PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818 E-mail :
[email protected] :
[email protected]
TAPAKTUAN 23713 – ACEH ACEH SELATAN
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :…………………………………………………………. Alamat
:…………………………………………………………. :………………………………………………………….
No.KTP
:………………………………………………………….
Selaku :Pasien/Penanggung jawab pasien*)(jelaskan jawab pasien*)(jelaskan hubungan………………………………..) hubungan………………………………..) Nama Pasien
:…………………………………………………………..
No.RM
:…………………………………………………………..
Tgl. Rawat Inap/Jalan
:…………………………………………………………..
Selanjutnya pihak di atas disebut pemberi kuasa, dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama Rumah Sakit
: BLUD RSUD dr.H.Yuliddin Away Tapaktuan
Beralamat di
: Jl. T.Ben Mahmud No.86-A Tapaktuan.
(selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa)
KHUSUS
Untuk memberikan informasi medis mengenai diri saya/ pasien tersebut diatas *) baik secara lisan maupun tertulis sesuai kebijakan yang berlaku di lingkungan BLUD RSUD dr.H. Yuliddin Away Kepada : Nama Perorangan/ Perusahaan :…………………………………………………… Alamat
:…………………………………………………… :……………………………………………………
Untuk keperluan
:……………………………………………………
Sehubungan dengan urusan tersebut diatas, maka dengan ini pemberi kuasa membebaskan penerima kuasa dari segala tuntunan atau konsekuensi hokum dari pihak ketiga, yang mungkin timbulsebagai akibat pelepasan informasi medis pasien tersebut.
Tapaktuan, ………………………. ………………………. 20 20….. ….. Jam : ………………… WIB Pemberi Kuasa
Materai 6000
(………………………………….)
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818 E-mail :
[email protected]
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN
SURAT KETERANGAN RAWAT Nomor : 445/……………./2017
