Malang, Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : Penting : 1 (satu) Berkas : Permohonan Izin Air Tanah
Februari 2013
Kepada Yth. th. Ke Kepa pala la Ba Bada dan n Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di KEPANJEN
Pela Pe laya yana nan n
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: SUDIARTONO
Alamat
: Jl. Durian 3/E-465
RT/RW
: RT.022 / RW.007
Desa
: Tambak Sumur
Kecamatan
: Waru
Kabupaten
: Sidoardjo
Jabatan
: General Operation Director PT.Otsuka Indonesia
Bertindak Bertindak untuk dan atas nama perusahaan : Nama Badan Usaha
: PT.Otsuka Indonesia
Alamat Badan Usaha
: Jl. Sumber Waras no 25 Kelurahan Kalirejo Kecamatan Kecamatan Lawang – Kabupaten Malang
Denga Dengan n ini ini kami kami me menga ngajuk jukan an permo permohon honan an Su Surat rat Izin Izin Pe Pengg ngguna unaan an Air Air Tanah Tanah Baru/Perpanjangan Baru/Perpanjangan *) sebagai berikut :
1.
Jenis
: Sumur Bor / Sumur Gali / Sumber Mata Air
2.
Jumlah Penggunaan Air Tanah sebanyak : 11.5 liter/detik
3.
Penggunaan Air Tanah untuk : Industri, MCK Karyawan
4.
Lokasi pengambilan Air Tanah : a.
Jalan / RT / RW
: Jl. Sumber Waras no.25 RT.02 RW.04
b.
Desa
: Kalirejo
c.
Kecamatan
: Lawang
d
Kabupaten
: Malang
Berdas Berdasarka arkan n ket ketentu entuan an yan yang g berlaku, berlaku, bersam bersama a ini kam kamii lam lampir pirkan kan dat data-da a-data ta untu untuk k pertimbangan sebagai berikut : 1. Permohonan bermaterai ; 2.
Foto Copy KTP pemohon yang masih berlaku ;
3.
Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha ;
4.
Foto Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) / HO ;
5.
Peta Situasi skala minimal 1 : 10.000 ;
6.
Peta Topografi skala 1 : 50.000 yang memperhatikan titik lokasi rencana pengambilan Air Tanah ;
7.
Informasi mengenai Pemboran Air Tanah / Sumur Gali (untuk Sumur Bor/Gali) ;
8.
Hasil Uji Laboraturium Kwalitas Air ;
9.
Dokumen UKL dan UPL ;
10.
Salinan/Foto copy Surat Ijin Usaha Perusahaan Pemboran Air Tanah ;
11.
Salinan/Foto copy Kartu Pengenal Juru Bor dan Kartu Pengenal Instalasi Bor ;
12.
Surat Pernyataan Pernyataan Perusahaan Kesanggupan Kesanggupan Melaksanakan Melaksanakan Konservasi Tanah dan Pelestarian Pelestarian Lingkungan ;
13.
Surat Rekomendasi/Keterangan dari PDAM ;
14.
Foto Copy Surat Izin yang lama (untuk perpanjangan) ;
15.
Laporan Penggunaan Air Tanah 3 ( tiga ) bulan terakhir (untuk perpanjangan) ;
16.
Bukti Lunas Pembayaran Pajak 3 (tiga) bulan terakhir (untuk perpanjangan) ;
17.
Pernyataan Camat Setempat ;
18.
Pernyataan Kesanggupan memasang meter air ;
19.
Laporan Kebutuhan Air.
Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya Izin Penggunaan Air Tanah nanti, kami menyatakan tunduk pada semua Peraturan Perundang-Undangan yang berla berlaku ku khusu khususn snya ya Pe Perat ratura uran n Daera Daerah h Ka Kabup bupate aten n Ma Mala lang ng Nomor Nomor 4 Tahun Tahun 200 2009 9 tentang Pengelolaan air tanah serta petunjuk-petunjuk petunjuk-petunjuk yang diberikan Pemerintah Pemerintah dan kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami ajukan atas bantuannya kami sampaikan terima kasih. Hormat kami, Materai Rp. 6.000,-
Sudiartono General Operation Director Blangko Penggunaan Air Tanah/BlankkoAT
INFORMASI PENGEBORAN AIR TANAH I.
PIHAK PEM PEMOHON 1. Nama Pemohon 2. Alamat
3. Badan Usaha 4. Alamat Badan Usaha 5. Jabatan 6. Lokasi Lubang Bo Bor : 7. Debit yang dibutuhkan 8. Pe Peru runt ntuk ukan an Air Air 9. No/Tgl No/Tgl Surat Surat Permo Permohona honan n Pen Pengebor geboran an 10. No/Tgl No/Tgl Izin/persetuj Izin/persetujuan uan Pengeboran II. II. PIHA PIHAK K PELA PELAKS KSAN ANA A 1. Nama Perusahaan / Perorangan 2. Alamat Badan Usaha
: Sudiartono : Jl. Durian 3/E-465 RT.022 / RW.007 Tambak Sumur Waru - Sidoardjo : PT.Otsuka Indonesia : Jl Jl. Sumber Waras No 25 Lawang - Malang : General Operation Director : 3,76 liter/detik : : 180/ 180/142/ 142/KEP KEP/421. /421.013/ 013/2011 2011 : 9 Maret 2011 : PT.Otsuka Indonesia : Jl Jl. Sumber Waras 25 Lawang
3. Penanggung Jawab 4. Alamat 5. 6. 7. 8. 9.
Ja Jabatan No. / Tanggal SIPPAT Nama Jur Bor No No. Kartu Jur Bor Renc Rencan ana a Pe Pemb mbor oran an a. Jenis Instalasi Bor b. Rencana Kedalaman c. Konstruksi sumur
d. Pemompaan Jenis Pompa Merk Pompa Type/Daya/KW Kedalaman Pompa 10. Kedalaman Muka Air Tanah 11. Pumping Test (terlampir) Lama Pelaksanaan 12. Item litologi tanah (terlampir) 13. Peruntukan
PELAKSANA PENGEBORAN
: Sudiartono : Jl. Durian 3/E-465 RT.022 / RW.007 Tambak Sumur Waru - Sidoardjo : General Operation Director : : : : T Te enaga Manusia / Mesin / Listrik **)) : 10 100 me meter : Pipa jambang Ø 6 inch “, 76 meter Pipa naik Ø 3 Inch “, 9 meter Saringan /Screen Ø 6 Inch “, 24 meter Gravel Pack ….…… meter Grouting Cor ………...Meter : : : : : 36 Meter : : Tanggal Pelaksanaan : :……………. Jam :……………….. ( item ) : eksplorasi / produksi / pantau
Lawang, 27 Desember 2012 PEMOHON materai Rp. 6.000,-
...............................
Sudiartono General Operation Director
Blangko Penggunaan Air Tanah/BlankkoAT
INFORMASI AIR TANAH SUMUR GALI
I.
PIHAK PEMOHON 1. Nama Pemohon 2. Alamat
3. 4. 5. 6.
Badan Usaha Alamat Ba Badan Us Usaha Jabatan Lokasi Sumur Gali Dusun Desa/Kel. Kecamatan Kabupaten 7. Debit yang dibutuhkan
: Sudiartono : Jl. Durian 3/E-465 RT.022 / RW.007 Tambak Sumur Waru - Sidoarjo Sidoarjo : PT.Otsuka Indonesia : Jl. Sumber Waras no no.25 La Lawang : General Operation Director : Jl. Sumber Waras : : Kalirejo : Lawang : Malang : 3.76 liter/detik
8. Peruntukan Air
: Industri
II. II. KEAD KEADAA AAN N SUMU SUMUR R 1. Kedalaman sumur 2. Diameter sumur 3. Konstruksi sumur 4. Tinggi Muka Air 5. Pemompaan Jenis Pompa Merk Pompa Type/Daya/KW 6. Tandon Jenis Tandon Kapasitas Tandon Ketinggian Tandon
: 100 meter : ………………meter : Bis beton/ Batu bata/ :……………meter : : : : :…………m3 :…………m
PEMOHON materai Rp. 6.000,-
Sudiartono General Operation Director
Blangko Penggunaan Air Tanah/BlankkoAT
INFORMASI AIR TANAH SUMBER MATA AIR I. PIHAK PEMOHON 1. Nama Pemohon 2. Alamat 3. 4. 5. 6.
Badan Usaha Alamat Badan Usaha Jabatan Lokasi Sumber Dusun Desa/Kel. Kecamatan Kabupaten
7. Debit yang dibutuhkan 8. Pe Peru runt ntuk ukan an Air Air
II. II. KEAD KEADAA AAN N SUMB SUMBER ER
: Sudiartono : Jl. Durian 3/E-465 RT.022 / RW.007 Tambak Sumur Waru - Sidoarjo : PT.Otsuka Indonesia : Jl. Sumber Waras ras no.25 Lawang : General Operation Director : Jl Sumber Waras 25 : : Kalirejo : Lawang : Malang : 3,76 lliiter/detik :
1. Nama Sumber
: Sumur Bor I
2. Debit Sumber
: 3,76 Liter/det
3. Cara Pengamb Pengambilan ilan
: Grafitasi / Pemomp Pemompaan aan
4. Pemompaan Jenis Pompa Merk Pompa Type/Daya/KW
: Sumersible / Cuter Pilair : :
5. Tandon Panjang Tandon Lebar Tandon Ketinggian Ta Tandon
:..............m :…………m :…………m
6. Pe Perp rpip ipaa aan n Jenis Pipa Diameter Pipa Panjang Pipa terdekat
: PVC / GIP : ................ Inc :
PEMOHON materai Rp. 6.000
Sudiartono General Operation Director Blangko Penggunaan Air Tanah/BlankkoAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KONSERVASI AIR TANAH DAN PELESTARIAN LINGKUNGAN
Den eng gan dike dikelu luar arka kann nny ya Und ndan angg-un unda dang ng Nomo Nomorr 32 Tahu Tahun n 200 009 9 tent tentan ang g Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, maka yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Nama P Pe erusahaan Alamat
: Sudiartono : General Operation Director : Jl. Durian Durian 3/E-465 3/E-465 RT.022 / RW.007 Tambak Tambak Sumur Waru - Sidoarjo : PT PT.Otsuka In Indonesia : Jl. Sumber Sumber Waras Waras no.25 Lawang Lawang
Dengan Dengan ini men menyat yataka akan n bahwa bahwa Perusa Perusahaa haan n kami bersed bersedia ia dan san sanggu ggup p untuk untuk mela me laks ksan anak akan an Ko Kons nser erva vasi si Air Air Tana Tanah h da dan n Pe Pele lest star aria ian n Ling Lingku kung ngan an di se seki kita tarr loka lokasi si Pengambilan Air Tanah.
Sehubunga Sehubu ngan n den dengan gan hal terseb tersebut ut dia diatas tas seb sebaga agaii kelengka kelengkapan pan kami samp sampaika aikan n pengisian penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) terlampir. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Malang, 7 Februari 2013 Pembuat Pernyataan Materai 6000 Sudiartono General Operation Director Mengetahui, Camat Lawang
Kepala Desa Kalirejo
Bambang Istiawan NIP.19670303 198602 1 003
Desy Ariyanti
Blangko Penggunaan Air Tanah/BlankkoAT
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
CAMAT LAWANG Jl.Thamrin Lawang Telp. (0341) 426065
SURAT PERNYATAAN Nomor :
/
/
/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA : Bambang Istiawan NIP
:
19670303 198602 1 003
JABATAN
:
Camat Lawang
ALAMAT
:
Jl. Raya Thamrin Lawang
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya sebenarnya bahwa kami sudah meninjau Lokasi Permohonan Izin Penggunaan Air Tanah: Nama
:
Sudiartono
Jabatan
:
General Operation Director
Alamat
:
Jl. Durian 3/E-465 RT.022 / RW.007 Tambak Sumur
Waru - Sidoarjo Nama Badan Usaha
:
PT.Otsuka Indoesia
Alamat Badan Usaha
:
Jl. Sumber Waras no.25 Lawang - Malang
Jenis
:
Sumur Bor /Sumur /Sumur Gali/Sumber Mata Air
Lokasi Pengambilan
:
Jl. Sumber Waras no.25
Debit
:
11.5 Ltr/dtk
Peruntukan Air Tanah
:
Industri
Adapun hasil dari peninjauan lokasi tersebut tidak mengganggu lingkungan di sekitar loka lokasi si Pe Peng ngam ambi bila lan n dan dan tela telah h me mema matu tuhi hi tata tata cara cara tehn tehnik ik sesu sesuai ai deng dengan an pera peratu tura ran n perundangan yang berlaku. berlaku. Berdasarkan uraian tersebut diatas pada dasarnya kami dapat menyetujui untuk dilakukan pemrosesan Surat Permohonan Izin Penggunaan Air Tanah lebih lanjut. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya Lawang, 7 Februari 2013 Camat Lawang Meterai Rp. 6.000,-
Bambang Istiawan NIP .19670303 .19670303 198602 1 003 Blangko Penggunaan Air Tanah/BlankkoAT
PENGISIAN DATA
PENYUSUNAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL) DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) UNTUK KEGIATAN PENGGUNAAN AIR TANAH DESA/KELURAHAN
: KALIREJO
KECAMATAN
: LAWANG
KABUPATEN
: MALANG
PROPINSI
: JAWA TIMUR
_______ ___________________ ______________________ ____________________ ____________________ ____________________ _____________________ ______________ ___ (Isi atau pilih yang sesuai, dengan memberi memberi tanda I. PENDAHULUAN
1.1Identitas 1.1 Identitas Pemrakarsa Pemrakarsa
pada kotak yang tersedia)
a. Nama Perusahaan
: PT.Otsuka Indonesia
b. Nama serta Jabatan
: Sudiartono
Penanggungjawab
: General Operation Director
c. Jenis Perusahaan
: Farmasi
d. Status Perusahaan
: PMA
e. Alamat Perusahaan
: Jl. Sumber Waras no.25 Lawang
Nomor Telepon
: (0341) 426 244
Nomor Faksimile
: (0341) 426 644
1.2Pelaksanaan 1.2 Pelaksanaan Kegiatan Pengeboran Pengeboran a. Nama Perusahaan
:
b. Alamat
:
Nomor Telepon
:
Nomor Faksimile
:
c. Nama serta Jabatan
:
Penanggungjawab
:
d. SIPPAT No.
:
Tanggal
:
e. Kartu Pengenal Instalasi Bor No.
: :
f. Instalasi Bor yg digunakan
:
g. Juru Bor
:
(Lampiran 1, halaman 2)
1.3 Latar belakang dilakukannya rencana kegiatan adalah untuk memenuhi kebutuhan :
Kebutuhan Air Minum Kebutuhan Air Bersih Air Untuk Industri Industri Air Untuk Peternakan Peternakan dan Pertanian Pertanian Sederhana Sederhana Air Untuk MCK Kebutuhan Rumah Tangga Perumahan Air Untuk Kepentingan Kepentingan Lainnya 1.4 Maksud dan Tujuan (tulis seperti berikut)
Maksud Maksud peny penyusun usunan an Upaya Upaya Peng Pengelola elolaan an Ling Lingkung kungan an (UKL) dan Upaya Upaya Pema Pemanta ntauan uan Ling Lingkung kungan an (UPL) ini adalah memenuhi kewajiban dalam mendapatkan ijin penggunaan air tanah, dengan tujuan sebagai seba gai doku dokumen men peng pengikat ikat bag bagii piha pihak k kam kami, i, pem pemraka rakarsa rsa untu untuk k mela melaksa ksanaka nakan n peng pengelola elolaan an dan pemantauan lingkungan. 1.5 Dasar Hukum (tulis seperti berikut)
Peraturan perundangan perundangan yang menjadi dasar penyusunan UKL dan UPL ini adalah : 1. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang tentang P Pengelolaan engelolaan Lingkungan Lingkungan Hidup. Hidup. 2. Undang Undang - Undang Undang Nomor Nomor 7 Tahun 2004 2004 tentang tentang Sumber Sumber Daya Daya Air. 3. Undan Undang g - Undang Undang Nomo Nomorr 32 Tahun Tahun 200 2009 9 ten tentan tang g Perlin Perlindun dungan gan dan Pe Penge ngelol lolaan aan Lin Lingk gkung ungan an Hidup 4. Peraturan Pemerintah Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 1999 tentang tentang Analisis Mengenai Mengenai Dampak Dampak Lingkungan. Lingkungan. 5. Peratura Peraturan n Peme Pemerinta rintah h Nomor Nomor 43 Tahun 2008 2008 tentang tentang Air Tanah. Tanah. 6. Kep Keput utusa usan n Me Ment nteri eri Ene Energi rgi da dan n Su Sumbe mberr Daya Daya Min Minera erall Nomo Nomorr 14 1451. 51.K/1 K/10/ 0/MEM MEM/2 /2000 000 tenta tentang ng Pedoman Teknis Penyelenggaraan Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan Dibidang Pengelolaan Air Tanah. 7. Peratura Peraturan n Daerah Propinsi Propinsi Jawa Timur Timur Nomor Nomor 5 Tahun 2002 tentang tentang Pengelolaan Pengelolaan Air Tanah di Propinsi Jawa Timur. 8. Peraturan Daerah Kabupaten Kabupaten Malang Nomor Nomor 4 Tahun 2009 2009 tentang tentang Pengelolaan Air Tanah.
II. II. RUANG RUANG LINGKU LINGKUP P KEGI KEGIATA ATAN N
UKL dan UPL ini disusun mencakup. a. Je Jeni nis s Kegi Kegiat atan an Ada Tidak ada
(Lampiran 1, halaman 3)
b. Informa Informasi si Kom Kompon ponen en Lingkunga Lingkungan n: Ada Tidak ada c. Upaya - upa upaya ya Pe Pemrakars mrakarsa a dalam Pengelolaan dan Pemant Pemantauan auan Lin Lingkungan gkungan Ada Tidak ada III. URAIAN KEGIATAN 3.1 Lokasi Kegiatan :
a. Desa
: Kalirejo
b. Kecamatan
: Lawang
c. Kabupaen
: Malang
d. Propinsi
: Jawa Timur
e. Let Letak ak geog geografis rafis dan peta lokasi lokasi kegiatan kegiatan :
(Lampiran (Lampiran peta situasi skala 1 : 2.500 dan peta topografi skala 1 : 2.500, yang mengga menggambarka mbarkan n lokasi lokasi rencana rencana kegiatan kegiatan,, den dengan gan men mencan cantum tumkan kan : jud judul ul peta peta,, arah utara, skala skala ang angka ka dan grafis, legenda, koordinat bujur dan lintang, serta indeks peta sehingga sesuai dengan peta topografi yang terbakukan) g. Keg Kegiat iatan an la lain in diseki disekitar tar loka lokasi si Mobilisasi peralatan Pembongkaran sara dan prasarana 3.2 Lahan :
a. Luas lahan yang digunakan untuk kegiatan kegiatan proyek proyek dan sarana pendukun pendukungnya gnya Kurang dari 10 hektar Lebih dari 10 hektar b. Stat Status us laha lahan n: Telah sesuai dengan Rencana Umum Tata Ruang (RUTR) Tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi, Transmigrasi, Kehutanan dll) Tidak tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi, Transmigrasi, Kehutanan dll) 3.3 Jenis Kegiatan : Pengeboran Penggalian Penurapan Pengambilan Pengambilan Air Tanah Sumber Mata Air 3.4Rencan 3.4 Rencana a Kegiatan : 3.4.1 Pengeboran
a. Alat Alat yan yang g digu diguna naka kan n: Mesin Bor Tenaga Mesin
(Lampiran 1, halaman 4)
b. Ke Keda dala lama man n Su Sumu mur r Kurang dari 50 m 50 - 100 m 100 - 150 m 150 - 200 m c. Ga Gari ris s Ten Tenga gah h Sum Sumur ur Kurang dari 4 inchi 4 inchi 6 inchi 8 inchi 12 inchi Lebih dari 12 inchi d. Ko Kons nstr trks ksii sumu sumur r Lampirkan gambar rencana konstruksi sumur 3.4.2 Penggalian a. Alat Alat yan yang g dig digun unak akan an
Mesin (sebutkan) Tenaga Manusia b. Ke Keda dala lama man n Su Sumu mur r Kurang dari 10 m 10 - 20 m Lebih dar 20 m c. Ga Gari ris s Ten Tenga gah h Sum Sumur ur Kurang dari 1 m 1-2m Lebih dari 2 m d. Kon ons struk ruksi Lampirkan gambar rncana konstruksi 3.4.3 Penurapan a. Alat Alat yan yang g dig digun unak akan an Mesin Tenaga Manusia b. Ked Kedala alaman man Pen Penur urapa apan n Kurang dari 5 m Lebih dari 5 m c. Kon Konst strus rusksi ksi Bangu Banguna nan n Penura Penurap p Lampirkan gambar rencana bangunan penurap
(Lampiran 1, halaman 5) 3.4.4 Pengambilan Air Tanah a. Cara Cara Pe Peng ngam ambi bila lan n Aliran Gaya Berat Pemompaan Cara Lain (sebutkan) b. Juml Jumlah ah Peng Pengam ambi bila lan n Kurang dari 10 l/dt 10 - 25 l/dt 25 - 50 l/dt lebih dari 50 l/dt c. Apab Apabila ila cara cara pengamb pengambilan ilan air air dengan dengan pemo pemompa mpaan an Jenis Pompa Pompa tangan Sentrifugal Selam Lain - lain ( sebutkan sebutkan ) Kapasitas Pompa Kurang dari 1 PK 1 - 2,5 PK 2,5 - 5 PK
(sebutkan)
5 - 10 PK Lebih dari 10 PK Tinggi Tekan (Total Head) Head) pompa pompa Kurang dari 10 m 10 - 25 m 25 - 50 m Lebih dari 50 m 3.5 Rencana Umur Kegiatan Kurang dari 5 tahun Antara 5 - 10 tahun tahun Antara 10 - 20 tahun Lebih dari 20 tahun IV. INFORMASI KOMPONEN LINGKUNGAN 4.1 Fisiografi dataran bergelombang pebukitan
(Lampiran 1, halaman 6)
4.2 Hidrogeologi a. Air Air tan tanah ah da dang ngka kall Kedudukan muka air (kemarau) Kurang dari 5 m di bawah muka tanah setempat (bmt) 5 - 10 m bmt 10 - 15 m bmt 15 - 20 m bmt lebih dari 20 m bmt Kedudukan muka air (penghujan) Kurang dari 5 m di bawah muka tanah setempat (bmt) 5 - 10 m bmt 10 - 15 m bmt 15 - 20 m bmt lebih dari 20 m bmt Jarak sumur penduduk terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana kegiatan (cantumkan lokasinya di peta) kurang dari 100 m 100 - 200 m lebih dari 200 m
Pemakaian Pemakaian air tanah saat ini disekitar lokasi l okasi rencana kegiatan air minum air untuk rumah tangga industri lain - lain (sebutkan) (sebutkan) b. Airt Airtan anah ah da dala lam m Jarak sumur bor terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana pengeboran (cantumkan lokasinya di peta) kurang dari 100 m 100 - 200 m lebih dari 200 m Pemakaian Pemakaian air tanah - dalam saat ini si dekitar rencana pengeboran pengeboran air minum air untuk rumah tangga industri c. Pe Pemu munc ncul ulan an mat mata a air air Jarak mata air tersebut dari lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m 100 - 200 m lebih dari 200 m
(Lampiran 1, halaman 7) Pemakaian Pemakaian air dari mata air saat ini disekitar lokasi rencana pengeboran air minum air untuk rumah tangga industri pertanian lain - lain (sebutkan) (sebutkan) d. Air Air p per ermu muka kaan an Jarak sungai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m 100 - 500 m lebih dari 500 m Jarak waduk / danau terdekat denan lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m 100 - 500 m lebih dari 500 m Jarak rawa terdekat dengan lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m 100 - 500 m
lebih dari 500 m Jarak garis pantai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m 100 - 500 m lebih dari 500 m e. Sum Sumur ur pemant pemantau au disekita disekitarr lokasi rencan rencana a kegiatan kegiatan Tidak ada/belum ada ada, jarak sekitar ...........m dari rencana titik pengambilan air tanah (cantumkan lokasinya dipeta) 4.3 Sosial Ekonomi a. Keseh Kesehata atan n ma masy syar araka akatt Pasokan air saat ini cukup tidak cukup saat musim kemarau tidak cukup sepanjang tahun Wabah penyakit akibat Pemakaian air di sekitar lokasi rencana kegiatan pernah terjadi tidak pernah terjadi b. Persep Persepsi si ma masy syar araka akatt Pemberian informasi atas rencana kegiatan kepada masyarakat sekitar sudah pernah diberikan belum pernah diberikan
(Lampiran 1, halaman 8)
Tanggapan masyarakat sekitar rencana kegiatan tidak ada tanggapan menolak menerima tanpa syarat menerima, dengan syarat pemrakarsa harus memberikan seabgian airnaya. V. KOMPONEN LINGKUNGAN YANG TERKENA DAMPAK 5.1Kompo 5.1 Komponen nen fifiografi Permukaan tanah 5.2 Komponen Hidrogeologi Muka air tanah Muka air permukaan Produktifitas akuifer Kualitas air 5.3 Komponen Sosial, Ekonomi dan Budaya Kesehatan masyarakat Persepsi masyarakat
VI. PERNYATAAN
Pemrakarsa menyatakan dengan sungguh - sungguh untuk melaksanakan UKL dan UPL pada Proyek atau Operasi yang dilengkapi kegiatannya.
Dibuat di Malang, 27 Desember 2012 Pemrakarsa
…………………….
Blangko Penggunaan Air Tanah/BlankkoAT
Tabel 1. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (Isi / pilih yang sesuai)
N O
PERKIRAAN DAMPAK
1 1
2 Penu Penuru runa nan n muk muka a air tanah
2
3
DERAJAT DAMPAK (Isi yang sesuai) *) 3 4 5 6 7
UPAYA UPAYA PENANG PENANGANA ANAN N DAMPAK DAMPAK
UPAYA UPAYA **) PENGELO PENGELOLAA LAAN N LINGKUNG LINGKUNGAN AN
UPAYA UPAYA **)PEMA **)PEMANTA NTAUAN UAN LINGKUNG LINGKUNGAN AN
8 Me ng ng ur ura ng ng i J um uml ah ah De bi bi t Pemompaan Penyediaan pasokan kebutuhan dari sumber lain diluar air tanah Lain-lain (sebutkan)
9 Lo Loka kasi si Peng Pengeb ebor oran an,, kedu kedudu duka kan n saringan dan jumlah debit pemompaan harus sesuai saran teknis Pembuatan sumur imbuhan Penyediaan Penyediaan instalasi instalasi pengo pengolahan lahan air limbah Penghijauan Lain-lain (sebutkan)
10 Pengukuran muka air pada sumur produksi dan sumur-sumur penduduk sekitar,minimal satu tahun sekali. Pengukuran jumlah debit pengambilan,minimal sebulan sekali Lain-lain (sebutkan)
Penurunan kuantitas air tanah
Mengurangi debit pemompaan Penyediaan pasokan kebutuhan dari sumber lain diluar air tanah Lain-lain (sebutkan)
Lo Loka kasi si pe peng ngeb ebor oran an,, kedu kedudu duka kan n saringan dan jumlah debit pemompaan harus sesuai saran teknik Pembuatan sumur imbuhan Penyediaan Penyediaan instalasi instalasi pengo pengolahan lahan air limbah Penghijauan Lain-lain (sebutkan)
Pengukuran muka air pada sumur produksi dan sumur-s sumur-sumu umurr pendud penduduk uk sekit sekitar, ar, minimal satu tahun sekali. Pengukuran Pengu kuran jumlah debit penga pengambilan mbilan,, minimal sebulan sekali . Lain-lain (sebutkan)
Penurunan Kwalitas air tanah
Mengurangi ju m mllah debit pemompaan Penyediaan pasokan kebutuhan dari sumber lain diluar air tanah Pengel Pengelolaa olaan n air limbah limbah sebelum sebelum dibuang ke badan air terdekat Lain-lain (sebutkan)
Lo Loka kasi si pe peng ngeb ebor oran an,k ,ked edud uduk ukan an saringan dan jumlah debit pe pemo momp mpaa aan n ha haru rus s sesu sesuai ai sara saran n tehnik. Pembuatan sumur imbuhan. Penyediaan Penyediaan instalasi instalasi penge pengelolaa lolaan n air limbah. Penghijauan Lain-lain (sebutkan)
Peng Pengam ambil bilan an coto cotoh h air air da dari ri sumu sumur r produksi, sumur-sumur penduduk sekitar, dan badan badan air terdek terdekat at unt untuk uk analis analisa a laboratoriu laboratorium, m, dilakukan dilakukan minimal minimal sebu sebulan lan sekali. Lain-lain (sebutkan)
1 4
2 Penu Penuru runa nan n muk muka a tanah (amblesan)
5
Persepsi / Keresahan Masyarakat
3
4
5
7
8 Me ng ng ur ur an ang i Ju ml ml ah ah Pemompaan Lain-lain (sebutkan)
D eb eb itit
Penyuluhan Penyuluhan ke pendu penduduk duk sekitar sekitar perihal perihal penga pengaruh ruh pemom pemompaan paan air tanah serta buangan limbah Memb Member erik ikan an seba sebagi gian an air air ke penduduk sekitar Lain-lain (sebutkan)
*) Derajat Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7
6
9 Lo Loka kasi si Peng Pengeb ebor oran an,, kedu kedudu duka kan n saringan dan jumlah debit pemompaan harus sesuai saran teknis Pembuatan sumur imbuhan Penyediaan Penyediaan instalasi instalasi pengo pengolahan lahan air limbah Penghijauan Lain-lain (sebutkan)
10 Pengukuran jarak kepala sumur terhadap muka tanah setahun sekali Lain-lain (sebutkan)
Pember Pemberian ian inform informasi asi lingku lingkunga ngan n kepada kepad a pendu pendududk dudk sekitar, sekitar, terutama terutama perihal sumber daya air tanah Lain-lain (sebutkan)
Wawancara Wawancara denga dengan n penduduk penduduk sekitar, sekitar, teruta terutama ma pada pada saat saat mulain mulainya ya musim musim kemarau Lain-lain (sebutkan)
**) : : : : : :
Kurang Penting Cukup Penting Penting Lebih penting Sangat penting
Blangko Penggunaan Air Tanah/BlankkoAT
Pelaksanaan dan hasil UKL dan UPL harus dilaporkan kepada Gubernur Cq. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Propinsi Jawa Timur dengan Tembusan Tembusan ditujuk ditujukan an Kepa Kepada da Direkt Direktur ur Jend Jenderal eral Geologi Geologi dan Sumb Sumber er Daya Daya Mineral dan Bupati/Wali Kota.
