“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo ”
Universidad inca Garcilaso de la vega. ASIGNATURA: ENFERMERIA CLINICA II
ESTUDIO DEL CASO: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PRESENTADO POR: VASQUEZ HUARCAYA, ROSEMARY
CHINCHA – PERU 2011
Introducción PAE
El proceso de atención de enfermería está basado en el método científico el cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lógica y sistemática, Permitiendo como futuros profesionales de enfermería tomar decisiones independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados la cual mejorara el estado de salud del cliente. El presente proceso de atención de enfermería se ha desarrollado en el hospital “SAN JOSE” de Chincha en el servicio de medicina,
siendo el diagnostico medico del paciente
celulitis en M.I. La celulitis es una infección bacteriana del tejido blando que se encuentra por debajo de la piel, que ocasiona una inflamación aguda en la zona afecta y que se acompaña de fiebre y malestar general. En el Mundo la Celulitis tratamos de explicar el origen del problema y las causas que agravan la tendencia natural de más del 90% de la población femenina de padecer celulitis. La celulitis generalmente desaparece con 7 a 10 días de antibióticos. Se puede necesitar un tratamiento más prolongado si la celulitis es más intensa. Esto puede ocurrir si usted tiene una enfermedad crónica o su sistema inmunitario no está funcionando apropiadamente. Las personas con infecciones micóticas de los pies pueden tener celulitis que sigue reapareciendo. Las fisuras en la piel a raíz de la infección micótica permiten la entrada de bacterias a la piel.
El PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA tiene por finalidad poner en práctica todas las intervenciones aprendidas en el marco teórico como estudiante de enfermería proporcionando así todos los cuidados integrales que tienden al tratamiento, recuperación y rehabilitación del paciente en sus 5 fases: 1. Fase de Valoración:
En esta primera fase hubo problema ya que la paciente por su estado no colaboro, pero gracias al apoyo de sus familiares se logro obtener los datos necesarios. 2. Fase de Diagnostico: En esta segunda fase no hubo problemas ya que gracias a la colaboración de los familiares se logro obtener los diagnósticos adecuados.
3. Fase de Planificación:
En esta tercera fase hubo un poco de dificultad al momento de realizar los fundamentos, pero al final se obtuvieron buenos resultados. 4. Fase de Ejecución En esta cuarta fase no se presento ningún problema ya que el paciente y sus familiares fami liares apoyaron en todo m La integración de todas las fases nos ayudara a utilizar nuestras habilidades y capacidades cognoscitivas, los que nos permitirá permitir á evaluar la eficacia y eficiencia de nuestro trabajo realizado.
INDICE CAPITULO I…………………………………………………………………. I. VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS 1.1SITUACIÓN PROBLEMÁTICA. 1.2 DATOS GENERALES Y CLINICOS. 1.3 TRATAMIENTO MEDICO 1.4 RECOLECCION DE DATOS
CAPITULO II………………………………………………………………..…
2. EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO. 2.1 LISTA DE DIAGNÓSTICOS
CAPITULO III……………………………………………………………………
3. PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNÓSTICOS. 3.1 CUADRO DE PLANEAMIENTO.
CAPITULO IV……………………………………………………………………
4. ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CAPITULO V…………………………………………………………………..…
5. EVALUACIÓN DEL PROCESO. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................ ANEXOS…………………… ANEXOS…………………………………… ………………………………… …………………………………. ……………….…. ….
VALORACION
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA: Paciente F.C.P adulta mayor de 67 años de edad, natural de Chincha, madre soltera, testigo de Jehová, quien se encuentra en el hospital san José de chincha ;Ingreso el 11/06/2011 por el servicio de emergencia por presentar alta térmica, Edema en ambas piernas ,y signo de flogosis y dolor según escala de Eva 8. Actualmente se encuentra en su segundo día de hospitalización en el servicio de medicina cama 09 de mujeres, se encuentra en estado LOTEP.se le observa postrada en cama , en posición semifowler , facies de dolor, preocupada y triste, T° 38°c, piel caliente. Piernas edematizadas con signos de flogosis con una hipotensión de 45, a la palpación calentura en la pierna, con via periférica permeable en miembro superior izquierdo, pasando Dextrosa 5 % + HNA 1AMP+HK AMP a XV gtas. X’ .Paciente refiere ” tengo dolor en la pierna” según escala de Eva 7 “siento que mis piernas se hincharon mas” “el día de hoy he tenido fiebre” “tengo miedo a que se me hinchen mas las piernas”, “siento que mis piernas se hincharon y no puedo moverlo porque me quema” .
Se le realiza el control de sus funciones vitales: T°: 38ºc
PULSO: 88x min.
P.A: 120/70 mmhg RESP.: 24 x min.
1.2. DATOS GENERALES: DATOS DE FILIACION Apellidos
y Nombres
Sexo Etapa
de la vida Edad cronológica Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Grado de instrucción Ocupación Estado civil Número de hijos Religión Peso Talla
: Crisóstomo Pachas Felicita. : femenino : Adulta mayor. : 67 años : chincha : 04 / 12 / 1943 : analfabeta : Su casa : madre soltera : 03 : testigo de Jehová. : 60 kg. : 1.50 cm.
DATOS CLINICOS Servicio Fecha
de ingreso
HC
: medicina : 11/ 06/ 2011 : 161 – 61
DIAGNOSTICO MEDICO
Celulitis en I. M Sd. edematoso E.A .D
1.3 Tratamiento médico: Dieta completa hipo sódica. Dextrosa 5% XL gts. Neuryl 0.5 c/12h. Clindamicina 600 mg C/ 8h Ciprofloxacino 200 mg. e.v c/12 h Dexametazona 4 mg c / 8h Ranitidina 50 mg c/ 8h Flumil 1 tab v.o => Metamizol 1.5gr I.M c/12 h. Control de funciones vitales.
1.4 RECOLECCION DE DATOS DATOS SUBJETIVOS SEGURIDAD / PROTECCION Manifiesta: “El día de hoy he tenido fiebre” CONFORT Refiere: “Tengo dolor en la pierna”
SEGURIDAD / PROTECCION No aplica ACTIVIDAD / REPOSO Refiere: “Siento que mis piernas se hincharon y no puedo moverlo porque me quema”
AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS Refiere: “Siento que mis piernas se hincharon mas”
DATOS OBJETIVOS Se encuentra en el tercer día de hospitalización en posición decúbito dorsal en el servicio de medicina en la cama 9 de mujeres, lotep, con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo, se le observa postrada en cama , en posición semifowler , facies de dolor, preocupada y triste, T° 38°c, piel caliente. Piernas edematizadas con signos de flogosis con una hipotensión de 45, a la palpación calentura en la pierna, con via periférica permeable en miembro superior izquierdo, pasando Dextrosa 5 % + HNA 1AMP+HK AMP a XV gtas. X’ T°: 38ºc
PULSO: 88x min.
P.A: 120/70 mmhg RESP.: 24 x min.
EXAMEN FISICO (Céfalo Caudal) DATOS OBJETIVOS
Cabeza
: Normo Cefálico
Cabello
: Buena implantación, corto, oleado
Cara : Facies de dolor
Ojos : Ojos simétricos no secreciones oculares.
Fosas Nasales
Boca : Mucosa oral húmeda , en regular estado de higiene, dentición completa
Oído : Orejas en buenas condiciones de higiene.
Cuello
Tórax : Simétrico, M.V.pasa buen A.C.D
Cardiovascular: Ruidos cardiacos no soplos.
Abdomen: Abdomen Blando depresible, doloroso a nivel suprepelvicos.
Columna Vertebral: Normal.
Genitourinario: sin alteraciones.
Extremidades superiores: no alteraciones.
: Permeable sin secreciones.
: Simétrico cilíndrico, móvil
Extremidades inferiores: se observa híper extensión de 45cº, enrojecida, edema tizada, a la palpación calentura.
EXAMENES AUXILIARES: Glucosa : 108 mg/dl Urea :18 mg/dl Creatinina :0.8 mg/dl Hematocrito :36 % Hemoglobina :12 Leucocitos :10.100 mm Segmentados: 64mm
1.5 ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIO TIPOS DE DATOS Datos subjetivos: Manifiesta: “el día de hoy he tenido fiebre”
DOMINIOS Dominio: 11 SEGURIDAD / PROTECCION Clase: 6 HIPERTERMIA
Datos objetivos:
Código: 00007
Presenta : Piel caliente y calurosa T38ºC
TIPOS DE DATOS
DOMINIOS
Datos subjetivos:
Dominio: 12
Refiere:
CONFORT
“tengo dolor en la pierna”
Datos objetivos: Se le observa: Con facies de dolor (7)
Clase: 1 DOLOR Código:00132
TIPOS DE DATOS Datos subjetivos:
DOMINIOS Dominio: 11 SEGURIDAD / PROTECCION
Manifiesta: No aplica.
Clase: 2
Datos objetivos: Presenta:
RIESGO DEL DETERIORO INTEGRIDAD CUTANEA
DE
LA
Código: 00047
Enrojecimiento de la pierna. Calentura en la pierna.
TIPOS DE DATOS Datos subjetivos: Refiere: “siento que mis piernas se hincharon y no puedo moverlo porque me quema”
DOMINIOS Dominio: 4 ACTIVIDAD/REPOSO Clase: 2 DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA
Datos objetivos: Se le observa: Postración en cama.
Código: 00091
TIPOS DE DATOS Datos subjetivos: Refiere:
DOMINIOS Dominio: 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
“siento que mis piernas se hincharon mas”
Clase: 2 TEMOR Datos objetivos: Se le observa: asustada y triste
Código: 00148
DIAGNOSTICO
2.1 análisis e interpretación de datos
DOMINIO ALTERADO
ANALISIS E INTERPRETACIO N Dominio: 11 Hipertermia Elevación de la SEGURIDAD / temperatura PROTECCIO corporal por N encima del rango normal y frialdad de la piel, la persona también Datos puede llegar a subjetivos: tener una taquicardia y Manifiesta: escalofríos. “el día de
hoy he tenido fiebre”
Datos objetivos:
Presenta : Piel caliente y calurosa T38ºC
PROBLEM A
CAUSA
Hipertermia .
La elevación de la temperatur a corporal.
EVIDENCI A
CONCLUSION DIAGNOSTIC A Riesgo de Hipertermia r/c infección. la elevación de la temperatura corporal e/p riesgo de infección.
DOMINIO ALTERADO DOMINIO 12 Confort
ANALISIS E PROBLEMA INTERPRETACION Dolor DOLOR Experiencia sensitiva y emocional desagradable Datos ocasionada por una subjetivos: lesión tisular real o potencial o descrita Refiere: en tales términos; “tengo dolor inicio súbito o lento de cualquier en la pierna” intensidad de leve a severa con un Datos final previsible y una duración Objetivos: menor de 6 meses se le observa con facies de dolor (7)
CAUSA La lesión en las piernas.
EVIDENCIA CONCLUSION DIAGNOSTICA Se le Dolor r/c lesión observa tisular e/p con Facies facies de dolor de dolor (7). (7).
DOMINIO ALTERADO Dominio: 11
ANALISIS E PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION INTERPRETACION DIAGNOSTICA Deterioro de Cambios Signo de Riesgo de Riesgo de que la la integridad en el flogosis. deterioro de la SEGURIDAD / piel se vea cutánea. estado de integridad PROTECCION negativamente los cutánea r/c afectada y el riesgo líquidos. Cambios en el de alteración estado de los Datos cutánea adversa líquidos e/p subjetivos: signo de flogosis. Manifiesta: No aplica Datos objetivos: Presenta: Enrojecimiento de la pierna. Calentura en la pierna.
DOMINIO ALTERADO
ANALISIS E INTERPRETA CION
Dominio: 4 ACTIVIDAD REPOSO
Y
Datos subjetivos: Refiere: “siento
que
mis
piernas se hincharon y no puedo moverlo porque me quema”
Datos objetivos: Se
le
observa: Hinchazón en ambas piernas.
Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama……
PROBLE MA
CAUSA
EVIDENCIA
Alteración la inmovilización de la enfermedad movilidad “celulitis” en cama.
CONCLUSI ON DIAGNOSTI CA Alteración de la movilidad en cama r/c la enfermedad “celulitis”
e/v por postración
DOMINIO ALTERADO Dominio: 9
ANALISIS E INTERPRETA CION
Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; Datos subjetivos: sentimiento de aprensión causado por la Refiere: anticipación de un peligro. Es “tengo miedo a que se me hinchen una señal de alerta que mas las piernas”. advierte de un peligro Datos objetivos: inminente Se le permite al observa: individuo tomar medidas para asustada y afrontarlo triste AFRONTAMIENT O TOLERANCIA AL ESTRÉS
PROBL EMA
CAUSA
EVIDENCIA
Temor
La amenaza y la tristeza de cambio en el estado de su salud
La verbalización del paciente.
CONCLUSION DIAGNOSTICA
Temor r/c amenaza de cambio en el estado de su e/p “tengo miedo salud a que se me verbalización hinchen MAS del paciente. las piernas”,
“tengo miedo a
facies de que se me preocupación hinchen las . Y piernas”. facies de preocupación.
2.2 lista de diagnósticos de enfermería:
Hipertermia r/c la elevación de la temperatura corporal e/p riesgo de infección. Dolor r/c lesión tisular e/p facies de dolor (7). Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en el estado de los líquidos e/p signo de flogosis. Alteración de la movilidad en cama r/c la enfermedad “celulitis” e /v por postración. Temor r/c amenaza de cambio en el estado de su salud e/p verbalización del paciente. “tengo miedo a que se me hinchen las piernas” facies de preocupación.
PLANIFICACIÓN
3.1 priorización y fundamentación de los diagnostico por riesgo de vida: DIAGNOSTICO
Hipertermia r/c la elevación de la temperatura corporal e/p riesgo de infección.
N° DE ORDEN
FUNDAMENTO Se prioriza como primer lugar a la hipertermia por que debido a que un paciente este en el estado de alta temperatura puede alterar su nivel fisiológico y condicionar a una alteración en su recuperación.
Dolor r/c lesión tisular e/p facies de dolor (7).
Se considera como segundo problema priorizado al dolor ya que si no se trata adecuadamente se incrementa la fiebre, la ansiedad y a su vez aumentara la sensación dolorosa.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en el estado de los líquidos e/p signo de flogosis.
Se prioriza como tercer problema al deterioro de la integridad cutánea ya que atravez de este se agregan los otros diagnósticos, de que a causa de la lesión.
DIAGNOSTICO
Alteración de la movilidad en cama r/c la enfermedad “celulitis”
postración.
FUNDAMENTO
Se prioriza como cuarto diagnostico a la alteración de la movilidad ya que el paciente en estos tipos de situación necesita del apoyo de sus familiares.
e/p
Temor r/c amenaza de cambio en el estado de su salud e/p verbalización del paciente. “tengo miedo a
que se hinchen
N° DE ORDEN
me las
piernas” facies
de preocupación.
Se considera como quinto lugar a este diagnostico debido a que un paciente se encuentre en estado de ansiedad puede alterar su nivel de bienestar psicológico.
NOMBRE: Crisóstomo Pachas Felicita. EDAD: 67 años
DOMIMNI O Dominio: 11
ANALISIS E INTERPRETACI ON DE DATOS HIPERTERMIA
Elevación de la SEGURID temperatura AD / corporal por PROTEC encima del rango CION normal y frialdad de la piel, la persona también HIPERTE puede llegar a RMIA tener una taquicardia y escalofríos. Clase: 6
Código: 00007
DX. de enfermería: Celulitis en I. M Sd.edematoso E.A .D
OBJETIVO S GENERAL:
SEXO: femenino DX MEDICO: CELULITIS EN M. I PESO: 65 DÍASDEHOSPITALIZACIÓN: 8 INTERVENCION DE ENFERMERIA Controlar la temperatura del paciente.
Disminuir la temperatura corporal durante la Administrar hospitalizaci antipiréticos según ón. prescripción médica. ESPECIFIC O:
Darle comodidad y confort al paciente.
Paciente no presentara fiebre con Realizar medios ayuda de físicos para bajar la analgésicos temperatura. recomenda dos por el médico. Controlar funciones vitales.
FUNDAMENTO S Se puede ver si es que tiene abundante fiebre. Los antipiréticos ayudan a controlar la fiebre.
Es necesario valorar al paciente de eso manera. Nos ayudan a intervenir en cualquier emergencia. Es necesario controlar a cada instante ya que vemos el problema de nuestro paciente.
EVALUACIO N Objetivo logrado paciente no presenta fiebre con ayuda de analgésicos..
NOMBRE: Crisóstomo Pachas Felicita. EDAD: 67 años DOMIMNIO Dominio: 12 CONFORT Clase: 1 DOLOR Código:00132
ANALISIS E INTERPRET ACION DE DATOS DOLOR Experiencia sensitiva y emocional desagradabl e ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duración menor de 6 meses
DX. de enfermería: Celulitis en I. M Sd.edematos o E.A .D
SEXO: femenino PESO: 65
INTERVENCION DE OBJETIV ENFERMERIA OS GENERA L: Alivio del dolor. ESPECIF ICO: Paciente con tratamien to médico será capaz de no referir dolor.
DX MEDICO: CELULITIS EN M. I DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: 8 FUNDAMENTOS
EVALUACION
Valorar el estado general y la escala de EVA del paciente.
la escala de EVA nos ayuda identificar la intensidad del dolor en el paciente.
Colocar en posición semifowler.
Esta posición permite menor estiramiento de área intervenida, lo cual disminuye el dolor.
Objetivo logrado paciente no refiere dolor durante su estancia hospitalaria.
Aplicación de medicamentos indicados para el dolor como el metamizol Permitir descanso del paciente.
Este es un medicamento analgésico para calmar los dolores que se van a producir pot8r la enfermedad. El ruido puede alterar el estado anímico de una persona, de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor
NOMBRE: Crisóstomo Pachas Felicita. EDAD: 67 años
SEXO: femenino PESO: 65
ANALISIS E DOMIMNIO INTERPRETACI OBJETIVOS ON DE DATOS Dominio: 11 RIESGO DE GENERAL: DETERIORO SEGURIDAD / DE LA PIEL Restaurar la PROTECCIO integridad N Riesgo de que la cutánea del piel se vea paciente sin negativamente complicacio Clase: 2 afectada nes. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
ESPECIFIC O:
Código: 00047 DX. de enfermería: Celulitis en I. M Sd.edematoso E.A .D
DX MEDICO: CELULITIS EN M. I DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: 8
INTERVENCION DE ENFERMERIA Valoración de los factores de riesgo.
Identificar la fase de desarrollo de la ulcera por presión Lavar la zona que rodea a la ulcera, suavemente con jabón, aclarar bien la zona y secar dando golpecitos.
Paciente lograra mejorar su estado de salud con intervencion Sabanas sin es de arrugas, sin enfermería y humedad y limpias. tratamiento.
FUNDAMENTOS
EVALUACIO N En estos factores Se logra valoramos la piel restaurar la y sobro todo integridad realizar una cutánea en el valoración de paciente. riesgo, como la escala de Norton. Existen desde la primera fase hasta la cuarta. Esta técnica ayudara a Reducir o eliminar los factores que contribuyen a la extensión de las ulceras por presión ya existentes. Estas ayudaran a que la piel no tenga escaras.
NOMBRE: Crisóstomo Pachas Felicita. SEXO: femenino DX MEDICO: CELULITIS EN M EDAD: 67 años PESO: 65 ZDÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
DOMIMNIO
Dominio: 4 ACTIVIDAD/ REPOSO Clase: 2 ALTERACIO N DE LA MOVILIDAD EN CAMA
ANALISIS E INTERVENCI INTERPRETAC OBJETIVOS ON DE ION DE ENFERMERIA DATOS MOVILIDAD GENERAL: EN CAMA Ayudar en los Limitación del Mantener y auto cuidados movimiento mejorar el rango cambio de independiente de arco de posiciones. para cambiar movimiento. de posición en la cama ESPECIFICO: Prevenir complicaciones asociadas a la movilidad.
Código: 00091
Vigilancia en la piel.
Actuación ante el dolor DX. de enfermería: Celulitis en I. M Sd.edematoso E.A .D
Control de la nutrición
FUNDAMENTOS
EVALUACI ON
El cambio de posiciones es para así evitar escaras y para evitar complicaciones con la enfermedad
Objetivo logrado no se vieron complicacio nes asociadas a la movilidad durante su estancia hospitalaria.
Vigilar de que la piel seencuentre en buen estado sin escaras ni ulceras por presión. Es necesario observar al paciente como actúa ante su dolor y donde localizarla mejor. En este punto controlamos el peso y la forma de alimentación debido a su postra miento.
NOMBRE: Crisóstomo Pachas Felicita. SEXO: femenino EDAD: 67 años PESO: 65 kg.
DOMIMNI O Dominio: 9
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
TEMOR Vaga sensación de malestar o amenaza AFRONT acompañada de una AMIENTO respuesta TOLERA autonómica; NCIA sentimiento de aprensión causado AL por la anticipación ESTRÉS de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un Clase: 2 peligro inminente permite al individuo TEMOR tomar medidas para afrontarlo DX. de enfermería: Código: Celulitis en I. M 00146 Sd.edematoso E.A .D
OBJETIV OS GENERAL : Disminuir la ansiedad en el paciente. ESPECIFI CO: El paciente expresara sus inquietude s específica s.
DX MEDICO: CELULITIS EN M. I DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: 8
INTERVENCION DE ENFERMERIA Valorar el estado en que se encuentra el paciente. Permanecer al lado del paciente explicándole los procedimientos que se le van a realizar
FUNDAMENTO S
EVALUACI ON
Es importante tomar este punto ya que ayudamos a que el paciente tenga confianza.
Se logra disminuir el temor en el paciente durante su estancia hospitalaria.
Es bueno explicarle al paciente lo que Procurar un ambiente se realizara esto relajado y confortable. ayudara a que el paciente Aclarar las dudas que confié mas en pueda presentar o su enfermero. ponerlas en contacto quien pueda hacerlo. Tratar que sea un ambiente que no incomode al paciente. Con esta técnica podemos estar seguros
EJECUCIÓN
Diagnostico 1 S
O
A
Hipertermia Presenta : r/c la Manifiesta: elevación de Piel la “el día de caliente y temperatura hoy he calurosa corporal e/p tenido T38ºC riesgo de fiebre” infección.
P
I
E Valorar el estado general y la escala de EVA del paciente.
Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalización Colocar en posición semifowler.
Aplicación de medicamentos indicados para el dolor como el metamizol Permitir descanso del paciente.
Objetivo logrado paciente no presenta fiebre con ayuda de analgésicos.
DIAGNOSTICO 2 S
Refiere:
O
A
P
Dolor r/c . Alivio del se le lesión tisular dolor. “tengo dolor en observa con e/p facies de la pierna” facies de dolor (7). dolor (7)
I
E Valorar el estado general y la escala de EVA del paciente.
Colocar en posición semifowler. Aplicación de medicamentos indicados para el dolor como el metamizol Permitir descanso del paciente.
Objetivo logrado paciente no refiere dolor durante su estancia hospitalaria.
DIAGNOSTICO 3 S
O
Manifiesta: NO APLICA
A
Presenta:
P
I
E
Valoración de los factores de riesgo.
Se logra restaurar la integridad cutánea en el paciente.
Riesgo de Restaurar la deterioro de la integridad Enrojecimiento integridad cutánea del de la pierna. cutánea r/c paciente sin Calentura en cambios en el complicaciones. Identificar la la pierna. estado de los fase de líquidos e/p desarrollo de la signo de ulcera por flogosis. presión Lavar la zona que rodea a la ulcera, suavemente con jabón, aclarar bien la zona y secar dando golpecitos. Sabanas arrugas, humedad limpias.
sin sin y
DIAGNOSTICO 4 S
O
A
Alteración de la Refiere: Se le movilidad r/c “siento que observa: la mis piernas Hinchazón enfermedad se en ambas “celulitis” e/p hincharon y piernas. signo de no puedo flogosis. moverlo porque me quema”
P
Prevenir complicaciones asociadas a la movilidad.
I
E Ayudar en los auto cuidados cambio de posiciones. Vigilancia en la piel.
Actuación ante el dolor
Control de la nutrición
Objetivo logrado no se vieron complicaciones asociadas a la movilidad durante su estancia hospitalaria.
DIAGNOSTICO 5 S
O
Refiere:
A
Se le observa:
P
Temor r/c Disminuir el amenaza de temor en el “tengo miedo a que se cambio en el paciente. me hinchen mas las estado de su piernas”. asustada y salud e/p triste verbalización del paciente. “tengo miedo
a que se me hinchen las piernas”,
facies de preocupación.
I
E Valorar el estado en que se encuentra el paciente. Permanecer al lado del paciente explicándole los procedimientos que se le van a realizar Procurar un ambiente relajado y confortable.
Aclarar las dudas que pueda presentar o ponerlas en contacto quien pueda hacerlo.
Se logra disminuir el temor en el paciente durante su estancia hospitalaria.
EVALUACION
Dx ENFERMERO
OBJETIVO
ALCANZADO
Hipertermia r/c la elevación de la temperatura corporal e/p riesgo de infección.
Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalización
Objetivo logrado paciente no presenta fiebre con ayuda de analgésicos..
Dx ENFERMERO
OBJETIVO
ALCANZADO
Dolor r/c lesión tisular e/p Alivio del dolor. facies de dolor (7).
Objetivo logrado paciente no refiere dolor durante su estancia hospitalaria.
Parcialmente alcanzado
No alcanzado
Parcialmente alcanzado
No alcanzado
Dx ENFERMERO
OBJETIVO
ALCANZADO
Riesgo de deterioro de la Restaurar la integridad integridad cutánea r/c cutánea del riesgo de la piel paciente sin negativamente complicaciones. afectada e/p el adema en miembro inferior.
Se logra restaurar la integridad cutánea en el paciente.
Dx ENFERMERO
ALCANZADO
Alteración de la movilidad en cama r/c la enfermedad
OBJETIVO
Prevenir Objetivo complicaciones logrado asociadas a la no se vieron movilidad. complicaciones “celulitis” e/p asociadas a la edema en movilidad ambas piernas. durante su estancia hospitalaria.
Parcialmente alcanzado
No alcanzado
Parcialmente alcanzado
No alcanzado
Dx ENFERMERO
OBJETIVO
Temor r/c amenaza de Disminuir cambio en el temor en estado de su paciente. salud e/p verbalización del paciente. “tengo miedo a
que se hinchen piernas”.
me las
ALCANZADO
Parcialmente alcanzado
Se logra . el disminuir el el temor en el paciente durante su estancia hospitalaria.
No alcanzado
Bibliografía
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Carpeanito, L.J Diagnostico de enfermería,9na Edición Carpeanito, L.J Planes de cuidado y documentos en enfermería,1ra edición Nanda,Diagnostico de Enfermería: Definiciones teóricas y practicas Guía de Practica de la Enfermería Guía Metodológica del PAE 2da edición Mg. Mery Bravo Peña Vademécum Clínico del Medico Practico 7ta Edición Pagina web: o o o
www.entornomedico.org/saludyenfermedades.htm www.altavista.com.pe www.monografias.com
DEXTROSA 5% Descripción: Solución glucosada al 5% en agua destilada. Solución hipotónica inyectable de glucosa, estéril, libre de pirógenos. Composición: Cada 100 mL contienen Dextrosa Anhidra USP 5,0g equivalentes a 277 mOsm/L aprox. pH: 3,2 a 6,5. Vida útil: 2 años Presentación: * Bolsa x 500 mL * Bolsas incluidas en bolsa externa de seguridad. * Bolsa Plástica PVC Grado Médico Indicaciones: Deshidratación pre y postoperatorias no complicadas. Medicación energética hidratante. Uso parental. Acidosis acetónica, shock Posología: Según prescripción médica. Contraindicaciones y Advertencias: * Administrar bajo estricto control médico en pacientes diabéticos. * No aplique esta solución si está turbia o con sedimento. * Manténgase fuera del alcance de los niños. * Vía de administración: intravenosa * Almacenar a temperatura no mayor a 32° C en su envase original. * Venta bajo fórmula médica. Es un medicamento, no exceder su consumo. Si los síntomas persisten consulte a su médico.
METAMIZOL Descripción El Metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas pro inflamatoria al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. Farmacocinética: Después de su administración, el Metamizol es rápidamente metabolizado por oxidación a ametilaminoantipirina Indicaciones Dolor agudo post-operatorio o post-traumático. Dolor de tipo cólico. Dolor de origen tumoral. Fiebre alta que no responda a otros antitérmicos. Las dosis usuales son las siguientes:
vía oral: de 1 a 2 g cada 8 horas vía parenteral: una ampolla de 2 g de metamizol por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8 horas
Contraindicaciones El Metamizol está contraindicado en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo, anafilaxis o agranulocitosis) al metamizol Puede existir sensibilidad cruzada en pacientes que han tenido síntomas de asma, rinitis o urticaria después de la administración de ácido acetil-salicílico, paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
El tratamiento será interrumpido de forma inmediata si aparece algún signo o síntoma sugestivo de anafilaxis (shock anafiláctico, dificultad para respirar, asma, rinitis, edema angioneurótico, hipotensión, urticaria, erupción) o agranulocitosis (fiebre alta, escalono, dolor de garganta, inflamación en boca, nariz o garganta, lesiones en mucosa oral o genital).
DE ADMINISTRACION La forma inyectable se debe administrar únicamente por vía intravenosa o intramuscular profunda. La administración intraarterial por error puede producir necrosis del área vascular distal. REACCIONES ADVERSAS La administración de Metamizol puede aumentar el riesgo de reacciones anafilácticas y agranulocitosis Ambas reacciones pueden aparecer en cualquier momento después de iniciado el tratamiento y no muestran relación con la dosis diaria administrada. El riesgo de aparición de un shock anafiláctico parece ser mayor con las formas parenterales. PRESENTACIONES
NOLOTIL cápsulas de 575 mg NOLOTIL Ampollas : ampollas de 5 ml conteniendo 2 g de Metamizol NOLOTIL supositorios infantiles
NEURYL: Composición: Neuryl 0.25: cada comprimido contiene: Clonazepam 0.25 mg. Neuryl 0.5: cada comprimido contiene: Clonazepam 0.5 mg. Neuryl 1: cada comprimido contiene: Clonazepam 1 mg. Neuryl 2: cada comprimido contiene: Clonazepam 2 mg. Neuryl gotas: cada 1 ml contiene: Dosificación: La dosis se adaptará según criterio médico, al cuadro clínico del paciente. Como posología media de orientación se aconseja: Dosificación en cuadros de pánico, ansiedad generalizada y/o agorafobia: Adultos: Dosis inicial: 0,25 mg, dos veces por d Presentaciones: 0,25mg comp x 50, 0,5mg comp x 30, 0,5mg comp x 50, 1mg comp x50, 2mg comp x 30, 2mg comp x 50, gotas x 20ml. Información complementaria: comunicarse con el Departamento Médico de Laboratorios Bagó S.A. al tel.: (011) 4344-2216. .Accion terapéutica: Ansiolítico Anticonvulsivo Farmacocinética: Absorción: Luego de administración oral, el Clonazepam es rápida y completamente absorbido. Su biodisponibilidad es del 90 % promedio. En la mayoría de los casos, las concentraciones máximas del fármaco se alcanzan 1 a 4 horas después de la ingesti Reacciones adversas: A las dosis recomendadas el medicamento es generalmente bien tolerado. En pacientes hipersusceptibles suelen observarse, con frecuencia pero en forma temporaria, los siguientes efectos adversos: Somnolencia, fatiga, cansancio, mareos, cefaleas leves y ata
Indicaciones: Tratamiento de la ansiedad generalizada. Crisis de angustia y de pánico con o sin agorafobia. Solo o como adyuvante en el petit mal variante. Crisis mioclónicas. Crisis de ausencia. Crisis aquinéticas. Sobredosificación: Síntomas: En caso de sobredosis o intoxicación, la sintomatología clínica varía entre un paciente y otro, de acuerdo con la edad, la respuesta al fármaco y el peso corporal. Estas manifestaciones pueden oscilar entre un cansancio leve asociado a cef
Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al Clonazepam, a otras benzodiazepinas, o a alguno de los componentes de la formulación. Pacientes con antecedentes de farmacodependencia, abuso de drogas o alcoholismo. Pacientes con evidencia clínica o bioquímica de enferme
RANITIDINA
La ranitidina es un antagonista de la histamina en el receptor H2, similar a la cimetidina y la famotidina, siendo sus propiedades muy parecidas a las de estos fármacos. Sin embargo, la ranitidina es entre 5 y 12 veces más potente que la cimetidina como antagonista en el receptor H2 y muestra una menor afinidad hacia el sistema enzimático hepático del citocromo P450, por lo que presenta un menor número de interacciones con otros fármacos que la cimetidina. Está indicada La ranitidina está indicada en el tratamiento de desórdenes gastrointestinales en los que la secreción gástrica de ácido está incrementada. Sin embargo, en el tratamiento del reflujo gastroesofágico, los inhibidores de la bomba de protones parecen ser más efectivos que los antagonistas H2. Mecanismo de Acción La ranitidina reduce el volumen de ácido excretado en respuesta a los estímulos con lo cual, de forma indirecta, reduce la secreción de pepsina. La ranitidina no tiene ningún efecto sobre la gastrina, ni afecta el vaciado, la motilidad gástrica, la presión intraesofágica, el peristaltismo o las secreciones biliares y pancreáticas. Tampoco tiene propiedades anticolinérgicas. La ranitidina muestra un efecto cicatrizante sobre la mucosa gastrointestinal, protegiéndola de la acción irritante del ácido acetilsalicílico y de otros fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos.
CELULITIS: Es una infección común de la piel causada por bacterias. Causas Las bacterias estafilococo y estreptococo son las causas más comunes de celulitis. La piel normal tiene muchos tipos de bacterias que viven en ella. Cuando hay una ruptura en la piel, estas bacterias pueden causar una infección cutánea. La piel en el área infectada se tornará roja, caliente, irritada y dolorosa. Los factores de riesgo para la celulitis son, entre otros:
Rupturas o descamación de la piel entre los dedos. Antecedentes de enfermedad vascular periférica. Lesión o traumatismo con ruptura en la piel (heridas cutáneas). Picaduras y mordeduras de insectos, mordeduras de animales o de personas. Úlceras a causa de ciertas enfermedades, como diabetes y enfermedad vascular. Uso de medicamentos corticosteroides o medicamentos que inhiben el sistema inmunitario. Herida de una cirugía reciente.
Síntomas Los síntomas de celulitis abarcan:
Fiebre Dolor o sensibilidad en el área afectada Inflamación o enrojecimiento de la piel que se hace más grande a medida que la infección se propaga Lesión de piel o erupción (mácula) que aparece repentinamente y crece rápidamente en las primeras 24 horas Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada" Piel caliente en el área de enrojecimiento
Signos de infección:
Escalofrío, estremecimiento Fatiga Malestar general Mialgias y dolores Piel caliente Sudoración
Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:
Pérdida de cabello en el sitio de la infección Rigidez articular causada por inflamación del tejido sobre la articulación Náuseas y vómitos
Pruebas y exámenes El médico llevará a cabo un examen físico, el cual puede revelar:
Enrojecimiento, calor e hinchazón de la piel. Posible drenaje si hay una infección. Glándulas inflamadas (ganglios linfáticos) cerca del área afectada.
El médico puede demarcar los bordes del enrojecimiento con un bolígrafo para ver si éste se extiende más allá del borde marcado en los días siguientes. Los exámenes que se pueden hacer son:
Hemocultivo Conteo sanguíneo completo (CSC) Cultivo de cualquier líquido o material que esté dentro del área afectada
Tratamiento La mayor parte del tiempo, el tratamiento consiste en antibióticos por vía oral y un control minucioso por parte del médico. También, le pueden dar analgésicos.
Usted debe elevar el área infectada por encima del nivel del corazón para reducir la inflamación y guardar reposo hasta que los síntomas mejoren. Es posible que usted deba permanecer en el hospital si:
Está muy enfermo (por ejemplo, tiene fiebre muy alta, problemas de presión arterial, náuseas y vómitos que no desaparecen). Ha estado con antibióticos y la infección está empeorando. Su sistema inmunitario no está funcionando bien (debido a cáncer o VIH). Tiene una infección alrededor de los ojos. Requiere antibióticos a través de una vena (IV).
Pronóstico La celulitis generalmente desaparece con 7 a 10 días de antibióticos. Se puede necesitar un tratamiento más prolongado si la celulitis es más intensa. Esto puede ocurrir si usted tiene una enfermedad crónica o su sistema inmunitario no está funcionando apropiadamente. Las personas con infecciones micóticas de los pies pueden tener celulitis que sigue reapareciendo. Las fisuras en la piel a raíz de la infección micótica permiten la entrada de bacterias a la piel. Posibles complicaciones
Infección de la sangre (sepsis) Infección ósea (osteomielitis) Inflamación de los vasos linfáticos (linfangitis) Inflamación del corazón (endocarditis) Meningitis
Shock
Necrosis (gangrena)
Cuándo contactar a un profesional médico Consulte con el médico si:
Tiene síntomas de celulitis
Está siendo tratado por celulitis y se presentan nuevos síntomas tales como fiebre persistente, somnolencia, letargo, ampollas sobre la celulitis o diseminación de las estrías rojas
Busque atención médica urgente si la celulitis está en la cara. Prevención Protéjase la piel:
Manteniéndola humectada con lociones o ungüentos para prevenir fisuras. Usando zapatos que ajusten bien y brinden espacio suficiente para los pies. Aprendiendo la forma de arreglar las uñas para evitar dañar la piel a su alrededor. Usando el equipo de protección apropiado al participar en trabajos o deportes.
En cualquier momento que tenga una lesión en la piel:
Límpiela cuidadosamente con agua y jabón. Aplique una crema o ungüento antibiótico cada día. Cúbrala con un vendaje y cámbielo todos los días hasta que se forme costra. Esté atento al enrojecimiento, dolor, secreción u otros signos de infección.
Nombres alternativos Infección de la piel por bacterias
Escala del dolor Escala visual analógica (Eva) La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros. Sin dolor ___________________________________________________ Máximo Dolor La Escala numérica (EN) es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad del síntoma que se está evaluando. Es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado. Escala numérica (EN) 0 Sin dolor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Máximo dolor
Escala de colores Consiste en una regla, que va de un color blanco o rosa pálido a un color rojo intenso, casi negro, en gradación ascendente, de mínimo dolor a máximo dolor. El paciente indica, según el grado de intensidad del color, dónde se encuentra su dolor. Obviamente, se usa en niños mayores de 5 años.
Uno de los métodos más usados en las consultas de dolor crónico son los perfiles de colores. Se le proporciona al niño una silueta dibujada, de frente y de espaldas y se le pide que pinte con colores su dolor. Aunque hay excepciones, los niños suelen elegir el rojo, el púrpura o el negro en las zonas de máximo dolor. El uso de dibujos seriados permite evaluar la evolución del dolor.
