PAE aplicado a paciente con ERC.docx

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA MÓDULO DE SALUD EN EL ADULTO

PAE: Cuidado integral al paciente con ERC

PROFESORA: L.E.O Godinez Alvarez Patricia E.L.E: Rojas Flores Orquidea Azucena

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Contenido Introducción .................................................................................................................................. ....................................................................................................................... ........... 3 Objetivos .................................................................... ....................................................................................................................................... ................................................................... 4 Metodología. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 4 Maco teórico ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 5 Enfermedad Renal Crónica ........................................................... ........................................................................................................ ............................................. 5 ............................................................................................................... 6 Aparato digestivo digestivo ................................................................................................................ ..................................................................................................... 6 Aparato cardiovascular cardiovascular ......................................................................................................

Sistema nervioso ................................................................................................................ 6 ....................................................................................................................................... 6 Piel ........................................................................................................................................

Sistema endocrino (alteraciones hormonales) ............................................................... 7 ................................................................................................................ ............................................ 7 Sangre periférica .................................................................... ..................................................................................................... ............................................. 7 Trastornos metabólicos ........................................................ ..................................................................................................... 7 Trastornos pulmonares ...................................................................................................... .............................................................................. 7 Alteraciones en los iones corporales corporales ............................................................................... Tratamiento: Diálisis Peritoneal .................................................................................................... .................................................................................................... 9 Síndrome urémico ................................................................................................... ......................................................................................................................... ...................... 9 Ficha de Identificación ............................................................................................ ................................................................................................................ .................... 10 Presentación del Caso ........................................................................................................ ................................................................................................................. ......... 10 Diagnósticos Reales y Potenciales............................................................... ............................................................................................... ................................ 11 Valoración Céfalo- Caudal ........................................................................................................... ........................................................................................................... 22 ......................................................................................................... 23 Valoración por Patrones ..........................................................................................................

Elaborado por: E.L.E Rojas Flores O. Azucena

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Contenido Introducción .................................................................................................................................. ....................................................................................................................... ........... 3 Objetivos .................................................................... ....................................................................................................................................... ................................................................... 4 Metodología. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 4 Maco teórico ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 5 Enfermedad Renal Crónica ........................................................... ........................................................................................................ ............................................. 5 ............................................................................................................... 6 Aparato digestivo digestivo ................................................................................................................ ..................................................................................................... 6 Aparato cardiovascular cardiovascular ......................................................................................................

Sistema nervioso ................................................................................................................ 6 ....................................................................................................................................... 6 Piel ........................................................................................................................................

Sistema endocrino (alteraciones hormonales) ............................................................... 7 ................................................................................................................ ............................................ 7 Sangre periférica .................................................................... ..................................................................................................... ............................................. 7 Trastornos metabólicos ........................................................ ..................................................................................................... 7 Trastornos pulmonares ...................................................................................................... .............................................................................. 7 Alteraciones en los iones corporales corporales ............................................................................... Tratamiento: Diálisis Peritoneal .................................................................................................... .................................................................................................... 9 Síndrome urémico ................................................................................................... ......................................................................................................................... ...................... 9 Ficha de Identificación ............................................................................................ ................................................................................................................ .................... 10 Presentación del Caso ........................................................................................................ ................................................................................................................. ......... 10 Diagnósticos Reales y Potenciales............................................................... ............................................................................................... ................................ 11 Valoración Céfalo- Caudal ........................................................................................................... ........................................................................................................... 22 ......................................................................................................... 23 Valoración por Patrones ..........................................................................................................


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Introducción

El proceso enfermero es una teoría sobre como las enfermeras organizan los cuidados de las personas, familias y comunidades; el cual consta de 4 etapas: valoración planeación, ejecución y evaluación. La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las enfermeras; es decir la valoración del paciente para llegar al diagnóstico enfermero. La valoración por Patrones Funcionales enfoca su atención sobre 11 áreas (o patrones) con importancia para la salud de los individuos, familias o comunidades, las cuales son interactivas e independientes. Los 11 Patrones Funcionales son; Patrón 1: Percepción - manejo de la salud; Patrón 2: Nutricional/metabólico; Patrón 3: Eliminación; Patrón 4: Actividad/ejercicio; Patrón 5: Sueño/descanso; Sueño/descanso; Patrón 6: Cognitivo/perceptual; Patrón 7: Autopercepción/auto concepto; Patrón 8: Rol/relaciones; Patrón 9: Sexualidad/reproducción; Patrón 10: 10: Adaptación/ Adaptación/ tolerancia al estrés; estrés; Patrón 11: Valores/ creencias. Para fines de este semestre se deberá realizar un PAE de un paciente que curse alguna enfermedad crónica del adulto mayor, utilizando a la teórica Gordon como modelo para la realización de un cuidado integral de enfermería, en colaboración de la familia y el equipo multidisciplinario.


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Objetivos General: Proporcionar cuidado integral de enfermería a nivel

intrahospitalario enfocado al en el adulto mayor con problemas de salud crónicos. Específicos:     

Valorar a un paciente adulto con una patología crónica en base a los modelos de Marjory Gordon Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente. Establecer planes de cuidados individuales. Ejecutar un cuidado integral en el paciente para mejora de su salud. Prevenir complicaciones del estado de salud del paciente.

Metodología. 

Recursos materiales Instrumento de patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.  Baumanómetro  Termómetro  Estetoscopio  Cinta métrica  Linterna de bolsillo  Cámara fotográfica 



Recursos humanos   



Docente: L.E.O Patricia Godínez Álvarez E.L.E Rojas Flores Orquídea Azucena Paciente adulto con patología crónica

Espacio Días 7 y 8 de octubre de 2010  Servicio de Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI) dentro del H.G.R num.72 IMSS. Se elabora un cronograma de actividades.  Se planean objetivos.  Para la valoración de enfermería a la paciente se aplica el instrumento de patrones funcionales de salud de M. Gordon. 


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Maco teórico Enfermedad Renal Crónica

La Enfermedad renal crónica (ERC) es la disminución de la función renal, expresada por una tasa de filtración glomerular (TGF) <60ml/min/1.73m 2 o como la presencia de daño renal (alteraciones histológicas, albuminuriaproteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen) de forma persistente durante al menos tres meses. Factores de Riesgo Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de enfermedad renal; tipos de factores:

Epidemiología

En nuestro país las cifras están en torno a 126 casos por millón de población, objetivándose las tasas más altas de incidencia y prevalencia en el grupo mayor de 65 años Diagnóstico

La evaluación rutinaria de los pacientes con riesgo para ERC debe incluir:


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Cuadro Clínico

Aparato digestivo 

Anorexia.



Aliento urémico



Diarreas.



Hemorragia digestiva y úlceras.



Obstrucciones.

Aparato cardiovascular  

Hipertensión arterial Aterosclerosis generalizada, (el infarto agudo de miocardio es la

causa más frecuente de muerte en estos enfermos). 

Insuficiencia cardiaca, debida a la retención de líquidos.

Sistema nervioso 

Polineuropatía urémica: dolor agudo principalmente en los pies,

que con el tiempo evoluciona a debilidad y atrofia muscular. 

Encefalopatía urémica: somnolencia, confusión y, a veces,

convulsiones, coma y muerte. 

Demencia dialítica por acumulación de aluminio: alteración del

estado mental y la memoria, que puede llevar a la muerte si no se corrige. 

Síndrome de desequilibrio: cuando hay diálisis rápidas o con

líquido de diálisis inadecuado. Puede ocasionar la muerte y debe repetirse la sesión de diálisis de forma adecuada. Piel 

Picor.



Coloración amarillenta, por la acumulación de unas sustancias

llamadas urocromos. 

Alteración en la curación de las heridas.


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Escarcha urémica: restos de polvo blanco tras sudar, debido a la

elevada concentración de urea en el sudor. Sistema endocrino (alteraciones hormonales) 

Ausencia de menstruación.



Impotencia.



Disminución de la libido.

Sangre periférica 

Anemia.



Infecciones.



Hemorragias.

Trastornos metabólicos   

Hiperglucemia por intolerancia a la glucosa. Aumento de los triglicéridos. Descenso de las HDL (―colesterol bueno‖).

Trastornos pulmonares 

Edema pulmonar, con alteración de la función respiratoria.



Pleuritis: complicación terminal, que consiste en inflamación de la

pleura, que es la capa que recubre los pulmones. Alteraciones en los iones corporales 

Aumento del potasio, aunque se mantiene normal hasta fases

muy avanzadas, y el calcio disminuye, lo cual tiene repercusión sobre los huesos, pudiendo producir una asociación de patologías denominada osteodistrofia renal, que engloba afecciones como osteoporosis, osteomalacia , osteítis fibrosa quística, osteoesclerosis y alteraciones del crecimiento óseo.


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La osteomalacia y la osteítis fibrosa quística provocan una

tendencia a las fracturas espontáneas, resultando las costillas los huesos más afectados. Clasificación Se realiza considerando la presencia de daño renal o una TFG disminuida (independientemente de la causa), en cuando menos 2 determinaciones dentro de 3 meses.

Estadios 1 y 2: Daño renal con FG 90 ml/min/ 1,73 y FG 60-89

ml/min/1,73m2, respectivamente. En esta situación podemos encontrar: microalbuminuria/proteinuria, alteración en el sedimento urinario y en las pruebas de imagen. Aproximadamente el 75% de los individuos mayores de 70 años se encuentran en este estadio. La función renal global es suficiente para mantener al paciente asintomático, debido a la función adaptativa de las nefronas. El correcto plan de actuación en ambos estadio radica en el diagnóstico precoz y en el inicio de medidas preventivas con el fin de evitar la progresión. Estadio 3: FG 30-59 ml/min/1,73 m2. Puede acompañarse de las siguientes

alteraciones: aumento de urea y creatinina en sangre, alteraciones clínicas (hipertensión,

anemia),

alteraciones

de

laboratorio

(hiperlipidemia,


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hiperuricemia), alteraciones leves del metabolismo fosfo-cálcico y disminución de la capacidad de concentración urinaria (poliuria/nicturia). Estadio 4: FG 15-29 ml/min/1,73 m2. En este estadio se produce una

intensificación de alteraciones clínicas: anemia intensa refractaria, hipertensión acentuada, trastornos digestivos, circulatorios y neurológicos. Puede haber acidosis metabólica, alteraciones moderadas del metabolismo fosfo-cálcico y prurito. Se conserva, no obstante, la excreción adecuada de potasio. En dicho estadio además de la instauración de terapéutica específica se hace indispensable la valoración de la instauración de una preparación para el tratamiento renal sustitutivo. Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2. Cursa con osteodistrofia renal y

trastornos endocrinos y dermatológicos sobreañadidos a las alteraciones previas. Dicho estadio corresponde al síndrome urémico, es obligada la valoración del inicio del tratamiento renal sustitutivo: diálisis —peritoneal/hemodiálisis o trasplante renal. El tratamiento de los pacientes con E RC contempla los siguientes aspectos: Detección de factores de reagudización y causas tratables de ERC Prevenir o, en su caso, ralentizar la progresión de la ERC:

— Modificación de la dieta: restricción proteica moderada (0,6-0,8 g/kg/día) — Control de la hiperglucemia --Control – restricción de líquidos etc.

Tratamiento: Diálisis Peritoneal

Síndrome urémico


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Ficha de Identificación Nombre: J.P.G.F Fecha de Valoración: 07-10-2013

Servicio: Diálisis Peritoneal Edad: 43 años

# Cama: 552 Sexo: Masculino

Domicilio: Tequesquináhuac Versalles #334, Tlalnepantla Estado de México Dx Médico: E.R.C Estadio 5 + Abceso Peritoneal

Presentación del Caso

Masculino J.P.G.F con DM2 de 17 años de evolución en autocontrol, HAS 18 meses de evolución y desde hace un mes aproximadamente se le detecto ERC en estadio 5, por lo cual se le ha colocado catéter tenchoff blando hace 20 días en cavidad peritoneal, actualmente ingresa al servicio de DPI, donde se encuentra encamado en decúbito supino, a la exploración presenta como datos importantes una palidez generalizada de tegumentos, conjuntivas rosa pálido, leve presencia de ingurgitación yugular, con evacuaciones acuosas con frecuencia de 1 cada hora y media aproximadamente urgencia para evacuar, edema 4(+) desde la zona inguinal hasta miembros inferiores, así como presencia de escarcha urémica en piernas, se le indican a realizar 24 recambios.

Patrones Alterados: Elaborado por: E.L.E Rojas Flores O. Azucena

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Patrón 1: Percepción - manejo de la salud Patrón 2: Nutricional – metabólico Patrón 3: Eliminación Patrón 6: Cognitivo – perceptual Problemas de Colaboración: Reales

Problemas potenciales

ERC

HTA, Enfermedades Cardiovasculares, Dislipidemias, Neuropatías.

DM

Neuropatías, Retinopatías.

HAS

Enfermedades

cardiovasculares

(IAM,

Angina

Inestable)

Diagnósticos Reales y Potenciales Patrón 1: Percepción - manejo de la salud Patrón 2: Nutricional – metabólico Patrón 3: Eliminación Patrón 6: Cognitivo – perceptual


Servicio: DPI

Nivel: 5to

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)

Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definicion: Aumento de la retención de

líquidos isotónicos Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación

Dominio

Salud Fisiológica (II) Clase :

Eliminación (F)

Etiqueta: Exceso de volumen de líquidos

(00026)

Resultado:

Función Renal (0504) Factor relacionado: Compromiso de los mecanismos reguladores Definición

Características definitorias: Alteración

de los electrolitos, Edema,

Filtración de sangre y eliminación de productos metabólicos de desecho a través de la formación de orina

Indicadores

Escala de Medición

*050402 Equilibrio GC= Gravemente Comprometido de la ingesta y el SC= Sustancialmente gasto en 24 horas. comprometido MC= Moderadamente *050403 comprometido Nitrógeno Ureico en LC= Levemente comprometido sangre NC= No comprometido *050404 Creatinina serológica *050406 Color de la orina *050412 Electrólitos serológicos

Escala Diana Indica dor

G C

S C

M C

L C

N C

05040

1

2

3

4

5

05040

1

2

3

4

5

05040

1

2

3

4

5

05040

1

2

3

4

5

05041

1

2

3

4

5

2 3 4 6 2

Mantener:

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Aumentar a:

Planeación de las Intervenciones de Enfermería (NIC) Campo 2: Fisiológico Complejo; cuidados que apoyan la regulación homeostática Clase G: Control de electrólitos y

Fundamentación Científica

ácido base Intervención: Terapia de Diálisis Peritoneal Actividades Independientes

1. Explicar el procedimiento y propósito de la diálisis peritoneal seleccionada 2. Calentar el líquido de la diálisis antes de la instilación 3. Valorar la permeabilidad del catéter, anotando la dificultad del flujo de entrada/salida 4. Llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida y del equilibrio de líquido individual/acumulado 5. Asegurar una manipulación aséptica del catéter peritoneal y de las conexiones 6. Observar si hay signos de infección (peritonitis e inflamación/drenaje del sitio de salida) 7. Extraer muestras de química sanguínea para su análisis Ejecución Lunes-07-10-13. 8:00 Toma de muestras sanguíneas Bh

Evaluación Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 horas.


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Aumentar a:

Planeación de las Intervenciones de Enfermería (NIC) Campo 2: Fisiológico Complejo; cuidados que apoyan la regulación homeostática Clase G: Control de electrólitos y ácido base Intervención: Terapia de Diálisis Peritoneal


Actividades Independientes

1. Explicar el procedimiento y propósito de la diálisis peritoneal seleccionada 2. Calentar el líquido de la diálisis antes de la instilación 3. Valorar la permeabilidad del catéter, anotando la dificultad del flujo de entrada/salida 4. Llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida y del equilibrio de líquido individual/acumulado 5. Asegurar una manipulación aséptica del catéter peritoneal y de las conexiones 6. Observar si hay signos de infección (peritonitis e inflamación/drenaje del sitio de salida) 7. Extraer muestras de química sanguínea para su análisis Ejecución Lunes-07-10-13. 8:00 Toma de muestras sanguíneas Bh

Evaluación Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 horas.


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10:30 Se prepara material, tipo de líquido de diálisis, Se ingresa paciente, se hace la identificación del mismo, y se procede a la explicación sobre la finalidad de la DPI 10:40 Se inicia la DPI con técnica aséptica, se valora el sitio de inserción y la línea de transferencia (buscando datos de infección), de modo que al conectarse se valora la permeabilidad. Marte 08-10-13 Toma de muestras sanguíneas para BH para su análisis

Servicio: DPI

Nivel: 5to

Diagn óstic o d e Enfer mer ía (NANDA) Definición: Eliminación de

Heces líquidas no formadas Patrón 2: Nutricional-Metabólico Dominio 3: Eliminación e Intercambio Clase 2: Función Gastrointestinal Etiqueta: Diarrea (00013) Factor relacionado: Fisiológico

(Mala absorción) Características definitorias:

Dolor abdominal, Eliminación de 3 deposiciones líquidas mínimas al día, Sonidos intestinales

Nitrógeno Ureico en sangre Creatinina serológica Color de la orina Electrólitos serológicos

Clasi ficac ión de Resul tado s de Enfer mer ía (NOC)

Dominio:

Salud Fisiológica (III)

Indicadores

*050101 Patrón de eliminación

Clase :

Eliminación (F) Resultado:

Eliminación Intestinal (0501)

*050102 Control de movimientos intestinales

Escala de Medición

GC= Gravemente Comprometido SC= Sustancialmente comprometido MC= Moderadamente comprometido LC= Levemente comprometido NC= No comprometido Escala de Diana

*050105 Heces blandas y formadas

Definición:

Formación y *050129 Ruidos evacuación de heces Abdominales


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10:30 Se prepara material, tipo de líquido de diálisis, Se ingresa paciente, se hace la identificación del mismo, y se procede a la explicación sobre la finalidad de la DPI 10:40 Se inicia la DPI con técnica aséptica, se valora el sitio de inserción y la línea de transferencia (buscando datos de infección), de modo que al conectarse se valora la permeabilidad. Marte 08-10-13 Toma de muestras sanguíneas para BH para su análisis

Servicio: DPI

Nivel: 5to

Diagn óstic o d e Enfer mer ía (NANDA) Definición: Eliminación de

Heces líquidas no formadas Patrón 2: Nutricional-Metabólico Dominio 3: Eliminación e Intercambio Clase 2: Función Gastrointestinal Etiqueta: Diarrea (00013) Factor relacionado: Fisiológico

(Mala absorción) Características definitorias:

Dolor abdominal, Eliminación de 3 deposiciones líquidas mínimas al día, Sonidos intestinales

Nitrógeno Ureico en sangre Creatinina serológica Color de la orina Electrólitos serológicos

Clasi ficac ión de Resul tado s de Enfer mer ía (NOC)

Dominio:

Salud Fisiológica (III)

Indicadores

Escala de Medición

*050101 Patrón de eliminación

GC= Gravemente Comprometido SC= Sustancialmente comprometido MC= Moderadamente comprometido LC= Levemente comprometido NC= No comprometido

Clase :

Eliminación (F) Resultado:

Eliminación Intestinal (0501)

*050102 Control de movimientos intestinales

Escala de Diana

*050105 Heces blandas y formadas

Definición:

Formación y *050129 Ruidos evacuación de heces Abdominales


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hiperactivos, urgencia para defecar.

Indica dor

G C

S C

M C

L C

N C

05010

1

2

3

4

5

05010

1

2

3

4

5

05010

1

2

3

4

5

05040

1

2

3

4

5

05012

1

2

3

4

1 2 5 6 9

M ante 5 ner: A ume

ntar a:

Planeación de las Intervenciones de Enfermería (NIC) CAMPO 1: Fisiológica Básica; Cuidados que apoyan el funcionamiento físico CLASE B: Control de la eliminación INTERVENCION:Manejo de la Diarrea


Actividades: Solicitar al paciente/familiar que registre color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciciones. Evaluar la ingesta Observar en el paciente si hay signos y síntomas de


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hiperactivos, urgencia para defecar.

Indica dor

G C

S C

M C

L C

N C

05010

1

2

3

4

5

05010

1

2

3

4

5

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1

2

3

4

5

05040

1

2

3

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5

05012

1

2

3

4

1 2 5 6 9

M ante 5 ner: A ume

ntar a:

Planeación de las Intervenciones de Enfermería (NIC) CAMPO 1: Fisiológica Básica; Cuidados que apoyan el funcionamiento físico CLASE B: Control de la eliminación INTERVENCION:Manejo de la Diarrea


Actividades: Solicitar al paciente/familiar que registre color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciciones. Evaluar la ingesta Observar en el paciente si hay signos y síntomas de


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diarrea Manejo de medicamentos antidiarreicos Ejecución

Servicio:DPI

Nivel: 5to

Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definición: Alteración de la

Epidermis y/o la dermis Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión Física

Evaluación Patrón de eliminación Control de movimientos intestinales Heces blandas y formadas Ruidos Abdominales

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase : Integridad

Tisular (L)

Resultado: Etiqueta: Deterioro de la Integridad Integridad Tisular: Piel

Cutánea (00046)

y membranas mucosas

Indicadores

Escala de medición

*110102 Sensibilidad GC= Gravemente Comprometido de la piel SC= Sustancialmente *110103 Elasticidad comprometido *110104 Hidratación MC= Moderadamente *110109 Grosor comprometido *110113 Integridad LC= Levemente comprometido de la piel NC= No comprometido


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diarrea Manejo de medicamentos antidiarreicos Ejecución

Servicio:DPI

Nivel: 5to

Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definición: Alteración de la

Epidermis y/o la dermis Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión Física

Evaluación Patrón de eliminación Control de movimientos intestinales Heces blandas y formadas Ruidos Abdominales

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase : Integridad

Tisular (L)

Resultado: Etiqueta: Deterioro de la Integridad Integridad Tisular: Piel

Cutánea (00046)

y membranas mucosas

Indicadores

Escala de medición

*110102 Sensibilidad GC= Gravemente Comprometido de la piel SC= Sustancialmente *110103 Elasticidad comprometido *110104 Hidratación MC= Moderadamente *110109 Grosor comprometido *110113 Integridad LC= Levemente comprometido de la piel NC= No comprometido


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Internos (1101) Factor relacionado: (cambios en los estados de los líquidos, cambios en el tersor. Definición: Indemnidad estructural Características definitorias: Alteración de la superficie de la piel, y función fisiológica Destrucción de las capas de la piel. normal de la piel y las membranas mucosas.

G= Grave S= Sustancial M= Moderado L= Leve N= Ninguno

*110121Eritema


G C

S C

M C

L C

N C

11010

1

2

3

4

5

11010

1

2

3

4

5

11010

1

2

3

4

5

11010

1

2

3

4

5

11011

1

2

3

4

5

Indica dor

G

S

M

L

N

05010

1

2

3

4

5

2 3 4 9 3

1


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Internos (1101) Factor relacionado: (cambios en los estados de los líquidos, cambios en el tersor. Definición: Indemnidad estructural Características definitorias: Alteración de la superficie de la piel, y función fisiológica Destrucción de las capas de la piel. normal de la piel y las membranas mucosas.

G= Grave S= Sustancial M= Moderado L= Leve N= Ninguno

*110121Eritema


G C

S C

M C

L C

N C

11010

1

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1

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1

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Indica dor

G

S

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L

N

05010

1

2

3

4

5

2 3 4 9 3

1


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Mantener: Aumentar a:

Planeación de las Intervenciones de Enfermería (NIC) Campo 2: Fisiológico Complejo, cuidados que apoyan la regulación homeostática Clase K: Control de la piel/heridas Intervención: Monitorización de las extremidades inferiores


Actividades:

1. Examinar si hay presencia de edema 2. Inspeccionar si hay cambios en las uñas de los dedos de los pies ( micosis) 3. Examinar hidratación, color, textura, 4. elasticidad, temperatura, grietas o fistulas de la piel 5. Determinar el estado de inmovilidad (uso de silla de ruedas) 6. Determinar las respuestas propioceptivas 7. Observar la movilidad articular Ejecución

Evaluación Sensibilidad de la piel Elasticidad Hidratación


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Mantener: Aumentar a:

Planeación de las Intervenciones de Enfermería (NIC) Campo 2: Fisiológico Complejo, cuidados que


apoyan la regulación homeostática Clase K: Control de la piel/heridas Intervención: Monitorización de las extremidades inferiores Actividades:

1. Examinar si hay presencia de edema 2. Inspeccionar si hay cambios en las uñas de los dedos de los pies ( micosis) 3. Examinar hidratación, color, textura, 4. elasticidad, temperatura, grietas o fistulas de la piel 5. Determinar el estado de inmovilidad (uso de silla de ruedas) 6. Determinar las respuestas propioceptivas 7. Observar la movilidad articular Ejecución

Evaluación Sensibilidad de la piel Elasticidad Hidratación


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Grosor Integridad de la piel Eritema

Conclusiones: El Proceso me permitió dar un cuidado int5egral a mi paciente así como conocer más afondo las intervecncionque podemos usar como enfermería en pacinete


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Grosor Integridad de la piel Eritema

Conclusiones: El Proceso me permitió dar un cuidado int5egral a mi paciente así como conocer más afondo las intervecncionque podemos usar como enfermería en pacinete


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Conclusiones Glosario: acceso (access): En la diálisis, el lugar del cuerpo donde se introduce una aguja o catéter. Véase fístula arteriovenosa, injerto, acceso vascular y catéter.

albúmina (albumin): la principal proteína de la sangre. Grandes cantidades de albúmina

en la orina pueden ser una señal de enfermedad renal crónica. albuminuria (albuminuria): una afección en la cual la orina contiene más cantidad de lo

normal de la proteína llamada albúmina. La albuminuria puede ser una señal de enfermedad renal crónica.

catéter (catheter): un tubo que se introduce a través de la piel a un vaso sanguíneo o a

una cavidad para drenar líquido corporal o infundir líquido. En la diálisis peritoneal se utiliza un catéter para infundir la solución de diálisis en la cavidad abdominal y luego drenarla hacia fuera otra vez. También llamado sonda. cavidad peritoneal (peritoneal cavity): el espacio dentro de la parte inferior del

Conclusiones Glosario: acceso (access): En la diálisis, el lugar del cuerpo donde se introduce una aguja o catéter. Véase fístula arteriovenosa, injerto, acceso vascular y catéter.

albúmina (albumin): la principal proteína de la sangre. Grandes cantidades de albúmina

en la orina pueden ser una señal de enfermedad renal crónica. albuminuria (albuminuria): una afección en la cual la orina contiene más cantidad de lo

normal de la proteína llamada albúmina. La albuminuria puede ser una señal de enfermedad renal crónica.

catéter (catheter): un tubo que se introduce a través de la piel a un vaso sanguíneo o a

una cavidad para drenar líquido corporal o infundir líquido. En la diálisis peritoneal se utiliza un catéter para infundir la solución de diálisis en la cavidad abdominal y luego drenarla hacia fuera otra vez. También llamado sonda. cavidad peritoneal (peritoneal cavity): el espacio dentro de la parte inferior del

abdomen pero fuera de los órganos internos. diálisis (dialysis): el proceso de limpiar los desechos de la sangre de manera artificial.

Los riñones normalmente desempeñan esta función. Si los riñones fallan, la sangre debe ser limpiada artificialmente con máquinas especiales. Las dos formas principales de diálisis son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. dializado (dialysate): la parte de una mezcla que pasa a través de una membrana semipermeable. Los desechos de la sangre que pasan a la solución de diálisis se

convierten en dializado. El término dializado se utiliza a veces como sinónimo de solución de diálisis. difusión (diffusion): la tendencia de moléculas agrupadas en un área pequeña y densa

a desplazarse a través de una membrana semipermeable hacia un área más grande, con una menor concentración de moléculas. En la diálisis, los desechos y los electrolitos en exceso se difunden desde la sangre a la solución de diálisis. edema (edema): hinchazón causada por el exceso de líquido en el cuerpo.

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Valoración Céfalo- Caudal

Paciente encamado posición supina, con palidez de tegumentos generalizada Glasgow 15 (Ojos: abren espontáneamente 4, Respuesta Motora: a una orden verbal obedece 6, Respuesta verbal: Orientado y conversando 5). Cabeza: Normocéfalo, con fragilidad capilar, textura grasosa por la falta de

aseo, cejas con pérdida mínima de su totalidad, Pupilas reactivas y simétricas, disminución de la agudeza visual (uso de hojas con letras que no alcanzaba a ver de lejos de cerca refirió ver un poco borroso y a la verbalización se demostró esta disminución de su capacidad visual). Conjuntivas rosa pálido con mucosa oral deshidratada y aliento urémico. Cuello:

Largo, sin rigidez, presencia leve de ingurgitación yugular, sin

presencia de abultaciones, movimientos del cuello sin limitaciones Tórax: Sin dificultad de movimientos de Amplexion y Amplexación, sin presencia de estertores ni sibilancias, Fr 21x’, ritmo cardiaco normal 75lpm, sin

presencia de ruidos agregados. TA 130/80 Pulso periférico de 86lpm, Tempreatura 36°C Abdomen: Blando depresible, c/c.tenchoff, sitio de inserción sucio pero sin

datos de irritabilidad peritoneal, línea de trasferencia aséptica, no hay presencia de heridas quirúrgicas anteriores, refiere EVA 4 en fosa iliaca izquierda, tipo cólico, urgencia al evacuar (5 evacuaciones líquidas de color verdoso con un tiempo entre cada una de 1 hora desde las 7am-1pm), aumento de los movimientos peristálticos 41 por minutos. Refiere ingesta en casa y preparada ahí mismo de una pieza de pollo, una taza de arroz, una tortilla y media taza de agua. Genitales: Pérdida del control de esfínteres, uresis aproximada de 200ml en

6hrs. Concentrada.). En la DPI se obtuvo Primera bolsa de diálisis: liquido con sangre; Segunda: Líquido con menos presencia de sangre en relación a las primeras; Tercero: Más clara que las anteriores con un poco de fibrina. Extremidades: Presenta resistencia a la movilidad de los miembros pélvicos

por edema ++++ desde la zona inguinal hasta los pies, con presencia de


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escarcha urémica, las uñas de los pies presentan micosis, presenta buena función sensitiva en pies al tacto de objetos fríos y calientes.

Valoración por Patrones Patrón 1: Percepción - manejo de la salud

DM2 de 17 años de evolución autocontrol, ERC Estadio 5 hace un mes se le diagnóstico; HAS 18 meses en tratamiento con: Furosemide 40mg VOc/24h Enalapril 10mg VO c/8h Insulina NPH SC 14UI Además refiere la pérdida de la agudeza visual desde hace ya mas e un año. Se Inicia TSFR DP con colocación del catéter tenchoff el día 17-09-13, iniciando con DPO intensiva obteniendo balances y recuento celular negativos. Última DP fecha del 24-09-13, presentando edema ++ en miembros pélvicos únicamente a su egreso. Actualmente sus signos vitales son: Frecuencia Respiratoria: 21 x’, Frecuencia Cardiaca 86 lpm, Temperatura36ºC TA 130/80 Medicamentos:

Enalapril 10mg VO c/8h Ac Fólico 5mg VO c/24h Complejo B 1 tableta VO c/24h Carbonato de Calcio 1gr VO c/24h Calcitrol 0.25mcg VOc/24h Loperamida 10mg VO D.U


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TSFR Diálisis Peritoneal Intermietente con solución al 2.5% los tres primeros de entrada por salida, posteriormente 30 minutos de estancia en cavidad. Balance negativo con 24 recambios Q.S= BUN 114.4, Cr. 5.8, Na 139.6, K 5.49, Glucosa 105, Cl 115.9, Albúmina 3.20. (Fecha de los laboratorios 07-10-13) Patrón 2: Nutricional – metabólico

Refiere seguir su régimen nutricional adecuado, con un consumo de carnes mínimo en una semana (un puño de su esposa); consume sus frutas a la mitad no se las come por completo, las verduras las consume al vapor y muy poca, en un día hace solo 3 comidas, desde hace 20 días no se ha podido salir a hacer sus cosas por el edema que presenta. En la mañana de su ingreso refiere como último alimento: la ingesta de una pieza de pollo, media taza de arroz y una tortilla y media taza de agua. AEF: Dieta para nefropata, DxTx= 120mg/Dl, presenta palidez de tegumentos generalizada, presenta fragilidad capilar y textura grasosa, hay aumento de los movimientos peristálticos 41 por minutos. En miembros inferiores hay presencia de edema, escarcha urémica, las uñas de los pies presentan micosis.

Patrón 3: Eliminación

Refiere orinar en el pañal unos 400ml diarios aproximadamente, en ocasiones son concentrados y muy fétidos y en otras son más claros, en casa tiene una bacinica donde evacua lo hace una a dos veces al día normalmente, en ocasiones presenta estreñimiento. AEF: Palidez generalizada, y corneas rosa pálido, presencia leve de ingurgitación yugular, Pérdida del control de esfínteres, uresis aproximada de 200ml en 6hrs. Concentrada.). Presenta resistencia a la movilidad de los miembros pélvicos por edema ++++ desde la zona inguinal hasta los pies y presencia de escarcha urémica. Primera bolsa de diálisis: liquido con sangre; Segunda: Líquido con menos presencia de sangre en relación a las primeras; Tercero: Más clara que las anteriores con un poco de fibrina Elaborado por: E.L.E Rojas Flores O. Azucena

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Patrón 4: Actividad – ejercicio

No realiza actividad física, por el uso de la silla de ruedas ya que no mantiene el equilibrio por el edema, necesita ayuda para su autocuidado, ya que ha disminuido su agudeza la visual, AEF: Sin dificultad de movimientos de Amplexion y Amplexación, sin presencia de estertores ni sibilancias, Fr 21x’, ritmo cardiaco normal 69lpm, sin

presencia de ruidos agregados. TA 130/80 Pulso periférico de 86lpm, Tempreatura 36°C Patrón 5: Sueño – descanso

Su esposa refiere que duerme de 8-10horas al día, desde que ha presentado el edema ha disminuido sus horas de sueño a 7 aproximadamente, no realiza ningún tipo de relajación para conciliar el sueño. Patrón 6: Cognitivo – perceptual

Refiere disminución de la agudeza visual desde hace más de 1 año, menciona no tener limitaciones en sus demás sentidos. AEF: refiere EVA 4 en fosa iliaca izquierda, tipo cólico, presenta buena

función sensitiva en pies al tacto de objetos fríos y calientes. Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto

Comprende su situación, conoce sobre sus habilidades y aún sin la actividad se siente útil. Patrón 8: Rol – relaciones

Padre de familia tiene dos hijos, desde hace algunos años dejo de ser el sustento del hogar, ahora lo hace su hijo mayor, sin embargo le apoya cuando hay problemas en casa sigue siendo la autoridad o la cabeza de la familia. Patrón 9: Sexualidad – reproducción

-No respondio a este patrón.Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés


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Se encuentra tranquilo, porque sabe que en casa no hay preocupaciones familiares. Patrón 11: Valores – creencias

Se manifiesta católico pero no acude a iglesias, se queda en casa y desde ahí reza por sí mismo y su familia.

Derrame Pleural: El

derrame pleural (DP) es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural que constituye un problema frecuente entre diversas enfermedades pulmonares y extrapulmonares. Los criterios mas aceptados para su identificación son: presencia de liquido de mas de 50 mililitros, borramiento de los senos costodiafragmático y cardiofrénico de 1 cm en la radiografía posteroanterior de tórax.

diagnosticos reales y potenciales, despues se prioriza y se usa ya los planes los cuadros no?¡ Despues la conclusion y los anexos en los anexos van las dos valoraciones por patrones y cefalocaudal y ahi va tu cronograma y tus fotos estoy bien .

Revista Nefrología, Volumen 33 n° 5 Año 2013 Tema: Supervivencia diálisis peritoneal y hemodiálisis, accesos venosos-peritoneales. Autores: Juana M Rufino Hernández, Patricia Bosch páginas: 23-35 Insuficiencia Renal Crónica, Capítulo 62 Autores: Ana Gómez Carracedo y Estefania Arias Muñara

Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural

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3. Aspectos Generales 3.3 Definición El derrame pleural (DP) es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural que constituye un problema frecuente entre dive rsas enfermedades pulmonares y ex Elaborado por: E.L.E Rojas Flores O. Azucena

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trapulmonares. Los criterios mas aceptados para su identificación son: presencia de liquido de mas de 50 mililitros, borramiento de los senos costodiafragmático y cardiofrénico de 1 cm en la radiografía posteroanterior de tórax. La prevalencia se estima de 4 00 por 100,000.00 habitantes, la causa mas frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva. Otras etiologías predominantes son la neumonía, la tuberculosis pleural, neoplasias y el tromboembolismo pulm onar. El DP se ha clasificado básicamente en trasudados y exudados. En condiciones normales el volumen del líquido pleu ral es de 5 a 15 ml. Su entrada y salida del espacio pleural se reabsorbe al mismo ritmo que su producción pero no en cantidades elevadas. Normalmente existe una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural, que es un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composición. Las dos mucosas actúan como membranas semipermeables, de tal forma que la concentración de pequeñas molé culas, como la glucosa, es similar en el líquido pleural y plasma, mientras que la concentraci ón de macromoléculas , como la albúmina, es considerablemente menor que en el plasma. El volu men de líquido pleural es pequeño, del orden de 5-15 ml. En condiciones normales, se produce una entrada contínua de líquido a la cavidad pleural que se va reabsorbiendo al mismo ritm o, pero no en cantidades elevadas El DP produce, según su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiología respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva, dismi nución de las capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada. Puede producirse también hipoxemia, aume nto de la diferencia alvé olo-arterial de oxígeno, desequilibrios de las relacion es ventilación/perfusión y empeor amiento de la función de los músculos inspiratorios por descenso del diafragma. Los derrames masivos pueden afectar la función cardiaca al disminuir el gasto cardíaco.


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PAE aplicado a paciente con ERC.docx

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