ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DAN CELLULITIS
A. TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian Diabetes mellitus
Diab Diabet etes es Mell Mellit itus us adal adalah ah kead keadaan aan hipe hiperg rgli like kemi mi kron kronik ik yang yang dise disert rtai ai berba berbagai gai kelain kelainan an metabo metabolik lik akibat akibat ganggua gangguan n hormon hormonal al yang yang menimb menimbulk ulkan an ber berbag bagai ai kompl komplik ikas asii kron kronik ik pada pada mata mata,, ginj ginjal al,, sara saraff dan dan pembul pembuluh uh darah darah (Mansjoer (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis Francis dan John (2000), Diabetes Diabetes Mell Mellit itus us
klin klinis is
adal adalah ah
suat suatu u
sind sindro roma ma
gang ganggu guan an
meta metabo boli lism smee
deng dengan an
hiperg hiperglik likemi emiaa yang yang tidak tidak semest semestiny inyaa sebagai sebagai akibat akibat suatu suatu defisi defisiens ensii sekres sekresii insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.
2.
Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance: a.
Klasifikasi Klinis 1)
Diabetes Mellitus a)
Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
b)
Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (1)
DMTTI yang tidak mengalami obesitas
(2)
DMTTI dengan obesitas
2)
Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
3)
Diabetes Kehamilan (GDM)
b.
Klasifikasi ri risiko st statistik 1)
Sebelumnya pe pernah me menderita ke kelainan to toleransi gl glukosa
2)
Berpotensi menderita kelainan to toleransi glukosa
Pada Pada Diab Diabet etes es Mell Mellit itus us tipe tipe 1 selsel-se sell β pancr pancrea eass yang yang seca secara ra norm normal al mengh menghas asil ilka kan n horm hormon on insu insuli lin n diha dihancu ncurk rkan an oleh oleh pros proses es auto autoim imun, un, seba sebagai gai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin. insulin.
3.
Etiologi
a.
Diab Diabet etes es Mell ellitus tus ter terga gant ntun ung g ins insul uliin (DM (DMTI TI)) 1)
Faktor genetic
Pende Penderi rita ta diab diabet etes es tida tidak k mewa mewari risi si diabe diabete tess tipe tipe I itu itu send sendir irii teta tetapi pi mewar mewaris isii
suat suatu u
pres presdi disp spos osis isii
atau atau
kecen kecende deru runga ngan n
gene geneti ticc
keara kearah h
terjad terjadiny inyaa diabet diabetes es tipe tipe I. Kecende Kecenderun rungan gan genetic genetic ini ditent ditentukan ukan pada pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya. 2)
Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupa merupakan kan respon respon abnorma abnormall dimana dimana antibo antibody dy terara terarah h pada jaring jaringan an normal normal tubuh tubuh dengan dengan cara cara bereaks bereaksii terhada terhadap p jaring jaringan an terseb tersebut ut yang yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
3)
Faktor lingkungan
Faktor Faktor ekster eksternal nal yang yang dapat dapat memicu memicu destr destruks uksii sel β pancre pancreas, as, sebaga sebagaii contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu
dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas. b. b.
Diab Diabet etes es Mell Mellit itus us tak tak ter terga gant ntun ung g ins insul ulin in (DMT (DMTTI TI))
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola pola famili familiar ar yang yang kuat. kuat. DMTTI DMTTI ditand ditandai ai dengan dengan kelain kelainan an dalam dalam sekres sekresii insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula meng ikat dirinya kepada kepada resept reseptoror-res resept eptor or permuk permukaan aan sel terten tertentu, tu, kemudi kemudian an terjad terjadii reaksi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada Pada pasien pasien dengan dengan DMTTI DMTTI terdapa terdapatt kelain kelainan an dalam dalam pengika pengikatan tan insuli insulin n dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat rese resept ptor or yang yang resp respons onsif if insu insuli lin n pada pada memb membra ran n sel. sel. Akiba Akibatn tnya ya terj terjad adii pengga penggabung bungan an abnorm abnormal al antara antara komple komplek k resept reseptor or insuli insulin n dengan dengan syste system m transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang yang cukup cukup lama lama dan mening meningkat katkan kan sekres sekresii insuli insulin, n, tetapi tetapi pada pada akhirny akhirnyaa sekres sekresii insuli insulin n yang yang bereda beredarr tidak tidak lagi lagi memadai memadai untuk untuk memper mempertah tahanka ankan n euglike euglikemi miaa (Pric (Price,19 e,1995) 95).. Diabet Diabetes es Mellit Mellitus us tipe tipe II disebut disebut juga juga Diabet Diabetes es Non Insulin Insulin Depende Dependent nt Mellit Mellitus us tidak tidak tergant tergantung ung insuli insulin n (DMTTI (DMTTI)) atau atau Non Diabetes Diabetes Mellitus Mellitus (NIDDM (NIDDM)) yang yang merupak merupakan an suatu suatu kelomp kelompok ok hetero heterogen gen bentu bentuk-b k-bent entuk uk Diabet Diabetes es yang yang lebih lebih ringan ringan,, teruta terutama ma dijump dijumpai ai pada orang orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak. Fakt Faktor or risi risiko ko yang yang berh berhub ubung ungan an deng dengan an pros proses es terj terjadi adiny nyaa DM tipe tipe II, II, diantaranya adalah: 1) Usia ( resist resistensi ensi insulin insulin cenderun cenderung g meningkat meningkat pada usia usia di atas 65 tahun) tahun) 2) Obesi esitas 3) Riwa Riwaya yatt kelua keluarg rgaa
4) Kelo Kelomp mpok ok etni etnik k 3. Patofisiologi DM Tipe I
DM Tipe II
Reaksi Autoimun
Idiopatik, usia, genetil, dll
sel β pancreas hancur
Jmh sel β pancreas menurun Defisiensi insulin
Hiperglikemia
Kat Kataboli olisme pr protein meningkat
Lipol polisis meningka gkat
Penurunan BB polipagi Glukosuria
Diuresis Osmotik
Glukoneogenesis menin kat
Gliserol asam lemak beba bebass meni menin n kat kat
Kehilangan elektrolit urine
Ketogenesis
Kehilangan cairan hipotonik
Polidipsi
Hiperosmolaritas
ketoasidosis
ketonuria
coma Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu terganggu karena terdapat defisiensi defisiensi insulin. insulin. Penyerapan Penyerapan glukosa kedalam kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia. Penyak Penyakit it Diabet Diabetes es Mellit Mellitus us diseba disebabkan bkan oleh oleh karena karena gagaln gagalnya ya hormon hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport gluk glukos osaa ke selsel-se sell sehi sehing ngga ga selsel-se sell keku kekura rang ngan an maka makana nan n dan dan simp simpan anan an karbohi karbohidra drat, t, lemak lemak dan protei protein n menjad menjadii menipi menipis. s. Karena Karena digunak digunakan an untuk untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banya banyak k hingga hingga tubuh tubuh berusa berusaha ha mengel mengeluar uarkan kan melalu melaluii urine urine dan pernapa pernapasan san,, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).
4. Gejala Klinis
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu a. Kelu Keluha han n TRIA TRIAS: S: Bany Banyak ak minu minum, m, Bany Banyak ak kenc kencin ing g dan dan Penu Penuru runa nan n bera beratt badan. b. Kadar glukosa glukosa darah darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl mg/dl c. Kadar glukosa glukosa darah darah dua jam sesudah sesudah makan lebih dari 200 mg/dl mg/dl Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.
5. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah a)
Akut 1)
Hipoglikemia dan hiperglikemia
2)
Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar,
penya penyakit kit jantun jantung g koroner koroner (cereb (cerebrov rovask askule uler, r, penyak penyakit it pembul pembuluh uh darah darah kapiler). 3)
Penyakit mi mikrovaskuler,
mengenai pe pembuluh da darah ke kecil,
retinopati, nefropati. 4)
Neu Neuropa opati sa saraf se sensorik (be (berrpenga ngaruh pa pada ekst kstrimitas), sa saraf
otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990). b)
Komplikasi menahun Diabetes Mellitus 1)
Neuropati diabetik
2)
Retinopati diabetik
3)
Nefropati diabetik
4)
Proteinuria
5)
Kelainan koroner
6)
Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
6.
(a) Grade 0
:
tidak ada luka
(b) Grade I
:
kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
(c) Grade II II
:
kerusakan ku kulit me mencapai ot otot da dan tu tulang
(d) Grade III
:
terjadi abses
(e) Grade IV
:
Gangren pada kaki bagian distal
(f) Grade V
:
Gang angren pada se seluruh kaki dan dan tu tungk ngkai bawah di distal
Evaluasi Diagnostik
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl mg/dl pada pada satu satu kali kali pemeri pemeriksa ksaan an atau atau lebih lebih merupa merupakan kan criter criteria ia diagnos diagnosti tik k penyakit DM.
7.
Penatal talaksan ksana aan Diab iabetes tes melli llitus tus
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi mengurangi terjadinya terjadinya komplikasi komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukos glukosaa darah darah normal normal (euglikemia) tanpa tanpa terjad terjadii hipogl hipoglike ikemia mia dan ganggua gangguan n series pada pola aktivitas pasien. Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu: a. Diet Syarat diet DM hendaknya dapat: Memperbaiki kesehatan umum penderita
Mengarahkan pada berat badan normal Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda Mempertahankan kadar KGD normal Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan p enderita. Menarik dan mudah diberikan Prinsip diet DM, adalah: 1) Juml Jumlah ah sesu sesuai ai kebu kebutu tuha han n 2) Jadw Jadwal al die diett keta ketatt 3) Jenis: Jenis: boleh boleh dimakan dimakan/t /tidak idak Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya. 1) Diit DM I
:
1100 kalori
2) Diit DM II
:
1300 kalori
3) Diit DM III
:
1500 kalori
4) Diit DM IV
:
1700 kalori
5) Diit DM V
:
1900 kalori
6) Diit DM VI
:
2100 kalori
7) Diit DM VII
:
2300 kalori
8) Diit DM VIII :
2500 kalori
Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes komplikasi, Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu: JI
: jum jumlah lah kal kalori ori yang ang dibe diberrikan kan har harus habi habis, s, jang jangan an diku dikura rang ngii atau atau ditambah
J II
: jad jadwal wal diit diit haru haruss ses sesua uaii den denga gan n int inter erva valn lnya ya..
J III III
: jen jenis is maka makanan nan yang yang mani maniss har harus us dihi dihind ndar arii
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus: BB (Kg) BBR =
X 100 % TB (cm) – 100 Kurus (underweight)
1)
Kurus (underweight)
:
2)
Normal (ideal)
BBR 90 – 110 %
3)
Gemuk (overweight)
:
4)
Obesitas, apabila :
BBR > 120 %
- Obesitas ringan
:
BBR 120 – 130 %
- Obesitas sedang
:
BBR 130 – 140 %
- Obesitas berat
:
BBR 140 – 200 %
- Morbid
:
BBR > 200 %
:
BBR < 90 %
BBR > 110 %
Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah: 1)
kurus
:
BB X 40 – 60 kalori sehari
2)
Normal :
BB X 30 kalori sehari
3)
Gemuk :
BB X 20 kalori sehari
4)
Obesitas :
BB X 10-15 kalori sehari
b. Latihan Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah: 1)
Meningkatkan
kepekaan
insulin
(glukosa
uptake), apabila dikerjakan setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula mengur mengurang angii insuli insulin n resist resisten en pada pender penderita ita dengan dengan kegemu kegemukan kan atau atau
menambah menambah jumlah jumlah reseptor reseptor insulin insulin dan meningkatka meningkatkan n sensitivi sensitivitas tas insulin insulin dengan reseptornya. 2)
Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan
pagi dan sore 3)
Memperbaiki al aliran pe perifer da dan me menambah
supply oksigen 4)
Meningkatkan ka kadar ko kolesterol-high de density
lipoprotein 5)
Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang,
maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru 6)
Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida
dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik. c. Peny enyuluhan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacammacam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya. d. Obat 1)
Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas kerja OAD tingkat reseptor b) Mekanis Mekanisme me kerja kerja Biguani Biguanida da Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu: (1)
ekstra pankreatik
Biguanida pada tingkat prereseptor
-
Menghambat
absorpsi
karbohidrat -
Menghambat glukoneogenesis di
hati -
Meningkatkan
af a finitas
pa p ada
reseptor insulin (2)
Biguanida pada tingkat reseptor :
meningkatkan jumlah reseptor insulin (3)
Biguanida pada tingkat pascareseptor :
mempunyai efek intraseluler Insulin a)
Indikasi penggunaan insulin
(1)
DM tipe I
(2) (2)
DM tipe tipe II yang yang pada saat saat tert terten entu tu tida tidak k dapat dapat dirawa dirawatt denga dengan n OAD
(3)
DM kehamilan
(4) (4)
DM dan dan gang ganggua guan n faa faall hati hati yang yang bera beratt
(5)
DM dan infeks infeksii akut akut (selul (seluliti itis, s, gangre gangren) n)
(6) (6)
DM dan dan TBC TBC par paru u akut akut
(7) (7)
DM dan dan kom komaa lai lain n pad padaa DM DM
(8)
DM op operasi
(9)
DM patah tulang
(10) (10) DM dan dan unde underw rwei eight ght (11) (11) DM dan penyaki penyakitt Grav Graves es
b) (1) (1)
Beberapa ca cara pe pemberian in insulin
Sunt Suntik ikan an ins insul ulin in sub subku kuta tan n
Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah sunt suntik ikan an subcu subcuta tan, n, kecep kecepat atan an abso absorp rpsi si di temp tempat at sunt suntik ikan an tergantung pada beberapa factor antara lain: (a )
lokasi suntikan
ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut, lengan lengan,, dan paha. paha. Dalam Dalam memind memindahk ahkan an suntik suntikan an (lokas (lokasi) i) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat sunt suntik ikan an seti setiap ap 14 hari hari,, agar agar tida tidak k memb member erii perub perubaha ahan n kecepatan absorpsi setiap hari. (b)
Pengaruh latihan pada absorpsi
insulin Latiha Latihan n akan memper mempercepa cepatt absorb absorbsi si apabil apabilaa dilaks dilaksanak anakan an dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu perge pergerak rakan an otot otot yang yang berart berarti, i, hendakl hendaklah ah dilaks dilaksana anakan kan 30 menit setelah suntikan. (c )
Pemijatan (Masage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin. (d)
Suhu
Suhu Suhu kuli kulitt temp tempat at sunt suntik ikan an (ter (terma masu suk k mand mandii uap) uap) akan akan mempercepat absorpsi insulin. (e )
Dalamnya suntikan
Makin Makin dalam dalam suntika suntikan n makin makin cepat cepat puncak puncak kerja kerja insuli insulin n dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan. (f)
Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml, tidak terd terdap apat at
perb perbed edaa aan n
abso absorp rpsi si..
Teta Tetapi pi
apab apabil ilaa
terd terdap apat at
pen penur urun unan an dar dari u –100 –100 ke u – 10 maka aka efek efek ins insuli ulin dipercepat. (2) (2)
Sunt Suntik ikan an intr intram amus uskul kular ar dan dan intra intrave vena na Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangk Sedangkan an suntik suntikan an intrav intravena ena dosis dosis rendah rendah digunak digunakan an untuk untuk terapi koma diabetik.
e. Cang Cangko kok k pank pankre reas as Pendek Pendekata atan n terbar terbaru u untuk untuk cangkok cangkok pancrea pancreass adalah adalah segmen segmental tal dari dari donor donor hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992). B. ASUHAN KEPERAWATAN 1.
Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian pengkajian dengan ketat terhadap terhadap tingkat tingkat pengetahuan pengetahuan dan kemampuan kemampuan untuk mela melaku kuka kan n pera perawa wata tan n diri diri.. Peng Pengkaj kajia ian n seca secara ra rinc rincii adal adalah ah seba sebaga gaii berik berikut ut (Rumahorbo, 1999) 1.
Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga
tentang penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak anak lebi lebih h dari dari 4 kg, kg, riwa riwaya yatt gluk glukos osur uria ia sela selama ma stre stress ss (keh (keham amil ilan an,, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral). 2.
Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria,
polidipsi polidipsia, a, polifagia, polifagia, penurunan penurunan berat badan, pruritus pruritus vulvular, vulvular, kelelahan, kelelahan, gang ganggu guan an peng pengli liha hata tan, n, peka peka rang rangsa sang ng,,
dan dan kram kram otot otot..
Temu Temuan an ini ini
menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis. 3.
Pemeriksaan Diagnostik
1)
Tes tol toleransi Glu Glukosa (TT (TTG) me memanjang (le (lebih bes besar dar dari
200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress. 2)
Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3)
Essei he hemoglobin gl glikolisat di diatas re rentang no normal.
4)
Urinalisis po positif te terhadap gl glukosa da dan ke keton.
5)
Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat
menan menanda dakan kan
ketid ketidaka akade deku kuata atan n
kontr kontrol ol
glik glikem emik ik
dan dan
peni pening ngka kata tan n
propensitas pada terjadinya aterosklerosis. 4.
Kaji pe pemahaman pa p asien te t entang ko k ondisi, ti tindakan,
pem pemer erik iksa saan an diagn diagnos osti tik k dan dan tind tindaka akan n pera perawa wata tan n diri diri untu untuk k menc menceg egah ah komplikasi. 5.
Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.
2. Diagnosa Keperawatan
Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah a.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. b.
Kekurangan
volume
cairan
berhubungan
dengan
kegagalan mekanisme pengaturan. c.
Resiko infeksi be b erhubungan de d engan ti t idak adekuat
pertahanan sekunder atau karena penyakit kronik. d.
Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan
mengenal (Familiar) dengan sumber informasi. e.
Kelelahan berhubungan dengan status penyakit
tidak
I. IdentitasDiri Klien
N am a
:
Ny W
U mu r
:
65 tahun
Jenis kelamin
:
Perempuan
Alamat
:
Pendidikan
:
SD
Pekerjaan
:
Petani
Lama bekerja
:
20 tahuh
Stat tatus Perka erkawi wina nan n :
Kawi Kawin n
A g am a
:
Islam
Suku
:
Jawa
Tanggal masuk RS : Tanggal Pengkajian Sumb umber Informasi
: :
……………
Klien, Kelu eluarga, Medical Record
II. I. RiwayatPenyakit
1.
Kelu Keluha han n Uta Utama ma Saat Saat Masu Masuk k Rum Rumah ah Saki Sakitt
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6. 2.
Riwa Riway yat Peny Penyak akiit Sekar ekaran ang g
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui mengetahui penyebabnya. penyebabnya. Mulai saat itu klien klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit. Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka . 3.
Riw Riwaya ayat Penya nyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. 4.
Diag Diagno nosa sa Medi Medik k Saa Saatt Mas Masuk uk Ruma Rumah h Sak Sakit it::
-
Ulkus Diabetes mellitus Grade II
-
DM2NO
Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium: Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT
:
16,4
(10 – 40)
AST
:
14,8
(10 – 42)
BUN
:
22,1
(7 – 18)
Creatinin :
1 ,2 2
(0,6 – 1,3)
Glukosa
:
515, 9 mg/dl
(80 – 120)
Ureum
:
47,29
(20 – 40)
RBC
:
3,81106/μl
(3,7-6,5)
HGB
:
10,1 9/dl
(12-18)
H CT
:
31,6 %
(47-75)
MCV
:
82,9 Fl
(80-99)
MCH
:
26,5 Fl
(27-31)
PLT
:
386 103/μl
(150-450)
RD W
:
42,2 Fl
(35-47)
PDW
:
9,9 Fl
(9-13)
MPV
:
8,4 Fl
(7,2-11,1)
6,2 %
(0-8)
Differential MXD Neut
: :
87,3 %
(40-74)
Lym#
:
1,6 103/μl
(1-3,7)
MXD#
:
1,6 103/μl
(0-1,2)
Neut#
:
21,9103/μl
(1,5-7)
Interpretasi: -
gluk glukos osaa = 515, 515, 9 mg/d mg/dll ; Hipe Hiperg rgli likem kemii
-
WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis
-
HG B =
10,1 9/dl
-
H CT
31,6 %
=
Tindakan yang telah dilakukan - Diit Diit DM IV (1700 (1700 kalor kalori) i) - USG : cista cista ovarium ovarium - Rongent : tidak tidak ada osteomye osteomyeliti litiss - EKG EKG : ST ST elev elevas asii - Infus NaCl 30 30 tetes tetes per menit - Injeksi Injeksi Reguler Reguler Insulin Insulin 3 X 12 iU iU - Rawat Rawat luka luka dan nekrot nekrotomi omi - Metron Metronida idazol zol : 3 X 500 gr - Captopr Captopril il : 2 X 12,5 12,5 mg - Ceftri Ceftriaxon axon : 2 X 1 gr
III.Pengkajian Saat Ini Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien Klien dan keluar keluarga ga belum belum menget mengetahui ahui penyak penyakit it diabet diabetes es melli mellitus tus yang yang dideri diderita ta klien, klien, karena karena klien klien dan keluar keluarga ga hanya hanya menget mengetahui ahui kalau kalau klien klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.
Pola Nutrisi / metabolik
Program diit RS: DM IV (1700 kalori) Inta Intake ke makan makanan an : sebe sebelu lum m saki sakitt klie klien n makan makan 3 kali kali sehar sehari, i, denga dengan n sayu sayur r dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari d ari biasanya, BB tidak terkaji. Inta Intake ke cair cairan an
: sebe sebelu lum m saki sakitt kli klien en min minum um 6 – 7 gel gelas as seha sehari ri,, min minum uman an
pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .
Pola Eliminasi Buang air besar
Sebelum Sebelum sakit: sakit: sekali per dua atau atau tiga hari. hari. Dan saat sakit di rumah rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi konsistensi padat, warna kuning. Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning pekat. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri Makan / Minum Mandi Toileting
0
1
2
3
4
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total. Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.
Pola Tidur dan Istirahat
Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur. Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien Klien sudah sudah menopou menopouse, se, klien klien menika menikah h dua kali. kali. Dengan Dengan suami suami yang yang pertam pertamaa mempuny mempunyai ai 7 anak dan dengan dengan suami suami yang yang kedua kedua klien klien tidak tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua. Pola Peran-hubungan
Klien Klien lebih lebih dekat dekat dengan dengan suami. suami. Komuni Komunikas kasii dengan dengan perawa perawatt sekara sekarang ng hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
.
Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya. .
Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.
IV. Pemeriksaan Fisik 1.
Keluh eluhan an Yang Yang Dira Dirasa saka kan n Saat Saat Ini: Ini:
Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar. 2. Tan Tanda-t da-tan anda da Vita Vitall
(3) Suhu
: 36,5 C
(4) Na Nadi
: 80 X/menit
(5) Pernafasan
: 20 X/menit
(6) Tekanan Da Darah
: 16 160/100 100 mm mmHg
4. BB / TB
TB = 150 cm. BB tidak terkaji, klien tampak gemuk. 5.
Kepala
Bentuk
: normochepal
Rambut Rambut
: lebat, lebat, sediki sedikitt beruba beruban n
Mata
: Conjungtiva Conjungtiva : tidak pucat (-/-), (-/-), Sklera: Sklera: ikterus ikterus (- / -), Reflek Reflek
cahaya +/+, fungsi penglihatan baik. Mulut
: bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan JVP. 7. Thorak
Inspeks
:
simetris
Perkusi
:
Sonor kanan kiri
Pal Palpas pasi
:
frem fremiitus kana kanan n dan dan kir kiri, tidak dak ada ada ket ketingg inggal alan an gera gerak. k.
Ausk Auskul ulta tasi si :
paru paru-p -par aru u : Vesi Vesikul kuler er kanan kanan kiri kiri Jantung
: S1 S2 murni, iktus cordis teraba
8. Abdomen
Insp Inspek ekss
:
Per Perut kel kelihat ihatan an leb lebiih bes besar ar,, den denga gan n dia diam meter eter 30 cm. cm.
Palp Palpas asii
:
Abdo Abdome men n sup supel el,, hati hati dan dan limf limfee tid tidak ak tera teraba ba,, nye nyeri ri teka tekan n (-) (-)
Perkusi
:
timpani
Ausk Auskul ulta tasi si :
Peri Perist stal alti tik k 20 x per per meni menitt
9. Ingui Inguinal nal dan genita genitalia lia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret 2005. 10. Ekstrem Ekstremitas itas
Terd Terdap apat at ulkus ulkus di tumi tumitt kaki kaki kiri kiri,, luas luas ulkus ulkus denga dengan n diam diamet eter er ± 5 cm kadalam kadalamann annya ya ± 1 cm, nampak nampak jaring jaringan an nekroti nekrotik k warna warna putih. putih. Terdapa Terdapatt udema di bagian distal distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri. Pergerakan
:
B B
11. 11.
B TB
Progr ogram Terapi
Tanggal 28 Maret 2005 - Diit Diit DM IV (1700 (1700 kalor kalori) i) - Infus NaCl 30 30 tetes tetes per menit - Injeksi Injeksi Reguler Reguler Insulin Insulin 3 X 14 iU iU - Metronidazol Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) - Captopril Captopril : 2 X 12,5 12,5 mg (oral) (oral)
- Ceftri Ceftriaxon axon : 2 X 1 gr gr (IV) (IV) - Perawatan Perawatan luka; nekrotomi nekrotomi - Cek GDN dan 2 jam jam PP Tanggal 29 Maret 2005 - Diit Diit DM IV (1700 (1700 kalor kalori) i) - Infus NaCl 30 30 tetes tetes per menit - Injeksi Injeksi Reguler Reguler Insulin Insulin 3 X 12 iU iU - Metronidazol Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) - Captopril Captopril : 2 X 12,5 12,5 mg (oral) (oral) - Ceftri Ceftriaxon axon : 2 X 1 gr gr (IV) (IV) - Perawatan Perawatan luka; nekrotomi nekrotomi Tanggal 30 Maret 2005 - Diit Diit DM IV (1700 (1700 kalor kalori) i) - Infus NaCl 30 30 tetes tetes per menit - Injeksi Injeksi Reguler Reguler Insulin Insulin 3 X 12 iU iU - Metronidazol Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) - Captopril Captopril : 2 X 12,5 12,5 mg (oral) (oral) - Ceftri Ceftriaxon axon : 2 X 1 gr gr (IV) (IV) - Perawatan Perawatan luka; nekrotomi nekrotomi Tanggal 31 Maret 2005 - Diit Diit DM IV (1700 (1700 kalor kalori) i) - Infus NaCl 30 30 tetes tetes per menit - Injeksi Injeksi Reguler Reguler Insulin Insulin 3 X 12 iU iU - Metronidazol Metronidazol : 3 X 500 500 gr (oral) (oral) - Captopril Captopril : 2 X 12,5 12,5 mg (oral) (oral) - Ceftri Ceftriaxon axon : 2 X 1 gr gr (IV) (IV) - Perawatan Perawatan luka; nekrotomi nekrotomi - Cek GDN dan 2 jam jam PP
12. 12.
Hasi Hasill Peme Pemeri riks ksaa aan n Penun Penunja jang ng
Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT
:
16,4
(10 – 40)
AST
:
14,8
(10 – 42)
BUN
:
22,1
(7 – 18)
Creatinin :
1 ,2 2
(0,6 – 1,3)
Glukosa
:
515, 9 mg/dl
(80 – 120)
Ureum
:
47,29
(20 – 40)
RBC
:
3,81106/μl
(3,7-6,5)
HGB
:
10,1 9/dl
(12-18)
H CT
:
31,6 %
(47-75)
MCV
:
82,9 Fl
(80-99)
MCH
:
26,5 Fl
(27-31)
PLT
:
386 103/μl
(150-450)
RD W
:
42,2 Fl
(35-47)
PDW
:
9,9 Fl
(9-13)
MPV
:
8,4 Fl
(7,2-11,1)
6,2 %
(0-8)
Differential MXD Neut
: :
87,3 %
(40-74)
Lym#
:
1,6 103/μl
(1-3,7)
MXD#
:
1,6 103/μl
(0-1,2)
Neut#
:
21,9103/μl
(1,5-7)
24 Maret 2005 GDN
:
407,0 mg/dl
2 Jam PP :
476,9 mg/dl
26 Maret 2005 GDN
:
2 Jam PP :
261 mg/dl 431,3 mg/dl
28 Maret 2005 GDN
:
154 mg/dl
2 Jam PP :
327 mg/dl
ANALISA DATA
No 1. S : -
Data
Masalah PK : Infeksi
Etiologi
O : WBC = 25,1 103/uL HGB 10,1 gr/dl luka Ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar Terpasang DC sejak tanggal 23 2
Maret 2005 S. Klie Klien n meng mengel eluh uh nyer nyerii pada pada luka luka Nyeri akut ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6, nyeri seperti terbakar. O. Wajah tegang saat ulkus dibersihkan Klien menyeringai saat ulkus di tekan
Agen injury: fisik
3.
S : Klie Klien n men mengel geluh uh nyer nyerii pada pada luka luka Kerusakan integritas
Faktor mekanik:
O : WBC = 25,1 103/uL
mobilitas dan
jaringan
HGB 10,1 gr/dl
penurunan
Ulkus grade 2 di tumit
neuropati,
diameter ± 5cm
perubahan
GDN 28 maret 2005 = 154
sirkulasi.
mg/dl GD 2 jam jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl
4.
S : Klie Klien n men menga gata taka kan n tid tidak ak bis bisaa
Ketidakseimbangan
menghabiskan diit yang
nurisi: kurang dari
diberikan dan merasa bahwa
kebutuhan tubuh
Faktor biologis
berat badannya turun meskipun tidak ditimbang. O : Diit yang diberikan habis ¼ HGB 10,1 gr/dl GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret 5.
6.
2005 = 327 mg/dl S: Klien mengatakan ny nyeri saat Kerusakan mobilitas
Tidak nyaman
melakukan kegiatan
nyeri, intoleransi
fisik
O: Seluruh aktivitas dan
aktivitas
Kebutuhan ADL klien dibantu S: Klien mengatakan kalau Defisit pengetahuan:
Kurang familier
data datang ng
dengan sumber
hanya tersebut.
di rum rumah ah sak sakit it ini ini proses penyakit dan karena
luka
ulkus perawatannya
informasi
Klie Klien n
menan menanya yaka kan n
tent tentang ang
penyakitnya. O: Klien bingung saat ditanya 7.
tentang penyakit DM S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi sejak
10
tahun
yang
lalu
menderita tekanan darah tinggi O: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg Diagnosa Keperawatan:
1. PK : infeksi 2. Nyeri Nyeri akut akut berhubu berhubungan ngan dengan dengan agen agen injur injury y : fisik fisik 3. Kerusa Kerusakan kan integr integrita itass jaringan jaringan berhub berhubunga ungan n dengan Fakto Faktorr mekani mekanik: k: mobilit mobilitas as dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi. 4. Ketidaksei Ketidakseimbangan mbangan nurisi nurisi:: kurang berhubungan berhubungan dengan dengan Faktor Faktor biologis biologis 5. Kerusa Kerusakan kan mobilita mobilitass fisik fisik berhubu berhubungan ngan dengan dengan tidak tidak nyaman nyaman nyeri, nyeri, intole intoleran ransi si aktivitas. 6. Defisit Defisit pengetahua pengetahuan n tentang tentang proses proses penyakit penyakit DM dan perawatann perawatannya ya berhubungan berhubungan dengan Kurang familier dengan sumber informasi 7. PK: Hi Hipert perten ensi si
RENCANA KEPERAWATAN
No.
4.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN INTERVENSI
RASIONAL
Ketid Ketidak aksei seimb mban angan gan nutri nutrisi si Setelah dilakukan Monitoring Gizi - Mengidentifikasi kurang dari kebutuhan tubuh tinda tindakan kan kepera keperawaa waatan tan a) Timbang kekurangan dan berhubu berh ubunga ngan n den dengan gan faktor faktor sela selam ma 6 hari hari Statu tatuss berat badan pasien pada interval penyimpangan dari Nutrisi meningkat, meningkat, tertentu. kebutuhan teraupetik. biologis Dengan criteria: b) Amati a) intake makan dan kecen kecende derun rungan gan pengu penguran rangan gan minuman dan penambahan berat badan. b) intake intake nutrisi c) Monitor jenis c) control control BB dan jumlah latihan yang d) masa tubu tubuh h dilaksanakan. e) biochemical biochemical measures d) Monitor f) ener energy gy respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan. e) Monitor lingk tempat makanan. f) Amati rambut rambut yang yang kering, kering, tipis dan mudah rontok. g) Monitor mual dan muntah. h) Amati tingkat tingkat albumin albumin,, protein protein total, total, hemoglobin dan hemaktokrit. i) Monitor
4.
Ketid Ketidak aksei seimb mban angan gan nutri nutrisi si Setelah dilakukan Monitoring Gizi - Mengidentifikasi kurang dari kebutuhan tubuh tinda tindakan kan kepera keperawaa waatan tan a) Timbang kekurangan dan berhubu berh ubunga ngan n den dengan gan faktor faktor sela selam ma 6 hari hari Statu tatuss berat badan pasien pada interval penyimpangan dari Nutrisi meningkat, meningkat, tertentu. kebutuhan teraupetik. biologis Dengan criteria: b) Amati a) intake makan dan kecen kecende derun rungan gan pengu penguran rangan gan minuman dan penambahan berat badan. b) intake intake nutrisi c) Monitor jenis c) control control BB dan jumlah latihan yang d) masa tubu tubuh h dilaksanakan. e) biochemical biochemical measures d) Monitor f) ener energy gy respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan. e) Monitor lingk tempat makanan. f) Amati rambut rambut yang yang kering, kering, tipis dan mudah rontok. g) Monitor mual dan muntah. h) Amati tingkat tingkat albumin albumin,, protein protein total, total, hemoglobin dan hemaktokrit. i) Monitor tingkat tingkat energi, energi, rasa tidak tidak enak badan, keletihan dan kelemahan. j) Amati jar jarin inga gan n peng penghu hubu bung ng yang yang pucat, kemerahan dan kering. k) Monitor masu masuka kan n kalo kalori ri dan dan baha bahan n makanan
b.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN INTERVENSI
RASIONAL
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN INTERVENSI
RASIONAL
b. Manajemen Nutrisi Nur Nuris isii yang yang adek adekua uatt b) Tanyakan sesuai sesuai kebutuha kebutuhan n dapat dapat pada pada pasie pasien n apak apakah ah memil memiliki iki meme memenu nuhi hi kebu kebutu tuha han n alergi makanan. nutrisi klien. c) Kerja sa sama dengan ahli gizi dalam mene menent ntuk ukan an jum jumlah lah kalo kalori ri,, protein protein dan lemak lemak secara secara tepat tepat sesuai dengan kebutuhan pasien. d) Anjurkan masuk masukan an kalori kalori sesuai sesuai denga dengan n kebutuhan. e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh. f) Timbang berat badan secara teratur. g) Anjurkan penamba penambahan han intake intake protein, protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai. h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan makanan berserat berserat tinggi tinggi untuk untuk mencegah sembelit. i) Berikan
b. Manajemen Nutrisi Nur Nuris isii yang yang adek adekua uatt b) Tanyakan sesuai sesuai kebutuha kebutuhan n dapat dapat pada pada pasie pasien n apak apakah ah memil memiliki iki meme memenu nuhi hi kebu kebutu tuha han n alergi makanan. nutrisi klien. c) Kerja sa sama dengan ahli gizi dalam mene menent ntuk ukan an jum jumlah lah kalo kalori ri,, protein protein dan lemak lemak secara secara tepat tepat sesuai dengan kebutuhan pasien. d) Anjurkan masuk masukan an kalori kalori sesuai sesuai denga dengan n kebutuhan. e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh. f) Timbang berat badan secara teratur. g) Anjurkan penamba penambahan han intake intake protein, protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai. h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan makanan berserat berserat tinggi tinggi untuk untuk mencegah sembelit. i) Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai. j) j) Pastik stikaan kemamp ampuan pasie sien untu untuk k
meme memenu nuhi hi
kebu kebutu tuha han n
gizinya. a.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN INTERVENSI
RASIONAL
c. Managemen Hiperglikemia Hiperglikemia a) Monitor Monitor tingkat tingkat gula gula darah darah sesuai sesuai dipengaruhi oleh indikasi beberapa factor b) b) 23Mo 23Moni nito torr tand tandaa dan dan geja gejala la dian iantara taran nya: ter terlalu lalu polyuri polyuria, a, polidyp polidypsia,p sia,polip oliphagi hagia, a, bany banyak ak makan makan,, terlal terlalu u keletihan, pandangan kabur atau sedik edikiit insu insuli lin, n, dan dan sakit kepala kurang aktivitas. c) Monit Monitor or v/s :TD dan dan nadi sesua sesuaii indikasi d) Berikan Berikan insulin insulin sesuai sesuai resep resep e) Pertahan Pertahankan kan akses akses IV IV f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan g) Kons Konsul ulta tasi si deng dengan an dokt dokter er jika jika tanda tanda dan gejala gejala hiperglik hiperglikemia emia menetap atau memburuk h) Dampin Dampingi/ gi/ Bantu Bantu ambula ambulasi si jika jika terjadi hipotensi i) Batasi Batasi latiha latihan n ketika ketika gula gula darah darah >250 >250 mg/dl mg/dl khusu khususny snyaa adany adanyaa
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN INTERVENSI
RASIONAL
c. Managemen Hiperglikemia Hiperglikemia a) Monitor Monitor tingkat tingkat gula gula darah darah sesuai sesuai dipengaruhi oleh indikasi beberapa factor b) b) 23Mo 23Moni nito torr tand tandaa dan dan geja gejala la dian iantara taran nya: ter terlalu lalu polyuri polyuria, a, polidyp polidypsia,p sia,polip oliphagi hagia, a, bany banyak ak makan makan,, terlal terlalu u keletihan, pandangan kabur atau sedik edikiit insu insuli lin, n, dan dan sakit kepala kurang aktivitas. c) Monit Monitor or v/s :TD dan dan nadi sesua sesuaii indikasi d) Berikan Berikan insulin insulin sesuai sesuai resep resep e) Pertahan Pertahankan kan akses akses IV IV f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan g) Kons Konsul ulta tasi si deng dengan an dokt dokter er jika jika tanda tanda dan gejala gejala hiperglik hiperglikemia emia menetap atau memburuk h) Dampin Dampingi/ gi/ Bantu Bantu ambula ambulasi si jika jika terjadi hipotensi i) Batasi Batasi latiha latihan n ketika ketika gula gula darah darah >250 >250 mg/dl mg/dl khusu khususny snyaa adany adanyaa keton pada urine j) Anjurk Anjurkan an banya banyak k minum minum k) Monit Monitor or status status cairan cairan I/O sesuai sesuai kebutuhan
RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA PERENCANAAN No. KEPERAWATAN/ RASIONAL TUJUAN INTERVENSI MASALAH KOLABORASI 3. Keru Kerusa saka kan n inte integr grit itas as jari jaring ngan an b/d b/d Setelah dilakukan Wound care Peng Pengka kaji jian an luka luka fact factor or meka mekani nik k : peru peruba baha han n tind tindak akan an kepe kepera rawa wata tan n a) catat karakteristik lebih sirkulasi, imobilitas tas dan sela selama ma 6 hari hari Woun Wound d luka:tentukan ukuran dan kedalaman realib realible le dilak dilakuka ukan n pen penu urun runan sen sensasi sasib bilit ilita healing as meningkat: luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers pem pembe beri ri asuh asuhan an (neuropati) Dengan criteria b) Catat karakteristik cairan sama dengan posisi Luka Luka meng mengec ecil il dala dalam m secret yang keluar sama sama dan dan tehn tehnik ik ukuran ukuran dan peningka peningkatan tan c) Bersihkan de dengan ca cairan sama granulasi jaringan anti bakteri d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9% e) Lakukan nekrotomi f) Lakukan ta t ampon ya y ang sesuai g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan kebutuhan h) Lakukan pembalutan i) Pertahankan tehnik dressi dressing ng steril steril ketik ketikaa melaku melakuka kan n perawatan luka j) Amati setiap pe p erubahan
akan akan oleh oleh yang yang yang yang yang
RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA PERENCANAAN No. KEPERAWATAN/ RASIONAL TUJUAN INTERVENSI MASALAH KOLABORASI 3. Keru Kerusa saka kan n inte integr grit itas as jari jaring ngan an b/d b/d Setelah dilakukan Wound care Peng Pengka kaji jian an luka luka fact factor or meka mekani nik k : peru peruba baha han n tind tindak akan an kepe kepera rawa wata tan n a) catat karakteristik lebih sirkulasi, imobilitas tas dan sela selama ma 6 hari hari Woun Wound d luka:tentukan ukuran dan kedalaman realib realible le dilak dilakuka ukan n pen penu urun runan sen sensasi sasib bilit ilita healing as meningkat: luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers pem pembe beri ri asuh asuhan an (neuropati) Dengan criteria b) Catat karakteristik cairan sama dengan posisi Luka Luka meng mengec ecil il dala dalam m secret yang keluar sama sama dan dan tehn tehnik ik ukuran ukuran dan peningka peningkatan tan c) Bersihkan de dengan ca cairan sama granulasi jaringan anti bakteri d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9% e) Lakukan nekrotomi f) Lakukan ta t ampon ya y ang sesuai g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan kebutuhan h) Lakukan pembalutan i) Pertahankan tehnik dressi dressing ng steril steril ketik ketikaa melaku melakuka kan n perawatan luka j) Amati setiap pe p erubahan pada balutan k) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka l) Berikan po posisi te terhindar dari tekanan
7.
Kurang pengetahuan tentang Pros Proses es Peny Penyak akit it Diab Diabet etes es Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal ( familiar ) dengan sumber informasi.
Setelah dilakukan tindakan Pembelajaran proses penyakit keperawatan selama 6 hari a) Jelaskan dapa dapatt meng mengid iden enti tifi fika kasi si patofisiologi patofisiologi dari penyakitnya dan manajemen diabetes bagaima bagaimana na hubunga hubungannya nnya dengan dengan Dengan criteria: anatomi dan fisiologi. a) Mend Mendemo emonst nstras rasika ikan n b) Jelaskan bagaima bagaimana na gambara gambaran n tanda-tanda dan gejala yang umum tentang prosedur yang dari penyakitnya. akan dijalani. c) Jelaskan b) b) Menj Menjel elas aska kan n tent tentan ang g tentang proses penyakitnya. proses penyakit, d) Diskusikan perluny perlunyaa pengobat pengobatan an perub perubah ahan an gaya gaya hidup hidup yang yang bisa bisa dan memahami untuk untuk mencega mencegah h komplika komplikasi si atau perawatan. mengontrol proses penyakit. c) Membuat daftar e) Jelaskan sumbe umberr yang akan secara rasional tentang pengelolaan dige digera rakk kkan an seba sebaga gaii tera terap pi atau atau perawa rawata tan n yang sumber informasi dianjurkan. f) Berikan doro dorong ngan an kepa kepada da pasi pasien en untu untuk k mengung mengungkapk kapkan an pilihann pilihannya ya atau mendapatkan second opinion. g) Jelaskan komplika komplikasi si kronik kronik yang yang mungkin mungkin
akan akan oleh oleh yang yang yang yang yang
Memberikan pengetahuan dasar dima dimana na pasi pasien en dapa dapatt membua membuatt pertimba pertimbanga ngan n memilih ilih gaya hidu hidup p dapat melakukan tind tindak akan an penc penceg egah ahan an supa upaya tid tidak terj terjad adii komplikasi
7.
Kurang pengetahuan tentang Pros Proses es Peny Penyak akit it Diab Diabet etes es Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal ( familiar ) dengan sumber informasi.
Setelah dilakukan tindakan Pembelajaran proses penyakit keperawatan selama 6 hari a) Jelaskan dapa dapatt meng mengid iden enti tifi fika kasi si patofisiologi patofisiologi dari penyakitnya dan manajemen diabetes bagaima bagaimana na hubunga hubungannya nnya dengan dengan Dengan criteria: anatomi dan fisiologi. a) Mend Mendemo emonst nstras rasika ikan n b) Jelaskan bagaima bagaimana na gambara gambaran n tanda-tanda dan gejala yang umum tentang prosedur yang dari penyakitnya. akan dijalani. c) Jelaskan b) b) Menj Menjel elas aska kan n tent tentan ang g tentang proses penyakitnya. proses penyakit, d) Diskusikan perluny perlunyaa pengobat pengobatan an perub perubah ahan an gaya gaya hidup hidup yang yang bisa bisa dan memahami untuk untuk mencega mencegah h komplika komplikasi si atau perawatan. mengontrol proses penyakit. c) Membuat daftar e) Jelaskan sumbe umberr yang akan secara rasional tentang pengelolaan dige digera rakk kkan an seba sebaga gaii tera terap pi atau atau perawa rawata tan n yang sumber informasi dianjurkan. f) Berikan doro dorong ngan an kepa kepada da pasi pasien en untu untuk k mengung mengungkapk kapkan an pilihann pilihannya ya atau mendapatkan second opinion. g) Jelaskan komplika komplikasi si kronik kronik yang yang mungkin mungkin terjadi. h) Anjurkan pada pada pasien pasien untuk untuk mencega mencegah h atau meminim meminimalka alkan n efek samping samping dari penyakitnya. i)Menil i)Menilai ai ting tingka katt peng penget etah ahua uan n pasien pasien yang berhubun berhubungan gan dengan dengan penyakitnya.
Pengajaran Prosedur Perawatan a) Beri Berita tahu hu pasi pasien en atau atau oran orang g lain lain tentang kapan dan dimana, dimana, berapa lama lama pros prosed edur ur pera perawa wata tan n akan akan berlangsung selama tepat. b) Beritahu Beritahu pasie pasien n atau orang orang lain yang yang berkepentingan berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut. c) Past Pastik ikan an peng pengal alam aman an masa masa lalu lalu pasie pasien n dan dan tingka tingkatt penge pengetah tahua uan n yang berhubungan berhubungan dengan dengan prosedur perawatan selama tepat. d) Terangk Terangkan an tujua tujuan n dari dari prosedur prosedur e) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan. f) Ajari Ajari pasien pasien tenta tentang ng baga bagaima imana na cara cara bekerja sama selama prosedur g) Ajar Ajarii pasi pasien en untu untuk k meng menggu guna naka kan n
Memberikan pengetahuan dasar dima dimana na pasi pasien en dapa dapatt membua membuatt pertimba pertimbanga ngan n memilih ilih gaya hidu hidup p dapat melakukan tind tindak akan an penc penceg egah ahan an supa upaya tid tidak terj terjad adii komplikasi
Dengan pengajaran pro prose sed dur perawa rawata tan n pem pemah aham aman an klie klien n dan dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling meng mengunt untung ungka kan n antara antara perawat dan klien.
Pengajaran Prosedur Perawatan Dengan pengajaran a) Beri Berita tahu hu pasi pasien en atau atau oran orang g lain lain pro prose sed dur perawa rawata tan n tentang kapan dan dimana, dimana, berapa pem pemah aham aman an klie klien n dan dan lama lama pros prosed edur ur pera perawa wata tan n akan akan keluarga mengenai berlangsung selama tepat. prosedur perawatan akan b) Beritahu Beritahu pasie pasien n atau orang orang lain yang yang meningkatkan kerja sama berkepentingan berkepentingan tentang siapa yang yang saling akan melakukan prosedur perawatan meng mengunt untung ungka kan n antara antara tersebut. perawat dan klien. c) Past Pastik ikan an peng pengal alam aman an masa masa lalu lalu pasie pasien n dan dan tingka tingkatt penge pengetah tahua uan n yang berhubungan berhubungan dengan dengan prosedur perawatan selama tepat. d) Terangk Terangkan an tujua tujuan n dari dari prosedur prosedur e) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan. f) Ajari Ajari pasien pasien tenta tentang ng baga bagaima imana na cara cara bekerja sama selama prosedur g) Ajar Ajarii pasi pasien en untu untuk k meng menggu guna naka kan n teknik relaksasi selama prosedur. h) Beri Berika kan n wakt waktu u bagi bagi pasie pasien n untu untuk k menan nanyakan pertan rtany yaan dan membicar icarak akan an hal-h l-hal yang ber berk kaita aitaan an denga ngan prose rosed dur perawatan.
2.
Nyeri
Akut
berhubungan
Setelah dilakukan Pain manajemen tind tindak akan an kepe kepera rawa wata tan n a) Kaji tingkat nyeri: deng dengan an agen agen inju injury ry : fisi fisik; k; selama 6 hari klien dapat kualit kualitas, as, frekue frekuensi nsi,, presip presipita itasi, si, Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol nyeri dan durasi dan lokasi. mengide mengidentif ntifikasi ikasi Tingkat Tingkat nekrotomi nyeri. Dengan criteria hasil: b) Berikan posisi yang a) penam penampil pilan an rileks rileks nyaman b) b) Klie lien meny enyatak takan c) Berikan lingkungan yang nyeri berkurang tenang c) skal skalaa nye nyeri ri 0-2 0-2
Mengetahui Mengetahui subyektifitas subyektifitas klien terhadap nyeri untuk mene menent ntuk ukan an tind tindak akan an selanjutnya. Menurunkan ketegangan Menu Menurun runkan kan stimu stimulas lasii dapat menurunkan ketegangan Mengetahui tingkat nyeri utk menentukan intervensi d) Monitor respon verbal Nye Nyeri ri memp mempen enga garu ruhi hi dan non verbal nyeri TTV e) Monitor vital sign Inter Interven vensi si disesu disesuaik aikan an f) Kaji factor penyebab dengan penyebab Emosi Emosi berpe berpeng ngaru aruh h thd g) Berikan support emosi nyeri Klien merasa h) Lakukan touch terapi diperhatikan i) Lakukan teknik distraksi Meng Mengali alihk hkan an perha perhatia tian n dan relaksaski untuk mengurangi nyeri Kecemasan dapat j) Lakukan anxietmeningkat y
2.
Nyeri
Akut
berhubungan
Setelah dilakukan Pain manajemen tind tindak akan an kepe kepera rawa wata tan n a) Kaji tingkat nyeri: deng dengan an agen agen inju injury ry : fisi fisik; k; selama 6 hari klien dapat kualit kualitas, as, frekue frekuensi nsi,, presip presipita itasi, si, Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol nyeri dan durasi dan lokasi. mengide mengidentif ntifikasi ikasi Tingkat Tingkat nekrotomi nyeri. Dengan criteria hasil: b) Berikan posisi yang a) penam penampil pilan an rileks rileks nyaman b) b) Klie lien meny enyatak takan c) Berikan lingkungan yang nyeri berkurang tenang c) skal skalaa nye nyeri ri 0-2 0-2
Mengetahui Mengetahui subyektifitas subyektifitas klien terhadap nyeri untuk mene menent ntuk ukan an tind tindak akan an selanjutnya. Menurunkan ketegangan Menu Menurun runkan kan stimu stimulas lasii dapat menurunkan ketegangan Mengetahui tingkat nyeri utk menentukan intervensi d) Monitor respon verbal Nye Nyeri ri memp mempen enga garu ruhi hi dan non verbal nyeri TTV e) Monitor vital sign Inter Interven vensi si disesu disesuaik aikan an f) Kaji factor penyebab dengan penyebab Emosi Emosi berpe berpeng ngaru aruh h thd g) Berikan support emosi nyeri Klien merasa h) Lakukan touch terapi diperhatikan i) Lakukan teknik distraksi Meng Mengali alihk hkan an perha perhatia tian n dan relaksaski untuk mengurangi nyeri Kecemasan dapat j) Lakukan anxietmeningkat y reduction Analg Analgeti etik k memblo membloka kade de reseptor nyeri Management medication Kolaborasi pemberian analgetik
5.
Kerusakan
mobilitas
fisik Setelah dilakukan Terapi Exercise : Pergerakan sendi tind tindak akan an kepe kepera rawa wata tan n a) Pastikan keterbatasan ROM exercise membantu ber berhu hubu bung ngan an deng dengan an tida tidak k selama 6 hari dapat gerak sendi yang dialami mempertahankan nyam nyaman an nyer nyeri, i, into intole lera rans nsii teride teridenti ntifik fikasi asi Mobil Mobility ity b) Kolaborasi de d engan mobilitas sendi, level fisioterapi meningk meningkatka atkan n sirkulas sirkulasi, i, aktivitas aktivitas,, penuruna penurunan n kekuatan kekuatan Joint movement: aktif. c) Pastikan mo motivasi kl klien menc menceg egah ah kont kontra rakt ktur ur,, otot. Self care:ADLs untuk mempertahankan mempertahankan pergerakan pergerakan meningkatkan Dengan criteria hasil: sendi kenyamanan. a) aktivitas d) Pastikan klien untuk fisik meningkat mempertahankan pergerakan sendi b) ROM e) Pastikan kl klien be bebas da dari normal nyeri sebelum diberikan latihan c) Melaporka f) Anjurkan ROM Exercise n perasaan aktif aktif:: jadua jadual; l; keter keteratu aturan ran,, Latih Latih Pengetahuan Pengetahuan yang cukup peningkatan kekuatan ROM pasif. akan akan memo memotiv tivasi asi klien klien kema kemamp mpua uan n dala dalam m Exercise promotion untuk melakukan latihan. bergerak a) Bantu identifikasi d) klien bisa program latihan yang sesuai melakukan aktivitas b) Diskusikan daM n eningkatkan dan e) kebersihan instruks instruksikan ikan pada klien klien mengena mengenaii membantu ntu ber berjala jalan/ n/ diri diri klien klien terpen terpenuh uhii latihan yang tepat ambulasi atau wala walaup upun un diba dibant ntu u Exercise terapi ambulasi memperbaiki memperbaiki otonomi dan oleh oleh pera perawa watt atau atau a) Anjurkan dan Bantu fungsi tubuh dari injuri keluarga klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi
5.
Kerusakan
mobilitas
fisik Setelah dilakukan Terapi Exercise : Pergerakan sendi tind tindak akan an kepe kepera rawa wata tan n a) Pastikan keterbatasan ROM exercise membantu ber berhu hubu bung ngan an deng dengan an tida tidak k selama 6 hari dapat gerak sendi yang dialami mempertahankan nyam nyaman an nyer nyeri, i, into intole lera rans nsii teride teridenti ntifik fikasi asi Mobil Mobility ity b) Kolaborasi de d engan mobilitas sendi, level fisioterapi meningk meningkatka atkan n sirkulas sirkulasi, i, aktivitas aktivitas,, penuruna penurunan n kekuatan kekuatan Joint movement: aktif. c) Pastikan mo motivasi kl klien menc menceg egah ah kont kontra rakt ktur ur,, otot. Self care:ADLs untuk mempertahankan mempertahankan pergerakan pergerakan meningkatkan Dengan criteria hasil: sendi kenyamanan. a) aktivitas d) Pastikan klien untuk fisik meningkat mempertahankan pergerakan sendi b) ROM e) Pastikan kl klien be bebas da dari normal nyeri sebelum diberikan latihan c) Melaporka f) Anjurkan ROM Exercise n perasaan aktif aktif:: jadua jadual; l; keter keteratu aturan ran,, Latih Latih Pengetahuan Pengetahuan yang cukup peningkatan kekuatan ROM pasif. akan akan memo memotiv tivasi asi klien klien kema kemamp mpua uan n dala dalam m Exercise promotion untuk melakukan latihan. bergerak a) Bantu identifikasi d) klien bisa program latihan yang sesuai melakukan aktivitas b) Diskusikan daM n eningkatkan dan e) kebersihan instruks instruksikan ikan pada klien klien mengena mengenaii membantu ntu ber berjala jalan/ n/ diri diri klien klien terpen terpenuh uhii latihan yang tepat ambulasi atau wala walaup upun un diba dibant ntu u Exercise terapi ambulasi memperbaiki memperbaiki otonomi dan oleh oleh pera perawa watt atau atau a) Anjurkan dan Bantu fungsi tubuh dari injuri keluarga klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi c) Fasilitasi penggunaan alat bantu
Self care assistance: Bathing/hygiene a) Dorong ke k eluarga un u ntuk berpart berpartisip isipasi asi untuk untuk kegiatan kegiatan mandi mandi dan kebersihan diri klien b) Berikan ba bantuan sa s ampai klien dapat merawat secara mandiri c) Monitor kebersihan kuku, kulit d) Monitor kemampuan perawatan diri klien e) Dorong klien me melakukan aktivita aktivitass normal normal kesehari keseharian an sesuai sesuai kemampuan f) Promosi ak a ktivitas se s esuai usia Self care assistance:dressing/groming Berikan baju sesuai ukuran Fasilitasi klien menyisir Pelihara privasi ketika berpakaian Self care assistance:feeding a) Identifikasi pr preskripsi diet b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif c) Kreasikan lingkungan
Memf Memfas asil ilit itas asii pasi pasien en dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk untuk dapat dapat memb memban antu tu klien klien hingga hingga klien klien dapat dapat mandiri melakukannya.
Self care assistance: Bathing/hygiene a) Dorong ke k eluarga un u ntuk berpart berpartisip isipasi asi untuk untuk kegiatan kegiatan mandi mandi dan kebersihan diri klien b) Berikan ba bantuan sa s ampai klien dapat merawat secara mandiri c) Monitor kebersihan kuku, kulit d) Monitor kemampuan perawatan diri klien e) Dorong klien me melakukan aktivita aktivitass normal normal kesehari keseharian an sesuai sesuai kemampuan f) Promosi ak a ktivitas se s esuai usia Self care assistance:dressing/groming Berikan baju sesuai ukuran Fasilitasi klien menyisir Pelihara privasi ketika berpakaian Self care assistance:feeding a) Identifikasi pr preskripsi diet b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif c) Kreasikan lingkungan menarik d) Monitor dan catat intake
Memf Memfas asil ilit itas asii pasi pasien en dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk untuk dapat dapat memb memban antu tu klien klien hingga hingga klien klien dapat dapat mandiri melakukannya.
Self care assistance:toileting a) Dorong Dorong keluar keluarga ga untuk untuk berpa berpartisi rtisipasi pasi untuk kegiatan toileting b) Berika Berikan n bantu bantuan an sampai sampai klien klien dapat dapat melakukan eliminasi secara mandiri c) Fasilit ilitaasi keb kebersi rsihan han /hyg /hygie ien ne toiletsetelah dipakai d) Anjurkan Anjurkan klien klien membias membiasaka akan n jadwal jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan e) Beri Berika kan n priv privas asii RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN INTERVENSI
RASIONAL
Self care assistance:toileting a) Dorong Dorong keluar keluarga ga untuk untuk berpa berpartisi rtisipasi pasi untuk kegiatan toileting b) Berika Berikan n bantu bantuan an sampai sampai klien klien dapat dapat melakukan eliminasi secara mandiri c) Fasilit ilitaasi keb kebersi rsihan han /hyg /hygie ien ne toiletsetelah dipakai d) Anjurkan Anjurkan klien klien membias membiasaka akan n jadwal jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan e) Beri Berika kan n priv privas asii RENCANA KEPERAWATAN
No.
1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PK. Infeksi
PERENCANAAN INTERVENSI
TUJUAN
Setelah tind tindak akan an
dilakukan kepe kepera rawa wata tan n
a)
b)
Mengelola
tanda vital
meminimalkan komplikasi,
c) dengan
tanda
dan gejala infeksi
selama 6 hari klien dapat dan
Pantau
RASIONAL
d)
- tand tandaa vita vitall stab stabil il
leukosit
- angka angka leuko leukosit sit norma normall
e)
Kaji
tanda- infek infeksi si
bisa
Kaji
dan secepatnya.
Monitor angka
Monitor
ji jika
Kolaborasi
pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol 3 x 500 gr (IV) g) Monitor jumla jumlah h granu granulos losit, it, leuko leukosit sit dan bandingkan dengan angka normal. h) Gunakan sabun
adan adanya ya
sehing sehingga ga
dilakukan
ada infeksi di daerah lain f)
vital
menu menunj njuk ukka kan n
observasi daerah ulkus
criteria hasil:
Tanda
dapat dapat
tindakan
1.
PK. Infeksi
Setelah
dilakukan
tind tindak akan an
kepe kepera rawa wata tan n
a)
b)
Mengelola
tanda vital
meminimalkan komplikasi,
c) dengan
tanda
dan gejala infeksi
selama 6 hari klien dapat dan
Pantau
Tanda
vital
bisa
menu menunj njuk ukka kan n Kaji
tanda- infek infeksi si
sehing sehingga ga
dilakukan Kaji
adan adanya ya dapat dapat
tindakan
dan secepatnya.
observasi daerah ulkus
criteria hasil:
d)
- tand tandaa vita vitall stab stabil il
leukosit
- angka angka leuko leukosit sit norma normall
e)
Monitor angka
Monitor
ji jika
ada infeksi di daerah lain f)
Kolaborasi
pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol 3 x 500 gr (IV) g) Monitor jumla jumlah h granu granulos losit, it, leuko leukosit sit dan bandingkan dengan angka normal. h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai. i) Gunakan saru sarung ng tang tangan an sesu sesuai ai pera peratu tura ran n tindakan pencegahan. j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku. k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line. l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat. m) Dorong pasien untuk istirahat.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
7.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK. Hipertensi
TUJUAN
PERENCANAAN INTERVENSI
Setelah dilakukan a. Ukur Ukur tekan tekanan an darah darah tind tindak akan an kepe kepera rawa wata tan n b. Pantau Pantau berat berat badan badan setiap setiap hari hari perawat dapat meminimalkan komplikasi c. Pant Pantau au ede edema ma dari hipertensi d. Panta Pantau u hasil hasil labora laborator torium ium terhada terhadap p proteinuria e. Kaji Kaji dan ajarkan ajarkan untuk untuk melap melapor orkan kan adanya: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kabur f. Ajar Ajarka kan n klie klien n untu untuk k menu menunj njuk ukka kan n hiperten hipertensi si dengan dengan edema edema ringan ringan atau tanpa edema g. Jami Jamin n klie klien n untu untuk k mend mendap apat atka kan n istirahat
RASIONAL
Edem Edemaa akib akibat at rete retens nsii garam ram berhu rhubungan gan dengan penurunan filtrasi glomerulus
RENCANA KEPERAWATAN
No.
7.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK. Hipertensi
TUJUAN
PERENCANAAN INTERVENSI
RASIONAL
Setelah dilakukan a. Ukur Ukur tekan tekanan an darah darah tind tindak akan an kepe kepera rawa wata tan n b. Pantau Pantau berat berat badan badan setiap setiap hari hari perawat dapat meminimalkan komplikasi c. Pant Pantau au ede edema ma dari hipertensi d. Panta Pantau u hasil hasil labora laborator torium ium terhada terhadap p
Edem Edemaa akib akibat at rete retens nsii garam ram berhu rhubungan gan dengan penurunan filtrasi glomerulus
proteinuria e. Kaji Kaji dan ajarkan ajarkan untuk untuk melap melapor orkan kan adanya: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kabur f. Ajar Ajarka kan n klie klien n untu untuk k menu menunj njuk ukka kan n hiperten hipertensi si dengan dengan edema edema ringan ringan atau tanpa edema g. Jami Jamin n klie klien n untu untuk k mend mendap apat atka kan n istirahat L
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN No DK 1
Tanggal 29-03-05
-
Jam 08.00
Implementasi Memonitor tanda dan gejala infeksi
Jam 09.00
-
Merawat luka ulkus
Jam 10.10
-
Memonitor WBC
Jam 11.00
-
Memonitor tanda
Jam 11.15
vital
Evaluasi Jam 13.00
Paraf
S:O:-kondisi luka kemerahan - TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit,
respirasi
X/menit, suhu 36 0 C
20
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN No DK 1
Tanggal 29-03-05
-
Jam 08.00
Implementasi Memonitor tanda dan gejala infeksi
Jam 09.00
-
Merawat luka ulkus
Jam 10.10
-
Memonitor WBC
Jam 11.00
-
Memonitor tanda
Jam 11.15
Jam 12.45
Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
-
Paraf
S:O:-kondisi luka kemerahan - TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit,
respirasi
20
X/menit, suhu 36 0 C
vital -
Evaluasi Jam 13.00
A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi
Memonitor keadaan umum klien
1
30-03-05
-
Jam 07.05 Jam 07.25
dan gejala infeksi -
Jam 10.00 Jam 10.40
Memonitor tanda
Mengganti linen klien
-
Jam 10.50
Melakukan dressing infus
Jam 11.00
-
Memonitor WBC
Jam 11.10
-
Memonitor balutan luka
Jam 12.45
Jam 12.55
S:O:-kondisi luka basah - TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit,
Memonitor tanda
Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1
respirasi
24X/menit, suhu 36,5 0 C A: Masalah teratasi sebagian P:
Jam 19.0 19.00 0 inj injek ekssi
ceftriaxon
vital -
Jam 13.00
gr (IV) -
Memonitor keadaan umum klien
-
Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup
1
31-03-05
-
Mengganti linen
Jam 13.00
Jam 07.30
-
Memonitor tanda
S : Klien merasa nyaman
dan gejala infeksi
setelah setelah linen dibersihkan dibersihkan..
Jam 10.40
-
Memonitor WBC
Klien
Jam 11.00
-
Memonitor tanda
menghabiskan ¾ porsi diit
Jam 11.10
vital -
Jam 12.45
yang diberikan Memberikan injeksi
ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) -
Jam 13.00
Memonitor keadaan umum klien
-
mampu
Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg
O:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit,
respirasi
20
X/menit, suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau Pantau adanya tandatanda infeksi
diberikan
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No DK 2
Tanggal 28-03-05
-
Jam 10.00
Jam 11.00
Implementasi mengkaji
S:
nyeri:lokasi,durasi,tipe
masi masih h tera terasa sa nyer nyerii saat saat
memberikan posisi
-
Memonitor vital sign
-
Memberikan lingkungan yang tenang
-
Memonitor respon verbal dan non verbal
-
Mengkaji faktor penyebab
-
Memberikan support emosi
2
29-03-05 Jam 08.50 Jam 09.15
- Mengkaji nilai dan karakteristik nyeri
mengataka akan
ulkus dirawat. Skala nyeri 5-6 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus
dirawat,
nadi:88x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Lanjutkan monitoring monitoring nyeri Kelola
terapi
sesuai
program Ajarkan teknik non farmakologi Jam 13.00 S: Klien mengatakan masih
- Meng Mengaj ajar arka kan n tekn teknik ik non non
terasa nyeri saat ulkus
farmakologi sebelum
dirawat. Skala nyeri 5
ulkus dirawat - Memb Member erik ikan an posi posisi si yang yang Jam 10.00
Klien
Paraf
karakteristik
yang nyaman
Jam 12.00
Evaluasi Jam 13.00
nyaman - Memo Memoni nito torr res respon pon verb verbal al dan non verbal
O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menit
Jam 11.00
- Meng Menguk ukur ur vita vitall sig sign n
A: Masalah teratasi sebagian
Jam 13.00
- Mengobservasi keadaaan
P : Lanjutkan monitoring
pasien
nyeri Ajarkan teknik non
2
farmakologi Jam 13.00
30-03-05
- Mengkaji tingkat nyeri
Jam 10.15
- Meng Mengaj ajar arkan kan nafa nafass dala dalam m S: Klien mengatakan masih sebelum ulkus dirawat
terasa nyeri berkurang
- Memb Member erik ikan an posi posisi si yang yang nyaman
skala nyeri 4 - 5 O: Ekspresi wajah tegang saat
- Memo Memoni nito torr res respon pon verb verbal al
ulkus dirawat
dan non verbal Jam 13.00
Klien mampu melakukan
- Obse Observ rvas asii kea keada daan an kli klien en
distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri
2
31-03-05 Jam 07.00
Jam 13.00 - Meng Mengkaj kajii nil nilai ai nyer nyerii dan dan
S : klien mengatakan ada
mendengarkan respon
perubahan han
klien Jam 07.10
nyerinya masih sekitar 2-3
- Memf Memfas asil ilit itas asii lin lingku gkung ngan an yang tenang, merapikan tempat tidur
Jam 08.30
meskipun
- Memb Memban antu tu kli klien en den denga gan n mendiskusikan respon koping memanage nyeri
Jam 11.00
- Meng Menguk ukur ur vita vitall sig sign n
Jam 13.30
- Obse Observ rvas asii kea keada daan an kli klien en
O:
Eksp Ekspre ressi
waj wajah
rileks leks
ketika berbicara Nadi 80 x / menit A: Nyeri berkurang, masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan rencana
