Historia Clinica Psiquiatrica Modelo

Historia Clinica Psiquiatrica

MODELO HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA HISTORIA CLINICA NOMBRE: Carlos ESTADO CIVIL: Casado OCUPACIÓN: Pensionado del ejercito RELIGIÓN: Cristiano-evangelico FECHA NACIMIENTO: 17 de Junio de 1962 LUGAR DE NACIMIENTO: Neiva, Huila LUGAR DE PROCEDENCIA: Bogota D.C DIRECCIÓN: San Mateo- SOACHA CLASE DE ADMISIÓN: Urgencias FUNTES DE INFORMACIÓN: EL ENTREVISTADO VALIDEZ: No confiable. MOTIVO DE CONSULTA: “SE ME ACABARON LOS MEDICAMENTOS”

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 40 años de edad, quien ingresa a la clinica Inmaculada, el dia viernes 7 de mayo de 2010, acompañado de su mamá, al presentar un episodio de ansiedad, llanto continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio de conciliacion desde hace 8 dias. El paciente refiere agotamiento del medicamento. Sin actividad psicótica, agresividad o autoagresividad. HISTORIA PERSONAL Madre, con signos de transtorno de ansiedad no identificado, el paciente refiere una buena relación familiar, con su padre y sus hermanas. No ingestion de drogas durante el embarazo. INFANCIA

ALIMENTACIÓN RECIBIDA: adecuada. DESARROLLO MODALIDADES FÍSICAS: No refiere DORMIR: No refiere DESARROLLO LENGUAJE: no refiere NACIMIENTO HERMANOS: refiere que tiene 2 hermanas menores SEPARACIÓN DE LOS PADRES: no NIÑEZ ENTRENAMIENTO HÁBITOS HIGIÉNICOS: adecuados. DESARROLLO FÍSICO: adecuado. RELACIÓN CON PARES Y ADULTOS: adecuada. EDAD INGRESO AL COLEGIO, ADAPTACIÓN, CAPACIDAD INTELECTUAL Y ÉXITO O FRACASO ESCOLAR: estudios escolares hasta 3ro de primaria, por referir que no le gustaba el colegio. HOSPITALIZACIONES: no refiere. 3. ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JÓVEN a) EDUCACIÓN: hasta 3ro de primaria NIVEL DE EDUCACIÓN: PRIMARIA EDAD A LA CUAL TERMINÓ: Inconcluso RAZONES PARA FINALIZAR: no le gusta el estudio....