ANAMNESIS Alumno: Fecha y Hora: 12/06/2017 11:45 am
Anamnesis: Mixta – Confiale
1.- FILIACIÓN: !omre" y A#elli$o": A%&%M '$a$: 7( a)o" &exo: Ma"culino *a+a: Me"ti+o '"ta$o Ci,il: con,i,iente *eli-i.n: cat.lico ra$o $e n"trucci.n: ha"ta 2 -ra$o $e rimaria 3cu#aci.n: A-ricultor Fecha y u-ar $e nacimiento: 0/07/14(a Arena iura roce$encia: roce$encia: Alto $e la Cru+ a Arena iura omicilio: a Arena – Calle !2 er"ona *e"#on"ale: %M%& 8hi9o Fecha $e n-re"o: 07/06/2017 1:00 #m #or &er,icio $e 'mer-encia $el H% &anta *o"a
2.- PERFIL DEL PACIENTE: 2.1.-Datos biogr!i"os: aciente aciente ,ar.n; ,ar.n; naci$o naci$o #or #arto eut.cico eut.cico en la <o"ta <o"ta $e la Arena=; Arena=; e" el (ro $e 4 hermano"; con lo" >ue ha manteni$o uena" relacione" inter#er"onale"; manifie"ta haer teni$o una ni)e+ y a$ole"cencia intran>uila y "ufri$a% *efiere *efiere >ue "iem#re ha ,i,i$o ,i,i$o con "u" #a$re"% #a$re"% &u #a$re $e oficio oficio a-ricultor a-ricultor 8con el cual ten?a una relaci.n #arental $ema"ia$o fuerte; >ue le tra9o $e#re"ione" cuan$o falleci. cuan$o @l ten?a (4 a)o" y "u ma$re te9e$ora; "olo ha "ufri$o $e -ri#e en to$a "u ,i$a y no recuer$a otra" ex#eriencia" traumBtica"% '"tu '"tu$i $i. . en %'% %'% $e la Arena Arena "u cort corta a #rim #rimar aria ia;; ha"t ha"ta a el 2 -ra$ -ra$o; o; #or #or moti moti,o ,o" " econ.mico"% 'l tiem#o lire >ue ten?a; ayu$aa a "u #a$re o ma$re en lo" >uehacere" $iario"; reciien$o #ro#ina" #ara #o$er com#rar comi$a y "u ,e"timenta% A lo" 14 a)o"; "e-n narra; tu,o >ue $e$icar"e a traa9ar 9unto a "u #a$re en "u chacra como a-ricultor; "emran$o ma?+ y ,ien$o el mane9o $e lo" animale"%
A la e$a$ $e 2( a)o" conoci. a "u #are9a; con la cual con,i,e hace 40 a)o" en la ca"a >ue @l com#ro y tu,ieron 7 hi9o"% A la e$a$ $e (5 a)o"; #or el moti,o >ue no re"ultaa la a-ricultura; $eci$i. a#ren$er a mane9ar
ue la e$a$ #ara reno,ar re,ete; le im#e$?a "e-uir laoran$o como chofer; entonce" $eci$i. ,ol,er a la a-ricultura e"to" ltimo" $o" a)o"%
2.2.-Mo#o #e $i#a a"t%a&:
Ho-ar y familia: Actualmente con,i,e con "u #are9a y "u" $o" "ue-ra" con lo" >ue mantiene uena" relacione" inter#er"onale"% Con$icione" $e ,i,ien$a: ca"a $e 2 #i"o" $e material ru"tico; cuenta con 2 haitacione" y 1 a)o; #i"o $e tierra; con 2 ,entilacione" 8"ala #rinci#al y una cocina a le)a% Cuenta con lo" "er,icio" B"ico" $e lu+; a-ua y $e"a-De to$o el $?a y reco-en la a"ura inter$iario% 'l #aciente re"i$e en el #rimer #i"o% Actualmente "e $e"em#e)a como a-ricultor% !o a-re-a $etalle" $e in-re"o econ.mico men"ual% Afirma >ue "e reun?a ca$a 5 $?a" con ami-o" #ara tomar licor 8cer,e+a; hace 6 a)o" ahora #a"a en "u ca"a tran>uilo $urmien$o% Afirma >ue normalmente con"ume to$o ti#o $e alimento"; #re$ominantemente arro+ 8no e"#ec?fica canti$a$ – mene"tra"; #e"ca$o y carne" ro9a"% Afirma con"umo $e caf@ 8( ,ece" #or "emana; nie-a con"umo $e taaco; alcohol y $ro-a"%
?a *utinario:
6:00 am "e $e"#ierta 7:(0 am $e"ayuna 8a,ena con #an y hue,o E:00 am traa9a como a-ricultor en "u chacra% 12:00 #m almuer+a 8chicha mora$a o -a"eo"a; arro+ con mene"tra" y #ollo o carne" ro9a" 1:20 #m lee #eri.$ico; hace >uehacere" $e rutina 8lim#ia; #arte le)a etc% 5:00 #m $uerme 6: 00 #m cena arro+ con #e"ca$o y #lato frito; con caf@ o man+anilla% 07:(0 #m $e"can"a
'.- M(LESTIAS PRINCIPALES: &inco#e mareo"; $i"nea y alteracione" $el "en"orio%
).- ENFERMEDAD ACT*AL: %': 4 hora" Forma $e Comien+o: Gru"co
Cur"o: ro-re"i,o
aciente tran"feri$o $e la Centro $e &alu$ – a ni.n con antece$ente $e HA 8$ia-no"tica$o hace 2 a)o" con tratamiento re-ular $e 'nala#ril% Familiar $el #aciente refiere >ue hace 4 hora" A' #re"ent. le,e" mareo" $e"#u@" $e tomar $e"ayuno >ue le re"t. im#ortancia y "i-ui. con acti,i$a$e" laorale" $iaria"% A-re-a a$emB" >ue tomo $o"i" $iaria" #ara controlar HA%
Familiar $el #aciente refiere >ue ( hora" A' mientra" culti,aa en "u ue lo oli-o a re#o"ar; @l #en". >ue "er?a #or ue 2 hora" A'; #re"ent. "inco#e en "u ue 1 hora A'; #re"ento alteracione" $el "en"orio >ue no reconoc?a a na$ie y "e #u"o $e#re"i,o "e tornaron fr?a" la" extremi$a$e" "u#eriore" e inferiore" #or lo cual lo refieren al &er,icio $e 'mer-encia H% &anta *o"a% Actualmente el #aciente "e encuentra e"tale con la"-oI 15% *efiere "entir"e $e#re"i,o; "in manife"taci.n $e "?ntoma" anteriore"%
F*NCI(NES +I(LÓ,ICAS:
A#etito: i"minui$o come 1 a 2 ,ece" al $?a y en menor raci.n 8com?a ( ,ece" al $?a &e$: aumenta$a 2 itro" #or $?a% 8tomaa 1 J ca$a $?a e#o"icione": con"er,a$a" 2 ,e+/$?a; marrone" "emi".li$o"% &in #u9o ni tene"mo% iure"i": aumenta$a; 4 ,ece" #or $?a% ran"#arente – amarillenta; "in $olor% e"o: $i"minui$o 8( K- en una "emana &ue)o: i"minui$o 8ara"omnia – 5 hora" $iaria"%
.- ANTECENDENTES PAT(LÓ,IC(S: En!erme#a#es anteriores tratamiento:
'nferme$a$e" nfectoconta-io"a": *'F'*': Laricela y "aram#i.n $e ni)o !'A: en-ue; Malaria
'nferme$a$e" cr.nico $e-enerati,a": *'F'*' Hi#erten"i.n Arterial; 2 a)o" con tratamiento re-ular; con 'nala#ril% iaete" Mellitu" ; actualmente $ia-no"tica$o; hace 5 $?a"; no recuer$a tratamiento%
/os0ita&ia"iones 0re$ias: 1 12 unio 2017 – 'n Ho"#ital &A!A *3&A #or &!C3'%
Inter$en"iones %ir3rgi"as: !ie-a E&imina"i4n #e 0arsitos: !ie-a A""i#entes se"%e&as: !ie-a% 5a"%na"iones: Lacuna" $e la infancia com#leta"; #o"teriore" no recuer$a% Trans!%siones: !ie-a *&timo D6 0%&mones: !ie-a A&7rgi"a a me#i"amentos: !ie-a
Me#i"ina #e "ons%mo: 'nala#ril 2 toma" $iaria"%
Contro& (!ta&mo&4gi"o: !ie-a 8.- ANTECEDENTES FAMILIARES: o o o
a$re falleci$o; #or cau"a" naturale"; a la e$a$ $e ( a)o"% Ma$re ,i,a; con ia-no"tico $e iaete" Mellitu" % 7 hi9o": Li,o": 4 A#arentemente "ano"% Falleci$o":( 1 Lar.n; #or neumon?a a la e$a$ $e 2 a)o"% 2 mu9ere" #or neumon?a; a la e$a$ $e 2 me"e" y 6 me"e"%
o o
Con,i,iente ,i,a; $e 5( a)o" a#arentemente "ana% Hermano" 4; ,i,o"; a#arentemente "ano"%
RE5ISIÓN P(R APARAT( 9 SISTEMAS: ,enera&: fiere; $iafore"i": NIE,A REFIERE: @r$i$a $e #e"o 8(K- en una "emana; male"tar -eneral; Hi#orexia 8hace ( $?a"; e"calofr?o" 8hace 6 $?a"
Pie& Ane;os: Camio $e coloraci.n 8ictericia; e>uimo"i"; #ete>uia" y "eorrea; #rurito; eru#cione"; ne,o": NIE,A Sistema 0i&oso: "e>ue$a$ $e #elo; ca?$a $e #elo; fra-ili$a$ e hi#ertrico"i": NIE,A *
Sistema &in!ti"o: Hi#ertrofia -an-lionar; locali+a$a o -enerali+a$a; "i-no" inflamatorio" y "u#uraci.n: NIE,A Ce&%&ar s%b"%tneo: '$ema en miemro inferior y cara: NIE,A Cabea: Cefalea holocraneana; raumati"mo": NIE,A (=os: olor ilateral; A-u$e+a ,i"ual $i"minui$a; e#ifora; e"cotoma"; enro9ecimiento; inflamaci.n: NIE,A.
(>#os: i"minuci.n $e la Au$ici.n; +umi$o"; $olor; "ecrecione": NIE,A Nari: ano"mia; #aro"mia% "ecreci.n anterior o #o"terior; o"trucci.n; #rurito; e#i"taxi": NIE,A REFIERE: e"tornu$o" 8en infancia; ca$a ,e+ >ue "e a-ri#aa
+o"a: #@r$i$a $e una #ie+a $entaria olor; infecci.n; lcera"; mal e"ta$o $e la enc?a y en len-ua: NIE,A. Faringe-åe: $olor; e"tri$or lar?n-eo; ami-$alectom?a: NIE,A C%e&&o: $olor; ri-i$e+; ocio; tumoracione": NIE,A Res0iratorio: o"; Hemo#ti"i"; ciano"i"; ex#o"ici.n ocu#acional; tuerculo"o"; a"ma; neumon?a; #leuriti": NIE,A Car#io$as"%&ar: REFIERE: $i"nea -ra$o ; HA An-ina; orto#nea; $i"nea #arox?"tica nocturna; e$ema; #al#itacione"; "o#lo"; in"uficiencia car$iaca; MA; fiere reumBtica; clau$icaci.n intermitente; fleiti"; lcera"; tra"torno" $e ,ena" y arteria": NIE,A
,astrointestina&: re-ur-itaci.n; #e"a$e+; alonamiento; ,.mito"; nBu"ea"% i"fa-ia; o$inofa-ia; $olor e#i-B"trico; hemateme"i": NIE,A *rinario: REFIERE: olor lumar 8$e"$e 2( a)o" CBlculo"; Coluria : NIE,A
M3s"%&o-es%e&7ti"o: REFIERE: $olor $e e"#ala$a eili$a$; are"te"ia"; $olor; hi#ere"te"ia; traumati"mo; luxacione"; fractura"; $olor articular; inflamaci.n; ri-i$e+: NIE,A
Sistema Ner$ioso: REFIERE: mareo; "inco#e; #@r$i$a $e memoria Con,ul"ione"; #arBli"i" $e al-una extremi$a$; falta $e coor$inaci.n en mo,imiento" y falta $e "en"iili$a$ ha e"timulo $oloro"o: NIE,A
Emo"iona&: REFIERE: an"ie$a$; $e#re"i.n en"amiento" "uici$a"; in"ati"facci.n $e la ,i$a : NIE,A
E6AMEN FISIC( 1. E6AMEN ,ENERAL P.A ?De"3bito S%0ino@: 1(0/70 mmHP%&so: 6E FR: 16 r#m T A;i&ar: (6%5 C Sat(2: EN PES(: 5 KTALLA: 1%5E m IMC: 2(%6 'utr.fico
ASPECT( ,ENERAL aciente ,ar.n a$ulto cuya e$a$ a#arente concuer$a con la cronol.-ica; 3'; A*'; A*'H; AM'!; ,entilan$o e"#ontBneamente; con ,?a #ermeale en mano i+>uier$a% &in "i-no" $e male"tar -eneral; $ificulta$ re"#iratoria o $olor% Actitu$: ecito $or"al acti,o #referencial% Le"ti$o: Con ata ho"#italaria Aliento: !o halito"i" Fa"cie: &im@trica; #Bli$a% Haito cor#oral: !ormol?neo% '"ta$o $e conciencia: aciente luci$o; orienta$o en tiem#o; e"#acio; #er"ona% en-ua9e: Coherente; flui$o%
Pie&: !o !ormotermica 8frial$a$ $i"tal $e extremi$a$e" "u#eriore" e inferiore"; re-ularmente hi$rata$a; tur-ente; #Bli$a OO/OOO 8e"clera"; #alma" $e la" mano"; #lanta" $e #ie"%
*
Sistema 0i&oso: Caello entrecano; uena im#lantaci.n; "eco; -rue"o; "in +ona" $e alo#ecia% !o tumoracione"; no e$ema"%
TCS: "in #re"encia $e e$ema Sistema Lin!ti"o: !o a$eno#at?a"% E6AMEN RE,I(NAL Crneo: normocefBlico; "im@trico; "in le"ione" en la #iel; ni cuero caellu$o; "in hun$imiento" craneano"; caello entrecano; "in "i-no" $e alo#ecia%
(=os: !o #re"enta exoftalmo"; enoftalmo"; y tam#oco e"trai"mo
Pr0a#os: no #to"i"; "in e$ema; no ectro#i.n; ni entro#i.n% Es"&er4ti"a: Glanca"; no ictericia; no hemorra-ia"% Con=%nti$a: !o #ete>uia"% ali$e+ OO/OOO Cornea: #re"encia $e arco" "enile"; no cicatrice"; no ulceracione"% teri-i.n: ra$o en o9o i+>uier$o; ra$o en o9o $erecho%
P%0i&as: C*A% Ag%#ea $is%a& "am0os $is%a&es: con"er,a$o"% Fon#o #e o=os: !3 'LAA3
Nari: central; "im@trica; tai>ue na"al "in $e",iacione"; "in con-e"ti.n; "in le"ione" en la re-i.n $el $or"o; ra?+; cuer#o y ala" na"ale"% Fo"a" na"ale" #ermeale"; olfacion con"er,a$a% &eno" #arana"ale" 8frontal y maxilar a la #al#aci.n no $oloro"o"; tran"iluminaci.n con"er,a$a%
(>#os: #aellone" auriculare" $e im#lantaci.n normal; no $eformacione"; no tofo"% Con$ucto au$iti,o externo: no "ecrecione"% &i-no $el tra-o 8 Memrana tim#Bnica: !3 'LAAA !o #unto" $oloro"o" #reauricular; ma"toi$eo o a la tracci.n% Au$ici.n: con"er,a$a en amo" o$io"% Con$ucci.n ."ea y Brea 8#ruea" $e Qeer y *inne: !3 'LAAA
+o"a garganta: !o halito"i"; uena hi-iene; -lBn$ula" "ali,ale" normale"; no ma"a"; no ami-$aliti"%
Labios: "e>ue$a$; ciano"i"; >ueilo"i"; her#e" y #i-mentaci.n:
N(
PRESENTA Dientes: #@r$i$a $e #ie+a" $entaria" 8&u#erior: inci"i,o"; canino"; #remolare" y molare" – nferior: inci"i,o"; canino"; #remolare"; no carie"% Guena hi-iene $ental%
M%"osas en">as: muco"a" orale" "emihume$a" y ro"a$a"% ali$e+;
ulceraci.n;
#i-mentaci.n;
emantema;
tumoraci.n; "u#uraci.n;
-in-i,orra-ia; -in-i,iti": No Presenta Leng%a: "emihme$a; "aurral; "in #re"encia $e $olor; ulceracione" o atrofia%
C%e&&o: A la in"#ecci.n: "im@trico; "in le"ione" #rimaria" ni "ecun$aria" $e la #iel; no aomamiento"; hun$imiento" o no$ulacione"; no "e o"er,a in-ur-itaci.n yu-ular% A la #al#aci.n; no "e #ercien n.$ulo"; le"ione"; atrofia" $@rmica" o mu"culare"; no "e #al#an ca$ena" -an-lionare"%
Tiroi#es: ama)o normal; no n.$ulo"; no "o#lo"; no $e#re"ione"; #or maniora $e Crille%
Tr%ea: central; "im@trica; mo,imiento al $e-lutir% iro tra>ueal 8%
5asos: !o "o#lo"% ul"aci.n caroti$ea normal; n-ur-itaci.n yu-ular 8%
TÓRA6 9 P*LM(NES:
Ins0e""i4n: A la in"#ecci.n #a"i,a t.rax "im@trico "in aomamiento" o $e#re"ione"; ,i"uali+aci.n $e #unto" $e referencia como cla,?cula"; co"tilla"; e"tern.n; An-ulo $e eIi"% !o cicatrice"% A la in"#ecci.n acti,a; "e o"er,a re"#iraci.n co"toa$ominal; frecuencia re"#iratoria 16 r#m; am#litu$ y ritmo normale"; "in tira9e" interco"tale" y con ex#an"i.n con"er,a$a%
Pa&0a"i4n: Am#lexaci.n con"er,a$a; "en"iili$a$ con"er,a$a; ,iracione" ,ocale" con"er,a$a"% Au"encia $e #unto" $oloro"o"; no #re"encia $e ma"a" #al#ale"%
Per"%si4n: "onori$a$ con"er,a$a en amo" hemit.rax%
A%s"%&ta"i4n: re"#iraci.n ron>u?tica con"er,a$a "ore la trB>uea% Murmullo ronco,e"icular con"er,a$a en re-i.n intero"ca#ular y "ore manurio e"ternal% &in #re"encia $e rui$o" a-re-a$o"% &in #re"encia $e frote #leural%
A%s"%&ta"i4n #e &a $o: no #re"enta; e-ofon?a; roncofon?a ni #ectorilo>uia%
A0arato "ar#io$as"%&ar
Ins0e""i4n: !o "e o"er,a cho>ue $e #unta; ni ele,aci.n o $e#re"i.n al-una en la re-i.n #recor$ial%
Pa&0a"i4n: !o "e #erciio cho>ue $e #unta; fremito"; #al#acione"% !o #re"encia $e $olor a la #al#aci.n%
Per"%si4n: "e #ercii. la mati$e+ car$iaca $elimitan$o "u exten"i.n entre el 2 y 6to e"#acio interco"tal entre la l?nea me$iocla,icular y la l?nea #arae"ternal i+>uier$a $el mi"mo la$o%
A%s"%&ta"i4n: "e #erciio rui$o" car$iaco" $e uena inten"i$a$; frecuencia car$iaca 86E/min r?tmico"% re"encia $e "o#lo" en foco mitral $e inten"i$a$ /L $ia"t.lico *ui$o" car$iaco" ar?tmico" 8*1foco mitral; *2foco a.rtico; no *( y *4% !o "e e"cucha frote #ericBr$ico%
Arterias: #ul"o ra$ial en mano $erecha 8mB" inten"o e i+>uier$a arr?tmico"% 5enas: in-ur-itaci.n yu-ular 8; refle9o he#atoyu-ular 8
Ab#omen Ins0e""i4n: a$omen e"ca,a$o y $i"ten$i$o; no e"tr?a" ro"a$a"#ur#ura"; no $e#re"ione"; ni ,ena" a$ominale" $ilata$a" 8ca#ut me$u"ae%
n"#ecci.n $inBmica: mo,imiento" #eri"taltico" no ,i"ile"; "in alteracione" en la frecuencia% A%s"%&ta"i4n: rui$o" hi$raa@reo" con"er,a$o" 815 *HA en 1 minuto% !o "o#lo"%
Per"%si4n: "onori$a$ normal en e#i-a"trio; me"o-a"trio; hi#o-a"trio; a$emB" $e "umati$e+ he#Btica a ni,el $el 85 'C'C;10cm MC; tim#ani"mo en e"#acio "emilunar $e traue 8l?mite "u#erior: comien+a en extremo anterior E,o cart?la-o co"tal i+>uier$o; ha"ta 11a,a co"tilla% ?mite inferior: arco co"tal entre lo" 2 extremo" $e limite" "u#erior%
Pa&0a"i4n: lan$o $e#re"ile; "in $olor a la #al#aci.n "u#erficial; mo$era$a y #rofun$a; no contracti,a" mu"culare"% H?-a$o no #al#ale #or $ea9o $el reor$e co"tal $erecho y a+o no #al#ale%
Ta"to re"ta&: no e,alua$o ,enito-%rinario: * "u#erior; me$io" ilaterale": ne-ati,o" * inferior: no ex#lora$o% ilateral: ne-ati,o"%
SISTEMA MBSC*L(-ES*ELTIC(. C(L*MNA 9 E6TREMIDADES: /%esos: !o #re"enta $eformacione"; "in inflamacione"; "in #unto" $oloro"o" M3s"%&os: !o "e encuentran tumoracione"; no atrofia"; no fa"ciculacione"; no mioclon?a% i"minuci.n $e tono mu"cular en antera+o" y miemro" inferiore"%
Arti"%&a"iones: !o #re"enta atrofia"; ni $eformacione"; ni inflaci.n ; no "e #al#a cre#itacione"%
Co&%mna: !o "e o"er,a lor$o"i"; e"colio"i"; ni xifo"i"% !o #re"enta unto" $oloro"o" en nin-n "e-mento% Maniora $e la"e-ue ne-ati,a%
E;tremi#a#es: !ormotermica en Miemro" "u#eriore" e inferiore"; "in #re"encia e$ema; ni e>uimo"i"; no $olor; ni inflamaci.n% Antera+o" y #ierna" $el-a$a"%
SISTEMA NER5I(S(
Esta#o #e "on"ien"ia: aciente 3'% en-ua9e coherente; #oco articula$o y enten$ile '"cala $e la"-oI 15/15% A"tit%# bi0e#esta"i4n: ecito or"al acti,o% "i-no $e *omer-: ne-ati,o% F%n"i4n motora: motili$a$ acti,a y fuer+a mu"cular con"er,a$a en amo" miemro" "u#% e nf% ono mu"cular con"er,a$o Gici#ital M& 2O % M& 2 O Gra>uiora$ial – M& 2O % M& 2O rici#ital – M& 2O % M& 2O *otuliano – M& 2O % M& 2O A>uileo – M& 2O % M& 2O - en$one" &u#erficiale" A$ominale" 2O
Crema"teriano: no ex#lora$o
Anormale": Gain"Ky% Hoffmann 8ne-ati,o &en"iili$a$: "u#erficial: &en"iili$a$ "u#erficial tBctil t@rmica y $oloro"a ; con"er,a$a% &i-no" men?n-eo": no ri-i$e+ $e la nuca; "i-no e Gru$+in"Ki y $e Rernin8ne-ati,o% Coor$inaci.n $inBmica: #ruea ?n$ice–?n$ice ?n$icenari+ ; normal%
Ner$ios "ranea&es: #e& I a& 6II I. (&!atorio: !o "e reali+. examen II. Ó0ti"o: 'xamen $e cam#o ,i"ual 3; 3 con"er,a$o con #ruea $e cam#imetr?a #or confrontaci.n% Fon$o $e o9o% !o examina$o
III. 5. 5I. ("%&omotores: Mo,imiento" $e lo" m"culo" extraoculare" ilateral con"er,a$o"; #u#ila": i"ocorica"% *efle9o fotomotor; con"en"ual y $e acomo$aci.n con"er,a$o"%
5. Trig7mino: 'x#loraci.n "en"iti,a con"er,a$a reali+an$o con #incel $e martillo neurol.-ico% 'x#loraci.n motora: a#ertura y cierre man$iular con"er,a$o"% *efle9o corneal #re"ente%
5II. Fa"ia&: *o"tro: "im@trico" mo,imiento" faciale" con"er,a$o" "olicitan$o al #aciente >ue "o#le; arru-ue la frente y le,ante la" ce9a"%
5III. Rama "o"&ear: Au$ici.n con"er,a$a; e>uilirio con"er,a$o% ruea $e *!!'* S Q'G'*: !o reali+a$o"%
I6. ,&oso!ar>ngeo: *efle9o" nau"eo"o" au"ente"% 6. Ne%mogstri"o: 'le,aci.n "im@trica $el #ala$ar lan$o; ,ula "e mantiene en #o"ici.n central%
6I. Es0ina&: &in alteracione" "e com#ro. #i$ien$o al #aciente >ue realice mo,imiento" $e cuello #ara examinar el m"culo e"ternoclei$oma"toi$eo y el tra#ecio%
6II. /i0og&oso: en-ua "in mo"trar $e",iaci.n; !o #re"enta alteracione" "e com#ro. #i$i@n$ole al #aciente >ue realice $iferente" mo,imiento" $e "u len-ua hacia arria; hacia aa9o y a lo" co"ta$o"%
Datos +si"os: 1% aciente ,ar.n; 7( a)o"% 2% %A: 1(0/70 mmh(% ali$e+ OO/OOO en e"clera"; #alma" $e mano" y #ie" 4% Frial$a$ $i"tal $e miemro" "u#eriore" e inferiore" 5% .rax #?cnico 6% &o#lo en foco mitral /L $ia"t.lico 7% Mati$e+ car$iaca $e"$e el 'C ha"ta el L 'C E% Hi#orexia % @r$i$a $e #e"o ( K- en una "emana 10% An"ie$a$ 11% e#re"i.n 12% i"nea 1(% Mareo" 14% &inco#e 15% ul"o arr?tmico
Prob&emas #e sa&%#: 1% 2% (% 4%
&?n$rome ,al,ular: 1;2;4;5;6;7;12;14;15 &?n$rome Hi#erten"i,o: 1;2;6 &?n$rome an@mico: (;E;;1(;15 &?n$rome $e#re"i,o: 1; ;10;1(
/i04tesis #iagnosti"a: 1% n"uficiencia car$iaca mitral rolema 81;2;( 2% Firilaci.n auricular: rolema 1 y 2 (% 'nferme$a$ neuro$e-enerati,a 8rolema 4
P&an:
ia-no"tico:
era#@utico:
ieta lan$a; hi#o"o$ica; hi#o-ra"a% Control $e "i-no" ,itale" y -lucemia% ntercon"ulta con neurolo-?a y #"icolo-?a%
&e-uimiento:
Hemo-rama com#leto: #ara $eterminar ,alor $e la hemo-loina y ,olumen cor#u"cular me$io y $etectar ti#o $e anemia% *a$io-raf?a $e t.rax: ara ,er e"ta$o $e cora+.n y #ulmone"% 'lectrocar$io-rama: ara e,aluar la acti,i$a$ el@ctrica $el cora+.n% 'cocar$io-raf?a: #ara ,i"uali+ar ,Bl,ula" y cBmara" $el cora+.n%
oma $e "i-no" ,itale" "emanalmente% Hemo-rama com#leto 'lectrocar$io-rama control
'$ucacional
',itar con"umo $e caf@; alcohol; ei$a" caronata$a"% ieta a9a en "al% ',itar el con"umo $e alimento" -ra"o" y con alto conteni$o $e a+car% Caminar 20(0 minuto"; tre" ,ece" #or "emana%
