Modelo de Historia Clinica

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA – AREQUIPA

HISTORIA CLÍNICA I.

ANAMNESIS

1. Filiación ción •

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Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………………. Edad:……………………………………………………………………………………………………………………………. Edad:……………………………………………………………………………………………………………………………. Sexo:…………………………………………………………………………………………………………………………….. Sexo:…………………………………………………………………………………………………………………………….. Raza:……………………………………………………………………………………………………………………………. Raza:……………………………………………………………………………………………………………………………. Religión:……………………………………………………………….……………………………………………………….. Religión:……………………………………………………………….……………………………………………………….. Idioma:………………………………………………………………………………………………………………………….. Idioma:………………………………………………………………………………………………………………………….. Estado civil:……………………………………………………………………………………………………..................... civil:……………………………………………………………………………………………………..................... Fecha de nacimiento:………………………………………………………………………………………….................... nacimiento:………………………………………………………………………………………….................... Lugar de Nacimiento:………………………………………………………………………………………………………… Nacimiento:………………………………………………………………………………………………………… Residencia actual:…………………………………………………………………………………………………………….. actual:…………………………………………………………………………………………………………….. Grado de Instrucción:………………………………………………………………………………………….................... Instrucción:………………………………………………………………………………………….................... Ocuación actual:…………………………………………………………………………………………………………….. actual:…………………………………………………………………………………………………………….. Ocuaciones anteriores: ……………………………………………………………………………… anteriores: ………………………………………………………………………………………................. ………................. . Fecha de Ingreso: ………………………………………………………………………………… Ingreso: ……………………………………………………………………………………………….................. …………….................... Fecha de elaboración: ……………………………………………………………………………………………………….. Elaborado or: ………………………………………………………………………………………………………………… In!ormante:…………………………………………………………………………………….... In!ormante:…………………………………………………………………………………….... ……………………………...

2. En!"#!$a$ ac%&al • • •

"iemo de en!ermedad:………………. en!ermedad:……………….Inicio: Inicio:…………………………. ………………………….#urso #urso…………………………………………. …………………………………………. S$ntomas rinciales:………………………………………………………..……………………………………………… rinciales:………………………………………………………..……………………………………………… %istoria de la en!ermedad: ................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………} •

Funciones biológicas:  &etito:

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA – AREQUIPA (eosiciones:

'. An%!c!$!n%!( )!"(*nal!( •

Fisiológicos: Nacido de Parto: ………………………………. De atención: …………………………. Lactancia: ……………………….. Inmunizaciones: …………………………….. Desarrollo psicomotriz: …………………………………………………………… )ubertad * vida sexual: Preferencia sexual: ……………………………….. Inicio de las RRSS: ……………………. N° de parejas: ………………. !": ………………………………………………………………………………………... Ginecológicos: enar#uia: ………………………………. R$%imen "atemenial: ………………………………….. &': ……………………………………

Obst+tricos:

%,bitos &limentación: Desa(uno: …………………………………………………………………………………………..  !lmuerzo: ……………………………………………………………………………………………………………………….. "ena: ……………………………………………………………………………………………………………………………. 'so de condimentos: muc)o: * + poco * + normal * + %,bitos nocivos: "af$: ……….. ,$: …………. •

ates: ………. !lco)ol: ………. ,a-aco: …………. Dro%as: …….

S*ci*!c*nó#ic*(+ -ivienda: .aterial: Servicios: !%ua * + Luz * + Desa%e * + /tros: …………………………………………………………………… Reco/o de basura: ……………………………………………………………………………………………………………. #rianza de animales: ………………………………………………………………………………………………………… Económicamente: Dependiente * + Independiente * + Ingreso mensual aroximado: ……………………………………………

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Pa%*ló,ic*(+ En!ermedades cong+nitas:

En!ermedades cong+nitas:

H*()i%alizaciones:

#irug$as:

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"rans!usiones sangu$neas

 &lergias:

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An%!c!$!n%!( a#ilia"!(+ )adre: …………………. 0dad: ……….. 0nfermedades: ………………………………………………………………….. .adre: ………………… 0dad: ………... 0nfermedades: …………………………………………………………………. %ermanos

)are/a: %i/os:

II.

E-AMEN FÍSICO GENERAL+

1. Ea#!n $! )i!l / an!"a(+

2. Ca0!a

'. O*( / an!*(

3. Na"i 4. Oi$*(

5. 6*ca

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7. C&!ll*

8. Tó"a+

9. Ca"$i*ló,ic*

1:. A0$*#!n+

11. U"*,!ni%al+

12. C*l&#na / !%"!#i$a$!(+

1'. Lin;%ic*(

13. N!&"*ló,ic*+

I< DIAGN=STICOS SONDR=MICOS