihat sebuah lesi moluskum kontagiosum menunjukkan gambaran klasik berbentuk cangkir, invaginasi dari epidermis ke dalam
6
dermis. Badan Henderson-Paterson diidentifikasi dan berwarna ungu-merah dalam gambar ini.6 2
http://www.scribd.com/doc/55908169/MOLUSKUM-KONTAGIOSUM
VI.
DIAGNOSIS
Pada
umumnya
moluskum
kontagiosum
sudah
dapat
ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang tepat. Lesi individu biasanya diskret, seperti lilin, merah, bentuk kubah, papul. Pada anak dan orang dewasa yang sehat lesi biasanya berukuran 1-2 mm diameter dan berjumlah kurang dari 20. Pada anak, lesi umumnya terletak di badan, lengan, kaki dan wajah. Pada orang dewasa imunokompeten, lesi biasanya ditemukan di daerah genitalia, perut, paha dan pantat. Individu HIV positif umumnya infeksi lebih parah, lesi timbul dengan jumlah ratusan dan diameter lebih besar (bisa >2 cm) 6,9 VII.
DIAGNOSIS BANDING a. Veruka vulgaris Terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada dewasa dan orang tua. Tempat predileksinya terutama di ektremitas bagian ekstensor, tetapi dapat juga dibagian lain tubuh termasuk mukosa mulut dan hidung. Bentuknya bulat berwarna
abu-abu,
besarnya
lentikular
atau
kalau
berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verukosa) Dengan goresan dapat timbul autoinokulasi sepanjang goresan.12
VIII. PENATALAKSANAAN Pada
umumnya
prinsip
pengobatan
pada
moluskum
kontagiosum adalah mengeluarkan massa yang mengandung badan moluskum dengan menggunakan alat seperti ekstraktor komedo, jarum suntik atau kuret. Beberapa cara lain yang dapat dilakukan seperti elektrokauterisasi atau bedah beku dengan CO2, N2, dan 2
http://www.scribd.com/doc/55908169/MOLUSKUM-KONTAGIOSUM
7
sebagainya.1 Pada orang dewasa yang mengalami penyakit ini terapi diberikan juga pada pasangan seksualnya.1 Pemberian terapi pada penyakit ini dilakukan berdasarkan beberapa pertimbangan yang meliputi kebutuhan pasien, rekurensi penyakit
serta
kecenderungan
pengobatan
yang
cenderung
meninggalkan lesi pigmentasi atau jaringan parut. Pilihan terapi
terbaru
mencakup
pemberian
antivirus
dan
agen
imunomodulator. Berikut ini merupakan beberapa pilihan terapi yang umum digunakan dalam penatalaksanaan moluskum kontagiosum.13
Tabel. Tatalaksana pada moluskum kontagiosum 14 3
Coloe J, Burkhart C, Morrell D. Molluscum Contagiosum: What’s New and True. Pediatric Annals 2009. CME. pg 323.
a.
Medikamentosa 1.
Cantharadin Cantharidin adalah agen keratolitik yang berupa larutan 0,9% collodian dan aceton. Pemberian cantharidin telah menunjukkan hasil yang memuaskan untuk terapi moluskum kontagiosum. Pemberian bahan ini terbatas pada puncak lesi, didiamkan selama 4 jam sebelum lesi dicuci.
3
Coloe J, Burkhart C, Morrell D. Molluscum Contagiosum: What’s New and True. Pediatric Annals 2009. CME. pg 323.
8
Bila pasien mampu menoleransi bahan ini,terapi dapat diulang sekali seminggu sampai lesi hilang. Efek samping pemberian terapi meliputi eritema, pruritus serta
rasa
nyeri
Kontraindikasi
dan
terbakar
penggunaan
pada
Cantharidin
daerah
lesi.
pada
lesi
moluskum kontagiosum didaerah wajah.
Gambar 4. Pemberian Cantharadin pada moluskum kontagiosum 15
Gambar 5. Beberapa komplikasi yang terjadi setelah pemberian cantharidin15 4
Gonnering L, Kronish J. Treatment of Periorbital Molluscum contagiosum by Incision and Curettage. 1988. ProQuest Science Journals. pg 326.
2.
Podofilin dan Podofilotoksin
4
Gonnering L, Kronish J. Treatment of Periorbital Molluscum contagiosum by Incision and Curettage. 1988. ProQuest Science Journals. pg 326.
9
Penggunaan podofilin dapat dengan menggunakan lidi
kapas,
dibiarkan
selama
1-4
jam
kemudian
dilakukan pembilasan dengan menggunakan air bersih. Pemberian terapi ini dapat diulang sekali seminggu. Efek samping lokal yang dapat terjadi meliputi erosi pada permukaan kulit normal, sehingga akan timbul jaringan parut. Efek samping sistemik akibat penggunaan secara luas akan mengakibatkan neuropati saraf perifer, gangguan ginjal, ileus, leukopeni dan trombositopenia. Podofiloksin adalah suatu alternatif yang aman jika dibandingkan dengan podofilin. Podofilotoksin 5% sebanyak 0,05 diaplikasikan pada lesi 2x sehari selama 3 hari. Kontraindikasi absolut kedua bahan ini pada wanita hamil. 3.
Imiquimod Mekanisme kerja imiquimod sampai sekarang masih
belum diketahui secara pasti. Pemberian imiquimod secara topikal dapat merangsang respon imun seluler dan respon imun lokal melalui stimulasi monosit, makrofag dan sel dendritik di jaringan perifer untuk memproduksi sitokin proinflamasi, hal inilah yang diduga terjadi pada terapi dengan imiquimod. Imiquimod tersedia dalam bentuk krim 1% dan 5%, bermanfaat dalam penanganan kelainan infeksi maupun neoplasma dermatologi. Imiquimod digunakan 3 kali/minggu, digunakan pada malam hari sampai lesi hilang secara menyeluruh, dengan penggunan maksimal
selama 16
minggu. Dioleskan pada tiap lesi dan didiamkan selama 6-10 jam. 1 0 ,1 1 Pemakaian krim imiquimod 5%, 5 hari dalam seminggu selama 16 minggu memberikan perbaikan lesi pada 15 pasien anak dengan moluskum kontagiosum.
10
Penggunaan krim imiquimod secara umum cukup dapat ditoleransi. Efek samping minimal berupa rasa gatal, nyeri dan terbakar pada kulit. Pada beberapa kasus pernah dilaporkan terjadinya efek samping berupa eritema, indurasi, erosi danulkus. Efek samping sistemik berupa sakit nyeri kepala, nyeri otot dan flu likesymptoms didapatkan pada beberapa kasus.Tidak
didapatkan
bukti
timbulnya
efek samping
sistemik maupun toksik pada anak-anak.
4.
Antivirus Antivirus yang umum digunakan dalam pengobatan moluskum
kontagiosum
adalah
Cidofovir.
Cidofovir
merupakan analog nukleosida deoxytidine monophosphate yang memiliki aktivitas antivirus terhadap sejumlah besar DNA virus seperti citomegalovirus (CMV), virus herpes simplex
(HSV), Human
Papiloma
Virus
(HPV)
dan
Molluscum Contagiosum Virus (MCV). 11,16 Di dalam tubuh host, cidofovir mengalami 2 fase fosforilasi melalui jalur monofosfat kinase dan piruvat kinase. Melalui kedua fase fosforilasi tersebut akan terbentuk cidofovir difosfat yang merupakan metabolit aktif cidofovir. Cidofovirdifosfat bekerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap DNA polimerase virussehingga mampu menghambat sintesis DNA virus.16 Cidofovir tersedia dalam bentuk krim 3% , solusio intravena dan intralesi. Beberapa studi menunjukkan hasil memuaskan penggunaan cidofovir topikal maupun injeksi intralesi pada pengobatan penyakit kulit yang disebabkan oleh virus. Resolusi lesi moluskum kontagiosum didapatkan 2-6 minggu setelahpemberian terapi.16
Sebuah laporan
11
kasus menyebutkan efektifitas pemberian krimcidofovir 3% sekali sehari selama 8 minggu pada pengobatan 2 penderita moluskum
kontagiosum
anak
dengan
infeksi
Human
Immunodeficiency Virus (HIV). Efek samping lokal pemberian terapi cidofovirmencakup reaksi inflamasi pada daerah sekitar lesi, sedangkan efek samping sistemik meliputi nefrotoksik, neutropenia dan asidosis metabolik.17
b.
Non medikamentosa 1.
Cryosurgery (bedah beku) Cryosurgery adalah terapi yang umum dan efisien digunakan terutama
dalam pada
pengobatan lesi
dengan
moluskum predileksi
kontagiosum, perianal
dan
perigenital. Pada terapi ini bahan yang digunakan adalah nitrogen cair. Lesi diolesi selama 10-15 detik. Pemberian terapi dapat diulang dengan interval selama 2-3 minggu. Efek samping yang dapat terjadi meliputi rasa nyeri saat pemberian terapi, erosi, ulserasi serta terbentuknya jaringan
parut
hipopigmentasi
maupun
hiperpigmentasi. 2.
Eviserasi Eviserasi merupakan metode mudah dilakukan untuk menghilangkan lesi. Cara ini dilakukan dengan mengeluarkan
inti
umbilikasi
sentral
melalui
p e n g g u n a a n i n s t r u m e n s e p e r t i skalpel, ekstraktor komedo dan jarum suntik. Penggunaan metode ini mungkin tidak dapat ditoleransi oleh anak-anak. 3.
Kuretase
12
Prinsip tatalaksana ini adalah mengeluarkan massa yang mengandung badan moluskum dengan menggunakan kuret.
Gambar 6. Proses pengeluaran massa pada moluskum kontagiosum 18 5
http://dermatology.cdlib.org/92/reviews/molluscum/diven.html
c.
Pencegahan 1. Menghentikan semua penggunaan obat penekan imun
topikal (misalnya, tacrolimus). 2. Tidak memakai peralatan secara bergantian. 3. Menghindari kontak langsung dengan penderita moluskum kontagiosum 4. Menghindari barganti-ganti pasangan seksual 5
http://dermatology.cdlib.org/92/reviews/molluscum/diven.html
13
IX.
KOMPLIKASI Autoinokulasi dapat dihasilkan dari trauma, seperti alat cukur, serta manipulasi lesi oleh pasien. Selulitis adalah komplikasi yang tidak biasa pada pasien moluskum kontagiosum yang terinfeksi HIV. Infeksi sekunder dengan Staphylococcus aureus menyebabkan terbentuknya abses, sedangkan Pseudomonas aeruginosa dapat menyebabkan selulitis nekrosis.6
X.
PROGNOSIS Prognosis pada penyakit ini umumnya baik jika dilakukan tatalaksana dengan tepat. Dengan cara menghilangkan lesi yang terjadi pada kulit, pemyakit ini tidak atau jarang residif.1
XI.
KESIMPULAN Moluskum kontangiosum adalah suatu penyakit kulit yang disebabkan oleh kelompok poxvirus yang tidak digolongkan, penyakit ini
ditandai
dengan
adanya
kelainan
kulit
berupa
papul
miliar,kadang – kadang lentikular dan berwarna putih seperti lilin, berbentuk kubah yang kemudian ditengahnya terdapat lekukan (delle). Lokalisasi terjadinya penyakit ini di daerah muka, badan dan ekstrimitas, sedangkan pada orang dewasa di daerah pubis dan genitalia eksterna. Penyakit ini bisa ditularkan melalui kontak kulit langsung, autoinokulasi dan kontak membran mukosa. Prinsip pengobatan pada moluskum kontangiosum adalah mengeluarkan massa yang mengandung badan moluskum, ini bisa dilakukan dengan memakai alat ekstraktor komedo, jarum suntik atau kuret, bisa juga dilakukan elektrokauterisasi dan bedah beku. Prognosis pada penyakit ini umumnya baik pada pasien yang imunokompeten karena penyakit ini bisa sembuh dengan sendirinya walaupun membutuhkan waktu beberapan bulan sampai bertahun-tahun.
14
15
DAFTAR PUSTAKA
1.
Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. 2007. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Hal 114-115.
2.
Freedberg M, Eisen A, et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Fifth Edition. 1999. McGraw-Hill, United States of America. Hal 2478-81.
3.
Bondi E, Jegasothy B, Lazarus G. Dermatology Diagnosis and Therapy. First Edition. 1991. Prentice-Hall International Inc, United States of America. Hal 103-104.
4.
Champion R, Burton J, Ebling F. Textbook of Dermatology. Volume 2. 1992. Blackwell Scientific Publications, United States of America. Hal 876-879.
5.
Moschella S, Hurley H. Dermatology. Third Edition. 1992. W.B Saunders Company, United States of America. Hal 807-808.
6.
Diunduh pada tanggal 6 Maret 2013 pukul 15.00 WIB http://emedicine.medscape.com/article/221901-clinical.2011.
7.
Gellis S. Warts and Molluscum Contagiosum in Children. Pediatric Annals. 1987. ProQouest Science Journals. pg 73.
8.
Gould D. An overview of
Molluscum Contagiosum: a viral skin
condition. Nursing Standard. 2008. ProQouest Nursing & Allied Health Source. pg 45-47. 9. 10. C r o w e ,
Mark
A.
Molluscum
Contagiosum
http://emedicine.medscape.com/article/910570-overview.
Diunduh
pada tanggal 1 Maret 2013 pada pukul 13.00 WIB. 11. K a u f f m a n ,
Lisa
C.
Molluscum
Contagiosum.
http://emedicine.medscape.com/article/762548-overview.
Diunduh
pada tanggal 1 Maret 2013 pukul 13.10 WIB 12. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.
Edisi kelima. 2007. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Hal 112-113.
16
13. Hanson,
Daniel & dayna G.Diven. Molluskum contagiosum
Dermatology online Journal.2003,9:1-11 http://dermatology.cdlibd.org/92/reviews molluskum diven html. 14. Coloe J, Burkhart C, Morrell D. Molluscum Contagiosum: What’s New and True. Pediatric Annals 2009. CME. pg 323. 15. Gonnering L, Kronish J. Treatment of Periorbital Molluscum
contagiosum by Incision and Curettage. 1988. ProQuest Science Journals. pg 326. 16.
Mathes E, Frieden I. Treatment of Molluscum Contagiosum with Cantharidin: A Pratical Approach. 2010. Pediatric Annals. pg 126128.
17. Zabawsky, Edward J. Review of Topical and Intralesional
Cidofovir. Dermatology Online Journal. Vol. 6. 2000, No.1. hal 1-16. http://dermatology.cdlib.org/DOJvol6num1/therapy/cidofovir/zabawsk y.html. Diunduh pada tanggal 1 Maret 2013 pukul 17.00. 18. Hanson,Daniel,DaynaG.Molluscum.Contagiosum
Dermatology Online Journal.2003,9:1-11. http://dermatology.cdlib.org/92/reviews/molluscum/diven.html. Diunduh pada tanggal 1 Maret 2013 pukul 17.20
17
