HISTORIA CLINICA
I.
FILIACIÓN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. #. &. 1(. 11. 12. 13. 14. 15. 15. 16.
II.
Nombre Edad Sexo Raza Religión Idioma Esado !i"il $%ga $%garr de na!i na!imi mien eno o $%ga $%garr de 'ro! 'ro!ed eden en!i !ia a )ire!!ión *rad *rado o de ins insr% r%!! !!ió ión n +!%'a!ión a! a!%al In,ormane -e!a de de in ingreso -e! -e!a a de elab elabor ora! a!ió ión n Elaborado 'or
ANAMNESIS
: _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : ____ ______ ____ ___ _____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _ : __ _____________________________________ : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _ : _____________________________________ : _____________________________________ : __ _____________________________________ : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _ : /rislee Elizabe $ó'ez /ol0%e Es%diane de III Semesre de la -a!%lad de edi!ina
1. Tiempo de enfermedad actual : actual : _____________________________ 2. Signos y síntomas principales: principales : _____________________________ 3. Forma Forma de inicio: ________ ____________ ________ ______ __ Curso: Curso: ________ ___________ ______ _____ __ 4. Historia de la enfermedad : enfermedad : _______________________________________________________________ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________ ___ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________ ___ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________ ___ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________ ___ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________ ___ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________ ___ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________ ___ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________ ___ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________ ___ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________ ___ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________ ___ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________ ___ ____________ ___________________ ______________ _____________ _____________ ______________ ______________ ______________ __________. ___. 5. Func Funcio ione nes s biol biológ ógic icas as:: 'eio : _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _______ Sed : ___ ________________________________________ S%eo : ____ ______ ____ ___ __________ ______ ___ __________ _____ __________ +rina ina : ____ ______ ____ ___ __________ ______ ___ __________ _____ __________ e!e e!es :______ _____ __________ ______ ___ __________ ______ ___ ________ ______ __ • • • • •
III.
IV.
ANTECEDENTES PERSONALES 1. Fisiológicos • aro • en!ión • • • • •
: E%ó!i!o disó!i!o : -a!%lai"o obseras 'arera radi!ional os'ial domi!ilio $a!an!ia : aerna ex!l%si"a ari,i!ial mixa /onrol de inm%niza!iones: ______________________________ )esarrollo 'si!omoriz: _________________________________ *r%'o sang%8neo : _____________________________________ 9bios no!i"os aba!o : _________________________________________ o )rogas : _________________________________________ o l!ool : _________________________________________ o ; : _________________________________________ o /a,; : _________________________________________ o +ros : _________________________________________ o
<)iea: _________________________________________________ o o o
)esa=%no : _________________________________________ lm%erzo : _________________________________________ /ena : _________________________________________
2. Ginecoo!s"#"$icos • •
• • • • • • • • • •
EG:
enar0%ia: __________________________________________________ R;gimen !aamenial: )%ra!ión _____>_____ ____ ex'%lsión de !o9g%los !on!omianes ?molesias@ ______________________. %berad = "ida sex%al: Edad de IRS ____. NAmero de S ___. -BR: _______________ -: ____________ E*: _________________ Bso = i'o de ani!on!e'i"os: ___________________________ In,e!!iones gine!ológi!as: _____________________________ -órm%la obs;ri!a: E: _____ : _____ : _______ N: ________ eriodo inergen;si!o: ________________________________ : ______________________ /oniza!iones: ____________________ /onroles renaales: ___________ "e!es aolog8a del embarazo a!%al: ______________________________ Embarazos aneriores:
FECHA
PARTO
ATENCIÓ N
PATOLOGI A
PESO
VIVO
%. Pe$son&les P&"ológicos En,ermedades /ong;nias: __________________________________ En,ermedades Er%'i"as: ____________________________________ En,ermedades /róni!as: NiegaC )DC C smaC D/C I )isli'idemiasC %oinm%nes>e. /one!i"oC Neo'lasias +ros: _________________________________________ lergias: _________________________________________________ Inoxi!a!iones: ____________________________________________ rans,%siones: _____________________________________________
!!idenes: _______________________________________________ os'ializa!iones: -e!as. $%gares diagnósi!os raamieno !ir%g8as -E/
$B*RES
)F
+
/IRB*I
+R+S
'. An"ece(en"es socioeconó)icos i"ienda: aerial__________ Gabia!____Go!%'anes>ab______ Ser"i!ios: g%a_____ $%z______ )esagHe_______ Silo_______ Elimina!ión de bas%ra: _____________________________________ /rianza de animales: _______________________________________
*. An"ece(en"es +&)ili&$es P&($e , __________________________________________________ M&($e, ___________________________________________________ P&$e-&, __________________________________________________ Hi-os, ___________________________________________________ O"$os, ___________________________________________________ III E/AMEN F0SICO 1
Asec"o gene$&l. a!iene en E* E EN. /onsi%!ión ?normosómi!a le'sosómi!a '8!ni!a al;i!a dis'l9si!a@. osi!ión de!Abio dorsal ?a!i"a 'asi"a obligada @. -as!ies ?In!ara!er8si!a agóni!a ,ebril 'erioneal sardóni!a adenoidea !%sinoide 'arinsoniana i'eriroidea mixedemaoso ansiosa mongóli!a@. ar!a ?e%b9si!a ab9si!a !oera segador i%beane !la%di!ane es'9si!a ali!ó'oda a9xi!a mio'9i!a zigzag%eane @. _____ !olabora !on el examen ,8si!o = el inerrogaorio. -/: -R:
2
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3
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mmg K/
eso: Sa+2:
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alla: I/:
m g>m2
Piel. /olor ?rig%ea blan!a morena@ em'era%ra ?,r8a ibia !aliene@?Ameda se!a@ %rgor = elasi!idad ?!onser"adas dismin%idos a%menados@ signo del 'lieg%e? @ eido !el%lar s%b!%9neo en ?reg%lar ab%ndane es!asa@ !anidad %ella de D/* en ombro dere!o ?'resene o a%sene@ !i!ari!es ? @ esr8as ? @ ?blan!o na!aradas roas@ %as ?!oras largas@ ,orma ?!ón!a"as !on"exas@ en ?reg%lar b%en mal@ esado de !onser"a!ión e igiene llenado !a'ilar en __ seg%ndos a!o ?!onser"ado abolido@!abello ?negro !asao r%bio@ de __!m en ?reg%lar b%en mal@ esado de !onser"a!ión e igiene = de ?ade!%ada inadea!%ada@ im'lana!ión = disrib%!ión. C&!e&. -orma ?normo!;,ala bra0%i!;,ala doli!o!;,ala@ amao ?mesai!;,alo ma!ro!;,alo mi!ro!;,alo@ !onsisen!ia ?!r9neo abes d%ra@ __ se 'al'an %mora!iones __exososis. O-os. ?sim;ri!os asim;ri!os@ ?mó"iles inmó"iles@ ono o!%lar ?!onser"ado dismin%ido a%menado@ !on%ni"as ?rosadas '9lidas@ es!leras ?lim'ias i!;ri!as s%!ias@ '%'ilas ?iso!óri!as aniso!óri!as@ ?midri9i!as miói!as@ ?normorea!i"as arrea!i"as@ ag%deza "is%al ?!onser"adas dismin%ida abolida@. N&$i. ?Normorrinea ag%ilea !on '%ene bao@ 'ir9mide nasal de ?ade!%ada o inade!%ada@ !on,orma!ión e im'lana!ión ,osas nasales ?'ermeable !on se!re!ión i'o = !anidad de se!re!ión@ ol,a!!ión ?!onser"ada dismin%ida o a%menada@ senos ,ronales = maxilares ?si no@ dolorosos a la 'er!%sión. O4(os. 'abellones a%ri!%lares de ?ade!%ada o inade!%ada@ im'lana!ión = !on,orma!ión !ond%!o a%dii"o exerno ? @ 'ermeable ? @ !on se!re!iones a%di!ión ?!onser"ada dismin%ida o a%menada@ signo del rago ini%s.
5
7 8
6oc&. ?sim;ri!a asim;ri!a@ ?mó"il inmó"il@ labios ?Amedos se!os algo se!os@ ?rosados roos !ianói!os@ en!8as ?rosadas '9lidas sangranes@ leng%a ?ma!roglosia mi!roglosia@?rosada !ianói!a amarilla@?Ameda se!a@?!enral des"iada@?mó"il inmó"il@ dienes ?!om'leos in!om'leos@ en ?b%en reg%lar mal@ esado de !onser"a!ión e igiene ?a%sen!ia 'resen!ia@ de !aries m%!osas orales ?rosadas '9lidas !ianói!as amarillas@?Amedas se!as@. F&$inge. ?!ongesi"a no !ongesi"a@ am8gdalas 'alainas C9ello. !il8ndri!o ?sim;ri!o asim;ri!o@?mó"il inmó"il@ ___ se 'al'an adeno'a8as ___ se 'al'a iroides RM? @ IM? @.
1: Tó$&; < &&$&"o $esi$&"o$io =)&)& en )9-e$es. a Insección, órax ?sim;ri!o asim;ri!o@ mo"ilidad ?!onser"ada dismin%ida
abolida@ ?em,isemaoso 'aralii!o ra0%8i!o en 0%illa 'iri,orme 8si!o@ mamas ?sim;ri!as asim;ri!as@?e%ró,i!as i'erró,i!as i'oro,i!as@ ?no si@ rera!!iones ?no si@ %mora!iones ?no si@ se!re!iones. b P&l&ción, am'lexa!ion !onser"ada ?si no@ 'asa ?bien a%menados dismin%idos@ ! Pe$c9sión, ?sonoro mae im'9ni!o@ d A9sc9l"&ción, 'asa ?bien dismin%idos a%menados@ en er!io ?S I@ en / ?si no@ se a%s!%lan r%idos agregados ?!re'ianes s%b!re'ianes silbilanes ron!anes ,roes@.
11 C&$(io>&sc9l&$. & Insección, ?si no@ se e"iden!ia !o0%e de '%na. ! P&l&ción, ?si no@ se 'al'a !o0%e de '%na '%lso 'eri,;ri!os ?sim;ri!os c (
asim;ri!os@?'resenes a%senes dismin%idos@ en !%aro exremidades. Pe$c9sión, maidez !ardia!a %bi!ada a ni"el del __ = __ es'a!io iner!osal. A9sc9l"&ción, r%idos !ardia!os ?normo,on;i!os arr8mi!os@?si no@ se a%s!%lan r%idos agregados.
12 A!(o)en. & Insección, ?sim;ri!o asim;ri!o@ ?mó"il no mó"il@ !on la res'ira!ión ?'lano ! c (
globoso bara!iano@ ?'resen!ia a%sen!ia@ !ir!%la!ión !olaeral. P&l&ción, ____ blando de'resible se 'al'an "iseromegalias doloroso a la 'al'a!ion s%'er,i!ial doloroso a la 'al'a!ión 'ro,%nda %r'=? @ ! D%rne=? @ Rosing. Pe$c9sión, ?im'9ni!o mae sonoro@ A9sc9l"&ción, R ?'resenes a%senes@ en inensidad = ,re!%en!ia ?!onser"adas a%menadas dismin%idas@
1% ?$ogeni"&les. & Insección, geniales ?mas!%linos ,emeninos@ de a!%erdo a sexo = edad !
"ello '%biano de disrib%!ión ?gine!oide androide@ P&l&ción, '%no reno%reerales s%'erior medio ? @ ,osas l%mbares dolor ?si no@ '%o 'er!%sión l%mbar ? @
1' Rec"&l. & Insección, Se obser"an ?si no@ ?,is%ras emorroides ,is%las e!@ ! P&l&ción, es,8ner i'oóni!o o i'eróni!o doloroso ?si no@ am'olla re!al de 'aredes normales ?si no@ !onsisen!ia ?d%ra blanda@ doloroso ?si no@.
1* Col9)n& >e$"e!$&l < e;"$e)i(&(es. & Insección, !%r"a%ras ,isiológi!as ?!onser"adas aleradas@ ?si,osis lordosis es!oliosis@ e!C ari!%la!iones !on 'resen!ia de ?e0%imosis in,lama!ión o eriema@ iene ?si no@ mo"imieno limiado exremidades ?sim;ri!as o asim;ri!as@ ! P&l&ción, a= ?si no@ '%nos dolorosos en ari!%la!iones 'resen!ia ?si no@ de signos de in,lama!ión ?dismin%!ión a%meno !onser"ado@ de la ,%erza en miembros ?SI@ ?)I@ mo"ilidad a!i"a = 'asi"a ?!onser"ada dismin%ida abolida@ en miembro ?SI@ ?)I@ )and= ? @ 13 Lin+@"ico. ?no si@ se 'al'an adeno'a8as
15 Ne9$ológico. & E;&)en Men"&l, 'a!iene ?!on!iene en leargo en so'or en !oma@ ___ $+E memoria a !oro = largo 'lazo ?!onser"ados alerados@ ,%n!iones en!e,9li!as s%'eriores ______________________.
!
P&$es
C$&ne&les,
se obei"a alera!iones: ______________________________________________________________. c Mo"ili(&(, ,%erza m%s!%lar ?!onser"ada dismin%ida@ ro,ismo ?a%menado dismin%ido !onser"ado@ ono m%s!%lar ?!onser"ado dismin%ido normal@ ?!onser"ada i'osesia i'eresesia@ ?i'oalgesia ( Sensi!ili(&(, i'eralgesia@
IV IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 1. 2. %. '. *. V PLAN DE TRA6ABO . V EVOL?CIÓN . & ECOGRAFIA . ! E/AMENES A?/ILIARES, r%eba
alor
-e!a
r%eba
alor
-e!a
c OPERACIÓN, D; P$eoe$&"o$io D; Pos"oe$&"o$io P$oce(i)ien"o
H&ll&gos
( SALA DE PARTOS
. e TRATAMIENTO, . + COMENTARIO, .