Format Pengkajian Kep. Jiwa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I.

II .

IDENTITAS KLIEN  Nama ( Inisial ) Umur Pendidikan Aama S!a!us "e "erka#inan Alama! Peker%aan &enis kelamin  N. M Tanal dira#a! Tana nall Pen Pen ka%i ka%ian an uan a#a! Sum1er in in2rmasi

ALASAN MASUK   ,. Da!a "rimer. K+ mena!akan masuk S& hana 1er1a! *.

III. III.

I7. I7.

: Tn. M : 36 Tahun : SD : Islam : $e $elum Menikah : Telunan : S#as!a : Laki'laki : 6*+++ : ,- A"ril *-,6 : * * A"ril "ril *-,6 *-,6 : uan /u0akr# : K+ K+ dan Pera#a!

Da!a Se Sekunder. Menuru! in2rmasi dari "era#a! "+ masuk karena marah'marah dan mem1an!in elas

4AKT5 KT5 PES PESIP IPIT ITA ASI K+ mena!akan masuk S& karena mem1an!in elas dan !eriak'!eriak se%ak , minu. P+ saki! saki! se%ak se%ak !ahun !ahun *--3 *--3 "asien "asien mem1an mem1an!in !in  elas elas dan !eriak !eriak !eriak !eriak kesal kesal karena karena !idak  !idak   1eker%a. 4AKT5 KT5 PED PEDIS ISP5 P5SI SISI SI •

I8A9AT PEN9AKIT LALU

,.

Pernah Pernahkah kah klien klien men menalam alamii an anuan uan %i#a %i#a di masa lalu. lalu. Se1elumna klien "ernah menalami anuan %i#a se%ak !ahun *--3 se!elah 1erada dirumah , 1ulan "+ hana 1erdiam diri dan 1i0ara se"erluna dan leh keluara "+  1a#a lai keS& la#an "asien maasuk rs% sudah ke  kali na. na.

*.

Pen en1a! 1a!an an se1 se1el elum umn na. a. Pen1a!an "+ kuran 1erhasil karena "+ !idak !era!ur minum 1a! se%ak , minu. P+ "ernah 1er1a! diSiI rinin  Telunauun Telunauun Masalah Ke"era#a!an : Ketidakefektifan Penatalaksanaan Regimen Terapeutik 

,

Koping keluarga inefektif 

3.

Pernah menalami "enaki! 2isik (!ermasuk anuan !um1uh kem1an) Tidak !erda"a! ri#aa! "enaki! 2isik  Masalah Ke"era#a!an : '

•

I8A9AT TAUMA

&elaskan : ' Masalah Ke"era#a!an : ' ;.

•

Penalaman masa lalu an !idak menenankan K+ mena!akan merasa %enuh karena "+ inin "ulan dan "+ mem"unai "enalaman  "ernah dira#a! ke S& "ada !ahun *--3 "asien %ua merasa minder karena 0i!a'0i!ana  1elum !er0a"ai !e!a"i "asien sudah 1erusaha 1ela%ar mene!ir 1elum !er0a"ai karena masih rau !aku! na1rak. Masalah Ke"era#a!an : Respon Paska Trauma I8A9AT PEN9AKIT KELUAu1unan keluara :'
7.

PEMEIKSAAN 4ISIK 

,. Keadaan Umum : k+ "endiamle1ih suka menendiri 1i0ara se"erluna kuran k"era!i2  denan "era#a! ke!ika 1er1i0ara serin menunduk. *. Tanda'!anda ?i!al : + TD : ,*-@mm> N : ; @ meni! S : 36 - /  : *- + @ meni! 3. Ukur $era! $adan : 6 k Tini $adan :,60m

;. Pemeriksaan 2isik : Ke"ala Ma!a T>T Leher Dada Peru! Punun

: Nrmal : Nrmal : Nrmal : Nrmal : Nrmal : Nrmal : Nrmal

*

Eks!ermi!as

: Nrmal

Masalah Ke"era#a!an : '

7I.

PEN
,.


36

B "erem"uan

B klien

B laki'laki

B ran !inal serumah

B laki'laki meninal

B "erem"uan meninal

B ran !erdeka!

Pen%elasan : a. K+ anak "er!ama dari dua 1ersaudaradan di asuh lansun leh ran!ua kandun  1. Pla asuh : k+ mena!akan di dalam keluarana 0. Pla kmunikasi : k+ mena!akan "la kmunikasi dalam keluara 0uku" 1aik  d. Penam1il ke"u!usan : k+ mena!akan "enam1il ke"u!usan dalam keluara adalah aahna. Masalah Ke"era#a!an : ' *.

Knse" diri a. /i!ra !u1uh K+ mena!akan !idak menukai #a%ah na karena #a%ah na %elek "asien minder.  1. Iden!i!as K+ mena!akan namana Tn.M 1erumur 36 !ahun"eker%aanna "ene"ul rskan. K+ lulusan SD dan k+ menerima seu!uhna k+ se1aai laki'laki. 0. Peran K+ mena!akan di rumah 1er"eran se1aai anak an mem"unai ke#a%i1an mem1an!u i1una se1aai ran!ua !unal !e!a"i karena k+ masih di S&dan "asien mena!akan  1elum mam"u men%adi seran ke"ala keluara an 1aik karena "asien 1elum mem"unai "eker%aan an !e!a".

3

d.

Ideal diri K+ mena!akan inin seera "ulan dan 1erkum"ul 1ersama i1una dan saudara' saudarana. >ara"an k+ hana inin 0e"a! sem1uh su"aa da"a! 0e"a! 1erkum"ul di rumah. P+ mem"unai 0i!a'0i!a se1aai s"ir. e. >ara diri P+ merasa malu karena #a%ahna merasa %elek. Pasien %ua mena!akan sudah menikah !e!a"i !idak sa!u rumah karena "asien merasa malu !idak mem"unai "eker%aan. Masalah Ke"era#a!an : Gangguan Konsep Diri  Harga Diri Renda!

7II.

3.

>u1unan Ssial. a. 5ran !erdeka! K+ mena!akan selama dirumah ran !erdeka!na adalah i1u dan adikna dan di S ran !erdeka!na adalah Tn.>  1. Peran ser!a dalam keia!an kelm"k @ masaraka! K+ mena!akan selama di rumah k+ kadan meniku!i keia!an kelm"k se"er!i ker%a  1ak!i kalau !idak iku! hana 1erdiam sa%a dirumah menendiri dirumah 0. >am1a!an dalam 1erhu1unan denan ran lain P+ mena!akan ada ham1a!an kmunikasi denan ran lain "+ merasa minder dan malu 1ila mendeka!i la#an %enisna dan "+ hana 1er1i0ara se"erluna sa%a 1erdiam diri. Karena "asien merasa 1ersalah 1elum 1erhasil men%adi ke"ala keluara an 1aik. Masalah Ke"era#a!an : Isolasi Sosial

;.

S"iri!ual a. Nilai dan keakinan. K+ mena!akan aamana Islam dan k+ "er0aa adana Tuhan  1. Keia!an i1adah. K+ mena!akan 1erusaha ra%in shla! dalam keseharianna. Masalah Ke"era#a!an : '

STATUS MENTAL ,. Penam"ilan Penam"ilan "asien 1ersih  ra1u! !idak ada ke!m1e kuli! !am"ak 1ersih "enam"ilan "+ ra"i  %ika "akaian "+ !idak !er1alik. Masalah Ke"era#a!an : " *.

3.

In!eraksi selama #a#an0ara. Dalam in!eraksi selama #a#an0ara kn!ak ma!a k+ kuran k+ le1ih suka memandan ke  1a#ah (menunduk). Masalah Ke"era#a!an : Harga diri renda!

Pem1i0araan.

;

K+ dalam 1er1i0ara suarana "elan !e!a"i da"a! men%a#a1 "er!anaan denan 1aik dan !erarah. Masalah Ke"era#a!an : ' ;.

Ak!i?i!as m!rik. Selama #a#an0ara ak!i2i!as m!rikna !idak menalami ke!erlam1a!an mau"un  "eninka!an. . Kesadaran a. Kuan!i!a!i2   K+ !am"ak 0m"s men!is se0ara "enuh.  1. Kuali!a!i2  ,. elasi *. Limi!asi elasi K+ le1ih 1anak diam menendiri dan 1i0ara se"erluna. Masalah Ke"era#a!an :' 6. 5rien!asi 8ak!u : "+ da"a! mem1edakan #ak!u "ai sian sre dan malam  

Tem"a!

: "+ mener!i 1ah#a dirina 1erada di rumah saki! &i#a



5ran

:"+ menenali dan da"a! menee1u! nama 1e1era"a ran !erdeka!na.

Masalah Ke"era#a!an : ' .

Perasaan a. Emsi Tidak ada anuan Masalah Ke"era#a!an : '  1.

.

A2ek Perasaan "+ 1eru1ah'u1ah kadan senan kadan sedih "+ inin 0e"a! "ulan Masalah Ke"era#a!an : ketidak#erda$aan

Perse"si C sensri ( isi 2rekuensi #ak!u dan si!uasi res"n klien ) ' Masalah Ke"era#a!an : '

.

Prses "ikir   a. Arus "ikir  Kheren. &a#a1an an di u!arakan k+ sesuai denan "er!anaan. Masalah Ke"era#a!an : '  1. Isi "ikir  Klien mem"unai isi "ikir : "ikiran rendah diri. K+ minder denan ran diseki!arna merasa !idak 1erhara hidu"na 1ai ran lain. Masalah Ke"era#a!an : Gangguan Proses Pikir 0. $en!uk "ikir 



ealis!ik. A"a"un an disam"aikan leh k+ ke!ika #a#an0ara sesua!u an sesuai denan kena!aan. Masalah Ke"era#a!an : ' ,-. 

Memri


K+ mam"u men0eri!akan keadaanna selama dirumah sam"ai kena"a 1isa di 1a#a ke S&


K+ mam"u menina! selama di S 1elum di %enuk leh keluarana.
K+ mam"u menina! 1ah#a k+ !adi "ai sara"an !elur dan !ahu. Masalah Ke"era#a!an : '

,,.

Tinka! knsen!rasi dan 1erhi!un K+ mam"u 1erknsen!rasi dan !idak mudah un!uk un!uk 1eralih ke!ika di1eri "er!anaan  "+ mam"u men%a#a1 denan 1enar. Masalah Ke"era#a!an : '

,*.

Kemam"uan "enilaian P+ mena!akan mam"u menam1il ke"u!usan dan mem1an!u ran lain se"er!i mem1an!u !emanna 1ersih'1ersih. Masalah Ke"era#a!an : '

,3.

Daa !ilik diri K+ mena!akan kalau dirina sadar menalami anuan %i#a. Masalah Ke"era#a!an : '

7III.

KE$UTU>AN PESIAPAN PULAN< ,.



Makan. K+ makan 3 kalai@hari. Tan"a 1an!uan *. $AK@$A$ K+ $a1 dan $ak di kamar mandi. Tan"a 1an!uan 3. Mandi K+ mandi di kamar mandi *kali@hari menunakan sa1un. Tan"a 1an!uan ;. $er"akaian@1erhias K+ ra"i dalam 1er"akaian. . Is!iraha! dan !idur   Tidur Sian lama , %am : ,*.-s@d ,.--



Tidur Malam lama  %am



Ak!i?i!as se1elum@sesudah !idur : 6.

: ,.--

s@d

-3.--

'

Penunaan 1a! K+ minum 1a! se0ara mandiri k+ "a!uh akan 1er1a!.

6

.

Pemeliharaan keseha!an 9a Pera#a!an lan%u!an : G Sis!em "endukun : G . Ak!i2i!as dalam rumah 9a Mem"ersia"kan makanan : G Men%aa kera"ian rumah : G Men0u0i "akaian : G Pena!uran keuanan : G . Ak!i?i!sa di luar rumah 9a $elan%a : G Tran2r!asi : G Lain'lain :

IH.

H. ,.

*.

3. ;.

. 6. .

Tidak 

Tidak

Tidak

Masalah Ke"era#a!an : ' MEKANISME K5PIN< Mekanisme k"in k+ 0enderun malada"!i2 . A"a1ila ada masalah klien le1ih 0enderun menhindar dan menendiri. Masalah Ke"era#a!an : Koping indi%idu inefektif  MASALA> PSIK5S5SIAL DAN LIN


HI.

KUAN< PENUAN TENTAN< A"akah klien mem"unai masalah an 1erkai!an denan "ene!ahuan an kuran !en!an sua!u hal = P+ mener!i !en!an "enaki!na dan menadari kalau dirina saki! Masalah Ke"era#a!an : '

HII.

ASPEK MEDIS Diansa medis Tera"i medis ,. *.

HIII.

:4 *-., : >el"eridl *+ m /" ,-- m

DA4TA MASALA> KEPEA8ATAN ,. *. 3. ;. .

HI7. ,. *. 3. ;. H7.

Islasi ssial
 N5

DATA PENUN&AN<

,

DS : "asien mena!akan merasa malu kalau mendeka!i #ani!a karena "asien merasa dirina %elek dan "asien mena!akan 1elum mam"u men%adi seran ke"ala keluara an 1aik karena "asien 1elum mem"unai  "eker%aan an !e!a". D5 :   1i0ara se"erluna

*



$erdiam diri



Kn!ak ma!a kuran

MASALA> @ DIAara diri rendah

DS : "asien mena!akan se1elumna "asien "ernah Ke!idake2ek!i2an menalami anuan %i#a se%ak !ahun *--3  "ena!alaksanaan se!elah 1erada dirumah , 1ulan "+ hana 1erdiam Tera"eu!ik  diri dan 1i0ara se"erluna dan leh keluara "+  1a#a lai keS& la#an "asien maasuk rs% sudah ke  kali na.

eimen



 N5

MASALA> @ DIA
DATA PENUN&AN<

D5 : ' 3

;

DS : K+ mena!akan merasa %enuh karena "+ inin es"n Paska Trauma  "ulan dan "+ mem"unai "enalaman "ernah dira#a! ke S& "ada !ahun *--3 "asien %ua merasa minder karena 0i!a'0i!ana 1elum !er0a"ai !e!a"i "asien sudah 1erusaha 1ela%ar mene!ir   1elum !er0a"ai karena masih rau !aku! na1rak. D5 : ' DS : P+ mena!akan ada ham1a!an kmunikasi denan Islasi Ssial ran lain "+ merasa minder dan malu 1ila mendeka!i la#an %enisna dan "+ hana 1er1i0ara se"erluna sa%a 1erdiam diri. Karena "asien merasa 1ersalah 1elum 1erhasil men%adi ke"ala keluara an 1aik. D5 : K+ 1i0ara hana se"erluna. K+ le1ih 1anak diam K+ ke!ika 1er1i0ara le1ih 1anak menunduk 

H7I.

P5>5N MASALA> Islasi Ssial

ara Diri endah

es"n Paska Trauma

Ke!idake2ek!i2an Pena!alaksanaan eimen Tera"i H7II.

K"in Keluara Tidak E2ek!i2 

PI5ITAS DIA


,. ara Diri endah

,-