44613077-MODELO-DE-HISTORIA-CLINICA-GINECO.docx

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA.

Fecha de Elaboración: _________________. _______________ __.

Hora: ______________________. _________________ _____.

DATOS GENERALES: Apellidos y Nombres: Nombres: _______________ _________________________ _______________Edad: _____Edad: _____ _____ Sexo: __________ __________ Ocupación: __________________________________. Raza_____________________________ Fecha de Nacimieno: Nacimieno: ____!____!____ ____!____!____ N" #.$:__________________ #.$:___________________ _

Esado #i%il: _________ &

Nacionalidad: _________________ Residencia Acual: ______________________________________ Motivo de consut!: consut!: __________________________________________________. Histo"i! de ! En#e"$ed!d Actu!: Actu!: ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________ __ ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________ __ ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________ __ ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________ __ ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________ __ ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________. __. Antecedentes %!to&'icos #!$ii!"es: 'paolo()as herediarias herediarias o in*ecocona(iosas. in*ecocona(iosas. +aolo()a ,ue puede here hereda darr el ni-o: ni-o: sorde sordera ra ce(u ce(uer era a (eme (emela lari rida dad d aler alerac acio ione ness mea meabó bólilica cass y crom cromos osóm ómic icas as/: /: ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________ __ ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ __________. _. Antec nteced eden ente tess %e"s %e"son on! !es es no %!to %!to& &'i 'ico cos: s: H0bios óxicos '#a*1 abaco y Alcohol/: ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________ __ (isio&'icos 'Alimenación (isio&'icos 'Alimenación 2iuresis Horas de sue-o Recreación/: ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________ __ ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________ __ Antecedentes %e"son!es %!to&'icos: )2ia )2iabees bees epilepsi epilepsia a cardiopa cardiopa)as )as H3A H3A E3S uberculo uberculosis sis *iebre *iebre reum0ica rub1ola u oras %irosis oxicoman)as ras*usiones anecedenes de ciru()as/: ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________ __ ___________________ _____________________________ ___________________ ___________________ _____________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________ __

Histo"i! *sicosoci!: 4i%ienda: _________________+aredes y +iso:_________________ 3echo:__________________________ A(ua de consumo:_____________________ 2isposición de desechos Sólidos:________________________ Ser%icios saniarios en la %i%ienda: $nodoro

5erina

+ozo s1pico ____

6a-o con ducha :_____________

6a-o sin ducha N" de $ne(ranes Familiares _____

N" de #uaros de la 4i%ienda _____ Hacinamieno Si ____ No ____

7rado de $nsrucción: _____________________3raba8an: _________________________ $n(reso Familiar: ________________________ Gineco-o+st,t"icos: 9enar,uia: ______F9 '*orm. 9ensr/: ___!___ permanene:______________ #anidad_______________________ #olor___________________________ Aspeco_________________________ presencia de co0(ulos_________________________ 2olor___________________ s)nomas acompa-anes_____________________________ $nicio de Relaciones Sexuales:________ sais*acorias________________ *recuencia_______________ N" de pare8as:______ Flu8o (enial:______ 7esas: ___. +aros: ___. #es0reas: __ _. Aboros: ___. Aniconcepi%os: S$

NO

#iolo()as Realizadas: S$

3ipo: NO

3iempo:______________________.

FE#HA: __!__!__.

#iru()as (inecoló(icas 'especi*icar/: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________. F9:__!__!__.

F++: __!__!__.

E2A2 7ES3A#$ONA5:

7esaciones pre%ias:_____________ +aros euocico_____________ paros disocico_____________ Aboros:________ Fisioló(icos______________ pro%ocados_________________ Nacidos %i%os_________ Nacidos 9ueros______________

semanas.

Fecha de culminación 2el ulimo embarazo____________ +eso 2el ni-o A5 nacer ________________;( Embarazo planeado_______________ Fracaso de m1odos aniconcepi%os No usaba________ pildora______________ $nyecciones_______ 2$_______________ 6arrera___________ Rimo_______________

E!$en #isico: Gene"!: +iel y 9ucosas: 3#S: Faneras: +an)culo Adiposo: +eso:

3alla:

$9#:

3emp:

Re'ion!: <

#abeza: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ < #uello: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ < 3órax: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 9amas: +iel: 'Reracción Ele%ación +iel 2e naran8a =lcera Esr)as #icarices/: Forma:

3ama-o:

>reolas:

+ezones:

Simer)a:

Abdomen: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________. *o" A%!"!tos:

Aparao respiraorio: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Aparao cardio%ascular: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Examen obserico: A: __________. 9F: __________. F.#.F: _________. +osición: __________________. +resenación: _________________. Siuación: ____________________. Aparao (eniourinario: A+. rinario: 7eniales Exernos: 4ul%a: Flu8o: Especuloscop)a: 3aco 4a(inal: #uello erino: Sisema ner%ioso:_____________________________________________________________________

+laneamieno sindrómico: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ E%idencias 2ia(nosicas _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

$mpresión 2ia(nósica: ________________________________________________________________________________________. 2ia(nósico 2i*erencial: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ #onduca: Dur ant et ue mbar az ode be r asdecome rmuybi e n,l l e vandodi e t abal ance adar e cue r daqueahor a co mespordos . Tambi endeberase vi t arelal cohol ,elt abaco,l osref res codecol a,chocol at e,medi ci naquenoest en baj osupervi si onmedi ca( nodebesaut omedi cart e)nodeberasr eal i zarvi aj esl argos,sies xi t el a ne ce s i dadt r at adedes cans arunos10mi nut osporc ada90mi nut osdec ami no e come ndabl e squecomasde5a6ve ce spordi ae nr ac i one spe que ñas ,e vi t al ascomi dascon  Esr muc hagras aomuyc ondi me nt adas, co mee ncambi oal i me nt osr i co se nﬁbras ,co mol os onl os c e r e al e si nt e g r al e sl asf r ut asyl asv e r dur as  Dur ant et ue mbar az or e al i z acami nat asdi ar i ame nt eyt omamuc hol i qui do,de s pue sde l

naci mi ent odet uhi j oye s osl argosnue vemes esesmoment odequet ucuer pos er ec uper e  Dur ant el ospr i me r osdi ass e nt i r ascol i coporl amañanaapr oxdur ant e10di as .Tambi e ns e nt i r as

col i cocuandoamamant esl aspri mer asvec esat ubebe,es os i gni ﬁcaquet umat ri ze s t a re cuper andos ut amañoori gi nal .ut i l i zasos t ent ant odedi acomodenoche angr adoquet e ndr asl ospr i me r osdi ass e r adecol orr oj oi nt e ns o,yalt r as cur r i rdel osdi ass e  Els i rat rasf ormandhas t as ermsl i qui doydecol orbl anco.cuandocumpl asunmesdelpart oel s angr adode s apare ce r a.  Ev i t as ubi re s c al e r aycar garobj e t ospe s ados ,e sne ce s ar i oquede s cans e sporl ome nos2hor as

di ari ament e,yabs t ent eareal i zart are asenelhogardurant ee lpri mermes  Sidur ant eelpart ot ehi cer onunaepi si ot omi a,apl i cacompre nsasdehi el oat uheri da,sit ubebe

naci oporces are at encui dadoconl assut urasdet uheri da,l ascual esse ran re t i radasal a s emanas i gui ent edet uoper aci on  Cuandode c i dasy anodarpechoat ubebedes puesdet enerl ospec hosv aci o,ut i l i zauns os t ende

menost amañoyapl i cabol s asdeaguaf ri a.  De s pue sde lpar t onopodr ast e ne rr e l aci one ss e xual e sapr oxduar ant e40di as ,quee se lt i e mpo

re comendabl edurant eelpos part o.re cuer daquedes puesdees t eperi odoaunquet odavi aes t es dandope c hopuedesquedare mbarazada Tomarunl i t rodel ec hedi ari o Re l aci one ss e xual e sconpr e s e r v at i vo Dor mi re nde c ubi t ol at e r ali z qui e r do

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