HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN SERVICIO DE NEUROLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA APELLIDO PATERNO
TORRES
APELLIDO MATERNO
LEYTON
NOMBRES
RICARDO
SS
HC
3311111
628
FILIACIÓN SEXO : masculino ED A D : 76 años ESTADO CIVIL : casao RA!A : m"s#i$a RELI%I&N : ca#'lica DOMINANCIA : "("c)a %RAD %RADO O DE INS INSTR TR*C *CCI CI&N &N : s"c s"cun una a(i (iaa com com+l +l"# "#aa OC*PACI&N : ,"(("#"(o -u.ilao L*%AR DE NACIMIENTO : Lima L*%AR DE DE PR PROCEDENCIA : Li Lima DOMICILIO : A/: %u %uill"(mo ans"0 PERS PERSON ONA A RESP RESPON ONSA SABL BLE E : Al" Al"-a -an n(i (ina na Vial ial " To(("s (("s 1 "s+ "s+os osaa 2 TEL3,ONO : 45566 Anamn"sis : Mi8#a ,ECHA9 HORA ,ORMA DE IN%RESO IN%RESO AL HOSPITAL HOSPITAL : 57 ;<=;5<>< ><:7 Em"(?"ncias Em"(?"ncias ,ECHA HORA DE IN%RESO AL SERVICIO : 57;<=;5<>< >@:<< +m ,ECHA HORA DE LA HISTORIA CLNICA : 5=;<=;5<>< >>:4< MEDICO *E HOSPITALI!A : D( Inca
ANTECEDENTES a) Per! Per!"a# "a#e e F$$!# F$$!#%& %&$'! $'! Pa(#o : D"sa((ollo +sicomo#o( :
a+a("n#"m"n#" no(mal a+a("n#"m"n#" a+a("n#"m"n#" no(mal
() Per! Per!"a# "a#e e Pa!# Pa!#%& %&$'! $'!
Hi+"(#"nsi'n a(#"(ial
Fe'*a +e +$a&"%$'! Hac" < años
Dia."#"s m"lli#us 5 H"+a#i#is Disli+i"mia
Hac" = años No ("i"(" No ("i"("
ENFERMEDADES EN CURSO
Traa,$e"! ,-+$'! ! ./$r0r&$'! Traa,$e"! *a'e 6 a! 'a!r$# 24,& 2 a( '5 12 H$+r!'#!r!$a$+a 1 a( ' 5 27 aa 1 ,& '5279 G#$(e"'#a,$+a 1 a( e" e# Dea:/"! : e" #a 'e"a
Fe'*a +e +$a&"%$'! Hac" = años
ENFERMEDADES ANTERIORES Pa(lisis acial +"(iF(ica lao "("c)o
Traa,$e"! ,-+$'! ! ./$r0r&$'! Traa+! e" H!$a# Ca$##a '!" ;$$!era$a : ,e+$'a'$%" ./e "! re'/er+a e# a'$e"e9
ALERGIAS< N! re;$ere9 A''$+e"e< no ("i"(" Tra";/$!"e< no ("i"(" C$r/&=a< Oera+! +e *er"$a I"&/$"a# : /,($#$'a# e" e# a! 27 ') Fa'!re er!"a#e ! a,($e"a#e +e r$e&!< San"ami"n#oG)i?i"n" +o.(" Ta.auismo *so " (o?as ilci#as Con#ac#o s"8ual " (i"s?o
No ("i"(" No ("i"(" No ("i"(" No ("i"("
; ; ; ;
; ; ; ;
+) Fa,$#$are< Pa(" Ma(" Hi-os Es+osa
: ,all"cio9 no ("i"(" la causa : all"cia no ("i"(" la causa : < )i-os9 un )i-o con "sui$o("nia9 DM5 9 HTA 9 "n #(a#ami"n#o : HTA "n #(a#ami"n#o9 Va(ic"s
ENFERMEDAD ACTUAL Ti"m+o " "n"(m"a ac#ual ,o(ma " inicio Cu(so Sn#omas 0 si?nos +(inci+al"s acial
: )ac" <> a a+(o8imaam"n#" : B(usco : +(o?("si/o : Disa(#(ia9 isminuci'n " la u"($a muscula( " )"micu"(+o "("c)o9 asim"#(a
RELATO CRONOLÓGICO< TE: <> a a+(o8imaam"n#" +(o?("si/o
,I: B(usco
Cu(so:
Paci"n#" ("i"(" inicio " su cua(o clnico )ac" a+(o8imaam"n#" <> a al sali( al m"(cao 9 0 .(uscam"n#" ("i"(" $um.io " oo 9 lu"?o +("s"n#a #"m.lo( "n mano "("c)a 9 0 isminuci'n " la u"($a muscula( "n )"micu"(+o "("c)o a +("ominio " mi"m.(o su+"(io( 9 con "l #(anscu((i( " las )o(as ("i"("n los amilia("s u" no l" "n#"nan lo u" )a.la.a 9 0 +("s"n#a.a asim"#(a acial 9 no ("i"(" c"al"a ni +"(ia " conci"ncia si"no ll"/ao al m"ico n"u('lo?o +a(#icula(9 ui"n l" #oma la P("si'n a(#"(ial9 ("i(iFnol" u" s" "ncu"n#(a "l"/aa 1 5<<< 2 9 0 lo ("i"(" a la "m"(?"ncia " "s#" )os+i#al on" s" "ci" su )os+i#ali$aci'n Es#ao +(" m'(.io
: In"+"ni"n#" #o#al
FUNCIONES >IOLÓGICAS A+"#i#o S" O(ina
: cons"(/ao : cons"(/aa : R"i"(" Poliauiu(ia 0 isminuci'n "l c)o((o /"sical
5
D"+osicion"s
: No(mal"s
E?AMEN FÍSICO Si?nos /i#al"s
PA : >< G =<
,C : =< X min
,R >=X min
T: 46
E?AMEN NEUROLÓGICO 19 E?AMEN DE LA CONCIENCIA EL LENGUA@E Y LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES NIVEL DE CONCIENCIA ORIENTACI&N
: D"s+i"(#o9 lucio : O(i"n#ao "n P"(sona9 "s+acio 0 #i"m+o
COMPRENSI&N
: .i"n
NOMINACI&N
EXPRESI&N
: no aasia "8+("si'n
DISARTRIA: Si 1al inicio2
REPETICI&N
: si
DIS,ONA
MEMORIA A CORTO PLA!O: no(mal MEMORIA A LAR%O PLA!O: no(mal CJLC*LO: no(mal
: si
: /o$ no(mal
PRAXIA: Cons"(/aa CONCIENCIA DE EN,ERMEDAD A,ECTIVIDAD: Eu#imica
:
si
29 E?AMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES I •
O#;a'$%"
: No(mal9 +"(ci." los olo("s
II •
A&/+ea $/a#
: Disminuia9 ".io a u" "l +aci"n#" +("s"n#a
Ca,! $/a#e V$$%" +e '!#!re
: No +("s"n#a )"miano+sia )om'nima ni )"#"('nima : No(mal"s9 "8is#" isc"(nimi"n#o " los colo("s
+("s.icia
Bila#"(al • •
III IV : VI P(+aos Dim"#(o +u+ila( R"l"-o o#omo#o( i("c#o R"l"-o o#omo#o( cons"nsual Mi(aa +(ima(ia Mo/imi"n#os ocula("s
• • • • • •
: +#osis +al+".(al "("c)a : 4 mm .ila#"(al9 isoco(icas : ,o#o ("ac#i/as : No(mal .ila#"(al : C"n#(al : No(mal"s9 No "s#(a.ismo con/"(?"n#"9 ni i/"(?"n#"
V • • •
,unci'n s"nsi#i/a ,unci'n mo#o(a Pun#os #(i?"minal"s
: No(mal 9 no )i+o"s#"sia "n #"((i#o(io s"nsi#i/o "l #(i?Fmino : R"l"-o co(n"al: +("s"n#" :
4
•
•
VII ,unci'n mo#o(a 0 #(oismo " mKsculos " la "8+("si'n acial: Bo((ami"n#o isc("#o " su(co naso?"niano "("c)o S"cu"la " +a("sia acial +"(iF(ica "("c)a %us#o 5G4 an#"(io("s " l"n?ua : Cons"(/ao
VIII Rama cocl"a( Rama /"s#i.ula( •
•
: auici'n Cons"(/aa : no nis#a?mus )o(i$on#al ni /"(#ical
I? : ? • •
%us#o >G4 +os#"(io( " l"n?ua : no(mal Mo/imi"n#o "l +alaa( : No(mal9 /o$ no(mal9 no #(as#o(no " "?luci'n
?I •
T(oismo 0 unci'n mo#o(a "l #(a+"cio 0 "s#"(nocl"iomas#oi"os: Cons"(/aos .ila#"(alm"n#"
?II •
T(oismo 0 unci'n mo#o(a " mKsculos " la l"n?ua no(malNo a#(oias ni asciculacion"s
CONCLUSIONES< Se'/e#a +e arB#$$ ;a'$a# er$;-r$'a +ere'*a9 39 E?AMEN DEL SISTEMA MOTOR TROFISMO Cons"(/ao "n "8#("mia"s
FUERA MUSCULAR Ba((F MMSS Min?a$$ini Ba((F MMII
D"("c)a
I$ui"(a ; ; ;
,*ER!A M*SC*LAR SE%MENTARIA < Aus"ncia " con#(acci'n > Con#(acci'n muscula( +al+a.l" o /isi.l"9 +"(o sin "s+la$ami"n#o " s"?m"n#o 5 Con#(acci'n muscula( u" "s+la$a s"?m"n#o9 +"(o no /"nc" la ?(a/"a 4 D"s+la$ami"n#o "l s"?m"n#o con#(a la ?(a/"a 1< " la unci'n2 D"s+la$ami"n#o "l s"?m"n#o u" /"nc" la ?(a/"a 0 o+on" al?una ("sis#"ncia 17 " la unci'n2 ,u"($a muscula( no(mal D"("c)a MKsculos a8ial"s Hom.(o B(a$o An#".(a$o Mano MKsculos u" "s+la$an muslos Muslo Pi"(na Pi" CONCLUSIONES< He,$are$a +ere'*a a re+!,$"$! ;a'$! (ra./$a#
I$ui"(a
TONO MUSCULAR< Pa$$+a+ Ee"$($#$+a+ Re$e"'$a
MSD N N N
MSI N N N
MID N N N
MII N N N
CONCLUSIONES< CONSERVADOS MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS< A/e"e 79 E?AMEN DE LOS REFLE@OS D
Ce;B#$'! Oe!e"+$"!!
C/B"e!
M/'!!
De #$(era'$%" ;r!"a#
%la."la( M"n#oniano Ac(omiocla/icula( Bici+i#al T(ici+i#al Es#ilo((aial CK.i#o +(onao( Homan Ro#uliano Auiliano M"io +lan#a( Clonus A.ominal su+"(io( A.ominal m"io A.ominal in"(io( C("mas#F(ico R"s+u"s#a +lan#a( Cilia( Co(n"al ,a(n?"o 1Naus"oso2 Palmom"n#oniano Succi'n P(")"nsi'n
I A?o#a.l"
; <
; <
,LEXORA < < <
,LEXORA < < <
CONCLUSIONES< *$!rre;#e$a !e!e"+$"!a
49 E?AMEN DEL SISTEMA SENSITIVO
Tc#il +(o#o+#ica
Tc#il +(o#o+#ica
Tc#il "+ic(#ica
Tc#il "+ic(#ica
Pa("s#"sia
Pa("s#"sia
Ba#i"s#"sia
Ba#i"s#"sia
%(a"s#"sia
%(a"s#"sia
Es#"("o?nosia
Es#"("o?nosia
CONCLUSIÓN< N! e e$+e"'$a +-;$'$ e"$$!9 69 E?AMEN DEL EUILI>RIO Y COORDINACIÓN C!!r+$"a'$%" eB$'a Bi+""s#aci'n Pulsi'n C!!r+$"a'$%" +$"B,$'a A8ial Rom."(? B(a$os "8#"nios P(u".a " los nic"s " Ba(an0 P"(iF(ica P(u".a " S#"a(# Holm"s R"l"-o +"nula( Ma(c)a SEGMENTARIA M"#(a: MMSS MMII Diaococin"sia
N N ; N N ; ; N N N N
•
•
CONCLUSIONES< N! +$,er$a a #a r/e(a +e+! $"+$'e "ar$ : a#!" r!+$##a ($#aera#9 9 SIGNOS MENÍNGEOS Y RADICULARES Ri?i"$ c"(/ical Lass"?u"
1;2 1;2
B(u$insi %o"(s
1;2 1;2
Q"(ni? 1;2
6
E?AMEN FÍSICO GENERAL POR REGIONES O SISTEMAS PIEL ANEXOS SISTEMA LIN,JTICO SISTEMA RESPIRATORIO
: Ti.ia9 "ls#ica9 )i(a#aa : No a"no+a#ias : Sin is+osi#i/os m"cnicos o su+l"m"n#aci'n " o8?"no MV +asa ACP9 No (uios a?("?aos SISTEMA CARDIOVASC*LAR : Ruios ca(iacos (#micos #auica(icos9 no so+los Pulsos +"(iF(icos +("s"n#"s CABE!A C*ELLO : Escl"(as anic#F(icas No s" /isuali$a ni +al+a #i(oi"s ABDOMEN : No is#"nio RHA no(mal"s No olo(a.ilia ni ("sis#"ncia muscula( No masas COL*MNA : No(mal Dan0 1;2
DIAGNOSTICO SINDROMICO<
SÍNDROME PIRAMIDAL
DIAGNOSTICO TOPOGRFICO<
TERRITORIO DE LA ARTERIA CERE>RAL MEDIA IUIERDA
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO<
ECV ISUMICO FRONTO TEMPORAL IUIERDO9
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO<
ATEROTROM>OTICO VS CARDIOEM>OLICO
OTROS<
F$(r$#a'$%" a/r$'/#ar +e re/ea e"r$'/#ar a#a H$err!;$a r!B$'a (e"$&"a D$a(ee ,e##$a H$ere"$%" arer$a# Pare$a ;a'$a# er$;-r$'a +ere'*a a"$&/a< e'/e#a) Pre($'$a
7
