YAYASAN PELAYANAN PELAYANAN KESEH ATAN BALA B ALA KESELA K ESELA MATAN MATAN
RUMAH SAKIT UMUM Jl. Veteran Veteran No. No. 6 Bandung - 40112 Telp. Telp. (022) (022) 4231550 4231550 Fax. Fax. (022) 4231582 e!. "and#r# $lun-alun Bandung No. 130-00%2032&5-& a.n '. Bungu e-*a#l+ ru,ungu/aoo.o* SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI
ang ang ertanda tangan d# aa #n# Na*a
+
No. T $la*at
+ +
Te*pat7tanggal Te*pat7tanggal la#r + uungan de dengan pa pa#en
+
"e*er#!an !uaa !epada ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Jaatan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, untu! *e*er#!an #n9or*a# *ed# eara l#an7tertul#: *engena# d#r# a/a !epada + Na*a peruaaan7;n ;ntan#7
+
ntu! !epent#ngan
+
+
e*er# e*er# !uaa !uaa t#da! t#da! a!an a!an *enunt *enuntut ut do!ter do!ter pe*er pe*er## #n9or* #n9or*a# a#7 7u*a u*a 'a!#t 'a!#t *u* *u* Bungu Bandung tentang egala /ang er!enaan dengan pe*er#an #n9or*a# eara l#an7tertul#: #n# d# !e*ud#an ar#. =e*#!#an urat (pern/ataan #n9or*a# *ed# 7 urat !uaa pe*er#an #n9or*a#) #n# a/a uat tanpa ada pa!aan pa!aan dar# #apapun #apapun dan dar# p#a! *anapun untu! d#perguna! d#perguna!an an eaga#*ana *et#n/a.
e e*er# #n9or*a#
e*er#
!uaa
(dr.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
'a!# dar# p#a! u*a 'a!#t
'a!# dar# p#a!
pa#en
(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
>atatan + 1. : ore orett /ang /ang t#d t#da! a! perl perlu u 2.