Historia Clinica General Modelo 18-08

REPUBLICA BOLIVARIANA VENEZUELA

MODELO 18-08 Pág. 1 de 2

MISION MÉDICA CUBANA

HISTORIA CLÍNICA GENERAL PARA PACIENTES INGRESADOS DATOS GENERALES

Historia Clínica No: ____________

Nombre(s):________________________________________ Apellidos: ______________________________________ ___ Edad: _______ Sexo: _______ Raza: ______________ Cédula: ____________ Teléfono: _________ Dirección Particular: ____________________________________ EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A. Nombre(s) y Apellidos: _________________________________________ Teléfono: _________ Dirección Particular: ____________________________________ INGRESO EN: Sala ___________ Servicio:______________Cama: ______

Diagnóstico al ingreso:__________________________________________ Fecha de Ingreso: _________ Hora:_____________ Fecha de Egreso: _________ Hora:_____________ Diagnóstico al Egreso: _________________________

Dr. (a).que realiza el ingreso:______________________________________ Firma: __________________

MODELO 18-08

Pág. 2 de 2

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA HISTORIA CLÍNICA GENERAL (CONTINUACIÓN ) Fecha: ________ Hora:________ Motivo de Ingreso:__________________________________________ Historia de la enfermedad actual: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________ Antecedentes patológicos personales: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Antecedentes patológicos familiares: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Hábitos tóxicos: Café: ________ Tabaquismo: ________ Alcohol: __________ Drogas: __________ Otros: ___________ Alergia a Medicamentos: __________________________ Operaciones: __________________________________

Paciente: Nombre(s)____________________ Apellidos:_________________HC:______

MODELO 18-09

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe_____________________________________ de nacionalidad ______________________ con identidad número ______________________ autorizo la realización de _______________________________________y sus técnicas afines necesarias para el diagnóstico y tratamiento de mi enfermedad.

He sido informado que los procederes __________________________________poseen un mínimo de complicaciones posibles, aceptadas internacionalmente.

Estoy de acuerdo con que se me realice, considerando que los mismos se ejecutarán en el marco del más estricto rigor científico y de las normas establecidas.

Libero a la institución de responsabilidad alguna relacionada con las complicaciones que pudieran producirse por la realización de este proceder.

Consiento: Que se me realice el estudio ______________________________en el Centro

Médico

de

Diagnóstico

Integral

____________________________

_______________.

Nombre del paciente ------------------------------------------------------- Firma -------------Nombre del familiar o representante ------------------------------------ Firma --------------

__________________, ______de__________________ del 20_____ Municipio día mes

MODELO 18-10

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA HISTORIA PSICOSOCIAL

Paciente: Nombre(s)____________________Apellidos:_________________HC:_______

MODELO 18-11

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA INTERROGATORIO POR SISTEMAS

A. Respiratorio: ________________________________________ ________ _____________________________________________________________

A. Cardiovascular: __________________________________ ___________ _____________________________________________________________ A Digestivo: __________________________________________ ________ _____________________________________________________________ A: Genitourinario: _________________________________________ _____ _____________________________________________________________ Hemolinfopoyético: _____________________________________________ _____________________________________________________________ Endocrino: Obstétricos: Gestaciones: _______ Abortos: _____ Partos: ____ Eutócico: ________ Distócico: ____________ Ginecológicos: _______________________________ SOMA: ____________________________________________ SNC: ______________________________________________ Otros antecedentes de interés:

Paciente: Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______

MODELO 18-12 Pág. 1 de 2


EXAMEN FÍSICO Y POR APARATOS GENERAL EXAMEN Hábito corporal Facie Marcha Piel Mucosas TCS N- Negativo

N

P

NE

Describir lo positivo

P- Positivo y NE- no explorado.

Peso: _________

Talla: _________ Valoración Nutricional: ____________

REGIONAL EXAMEN Cráneo y cara Cuello Tórax Abdomen Columna Extremidades N- Negativo

Paciente:

N

P

NE


Describir lo positivo

Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______ MODELO 18-12 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Pág. 2 de 2 MISION MEDICA CUBANA

POR APARATOS N A. Respiratorio Inspección Palpación Percusión Auscultación F respiratoria: A.C. V. Inspección Palpación Percusión Auscultación A. Digestivo Inspección Palpación Percusión Auscultación A. Genito Urinario Inspección Palpación Percusión Auscultación Hemolinfo Inspección Palpación Endocrino Inspección Palpación SOMA Inspección Palpación SNC Facie Marcha Actitud ante el lecho Tono y Trofismo Fuerza Muscular Reflectividad Sensibilidad Pares craneales N- Negativo

P

NE

Describir


Tensión Arterial: _____Pulso Radial: _____ID: _______________________

Paciente: Nombre(s)______________Apellidos:________________HC:_____

MODELO 18-13

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA

Paciente:

Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______

MODELO 18-14

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA RESULTADOS DE COMPLEMENTARIOS


MODELO 18-21

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA HOJA DE EGRESO Motivo de Ingreso: ________________________________________________ Resumen Sindrómico: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Datos positivos al Exámen Físico: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Evolución: ____________________________________________________ Diagnóstico Definitivo: ___________________________________________ Recomendaciones para su seguimiento: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Indicaciones Médicas:___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Fecha de ingreso: ______________ Hora: _____________________ Fecha de Egreso: ______________ Hora: ________Estadía:_______ Egreso Vivo:_____ Fallecido:_____ Causas de Muerte: a) ________________________________________________________ Causa Directa

b) ________________________________________________________ Causa que ocasionó lo anotado en a)

c) ________________________________________________________ Causa que ocasionó lo anotado en b)

Dr. (a) _______________________________________________ FIRMA:_______________________ Paciente: Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______


MODELO 18-16

ENFERMERA: …………………… FECHA: …………................ PARAMETROS 0 7 T/A mm/Hg F/C lpm F/R rpm PVC cm/H2O Temperatura Saturación de Oxigeno

0 8

0 9

1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

2 0

2 1

2 2

2 3

2 4

0 1

0 2

0 3

0 4

0 5

0 6

0 7

I N G R E S O S

E G R E S O S

CONTROL

AVP:

Días.

T/E:

Días.

SNG:

Días.

SV:

Paciente: Nombre(s)_____________________Apellidos:_______________________________HC:____________


MODELO 18-17

SIGNOS VITALES Fecha

Hora

Turno Temp

TA

FC

FR

Firma

Días

TOTAL


MODELO 18-17

SIGNOS VITALES Fecha

Hora

Turno Temp

TA

FC

FR

Firma


MODELO 18-15

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISION MEDICA CUBANA MISCELANEA


MODELO 18-20

REPÚBLICA BOLIVARIANA VENZUELA

Pág. 1 de 2

MISIÓN MÉDICA CUBANA

INFORME OPERATORIO CENTRO MEDICO DE DIAGNÓSTICO INTEGRAL: ___________________________________ ESTADO: ______________________________

MUNICIPIO: ________________________

____________________________________________________________________________ PACIENTE 1er. Apellido

2do Apellido

Nombres

Historia Clínica No. ____________

____________________________________________________________________________ Edad: ________

Sexo: Masculino.

Femenino

.

____________________________________________________________________________ CIRUJANO: __________________________

Anestesista: _________________________

1er AYUDANTE: ______________________

_________________________

OTROS AYUDANTES: _________________

_________________________

____________________________________ Clasificación de la Operación Limpia

Agente Anestésico: ____________________

Limpia Contaminada

Contaminada

Séptica

___________________ Método Anestésico: ___________________

____________________________________________________________________________ Operación: Mayor Electiva

Menor

Técnica: Abierta

Acceso Mínimo

Urgente

Diagnóstico Clínico: ____________________________________________________________ Operación Realizada: __________________________________________________________ Descripción del Acto Operatorio: __________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Accidentes Ocurridos: __________________________________________________________ Exámenes Radiográficos Operatorios: _____________________________________________ Contraste Usado: _____________________________ Concentración: ___________________ Resultado: ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Sutura Empleadas: ____________________________________________________________

MODELO 18-20

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Drenaje SI

NO

Tipo: _______________ Vía de exteriorización: ____________________

Otras Operaciones Realizadas: __________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Diagnóstico Operatorio: _________________________________________________________ Piezas enviadas al Dpto. Anatomía Patológica: ______________________________________ ____________________________________________________________________________ Muestras enviadas al Laboratorio: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Total de Líquidos Administrados

CC

Cantidad de Líquido en el Aspirador

CC

____________________________________________________________________________ Sangre ____________________________________________________________________________ Plasma

Cantidad de Compresas Utilizadas

____________________________________________________________________________ Dextrosa

Glucosa

Grandes

____________________________________________________________________________ Electrolitos (Especificar)

Medianas

____________________________________________________________________________ Chicas ____________________________________________________________________________ Estado al salir del Salón de Operaciones: Satisfactorio

No Satisfactorio

Fallecido

Pulso: _____ T.A. __________ Reflejos: ______________ Respiración: _________________ Fecha: D_________ M ___________ A ________ Hora Comienzo _______ A.M. __ P.M. ___ Hora terminación _______ A.M. __ P.M. ___ Sala: ___________________ Cama: _____ Enfermera: _____________________________ Médico de Asistencia: _________________________________________________________ FIRMA:_____________________

MODELO 18-24

REPÚBLICA BOLIVARIANA VENZUELA MISIÓN MÉDICA CUBANA

INDICACIONES MÉDICA Fecha/ Hora

Indicaciones Médicas

7am-3pm

3pm-11pm

11pm –7am

Paciente: Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:__________

Historia Clinica General Modelo 18-08

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