Modelo de Historia Clínica Ug (1)

Carrera de de Medicina

Semiología HISTORIA CLÍNICA

Persona que realiza:........................................................................................................................ Fecha de HC:.............................................................................................................................................. Sala:........................................................................................................................................................ Cama..........................................................................................................................................................

1. DATOS DATOS DE FILIACIÓN: Nombres y Apellidos:.................................................................................................................... Edad : ……………….Sexo : ………………. N. de cdula:............................................................... Fecha y !u"ar de Nacimien#o……..................................……!u"ar Nacimien#o……..................................……!u"ar de residenci residencia:.................................. a:.................................. $ireccion $ireccio n domicil domiciliaria:............................................. iaria:............................................. .E#nia:............................................. %eli"i&n:.......................................'ipo %eli"i &n:.......................................'ipo de san"re:.......... E. Ci(il: .................. ................................. )ns#ruccion:............................... *cupaci&n ac#ual:..........................................................*cupaci&n an#erior:.................................... Fecha de )n"reso: ) n"reso: …….……..……...... )n"reso: Emer"encia..... Consul#a....

2. MOTIVO DE CONSULTA: …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. 3.EVALUACION 3.EV ALUACION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: .............................. .................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .................................. ....................... .................... ......... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .................................. ....................... .................... ......... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .................................. ....................... .................... ......... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .................................. ....................... .................... ......... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .................................. ....................... …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….…… 4. SIGNOS VITALES: Presi&n ar#erial: ………………………………… Pulso: ……………………………………… 'empera#ura: ………………………. Frecuencia %espira#oria: ………………………………

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: En+ermedades Ac#uales: …….…………………………………………………………………………… ,uir-r"icos: …………………………………………………………………………………………………… 'rans+usionales: ..………………………………………………………………………………………… 'rauma#icos: …………………………………………………………………………………………………… Alr"ic Al r"icos: os: ………………………………………………………………………………………………………

5.1 ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: INFANCIA: .............................. .................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .................................. ....................... …. .................... ......... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .................................. ....................... Escriba #ex#o/


Semiología

6. HISTORIA MENSTRUAL Y OSTETRICIA EN LA MU!ER: 0enarqu1a: ………….… 0enacmia: ……….…… 0enopausia: …………… )nicio de la (ida sexual: ………… F20: ………… 3es#as: ………… Abor#os: ………… Nacidos (i(os: ………… 0or#ina#os: ………… Par#os normales: ………… Ces4reas: …………

". ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: M#$%&:.........................................................................................................................................….. P#$%&:......................................................................................................................................... ….. H&%'#()*:..................................................................................................................................….. A+,&-)*:…..…………………………………………………………………………………………………… . H/ITOS Y ENCUESTA SOCIAL: H0+)* Ca+: ………………………. Alcoholismo: ……………….

'abaquismo: ………………………. Es#upe+acien#es: ……………………

E(,&*# *)# Alimen#aci&n: ………………………………………………………………..………………………… 5i(ienda: ……………………………………… Ser(icios b4sicos: ………………………………… N6 de habi#an#es en la (i(ienda: ……… Animales doms#icos: ………………………………… N6 de habi#aciones: ……… . EAMEN FISICO: I(*&7( 8&(&%#-:

Es#ado psicoin#elec#ual: …………………………………………………………………………… Ac#i#ud: ……………………………………………………………………………………………… Fascie: ……………………………………………………………………………………………… 7io#ipo: ……………………………………………………………………………………………… Es#ado nu#ricional : ………………………………………………………………………………… 0o(imien#os anormales: …………………………………………………………………………. 0archa: ……………………………………………………………………………………………

E',()%)*: $iuresis: ………………………………………… $e+ecaci&n: ………………………………… I(*&7( %&8)(#-: Cabeza: ……………………………………………………………………………………………… Pelo: ………………………………………………………………………………………………….. Cara: ………………………………………………………………………………………………… Cuello: ………………………………………………………………………………………………… 'orax: ………………………………………………………………………………………………… Abdomen: ……………………………………………………………………………………………… Ex#remidades Sup.: …………………………………………………………………………………… Ex#remidades )n+.: ……………………………………………………………………………………

19:EAMEN FISICO POR APARATO AFECTO: Escriba #ex#o/


Semiología

Apara#o A+ec#o:……………………………………………………………………………………… Palpaci&n:.. …………………………………………………………………………………………… Percusi&n ……………………………………………………………………………………………… Auscul#aci&n: ………………………………………………………………………………………… Ex4menes complemen#arios …………………………………………………………………………

11:EAMENES A REALIAR: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 12:DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 13: DIAGNOSTICO DEFINITIVO: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………

F%'#

Escriba #ex#o/

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Modelo de Historia Clínica Ug (1)

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