ESCUELA DE MEDICINA
Modelo de Historia Clínica Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas
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MODELO DE HISTORIA CLÍNICA UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS (UPC). Escuela de Medicina Lima – Perú. © 2010. Segunda Edición. Derechos Reservados. Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del autor.
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ELABORACIÓN DE UNA ADECUADA HISTORIA CLÍNICA Principios Generales
1. La historia clínica es un documento médico legal que debe consignar en forma clara y ordenada toda la información referente a la enfermedad y la atención de salud recibida por un paciente. 2. Si bien es cierto el médico debe manejar la entrevista con empatía y con un lenguaje coloquial, la redacción de la historia debe estar hecha en lenguaje técnico (clínico). Los términos en lenguaje coloquial y “en comillas” por norma deben de ser una excepción y no la regla. 3. El lenguaje clínico permite la comunicación entre médicos de diversas especialidades, culturas e idiomas. El lenguaje coloquial no permite esta universalidad. 4. Cada enfermedad mantiene una coherencia fisiopatólogica, es decir los signos y síntomas son reproducibles sin distinción de sexo, raza o procedencia geográfica. Por ejemplo, una neumonía o una infección urinaria se comportan clínicamente iguales en cualquier parte del mundo. La aparición de síntomas “extraños” a la enfermedad actual pueden reflejar un error en la interpretación del entrevistador 5. El paciente al referir su enfermedad lo hará en forma desordenada y sin coherencia clínica como es lógico suponer. El médico para tal fin no debe convertirse en un mero recopilador de datos sino debe obtenerlos de manera que con ellos pueda armar una historia con coherencia clínica. 6. El médico obtendrá los datos con una inteligente combinación de preguntas abiertas (¿Qué molestias tiene?) y cerradas (¿el dolor que mencionó es pulsátil o cólico?). 7. Por convención se debe de establecer que la enfermedad actual se refiere a la patología que motiva la consulta del paciente, independientemente si la persona consigna enfermedades crónicas o concurrentes. De este modo la enfermedad actual puede ser una patología nueva o una complicación o reagudización de una enfermedad crónica. 8. El relato, tiempo, inicio y curso de la enfermedad actual, así como las funciones biológicas corresponden al periodo desde que se inician los problemas hasta que el paciente ingresa al establecimiento de salud. Todos los hechos posteriores, es decir la evolución clínica y el tratamiento corresponden a otras partes de la Historia Clínica, como la Nota de Ingreso o las Notas de Evolución. 9. El examen físico debe de corresponder por simetría a los hallazgos que se evidencian al ingreso del paciente, sea por emergencia, por hospitalización o por consulta externa. Se entiende que por motivos de docencia esto no siempre es posible, ya que los hallazgos clínicos han sido modificados por la evolución natural de la enfermedad o por el tratamiento. 10. Los datos en la anamnesis deben ser ordenados respetando una secuencia cronológica y una lógica clínica. De preferencia el dato sobre un síntoma debe de ser explicado en un solo párrafo, la repetición de síntomas en un mismo relato lleva a confusión. 11. Todo relato debe consignar la totalidad de síntomas que presenta la enfermedad actual en toda su riqueza semiológica, así como se deben de consignar la ausencia de síntomas relevantes que nos van a ayudar a realizar el diagnóstico diferencial, a estos últimos se les llama “negativos importantes”. Por ejemplo: paciente con odinofagia, tos productiva con esputo purulento y disfonía, niega disnea y fiebre. 12. La Revisión Anamnésica de Sistemas y Aparatos es una lista de chequeo muy útil que asegura que no se ha perdido ningún dato relevante en la Historia Clínica. Sin embargo, no es necesario colocarla como tal en la Historia Clínica, si un dato es captado en este proceso debe de pasar a la Anamnesis o a los Antecedentes. 13. Los síntomas principales enumerados en la Historia Clínica por lo general deben de ser tres, ellos deben de resumir el cuadro clínico que motiva el ingreso del paciente. sólo se enumera el síntoma, el desarrollo de los mismos va en el relato. No puede ocurrir que un síntoma principal no sea desarrollado en el relato ni que un síntoma dominante en el relato no sea uno principal. 14. Recuerde que la importancia clínica de un síntoma es dada por el médico no por el paciente. Ocurre con frecuencia que un síntoma muy importante es dejado de lado por el paciente.
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15. Todo médico debe de tener una actitud crítica frente a la información que recibe del paciente, es decir una desconfianza razonable. No siempre las explicaciones o “diagnósticos” del paciente son correctos. Existen pacientes que hablan demás y pacientes que omiten por alguna razón datos importantes. El conocimiento y la práctica del médico son capitales en discernir lo apropiado del dato. 16. Todo medicamento debe ser expresado en su Denominación Común Internacional. No se debe permitir el uso de marcas. Asimismo, se debe de consignar la vía de administración, forma de presentación y dosis, así como el tiempo de administración. 17. Tener en cuenta que existen enfermedades con una riqueza de síntomas pero con pocos signos y viceversa, signos muy importantes sin síntomas relevantes. El médico debe de estar atento a ello. 18. Un buen relato permite establecer con un buen grado de certeza la enfermedad que trae al paciente. Eso permite además dirigir el examen físico exhaustivo al sistema afectado, sin obviar examinar al paciente completamente. El examen físico permite además confirmar o descartar la sospecha diagnóstica. 19. Una historia clínica debe de ser escrita y editada guardando una coherencia clínica, que permita hacer una adecuado diagnóstico diferencial 20. La astucia clínica necesaria para hacer diagnósticos precisos consiste en la observación sistemática y crítica sumado a un esfuerzo compartido de adquirir conocimientos y ejercitar la práctica con similar dedicación.
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MODELO DE HISTORIA CLÍNICA ESQUEMA GLOBAL
I. HOJA GRÁFICA
II. ANAMNESIS: A. Filiación B. Enfermedad actual C. Funciones Biológicas D. Antecedentes 1. Antecedentes Personales a) Generales b) Fisiológicos (1) Crecimiento y Desarrollo (2) Salud Sexual y Reproductiva c) Patológicos 2. Antecedentes Familiares E. Revisión Anamnésica de sistemas y aparatos (accesoria)
III. EXAMEN FÍSICO A. Funciones Vitales y Antropometría B. Examen Clínico General y por Sistemas IV. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA V. PLAN DE TRABAJO VI. HOJA DE TERAPEUTICA VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES VIII. EVOLUCIÓN MÉDICA IX. ANOTACIONES DE ENFERMERÍA X. EPICRISIS
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I. HOJA GRÁFICA La hoja gráfica es un calendario que nos ofrece una idea global de la evolución clínica del paciente. Los modelos pueden variar entre instituciones y unidades clínicas pero por lo general se consignan: • Número de días de hospitalización • Registro diario de las funciones vitales • Registro diario del peso del paciente. • Registro diario del volumen urinario, deposiciones y balance hídrico. • Registro de terapias, procedimientos o transfusiones. II. ANAMNESIS: La anamnesis recoge la información clínica relatada por el paciente (Directa) o familiares (Indirecta) o de ambos (Mixta). El entrevistador en cualquier caso debe contrastar la información recibida dada la relativa confiabilidad de los datos y depende de variables ajenas a la clínica. Es importante tomar en cuenta las circunstancias en que ingresó el paciente al establecimiento de salud y quien lo acompañaba. A. Filiación Se debe consignar: • Nombres y Apellidos completos • Alias (si aplicara) • Fecha de nacimiento • Género • Edad • Estado Civil • Documento de identidad (DNI, pasaporte, Carnet de extranjería, etc.) • Dirección actual y teléfono • Grado de instrucción • Ocupación actual • Religión y restricciones específicas relacionadas al culto • Lugar de nacimiento • Lugar de procedencia • Persona responsable o de contacto • Fecha de atención, ingreso o admisión • Fecha de registro de la historia clínica B. Enfermedad actual
Se debe registrar y detallar el problema clínico que motiva el ingreso del paciente. Si hubiera patologías crónicas se debe de hacer una mención en esta parte y los detalles de las patologías crónicas se registran en antecedentes. De existir patologías concurrentes que contribuyan a la enfermedad actual también deben de consignarse aquí.
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1. 2. 3. 4. 5.
Tiempo de enfermedad Forma de inicio (insidioso, súbito) Curso de la enfermedad (progresivo, intermitente, agudo, crónico) Síntomas principales Relato cronológico de la enfermedad: detalle cronológico de la secuencia ordenada de síntomas, considerando sus características semiológicas, factores desencadenantes, agravantes y calmantes si los hubieran. Síntomas concomitantes. Negativos importantes. Tratamiento previo recibido (colocar nombre del medicamento bajo su denominación común internacional).
C. Funciones Biológicas 1. Apetito 2. Sed 3. Orina 4. Deposiciones 5. Sudor 6. Variaciones del peso 7. Sueño 8. Ánimo D. Antecedentes 1. Personales: a) Generales: Aquí se incluyen los relacionados al entorno, vivienda, hábitos, estilos de vida, ejercicios, hábitos nocivos y viajes recientes. • Residencias previas: se indican cronológicamente los lugares donde vivió • Trabajo o actividad actual, riesgos laborales. • Trabajo o actividad anteriores • Vivienda, características, número de habitaciones, dormitorios, servicios básicos (agua, desagüe, electricidad, teléfono), número de personas que viven en la casa; material de construcción. • Alimentación: grupo predominante en la dieta (carbohidratos, lípidos o proteínas), incluyendo calidad y cantidad. • Frecuencia de ejercicio físico y actividades de recreación • Hábitos nocivos (alcohol, drogas, tabaco): frecuencia de uso, cantidad, tiempo de uso y posible interferencia con sus actividades diarias • Exposición a estrés y situaciones relacionadas b) Crecimiento y Desarrollo • • • • • • • • • •
Desarrollo prenatal: problemas durante su gestación. Circunstancias de su nacimiento (tipo de parto): pre término, a término, post término. Parto eutócico o distócico (vaginal o abdominal). Peso al nacer Puntaje Apgar al minuto y cinco minutos. Maniobras de reanimación (si aplicara), descripción. Infecciones postnatales Lactancia materna, duración Inmunizaciones Desarrollo de la escolaridad
c) Salud Sexual y Reproductiva
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Fecha / Edad gestacional
Historia y hábitos sexuales: Edad de inicio de relaciones sexuales, frecuencia de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, prácticas sexuales (heterosexuales, homosexuales), libido, capacidad para lograr el orgasmo. Primera relación sexual Número aproximado de parejas a lo largo de su vida y en el último año
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Ginecológicos o Menarquia o Fecha de última menstruación o Régimen catamenial o Métodos anticonceptivo o Dismenorrea o Dispareunia o Flujo vaginal/genital o Resultados del último Papanicolaou y mamografía (si aplicara) o Intervenciones quirúrgicas ginecológicas
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Obstétricos o Fecha probable de parto o Edad gestacional o Vacunas antitetánicas o Gravidez y paridad G (número de gestaciones totales incluídos los abortos) P (número de partos) A (número de partos pretérmino) R (número de abortos, ectópicos y embarazos molares) A (Número actual de hijos vivos)
Control prenatal
Tipo de parto
Peso
Género
Lugar
Complicaciones
G1 G2 : : Gn d) Patológicos: • Alergias y reacciones adversas farmacológicas. • Enfermedades previas y su tratamiento. • Hospitalizaciones previas, • Intervenciones quirúrgicas (se debe consignar en lo posible el diagnóstico postoperatorio, los resultados anátomopatológicos y complicaciones si se presentaron). • Accidentes y secuelas. • Transfusiones sanguíneas o de hemoderivados • Medicamentos que habitualmente consume (incluir dosis y posología) 2. Familiares • Composición familiar y familiograma
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Edad, estado de salud o enfermedad, hábitos nocivos de los familiares y personas del entorno cercano (si aplicara) Enfermedades reconocidas como crónicas (Diabetes mellitas, hipertensión, hiperuricemia, dislipidemia, etc.), hereditarias, familiares e infecciosas. Enfermedades psiquiátricas. Consignar los familiares fallecidos y el motivo de la muerte.
E. Revisión anamnésica de aparatos y sistemas Es una recolección ordenada de síntomas o signos que han podido ser pasados por alto durante la entrevista. De acuerdo al juicio del entrevistador estos datos pueden formar parte de la enfermedad actual o de los antecedentes. Se sugiere seguir en orden los aparatos y sistemas. A continuación se ofrece una lista de problemas comunes, listas mas detalladas pueden encontrarse en libros de texto: •
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Piel y anexos: aparición de lesiones, prurito, cambios en la textura, diaforesis, anhidrosis o Uñas: cambios en la coloración y en la morfología. Fragilidad. o Piloso: alopecia, hirsutismo, fragilidad. Tejido Celular Subcutáneo: tumoraciones, edemas, rubor. Osteomioarticular: artritis, artralgias, distribución, simetría Linfáticos: linfadenopatías, localización, presencia de signos inflamatorios, escrófulas Cabeza: cefalea, trauma previo Ojos: Alteraciones en la agudeza visual, cataratas, diplopías, escotomas, ojo rojo, epifora, secreción ocular, trauma ocular, ptosis palpebral, chalazion, orzuelo, pterigium. Oídos: Otalgia, vértigo, mareos, hipoacusia, secreción ótica, tinnitus Nariz: obstrucción de fosas nasales, rinorrea, anosmia, hiposmia, hiperosmia Boca: Lesiones en cavidad oral. Halitosis, problemas en la arcada dentaria. Utilización de prótesis dentales u otro dispositivo terapéutico. Laringe: Estridor, ronquera, disfonía, afonía Cuello: Espasmo muscular, Bocio Mamas: nódulos, galactorrea. Aparato respiratorio: Cianosis, Sibilantes, roncantes, hemoptisis, disnea, tos, broncorrea. Aparato cardiovascular: Disnea, disnea paroxística, palpitaciones, angina, taquicardia, hipertensión arterial, hipotensión arterial, claudicación intermitente, várices. Aparato gastrointestinal: Dispepsia, pirosis, regurgitación, eructos, flatulencia, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, hematoquezia, dolor abdominal, distensión, diarrea, estreñimiento, acolia, intolerancia alimentaria Recto y ano: lesiones anales, hemorroides, fisuras, abscesos, prurito anal, prolapso anal, dolor anal, disquezia, rectorragia. Génito urinario: disuria, poliaquiuria, tenesmo, pujo, urgencia urinaria, incontinencia urinaria, nicturia, nocturia, poliuria, oliguria, anuria, hematuria, dolor lumbar, cólico renal, cambios en el chorro urinario, impotencia, eyaculación precoz, eyaculación dolorosa, flujo genital, infertilidad, tumoraciones genitales. Neuropsiquiátrico: Afasia, disartria, paresias, plejias, ataxia, disestesia, parestesias, hiperestesias, confusión, estupor, delirio, demencia, neuralgias, tremor, convulsiones, mioclonías, fasciculaciones. Labilidad emocional, afecto aplanado, alucinaciones, delusiones, insomnio, hipersomnia, estrés, irritabilidad, verborrea.
III. EXAMEN FÍSICO (anotar fecha y hora)
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A. FUNCIONES VITALES y ANTROPOMETRIA 1. Frecuencia cardiaca 2. Pulso (especificar lugar de toma de pulso) 3. Frecuencia respiratoria 4. Presión Arterial (especificar posición y arteria en la que se tomó la presión arterial). 5. Temperatura (especificar si fue oral, axilar, rectal o timpánica) 6. Peso, Talla, Índice de masa corporal, Perímetro abdominal y de cadera B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL Aspecto general: Ofrece una visión global del paciente a través de la observación y un examen físico mínimo: • Estado General: visión global del paciente: bueno, regular, malo • Concordancia entre edad cronológica y aparente. • Estado de hidratación, de acuerdo a turgencia de la piel, tono ocular, humedad de mucosas • Estado de nutrición por antropometría, estado del tejido celular subcutáneo, signos carenciales • Facies: en caso pueda ser relevante o tenga signos distintivos • Grado de actividad: postrado, decúbito dorsal, activo, pasivo u obligado • Hallazgos que más llaman la atención: signos clínicos sobresalientes • Uso de dispositivos visibles (por ejemplo vía endovenosa, sonda vesical etc). Piel: Temperatura, elasticidad, humedad, alteraciones en la pigmentación, palidez, ictericia, cianosis, eritema, lesiones (morfología y distribución): nódulo, tumor, vesícula, bula, pápula, habón, fisura, laceración, costra, placa, eczema, úlcera. Tejido celular subcutáneo: Cantidad, distribución, nódulos, edema, enfisema, celulitis, tumoraciones. Osteomioarticular: • Esqueleto: simetría o alteraciones en simetría o postura, Lordosis, escoliosis, cifosis. • Músculo: tono muscular, fuerza muscular, hipertrofia, atrofia • Articulaciones: Rango articular, movilidad activa y pasiva, signos de oleada o témpano, crepitación. Índice articular Linfáticos: Localización (cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales, femorales), número, tamaño, consistencia, movilidad, adherencia a planos superficiales o profundos, signos inflamatorios, fístulas, cicatrices, secreciones.
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C. EXAMEN CLÍNICO POR SISTEMAS CABEZA (inspección, palpación, auscultación) • Forma, tamaño, distribución. • Ojos y párpados: Coloración, congestión, lesiones, proptosis, exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, motilidad de los músculos extraoculares, nistagmus. Edema palpebral, ptosis. Cámara anterior, hipopión, hifema, coloboma, cataratas. Pupilas isocóricas, reactivas a la luz. Fondo de Ojo. • Nariz: Morfología de la pirámide nasal, aleteo nasal, aspecto de la mucosa nasal, secreciones, hemorragias, pólipos, desviaciones y perforaciones del tabique, permeabilidad de fosas nasales. Olfación. • Oídos: morfología del pabellón auricular, conducto auditivo externo, secreciones, audición. • Cavidad Oral: Simetría de labios, labio leporino, Queilitis. Lengua: forma, lengua geográfica, macroglosia. Arcada dentaria, caries dental, gingivitis. Lesiones en mucosa oral. Aftas • Orofaringe: Presencia de exudados, úlceras. , hendidura del paladar Presencia de Amígdalas. • Glándulas salivales: hipertrofias, sensibilidad. CUELLO • Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones. • Tiroides: Tamaño, simetría, consistencia, nódulos, soplos. • Tráquea: posición, movilidad. • Vasos del cuello: Frémitos, soplos danza arterial. MAMAS: Desarrollo, simetría, Estadios de Tanner. Politelia, Galactorrea, Piel de naranja, Ulceraciones, Nódulos mamarios, Tumor mamario. Implantes mamarios. Mastitis. Retracción del pezón TÓRAX • Inspección: forma, diámetro anteroposterior y transverso. Deformaciones torácicas.Tipo de respiración (Biot, Cheyne Stokes, Kussmaul) Apnea. Retracción inspiratoria (tiraje supraclavicular, supraesternal, intercostal, subcostal). Excursiones respiratorias, simetría. • Palpación: Amplexación, simetría de las excursiones respiratorias, vibraciones vocales, sensibilidad, frémitos, crepitación cutánea. • Percusión: resonante, submatidez, matidez, hipersonoridad. • Auscultación: ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular, respiración broncovesicular, respiración bronquial o traqueal, distribución en la cara anterior y posterior del tórax. Ruidos respiratorios anormales, soplos tubáricos, pleuríticos, cavitario y anfórico. Ruidos agregados, bronquiales, broncoparenquimales, alveolares o estertores, frote pleural. Broncofonía, pectoriloquia, egofonía. CARDIOVASCULAR Cuello Pulso venoso. Ingurgitación yugular. Reflujo hepatoyugular Pulso carotídeo, simetría, soplos Precordio Inspección: Choque de punta, ubicación Palpación. Choque de punta, frémitos (ubicación y temporalidad) Auscultación: Ruidos cardiacos, frecuencia, ritmo, intensidad, desdoblamiento. Tercer y Cuarto ruido. Otros ruidos cardiacos: galope, chasquido de apertura, clicks.
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Soplos cardiacos y sus características, foco de máxima auscultación, irradiación, ubicación y duración en el ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre, modificaciones durante las fases respiratorias y con el ejercicio. Frote pericárdico. Signo de Hamman.
VASCULAR Arterial: pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad. Ruidos arteriales patológicos, se debe explorar las arterias temporales, carótidas humerales, radiales, femorales, poplíteas, tibioperoneales, pedios. Venas: Várices, distensión venosa, flebitis. Capilares: color del lecho capilar. Llenado y pulso capilar. ABDOMEN Inspección: forma, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral, movimientos peristálticos, tumoraciones, hernias, heridas operatorias. Auscultación: ruidos intestinales normales, variaciones patológicas como la disminución, abolición, hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos, frotes. Percusión: timpanismo. Variaciones patológicas, hipersonoridad, matidez, matidez desplazable, signo de la oleada, matidez hepática, span hepático. Palpación: palpación superficial, tensión abdominal, contractura, defensa, sensibilidad, puntos dolorosos (McBurney, Rovsin, Psoas, Murphy, entre otros – deben describirse), dolor a la descompresión (Bloomberg). Palpación profunda: hígado, bazo, riñones, globo vesical, útero, tumoraciones, hernias, eventraciones. GENITOURINARIO Puntos dolorosos renales, ureterales, puño percusión lumbar. Genitales externos (según corresponda): • Examen del glande y surco balano prepucial: secreción uretral, condilomas, úlceras, pápulas perladas • Examen testicular y de epidídimo, evaluando tamaño, consistencia, sensibilidad, tumoraciones, varicocele, hidrocele. • Vulva: lesiones glándulas de Bartholino, úlceras, condilomas Genitales internos (según corresponda): • Examen con espéculo. Vagina, amplitud, elasticidad, flujo vaginal. Cérvix, anteverso, retroverso, os cervical, eritroplasia cervical, cervicitis, Cuerpo uterino, anteflexo, retroflexo, tamaño, dolor a palpación y movilización. Anexos: trompas, dolor a palpación y movilización Ovarios: tamaño, tumoraciones. • Examen bimanual ANO RECTO: Inspección, palpación: Fisuras, fístulas, secreciones, hemorroides, sangrado, prolapso, ulceraciones, condilomas planos o acuminados. Tono del esfínter anal, ampolla rectal, tumoraciones, fecalomas, cuerpos extraños, examen digital de próstata. SISTEMA NERVIOSO
Motilidad Movimiento voluntario. Amplitud y Fuerza muscular (escala 0-5), Tono muscular Sensibilidad Sensibilidad superficial táctil protopática. Sensibilidad térmica y dolorosa. Sensibilidad táctil epicriíica (discriminativa). Sensibilidad profunda propioceptiva (vibratoria, posición articular en el espacio). Topografías radiculares (dermatomas) y tronculares. 12
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Equilibrio y marcha Bipedestación, Prueba de Romberg. Maniobra de Babinski. Índices de Barani Marcha normal. Marcha en tándem. Coordinación Coordinación simple (prueba índice-nariz, índice-índice, talón-rodilla) Coordinación compleja o diadococinecia (marionetas, pedaleo) Reflejos Reflejos osteotendinosos (hiper- e hipo/arreflexias). Reflejos cutáneos. Reflejos mucosos. Reflejo cutáneoplantar. Reflejo palmomentoniano. Reflejo de prehensión. Pares Craneales I - VI Evaluación semiológica de olfación; agudeza visual, visión de colores y campimetría, fondo de ojo, oculomotilidad; sensibilidad facial y músculos masticatorios Pares craneales VII – XII Evaluación motilidad hemicaras, audición y función vestibular, fonación, deglución, motilidad cervical, trapecio y lengua Estado mental IV. Orientación, atención, cálculo, pensamiento abstracto, juicio. Prueba de Folstein (Minimental Test) y Prueba de Montreal (MOCA) Memoria Memoria inmediata y memoria a largo plazo. Amnesia de Korsakoff, Amnesia Global Transitoria, amnesia de la enfermedad de Alzheimer Praxia Deberá evaluarse 4 grupos de órdenes. -Encender un cigarrillo o una vela. Servir un vaso con agua. Abrir una puerta (Ideatoria) -Alimentarse, aplaudir, saludo militar, persignarse, hacer anillos con los dedos (Ideomotriz) -Vestirse (Del Vestido) -Dibujar un cubo, una margarita, una casa (Constructiva) Gnosia Reconocimiento de estímulos táctiles, visuales, acústicos e imagen corporal. Esterognosia. Grafestesia. Somatognosia. Prosopognosia. Lenguaje Comprensión oral y Comprensión escrita. Comunicación escrita y comunicación oral Sus afectaciones: afasia Wernicke, alexia, agrafia, afasia Broca PAR CRANEAL I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
EVALUACIÓN Evaluar la percepción de olores Agudeza visual, campo visual, distinción de colores y fondo de ojo Reflejos pupilares a la luz y acomodación. Posición y motilidad del globo ocular con IV y VI. Posición y motilidad del globo ocular con III y VI. Sensibilidad de la córnea y de la cara. Posición y motilidad del globo ocular con III y IV. Músculos de la mímica facial Audición y equilibrio Posición de la úvula, movilidad del paladar blando Gusto del tercio posterior de la lengua, deglución y fonación Fuerza muscular del esternocleidomastoideo y trapecio Atrofia, movilidad y fuerza de la lengua en sus movimientos. Fasciculaciones de la lengua.
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V. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA En lo posible se requiere que se llegue al diagnóstico del problema que trae al paciente como Diagnóstico principal, los Diagnósticos secundarios vienen a ser las patologías de fondo o las enfermedades concomitantes. En caso no se pueda llegar a una sola enfermedad se pueden consignar síndromes y problemas. VI. PLAN DE TRABAJO Se describe y sustenta el plan de diagnóstico y exploración (pruebas auxiliares, procedimientos, interconsultas, etc) . VII. HOJA DE INDICACIONES, TRATAMIENTO Y MANEJO Se describe toda la estrategia de manejo, que incluye: • Dieta • Posición • Actividad física y restricciones para la misma. • Control de funciones vitales, balance hídrico: frecuencia. • Medidas de precaución o cuidados especiales • Tratamiento farmacológico específico • Tratamiento farmacológico sintomático • Medicamentos en caso de necesidad y de acuerdo a la evolución • Información a entregar al paciente y familiares • Datos de contacto del médico tratante y asistentes. • Indicaciones de exámenes auxiliares o complementarios. VIII. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Aquí se incluyen los relacionados con estudios paraclínicos, de imágenes y estudios especiales. IX. EVOLUCIÓN MÉDICA Se describe la evolución del paciente durante su manejo. Habitualmente se utiliza el acrónimo SOAP para recordar los aspectos a registrar: S (subjetivo) O (objetivo), incluye hallazgos clínicos y de laboratorio o imágenes A (Apreciación clínica), manejo por problemas P (Plan de trabajo) X. ANOTACIONES DE ENFERMERÍA Anotaciones que las enfermeras hacen a lo largo de todo su turno. Aquí se encontrará la información referente a los hitos o eventos más importantes que el paciente tuvo a lo largo del día, así como la hora de administración de medicamentos y realización de exámenes auxiliares entre otros. XI. EPICRISIS Presenta un resumen de todo lo sucedido a lo largo del manejo del paciente, desde su inicio hasta el desenlace. Incluye un resumen de la anamnesis, examen físico, exámenes auxiliares y complementarios, diagnósticos, tratamiento, pronóstico, y firma del médico responsable del caso.
Se realiza cuando el paciente es dado de alta, transferido o sea solicitado.
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