Master Status Form Pengkajian Poli Jiwa

PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD KESEHATAN KECAMATAN SUKOREJO Jl. Cemara No. 163 Blitar - 66125 Telp 0342 - 801771 NO.RM

PENGKAJIAN PASIEN DI POLI KESEHATAN JIWA DATA IDENTITAS PASIEN NAMA PASIEN

JENIS KELAMIN

ALAMAT

AGAMA

NAMA AYAH

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

NAMA IBU

CARA BAYAR

TANGGAL LAHIR

STATUS PERKAWINAN

NO. TELP

NAMA SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI

SUKU BANGSA

NO. KTP

NO. KARTU

DATA IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB NAMA

HUBUNGAN

ALAMAT

JENIS KASUS FOTO

PEKERJAAN

NO. KTP

NO. TELP

DEWASA

GERIATRI

GANGGUAN MENTAL ORGANIK KETERANGAN LAIN

ANAK & REMAJA

NAPZA



UPTD KESEHATAN KECAMATAN SUKOREJO Jl. Cemara No. 163 Blitar - 66125 Telp 0342 - 801771

PENGKAJIAN AWAL MEDIK

TANGGAL

JAM

PEMERIKSA

AUTO ANAMNESA SUMBER INFORMASI

DARI (Nama)

HETERO ANA,MNESA

KELUHAN UTAMA

HUBUNGAN

KEADAAN WAKTU DATANG

RIMAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIMAYAT PENYAKIT DAHULU

RIMAYAT PENGOBATAN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ALERGI: PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A P P E A R A NC E (PENAMPILAN)

POSTUR

BUNGKUK

TEGAK

LAIN-LAIN

BERHIAS TIDAK SESUAI

PERSONAL HYGIENE KURANG

KERAPIAN

RAMBUT KUSUT RAPI

CARA BERPAKAIAN

PENGGUNAAN AKSESORI YANG TIDAK SESUAI

PAKAIAN KOTOR

TIDAK SESUAI

SESUAI

STATUS NUTRISI

KURUS

KAKEKSIA

BEKAS PEMAKAIAN NAPZA

ADA

STATUS ISTIRAHAT TIDUR

KURANG

CUKUP

AGITASI

GELISAH

OBESITAS

LOKASI...............................................

BAIK TIDAK ADA

B E H A V I O U R (PERILAKU)

MOTORIK

PERGERAKAN ABNORMAL

RESPON TERHADAP SITUASI TERTENTU

MONDAR-MANDIR

SELALU INGIN BERJALAN TENANG

TREMOR

DYSKINESIA

TIC

LAIN

STEREOTYPI

KEJAM

TIDAK KOOPERATIF

MENCIDERAI DIRI SENDIRI/ORANG LAIN

KETAKUTAN

MARAH/BERMUSUHAN DG ORANG LAIN

KOOPERATIF

CURIGA

BERSEMANGAT




COGNITIVE

WAKTU ORIENTASI KLIEN TERHADAP

TEMPAT

ORANG

BAIK

BAIK

BAIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

BERMUSUHAN INTERAKSI SELAMA WAWANCARA

TIDAK ADA KONTAK MATA

AGRESI SECARA LISAN

DEFENSIF

TDK KOOPERATIF/TDK KOMUNIKATIF

MUDAH TERSINGGUNG

CURIGA

KOOPERATIF/KOMUNIKATIF

MEMORY

BAIK

TIDAK

KEMAMPUAN MEMBUAT KEPUTUSAN

BAIK

TIDAK

KEMAMPUAN MENTAL

BAIK

TIDAK

CEPAT

TDK BS DISELA

LAMBAT

MARAH

DIAM

SEDANG

KERAS

BERBISIK

MEMBENTAK

MEMBISU

MENGGERUTU

PASIF

S PE E C H (PEMBICARAAN)

KECEPATAN NADA

KUALITAS

THOUGHT (POLA

SEDANG

KOMUNIKATIF

PIKIR) NON-REALISTIK

PROSES PIKIR

AS. LONGGAR

AUTISTIK DEREISTIK

ISI PIKIR

FLIGHT OF IDEA

KOHEREN

INKOHEREN

BLOCKING

REALISTIK

SIRKUMSTANSIAL

PERSEVERASI

PARANOID

FANTASI

WAHAM ______________________

PESIMISME

PIKIRAN BUNUH DIRI

FOBIA

PIKIRAN TTG MEMBUNUH

ISOLASI SOSIAL

PIKIRAN RENDAH DIRI

______________________________

LABIL

TIDAK SESUAI

DATAR

TUMPUL

CEMAS

KETAKUTAN

EUFORIA

GEMBIRA

A FF E CT

CEMAS AMBIVALENSI

MURUNG SESUAI

MOOD

MARAH

DEPRESI

PERCEPTION

HALUSINASI _________________________________

DEPERSONALISASI

MENGIKUTI HALUSINASI

DEREALISASI

MENOLAK HALUSINASI

GANGGUAN SOMATO SENSORIK PADA REAKSI KONVERSI

ILUSI

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM

KESADARAN: ______________________ TANDA-TANDA VITAL

GCS:________ TENSI

NADI mmHg

SUHU X/menit

RR O

C

X/menit



UPTD KESEHATAN KECAMATAN SUKOREJO Jl. Cemara No. 163 Blitar - 66125 Telp 0342 - 801771 KELUHAN FISIK

HASIL PEMERIKSAAN FISIK KEPALA MATA THT LEHER DADA ABDOMEN PUNGGUNG EXTREMITAS

NORMAL

ABNORMAL

JELASKAN

NORMAL

ABNORMAL

JELASKAN

NORMAL

ABNORMAL

JELASKAN

NORMAL

ABNORMAL

JELASKAN

NORMAL

ABNORMAL

JELASKAN

NORMAL

ABNORMAL

JELASKAN

NORMAL

ABNORMAL

JELASKAN

NORMAL

ABNORMAL

JELASKAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS (SESUAI ICD-10) AKSIS I : __________________________________________________________________________________ AKSIS II : __________________________________________________________________________________ AKSIS III : __________________________________________________________________________________ AKSIS IV : __________________________________________________________________________________ AKSIS V : __________________________________________________________________________________ PENALAKSANAAN (SESUAI ICD-9)



UPTD KESEHATAN KECAMATAN SUKOREJO Jl. Cemara No. 163 Blitar - 66125 Telp 0342 - 801771 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

TANGGAL

JAM

PEMERIKSA

AUTO ANAMNESA SUMBER INFORMASI

DARI (Nama)

HETERO ANA,MNESA

HUBUNGAN

ALASAN UTAMA

GENOGRAM

KONSEP DIRI

HUBUNGAN SOSIAL

SPIRITUAL

ELIMINASI

AKTIFITAS/ISTIRAHAT

HIGEIENE PERSEORANGAN

TANDA-TANDA VITAL

RESIKO MELAKUKAN KEKERASAN

AGRESI VERBAL AUTO-AGRESI AGRESI FISIK

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

AGRESI THD ORANG LAIN TIDAK ADA




CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT JALAN

TGL & JAM

PROFESI

NAMA

:

NO RM

:

TGL LAHIR

:

HALAMAN KE

:

CATATAN PERKEMBANGAN (S O A P) DAN CATATAN LAIN

NAMA & TT PETUGAS




PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : _____________________________________________________ Umur : __________ tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : _____________________________________________________ _____________________________________________________ No. KTP : _____________________________________________________ Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** _____________________________________ _______________________________________________________________________ terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu * saya dengan: Nama Nomor RM Umur Jenis Kelamin Alamat No. KTP

: _____________________________________________________ : __________ tahun : _____________________________________________________ : Laki-laki/Perempuan : _____________________________________________________ _____________________________________________________ : _____________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Blitar, Tgl................................................ Saksi,

Dokter

Yang membuat pernyataan

1.(.......................................)

(............................................)

(...........................................)

2.(.......................................)

Keterangan: **Isi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan *Lingkari pilihan dan coret yang lain




PENOLAKAN TINDAKAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : _____________________________________________________ Umur : __________ tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : _____________________________________________________ _____________________________________________________ No. KTP : _____________________________________________________ Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** _____________________________________ _______________________________________________________________________ terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu * saya dengan: Nama Nomor RM Umur Jenis Kelamin Alamat No. KTP

: _____________________________________________________ : __________ tahun : _____________________________________________________ : Laki-laki/Perempuan : _____________________________________________________ _____________________________________________________ : _____________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Blitar, Tgl................................................ Saksi,

Dokter

Yang membuat pernyataan

1.(.......................................)

(............................................)

(...........................................)

2.(.......................................)

Keterangan: **Isi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan *Lingkari pilihan dan coret yang lain

Master Status Form Pengkajian Poli Jiwa

Recommend Documents