Malformaciones Congenias & Labio Leporino

MALFORMACIONES MALFORMA CIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO

2011

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO CONTENIDO I. 1. 2. 3.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ................... ...... 3 INTRODUCCIÓN .......................... ........................................ ........................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ........................... ................ 3 MALFORMACIONES CONGÉNITAS .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ................... ...... 3 ETIOLOGIA DEL DEL DESARROLLO DESARROLLO ANORMAL ......................... ....................................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ................. ....4 3.1. Malformaciones congénitas de causa ambiental .......................... ........................................ ........................... .......................... .......................... .......................... ........................ ...........4 3.1.1. Agentes infecciosos......................... ...................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... ................. ...4 3.1.2. Agentes químicos y fármacos ......................... ...................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................ ...........5 3.1.3. Agentes físicos......................... ...................................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... .............6 3.1.4. Agentes hormonales.......................... ....................................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ........................... .......................... ............6 3.1.5. Agentes nutricionales ........................... ........................................ .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................ ..........6 3.2. Malformaciones congénitas de causa genética .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... ........................... ................ 7 3.2.1. Anomalías cromosómicas ......................... ...................................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... ................. ... 7 4.1.1. Anomalías monogénicas (mutaciones). .......................... ....................................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... ................. ... 8 5. Categorías de Enfermedades Genéticas: ........................... ........................................ .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................ ...........9 6. Dificultad Diagnóstica: .......................... ........................................ ........................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ................. ....9 A) Anamnesis: ............................. ........................................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... ................. ...9 B) Examen Físico: ..................... ................................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ................... ......9 7. VARIANTE:.......................... ........................................ ........................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ........................... ........................ ..........10 8. ANOMALIA MENOR:......................... ....................................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... .................... ...... 10 9. AMOMALIAS MAYORES: MAYORES: .......................... ....................................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................ ...........10 10. EVALUACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN RECIÉN NACIDO: ........................... ........................................ .......................... ........................... ........................... ................... ...... 10 11. DIAGNÓSTICO DE MALFORMACIONES CONGENITAS: .......................... ....................................... ........................... ........................... .......................... .......................... .............10 11.1. DIAGNÓSTICO PRENATAL: ........................... ........................................ .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... .................... ...... 10 12. OTROS RECURSOS DIAGNÓSTICOS: ........................... ........................................ .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... .......................13 ..........13 12.1. Período Prenatal: ......................... ...................................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ................13 ...13 12.2. Período Postnatal:........................... ........................................ .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... .................... ...... 14 13. TRATAMIENTO: ........................... ........................................ ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ...................... ......... 14 14. PERSPECTIVAS......................... ....................................... ........................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................ ........... 14 II. HENDIDURAS FACIALES FACIALES .......................... ....................................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................ ........... 15 1. Clasificación de las fisuras o hendiduras........................... ........................................ .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................ ........... 15 A) Hendidura No. 0 .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... ................. .... 16 B) Hendidura N º 3........................... 3........................................ .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... ................. .... 16 C) hendiduras N º 6-8 - ......................... ....................................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ........................... ........................ .......... 16 D) Hendidura N º 10 -.......................... ....................................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... .......................... ............ 16 E) Hendidura No. 14 (displasia frontonasal) - .......................... ........................................ ........................... .......................... .......................... .......................... ....................... ..........17 2. HENDIDURAS OROFACIALES .......................... ....................................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... ........................... .............17 2.1. LABIO LEPORINO ......................... ...................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ...............18 2.1.1. ETIMOLOGÍA...................... ETIMOLOGÍA................................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ................ ...18 2.1.2. INTRODUCCIÓN .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .................. .....18 2.1.3. Embriología .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ............. 19 2.1.4. ETIOLOGÍA ......................... ...................................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ................. 21 2.1.5. FISIOPATOLOGÍA...................................................................................................................................................25 2.1.6. CLASIFICACIÓN ........................... ........................................ .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .................25 ....25 2.1.7. PRESENTACIÓN .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .................25 ....25 2.1.8. DIAGNÓSTICO PRENATAL .......................... ....................................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ....................... .......... 26 2.1.9. ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS.......................... ........................................ ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .................28 2.1.10. Manejo obstétrico .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... .............. 29 2.1.11. MANEJO POSTNATAL .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ................... ..... 30 2.1.12. Presencia de una microforma en la familia .......................... ........................................ ........................... .......................... .......................... ........................... ................... ..... 30 2.1.13. Presencia de un síndrome .......................... ........................................ ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ........................... ..............31 31 2.1.14. TECNICAS DE TRATAMIENTO .......................... ........................................ ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .................32 ....32 2.1.15. Posibles complicaciones asociadas con el labio leporino y el paladar hendido .......................... ...................................32 .........32 2.1.16. El criterio de equipo para controlar y corregir las anomalías del labio leporino y del paladar hendido 33 III. RESUMEN Y RECOMENDACIONES ......................... ...................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... .................... ......37 IV. BIBLIOGRAFÍA.................... BIBLIOGRAFÍA.................................. ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ................ ... 39

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MALFORMACIONES CONGÉNITAS .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ................... ...... 3 INTRODUCCIÓN .......................... ........................................ ........................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ........................... ................ 3 MALFORMACIONES CONGÉNITAS .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ................... ...... 3 ETIOLOGIA DEL DEL DESARROLLO DESARROLLO ANORMAL ......................... ....................................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ................. ....4 3.1. Malformaciones congénitas de causa ambiental .......................... ........................................ ........................... .......................... .......................... .......................... ........................ ...........4 3.1.1. Agentes infecciosos......................... ...................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... ................. ...4 3.1.2. Agentes químicos y fármacos ......................... ...................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................ ...........5 3.1.3. Agentes físicos......................... ...................................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... .............6 3.1.4. Agentes hormonales.......................... ....................................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ........................... .......................... ............6 3.1.5. Agentes nutricionales ........................... ........................................ .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................ ..........6 3.2. Malformaciones congénitas de causa genética .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... ........................... ................ 7 3.2.1. Anomalías cromosómicas ......................... ...................................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... ................. ... 7 4.1.1. Anomalías monogénicas (mutaciones). .......................... ....................................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... ................. ... 8 5. Categorías de Enfermedades Genéticas: ........................... ........................................ .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................ ...........9 6. Dificultad Diagnóstica: .......................... ........................................ ........................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ................. ....9 A) Anamnesis: ............................. ........................................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... ................. ...9 B) Examen Físico: ..................... ................................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ................... ......9 7. VARIANTE:.......................... ........................................ ........................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ........................... ........................ ..........10 8. ANOMALIA MENOR:......................... ....................................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... .................... ...... 10 9. AMOMALIAS MAYORES: MAYORES: .......................... ....................................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................ ...........10 10. EVALUACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN RECIÉN NACIDO: ........................... ........................................ .......................... ........................... ........................... ................... ...... 10 11. DIAGNÓSTICO DE MALFORMACIONES CONGENITAS: .......................... ....................................... ........................... ........................... .......................... .......................... .............10 11.1. DIAGNÓSTICO PRENATAL: ........................... ........................................ .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... .................... ...... 10 12. OTROS RECURSOS DIAGNÓSTICOS: ........................... ........................................ .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... .......................13 ..........13 12.1. Período Prenatal: ......................... ...................................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ................13 ...13 12.2. Período Postnatal:........................... ........................................ .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... .................... ...... 14 13. TRATAMIENTO: ........................... ........................................ ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ...................... ......... 14 14. PERSPECTIVAS......................... ....................................... ........................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................ ........... 14 II. HENDIDURAS FACIALES FACIALES .......................... ....................................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................ ........... 15 1. Clasificación de las fisuras o hendiduras........................... ........................................ .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................ ........... 15 A) Hendidura No. 0 .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... ................. .... 16 B) Hendidura N º 3........................... 3........................................ .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... ................. .... 16 C) hendiduras N º 6-8 - ......................... ....................................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ........................... ........................ .......... 16 D) Hendidura N º 10 -.......................... ....................................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... .......................... ............ 16 E) Hendidura No. 14 (displasia frontonasal) - .......................... ........................................ ........................... .......................... .......................... .......................... ....................... ..........17 2. HENDIDURAS OROFACIALES .......................... ....................................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... ........................... .............17 2.1. LABIO LEPORINO ......................... ...................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ...............18 2.1.1. ETIMOLOGÍA...................... ETIMOLOGÍA................................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ................ ...18 2.1.2. INTRODUCCIÓN .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .................. .....18 2.1.3. Embriología .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ............. 19 2.1.4. ETIOLOGÍA ......................... ...................................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ................. 21 2.1.5. FISIOPATOLOGÍA...................................................................................................................................................25 2.1.6. CLASIFICACIÓN ........................... ........................................ .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .................25 ....25 2.1.7. PRESENTACIÓN .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .................25 ....25 2.1.8. DIAGNÓSTICO PRENATAL .......................... ....................................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ....................... .......... 26 2.1.9. ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS.......................... ........................................ ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .................28 2.1.10. Manejo obstétrico .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ........................... .............. 29 2.1.11. MANEJO POSTNATAL .......................... ....................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ................... ..... 30 2.1.12. Presencia de una microforma en la familia .......................... ........................................ ........................... .......................... .......................... ........................... ................... ..... 30 2.1.13. Presencia de un síndrome .......................... ........................................ ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... ........................... ..............31 31 2.1.14. TECNICAS DE TRATAMIENTO .......................... ........................................ ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .................32 ....32 2.1.15. Posibles complicaciones asociadas con el labio leporino y el paladar hendido .......................... ...................................32 .........32 2.1.16. El criterio de equipo para controlar y corregir las anomalías del labio leporino y del paladar hendido 33 III. RESUMEN Y RECOMENDACIONES ......................... ...................................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... .................... ......37 IV. BIBLIOGRAFÍA.................... BIBLIOGRAFÍA.................................. ........................... .......................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... ................ ... 39



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I. MALFORMACIONES CONGÉNITAS 1. INTRODUCCIÓN Las malformaciones congénitas abarcan una amplia variedad de alteraciones del desarrollo fetal. La herencia multifactorial es responsable de la mayoría de las malformaciones mayores. Afectan al 2-3% de los recién nacidos al momento del parto, aunque al final del primer año de vida se detectan hasta en un 7%. La incidencia mundial de defectos congénitos oscila entre 25 y 62/1.000 al nacimiento, y al menos 53/1.000 individuos tienen una enfermedad con vínculo genético que se manifiesta antes de los 25 años. En el año 2000 Uruguay tuvo 738 muertes en menores de un año, de las cuales el 25,1% correspondieron directamente a anomalías congénitas, lo que nos ubicó en el tercer país de la región en frecuencia de mortalidad infantil por malformaciones congénitas. El Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), grupo colaborador de la OMS, cumple una función importante de vigilancia epidemiológica de malformaciones congénitas en América latina, del cual el Centro Hospitalario Pereira Rosell (CHPR) forma parte hace más de 30 años. El total de malformaciones congénitas en 1999, en el CHPR, fue de 2,4%. Dependiendo del entrenamiento del observador, la resolución del equipo y el tipo de defecto, entre el 50-85% de anomalías congénitas pueden ser detectadas mediante ultrasonido, en la etapa prenatal. El diagnóstico prenatal, unido a un asesoramiento genético correcto y a una adecuada atención multidisciplinaria, permite además disminuir la ansiedad familiar y asegurar que las personas con alto riesgo puedan ejercer el derecho a la reproducción de manera informada. El objetivo de nuestro estudio consistió en determinar la incidencia de las malformaciones congénitas en la maternidad del Hospital Británico y sus características clínicas y diagnósticas principales.

2. MALFORMACIONES CONGÉNITAS Una malformación congénita se define como una “alteración estructural presente en el

momento del nacimiento", originado en una falla, detención o desviación ocurrida durante el desarrollo embrionario y que puede afectar a un órgano, una célula o una molécula. La ciencia que estudia las malformaciones congénitas constituye la Teratología y así mismo un teratógeno es cualquier agente externo que cause ca use anomalías. La etiología de las malformaciones congénitas se conoce desde hace tiempo en sus aspectos anatómicos y también se conoce una gran variedad de agentes teratogénicos que pueden Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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causar alteraciones. Sin embargo, en los últimos años, el conocimiento ha aumentado enormemente sobre todo en lo que se refiere al análisis de las alteraciones a nivel molecular, es decir, conocer la reacción mas temprana que se produce a nivel subcelular. Este conocimiento se ha adquirido por el uso de nuevas técnicas y en especial debido a los avances que ha experimentado la Embriología y Teratología Experimental. El desarrollo embrionario es un proceso armónico en el cual los distintos eventos deben ocurrir en el momento adecuado y en el lugar preciso. Los teratógenos actúan a estos niveles, interfiriendo o inhibiendo algunos de estos mecanismos. Por lo tanto, mientras más se conozcan los mecanismos que controlan el desarrollo normal, mejor se podrán resolver los complejos problemas teratológicos.

3. ETIOLOGIA DEL DESARROLLO ANORMAL Las causas de las malformaciones congénitas pueden ser genéticas, ambientales o multifactoriales. Se considera que las causas genéticas son responsables de un 18% de las alteraciones del desarrollo, las causas ambientales de un 7%; las causas multifactoriales explican un 25%, mientras que el 50% restante es de etiología desconocida.

3.1.

Malformaciones congénitas de causa ambiental

Los factores ambientales son importantes como factores desencadenantes de anomalías multifactoriales. Estos pueden ser: infecciosos, químicos, físicos, hormonales y nutricionales. 3.1.1. Agentes infecciosos Los agentes infecciosos causan enfermedades que pueden producir poco daño a las madres embarazadas, pero son capaces de atravesar la placenta y causar graves malformaciones a embriones y fetos. Corresponden a virus, bacterias y parásitos. Los virus son partículas pequeñas constituidas por proteínas y ácidos nucleicos, es decir son verdaderas bolsas de información genética. Pueden proliferar dentro de las células embrionarias hasta producir su ruptura o bien pueden incorporar su información genética extraña determinando la síntesis de moléculas que pueden ser dañinas para el embrión. Los virus atraviesan la placenta fácilmente. Por ejemplo, el virus de la rubéola genera una tríada de malformaciones: cataratas, malformaciones cardíacas y sordera. Pero la posibilidad de que se produzca la alteración y el tipo de malformación depende de la etapa del desarrollo en que se contrae la enfermedad. Si la rubéola es contraida por la madre en la 6ª semana origina catarata congénita, si la afección ocurre en la 9ª semana se producirá sordera y entre la 5ª y 8ª semana ocurrirán cardiopatías congénitas. El citomegalovirus puede producir aborto si la infección de la madre ocurre en el primer trimestre. Cuando la infección es más tardía, se produce retardo del crecimiento intrauterino, microftalmia, ceguera, sordera y retardo mental. Cátedra de Ginecología y Obstetricia

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Las bacterias no atraviesan la placenta por lo cual deben infectarla primero, lo que hace que lleguen a los tejidos fetales cuando ya ha pasado el período de organogénesis. La espiroqueta pálida (Treponema pallidum) microorganismo causante de la sífilis, puede producir sordera en el feto, anomalías de los dientes, de la piel, de los huesos y retardo mental. Los parásitos tampoco atraviesan la placenta lo que hace que alcancen los tejidos embrionarios en el período fetal. Pueden causar lesiones graves cuando se ubican en el sistema nervioso central. El Toxoplasma gondii protozoo responsable de la toxoplasmosis, puede producir microcefalia en el feto, microftalmia, hidrocefalia y retardo mental. 3.1.2. Agentes químicos y fármacos Prácticamente todas las drogas tienen efecto teratogénico en animales de laboratorio, pero algunos ejercen su efecto sólo cuando se usan en dosis altas. Importantes son aquellos que producen anomalías cuando se utilizan en dosis terapéuticas como por ejemplo algunos antibióticos (tetraciclinas), barbitúricos y tranquilizantes, pesticidas y drogas que producen adicción (heroína, LSD, alcohol, etc.) Los anticonvulsivantes como algunos derivados de la hidantoína producen defectos craneofaciales y retardo mental. Los sedantes y tranquilizantes como la talidomida, usada aún en algunos países tropicales como tratamiento para la malaria, produce distintos grados de malformaciones de las extremidades: amelia, meromelia y micromelia; además de malformaciones cardíacas y del oído. El diazepan produce fisuras labiopalatinas. Los antibióticos atraviesan rápidamente la barrera placentaria. Aunque la penicilia es inofensiva, la tetraciclina produce un leve retardo del crecimiento óseo y manchas en los dientes. La estreptomicina produce sordera. El alcohol produce retardo del crecimiento pre y post natal, retardo mental, hipoplasia maxilar y cardiopatías. Este cuadro se conoce como síndrome de alcoholismo fetal (SAF) Las drogas antitumorales como la aminopterina y el metotrexato pueden producir malformaciones múltiples, debido a su acción sobre el ciclo celular y la síntesis proteica. Aunque no está claramente demostrada la relación entre malformaciones congénitas y drogas de consumo habitual (cocaína, LSD, marihuana, etc.), se ha encontrado que en mujeres embarazadas, el abuso de estas drogas produce complicaciones obstétricas, alteraciones neurológicas y retardo del crecimiento pre y postnatal, sin embargo, un efecto teratogénico directo no ha sido probado. Sólo se ha detectado un retardo del crecimiento intrauterino (RCI) en las madres que consumen tabaco y marihuana.



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3.1.3. Agentes físicos Entre éstos tenemos los aumentos de temperatura, las condiciones de hipoxia y las radiaciones ionizantes. La población normalmente está expuesta a una irradiación natural: rayos cósmicos, radioactividad natural de ciertos productos y presencia en el organismo de compuestos radiactivos. Se estima que la irradiación natural sólo es responsable de una pequeñísima fracción de las mutaciones espontáneas. La exposición de mujeres embarazadas a altas dosis de radiación ionizante, se ha relacionado con la aparición, en los recién nacidos, de alteraciones esqueléticas, microcefalia, espina bífida, fisura palatina y retardo mental. En madres embarazadas, que estuvieron cerca de las explosiones atómicas, en Japón, se detectó un importante aumento de abortos y de daño cerebral en la descendencia. Las radiaciones ionizantes actúan produciendo un impacto sobre los átomos de alguna molécula originando su ionización. De este modo quedan radicales libres que se unen entre sí formando nuevas moléculas que muchas veces pueden ser tóxicas. 3.1.4. Agentes hormonales. Hormonas que normalmente circulan por nuestro organismo, en determinados casos pueden causar malformaciones, como por ejemplo ciertos esteroides de acción androgénica, (androgénos y estrógenos sintéticos como el dietilestilbestrol), producen masculinización de fetos femeninos y adenocarcinoma de vagina y cervix uterino, respectivamente. La progesterona es inofensiva. Un aumento en los niveles de glucocorticoides durante algunos períodos de la gestación, puede originar fisura palatina. La descarga anormal de glucocorticoides que ocurre durante una situación de estrés, puede originar alteraciones dependiendo del período del desarrollo en que se encuentra el embrión. 3.1.5. Agentes nutricionales No sólo las deficiencias nutricionales producen anomalías sino también ciertos excesos como las hipervitaminosis. Las hormonas tiroídeas fetales son fundamentales para el desarrollo embrionario. La carencia de yodo produce cretinismo Los desequilibrios vitamínicos son muy peligrosos, pudiendo frenar el crecimiento embrionario, provocar abortos o malformaciones congénitas. La hipervitaminosis A (ácido retinoico), puede producir defectos del tubo neural y anormalidades faciales. En algunos casos se puede sumar el efecto de dos teratógenos ambientales administrados juntos, los cuales separados no tienen ningún efecto, es decir pueden potenciarse. Por ejemplo, la hipervitaminosis A induce 25 a 30% de fisura palatina en ratones, pero si el exceso de vitamina A se administra al mismo tiempo que se somete a los animales a una alta Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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temperatura, la incidencia de fisuras aumenta al 45%. También se puede observar un efecto preventivo. Por ejemplo, el tratamiento de mujeres previo y durante el embarazo con ácido fólico, disminuye la incidencia de espina bífida, anencefalia y fisuras labiopalatinas en los recién nacidos.

3.2.

Malformaciones congénitas de causa genética

Aunque la gran mayoría de los abortos espontáneos tiene aberraciones cromosómicas, hay algunas enfermedades genéticas de origen monogénico y cromosómico, que pueden diagnosticarse por ecografía y amniocentesis, lo cual permite dar información a las familias afectadas por un embarazo patológico. 3.2.1. Anomalías cromosómicas Pueden afectar a cromosomas sexuales y/o a autosomas. Hay alteraciones cromosómicas numéricas, estructurales, mosaicos y quimeras. Entre las alteraciones numéricas de los cromosomas están las trisomías y las monosomías. 1. En la trisomía 21 o síndrome de Down, los individuos tienen cara plana, puente nasal bajo, hendidura palpebral oblicua, pliegue palmar único (simiano), quinto dedo corto y curvo Presentan deficiencia mental y cardiopatías. Esta anormalidad aumenta en relación a la mayor edad de la madre. 2. En la trisomía XXY o síndrome de Klinefelter los individuos corresponden a hombres de piernas largas, vello pubiano de distribución femenina y moderada ginecomastia. Tienen testículos pequeños, generalmente son azoospérmicos y por lo tanto estériles. La incidencia de este síndrome es de 1:1000 varones nacidos vivos. 3. En la monosomía XO o Síndrome de Turner corresponden a mujeres de baja estatura y tórax amplio, que presentan pliegue cervical y cúbito valgo. Tienen disgenesia ovárica y son infértiles. Incidencia: 1:3000 en mujeres nacidas vivas. Entre las alteraciones estructurales más frecuentes se encuentra el síndrome del “grito de gato” (Cri du chat ). En este síndrome falta el brazo corto del cromosoma 5. Son niños de cara

ancha (cara de luna), hipertelorismo (distancia interpupilar aumentada) y retardo mental. Al llorar emiten un sonido característico por hipoplasia laríngea, lo que justifica el nombre del síndrome. Incidencia: 1:50.000. 4. Mosaicos y Quimeras . Un mosaico se origina por fallas en las divisiones mitóticas de un cigoto durante el período de segmentación. Una quimera, en cambio, proviene de la fusión de diferentes cigotos. Ejemplos de mosaicismo se encuentran en casi todos los síndromes causados por aberraciones cromosómicas (Turner, Klinefelter, Down, etc.). Son individuos que tienen al menos dos Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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lineajes celulares con dos o más genotipos diferentes. Animales quiméricos se pueden producir en el laboratorio, por fusión de blastómeros provenientes de embriones diferentes 4.1.1. Anomalías monogénicas (mutaciones). Un gran número de anomalías es resultado de la acción de ciertos productos llamados mutágenos. Según el tipo e importancia de los genes involucrados, las mutaciones pueden afectar la viabilidad del embrión, crear perturbaciones metabólicas desfavorables, o generar cuadros clínicos complejos llamados síndromes. Una mutación es un cambio en la secuencia del ADN, lo que origina un cambio en la función del gen. Es permanente y hereditaria y se rigen por leyes mendelianas. Puede afectar a los genes autosómicos (dominantes o recesivos) o estar ligados al sexo. Las anomalías producidas por genes autosómicos dominantes son la acondroplasia (acortamiento de las extremidades), aniridia (ausencia de iris) y polidactilia (dedos supernumerarios). Las alteraciones causadas por genes autosómicos recesivos son el albinismo (ausencia de pigmentación) y la microcefalia. Anomalías ligadas al cromosoma X son la hemofilia (defecto de la coagulación sanguínea), la distrofia muscular congénita y el síndrome de feminización testicular. A) Malformaciones congénitas de causa multifactorial

Un gran porcentaje de anomalías tiene una causa multifactorial, en la cual no existe una causa genética definida pero presentan una cierta incidencia familiar. Se supone que son producidas por una predisposición de origen poligénica, es decir creada por varios genes sobre la cual actuarían factores desencadenantes ambientales. Un agente ambiental (infección, droga, trauma) puede ser responsable, pero también existen predisposiciones del individuo a la malformación. Es esta propensión lo que puede ser heredado. Cuando la tendencia a la malformación supera cierto valor umbral, la característica se presenta, es decir si supera el umbral de factores predisponentes, el individuo será malformado. Estas malformaciones presentan una diferente susceptibilidad que afecta a distintas especies, poblaciones o familias, ya que reaccionan de manera diferente a la misma dosis de los mismos teratógenos. Estas diferencias de reacción dependen de variaciones en el carácter bioquímico o morfológico que están determinados por los genes. Por ejemplo, el ratón es altamente susceptible a la inducción de fisura palatina producida por glucocorticoides, mientras que la rata es más resistente. Aún más, dentro de una misma especie como la especie humana, hay diferencias entre razas. Así, el labio leporino es más frecuente en poblaciones indígenas americanas y en individuos orientales, que en individuos de raza negra.



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5. Categorías de Enfermedades Genéticas: 5.1.

Aberraciones Cromosómicas: de número o estructura.

5.2.

Alteraciones Monogénicas: autonóm icas o gonosómicas. (ambas pueden ser

dominantes o recesivas). 5.3.

Alteraciones Poligénicas: herencia multifactorial

Los agentes ambientales actúan como teratógenos (no heredables) y mutágenos (heredables).

6. Dificultad Diagnóstica: 1 Heterogeneidad Genética: genocopias y fenocopias. 2 Variabilidad Clínica: expresividad variable, penetración incompleta y pleiotropismo. 3 Edad variable de manifestaciones clínicas: congénitas o “tardías”.

A)

Anamnesis:

1.- Prenatal:

2.- Familiar

• Método anticonceptivo o de concepción

• Casos similares al diagnosticado

• Enfermedades crónicas de la madre

• Edad de los padres

• Exposición materna a tóxicos

• Etnia

• Infecciones perigestacionales

• Defectos en familiares o parientes

• Patrón de crecimiento fetal

• Abortos o mortinatos

• Movimientos fetales • Características uterina y anexos

Con los antecedentes familiares confeccionar un árbol genealógico, lo que ayudará a entender el tipo de herencia que presenta el caso probando (dominante, recesiva, ligada a sexo, mutación, etc.)

3.- Perinatal:

4.- Postnatal:

• Duración gestación

• Neonatal Precoz

• Presentación y tipo de parto

• Neonatal tardío

• Eventos adversos

• Screening neonatal

• Cordón y placenta

B)

Examen Físico:

Requisitos: Completo, sistemático, discriminativo y objetivo (uso de t ablas de medidas). Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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El examen físico se orienta intencionadamente a buscar anormalidades y su discriminación permite diferenciar: variante, anomalía menor y anomalía mayor

7. VARIANTE: Característica inhabitual que se presenta en más del 4% de los RN de una raza, como es el caso del epicanto, hemangioma plano frontal y nucal, mancha mongólica, hidrocele testicular, tibias arqueadas, nariz en anteversión, tubérculo de Darwin, etc.

8. ANOMALIA MENOR: Característica morfológica infrecuente, que se encuentra en menos del 4% de los RN de una raza y sin consecuencias estéticas o médicas serias para el sujeto: sindactilia parcial, línea simia, clinodactilia, bregma amplio, telecanto, hipertelorismo, manchas de Brushfield, apéndice y foseta preauricular, rotación y e implantación baja de auricular, frenillo aberrante, bordes palatinos prominentes, hipoplasia ungueal, implantación baja pulgares, hipoplasia de labios mayores, etc.

9. AMOMALIAS MAYORES: Características morfológicas que comprometen salud o estética en forma moderada o seria: Cardiopatias congénitas, labio leporino, polidactilia, focomelia, mielomeningocele, ano imperforado, onfalocele, microtia.

10. 

EVALUACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN RECIÉN NACIDO: El 85% no presentan anomalías menores y la probabilidad de tener una mayor

es de 1,4%. 

El 13,4 % presenta una anomalía menor y su probabilidad de tener una mayor

es de 3%. 

El 1% presenta dos anomalías menores y la probabilidad de tener una mayor es

de 11%. 

El 0,6% presenta tres o más anomalías menores con un riesgo de tener una o

más mayores del 90%.

11. 11.1.

DIAGNÓSTICO DE MALFORMACIONES CONGENITAS: DIAGNÓSTICO PRENATAL:

El diagnóstico prenatal contempla todas aquellas acciones prenatales que tienen por objeto la detección y/o el diagnóstico de un defecto congénito, entendiendo como tal toda anomalía en el desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer, externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple. En el ámbito de prevención de las cromosomopatías, la trisomía 21 o síndrome de Down ha sido uno de los objetivos Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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prioritarios por ser la aneuploidía más frecuente en nacidos vivos y la causa más comuna de retraso mental severo. Actualmente se está objetivando la prevalencia del síndrome de Down debido, fundamentalmente, al aumento de la edad materna. 11.2.

ULTRASONIDO:

Desde sus inicios, las mejoras progresivas en los equipos de ultrasonido han permitido su capacidad diagnóstica dentro del campo del diagnóstico prenatal de las anomalías fetales estructurales. Se ha reportado un rango de sensibilidad de 90-95% y un rango de especificidad de 95 a 100%, con la utilización de equipos de alta definición y un ultrasonografista experto en dismorfología fetal. Ahora es posible diagnosticar alrededor del 80% de las anomalías congénitas con imágenes estructurales confiables. Sin embargo, la precisión del ultrasonido depende de la habilidad del sonografista para obtener los cortes anatómicos correctos y para diferenciar entre las estructuras normales y anormales, la edad gestacional del feto y la máquina de ultrasonido. El ultrasonido obstétrico es una herramienta esencial para la práctica clínica que se puede usar para mejorar el cuidado obstétrico; el examen para la detección de anomalías congénitas implica tanto un estudio detallado con ultrasonido, como la búsqueda de imágenes específicas para anomalías fetales. La detección de anomalías fetales (FAS, por sus siglas en inglés) requiere de entrenamiento más avanzado que el ultrasonido obstétrico. Mientras que los defectos congénitos constituyen el 3% de todos los nacimientos, los síndromes monogénicos y los desórdenes cromosómicos constituyen el 1,4% y 0,6% de todos los nacimientos respectivamente. El examen con ultrasonido debe incluir información acerca del número de fetos, presentación, evaluación de la edad gestacional, biometría fetal, localización de la placenta, volumen del líquido amniótico y anatomía, y las imágenes deben estar documentadas. El ultrasonido de rutina o de Screening puede ser útil para confirmar las fechas, detectar embarazos múltiples desde el comienzo, determinar el sitio de la placenta y obtener datos biométricos basales. Para las pacientes con riesgo aumentado o aquellas con hallazgos ultrasonográficos anormales, o en caso de sospecha de anomalía fetal, se deben referir a un centro terciario para obtener un ultrasonido detallado de la anomalía fetal. Mientras que la ultrasonografía tradicional 2D sigue siendo el método estándar por medio del cual se diagnostican antenatalmente las principales anomalías estructurales, los avances tecnológicos están abriendo nuevas puertas. La reciente introducción de los ultrasonidos 3D y 4D ha producido información más objetiva y precisa sobre el desarrollo fetal. La incorporación de nuevas modalidades de imágenes en la práctica clínica ha ayudado a aumentar nuestro conocimiento acerca del desarrollo fetal, ha Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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mejorado la orientación al paciente y como resultado, se han obtenido mejores desenlaces perinatales.

Hay un espectro muy amplio de anomalías fetales tales como anomalías cromosómicas, anomalías del sistema nervioso central, anomalías del sistema cardiovascular, anomalías del sistema genitourinario, malformaciones toráxicas, anomalías del sistema gastrointestinal, anomalías de cabeza y cuello, anomalías esqueléticas, infecciones fetales que causan malformaciones, (enfermedad de inclusión de Citomegalovirus, Parvovirus, Sífilis congénita, Toxoplasmosis, Varicela), drogas que causan anomalías fetales (síndrome fetal por alcohol, drogas anticonvulsivantes como la Fenitoína, Carbamazepina, Ácido Valproico y Fenobarbital) y drogas ilegales como la heroína y la cocaína, síndromes que están asociados con anomalías fetales múltiples (síndrome de Beckwith – Wiedemann, síndrome de deleción 22q 11.2 o síndrome de Di George, síndrome de Meckel-Gruber, síndrome Pena-Shokeir, con secuencia de aquinesia – hipoquinesia fetal, esclerosis tuberosa, asociación VACTERL, síndrome de Fryns, etc), anomalías debidas a embarazos múltiples y placenta compartida (gemelos unidos o siameses, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) en gemelos, gemelos acárdicos, transfusión feto-fetal, etc.).



12. 12.1.

OTROS RECURSOS DIAGNÓSTICOS: Período Prenatal:



Líquido amniótico: alfafetoproteina, bioquímicos, cariograma y FISH.



Vellosidades coriales: Cariograma y FISH.



Imagenología fetal: Ultrasonografia, ecocardiografia, RNM.



Fetoscopía: biopsia.


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

12.2.

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Muestra de sangre fetal: análisis molecular y cariograma.

Período Postnatal:



Hematológicos y bioquímicos habituales.



Hematológicos y bioquímicos específicos.



Radiología.



Ultrasonografía, ecocardiografía.



Cariograma en sangre periférica o fibroblastos.



Análisis molecular ADN; FISH (Fluorescencia hibridation in situ), Test de mutila-

ción de PCR. 

13.

Interconsulta otras especialidades: Oftalmología, Neurología, etc.

TRATAMIENTO:

Corrección quirúrgica, cuando proceda, de condición especifica. Manejo médico: Terapias de sustitución, dietas, hormonas, etc. Rehabilitación. A futuro: Modificación del genotipo, Ingeniería genética.

14.

PERSPECTIVAS

En la actualidad, el análisis cromosómico para el diagnóstico citogenético prenatal, se realiza en biopsias de vellosidades coriales, entre las 9 y 10 semanas de gestación, o bien, entre las 15 y 17 semanas, en células recogidas del líquido amniótico ( amniocentesis). También se recoge sangre del cordón umbilical de fetos avanzados (cordocentesis). Se buscan células fetales en la sangre materna y se puede visualizar, el embrión o feto, mediante la introducción de una fibra óptica transabdominal (embrioscopía y fetoscopía), para detectar normalidad o las posibles anomalías morfológicas. Actualmente se realiza cirugía fetal y terapia génica prenatal, antes de a ocurrencia de cambios irreversibles en el desarrollo de un órgano. La biopsia de embriones preimplantacionales, implica trabajar en embriones de pocas células (6 a 10) y con un equipo de microdisección que permita extraer una blastómera y efectuar un análisis genético de ella. Mientras tanto, el resto del embrión es criopreservado, para más tarde, llevarlo al útero preparado para su implantación. A medida que se aumenten los conocimientos acerca de los mecanismos básicos del desarrollo embrionario, podrán resolverse algunos de los complejos problemas teratológicos. Es importante destacar que ni las madres, ni los embriones, ni los genes, ni los teratógenos constituyen elementos aislados. Existen numerosos ejemplos en la literatura de las interrelaciones e interacciones entre ellos en la aparición de malformaciones congénitas. Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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II. HENDIDURAS FACIALES Las hendiduras faciales son deformaciones de la cara y / o el cráneo causada por excesos o déficit relativo de los tejidos a lo largo de los planos anatómicos lineales . Aunque la incidencia exacta de las hendiduras faciales se desconoce, se estima que afecta a 1,4 a 4,9 nacimientos por cada 100.000 nacidos vivos. Embriología - Más de una teoría existente sobre la patogenia embriológica de fisuras faciales. El desarrollo craneofacial del feto es una serie compleja de eventos que se produce entre las semanas tercera y octava de la gestación. Durante las etapas iniciales, cinco procesos faciales (uno frontal, dos maxilares, dos inferiores) se forman y subsecuentemente se fusionan (en la sexta semana de gestación) para formar el rostro humano. La teoría clásica establece que las hendiduras faciales se producen cuando el proceso de fusión se interrumpe. Sin embargo, otras teorías proponen que la patogenia está relacionada con el infarto de los vasos sanguíneos primordiales, bandas amnióticas, el fracaso de determinadas zonas de desarrollo de la cara para que se desarrolle completamente, o errores en la migración celular, la penetración, y la diferenciación . Etiología - Aunque la etiología exacta es desconocida, varios factores genéticos y ambientales pueden estar implicados. Los factores de riesgo implicados son la exposición prenatal a la radiación, infecciones virales, anomalías metabólicas, y los compuestos teratogénicos .

1. Clasificación de las fisuras o hendiduras Paul Tessier, el padre de la cirugía craneofacial moderna, introdujo un sistema de clasificación para describir los planos anatómicos de las hendiduras faciales . La clasificación según un sistema de números es en base a su ubicación alrededor de la órbita. Números del 0 al 7 son inferiores a la orbita (hendiduras faciales) de medial a lateral, el número 8 en la parte lateral de la órbita, y los números del 9 al 14 superior a la órbita (hendiduras craneales) lateral a medial.



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Las hendiduras suelen tener dos componentes, craneales y faciales. Ellos tienden a tener una mayor participación de los tejidos blandos cuando se encuentra medial al foramen infraorbitario y una mayor participación ósea cuando se encuentra lateral a este punto de referencia. Hendiduras clínicamente significativos se describen a continuación. A) Hendidura No. 0 - Esta hendidura se caracteriza por una ausencia total del premaxilar y tabique nasal con verdadero labio leporino medio. B) Hendidura N º 3 (oro-naso-ocular) - Esta hendidura ocurre en el sitio de unión del maxilar embriológico y la prominencia nasal. La hendidura del labio presenta como un defecto entre los incisivos caninos y laterales. La fisura abarca típicamente la base alar y región cantal medial. En casos severos, la hendidura puede entrar en la órbita medial al punctum. C) hendiduras N º 6-8 - Estas hendiduras son más comunes en los pacientes con microsomía hemifacial y el síndrome de Treacher Collins. D) Hendidura N º 10 - Esta fisura se extiende hasta el hueso frontal cerca de la mitad de un tercio de la órbita y el párpado. Desplazamiento inferolateral de la órbita y el globo se presentan con frecuencia en los casos más significativos. Un efecto de masa asociados con el potencial encefalocele fronto-orbital, un defecto en el que las protuberancias del tubo neural protruye en la órbita, puede ser una causa subyacente de la desfiguración orbital.



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E) Hendidura No. 14 (displasia frontonasal) - La nariz es a menudo bífida. Encefalocele línea media puede estar presente, así como telecanto (foto 1).

A pesar de la distancia excesiva entre las órbitas puede ser consecuencia de la inserción anormal de los tendones del canto, las órbitas óseas en sí no son excesivamente separados (hypertelorbitismo).

2. HENDIDURAS OROFACIALES Las hendidura del labio superior son más comunes y más variadas que la hendidura de las del labio inferior, debido a que la fusión de los componentes del labio superior se produce más tarde en la embriogénesis y es más compleja que la fusión del labio inferior.



2.1.

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LABIO LEPORINO

Defecto congénito en el labio superior donde la prominencia maxilar no llega a fusionarse con prominencias nasales mediales. Se cree que es causada por la migración defectuosa del mesodermo en la región de la cabeza. El labio leporino es uno de los más comunes de malformaciones congénitas. La afección se debe a una insuficiente migración mesenquimales durante la formación de paladar primario en el cuarto a través de la séptima semana de vida intrauterina. Esto da como resultado la desfiguración y la deformación del labio superior y la nariz. El labio leporino puede estar asociada con síndromes que incluyen anomalías afecta múltiples órganos. Los pacientes pueden tener problemas de crecimiento facial, anomalías dentales, trastornos del habla y (si el paladar hendido se presenta), y pueden experimentar dificultades psicosociales tarde. 2.1.1. ETIMOLOGÍA Leporino proviene del vocablo latino "leporem" que significa liebre. La liebre tiene de manera natural el labio superior hendido en el centro. Labio leporino significa labio de liebre. Durante mucho tiempo este fue el término utilizado para denominar a la fisura labial, sin embargo en años recientes esta nomenclatura cambio. 2.1.2. INTRODUCCIÓN Las malformaciones craneofaciales más comunes identificados en el recién nacido es la hendidura orofacial, que consiste en el labio leporino con o sin paladar hendido (CL / P) o el paladar hendido aislado (PC) [1]. Se pueden presentar como parte de un síndrome que involucra varios otros órganos o como una malformación aislada. La mayoría de estudios sugieren que aproximadamente el 70 por ciento de los casos de CL / P y 50 por ciento de la CP son no sindrómicas [2]. Aunque ambos anomalías congénitas resultan de las malformaciones del tercio medio facial, CL / P y CP difieren con respecto a la embriología, etiología, los genes candidatos, anomalías asociadas, y el riesgo de recurrencia. Prevalencia y epidemiología - La prevalencia de las fisuras varía según el país, el método de determinación y clasificación (por ejemplo, CL / P versus CP, aislado CL / P o sindrómico). Un estudio bien diseñado de más de 600 niños daneses con hendiduras orofaciales y sin otras anomalías observó que el 39 por ciento se habían combinado CL y CP, el 34 por ciento CL aislado, y 27 por ciento tuvo un CP aislado [3]. La incidencia de las fisuras fue de 18.9/10, 000 recién nacidos y CL / P representaron el 73 por ciento de los casos. En los Estados Unidos, la prevalencia estimada de las fisuras es 16.9/10, 000 nacidos vivos: CL / P se produjo en 10.5/10, 000 nacidos vivos y el PP aislado en 6.4/10, 000 nacidos vivos [4]. La prevalencia de la CL / P varía según la raza / etnia: la más baja en los negros norteamericanos,



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el más alto en los nativos americanos y asiáticos, y en un nivel intermedio en los caucásicos [5]. El Primer Congreso (amerindios) de la población de la Columbia Británica, Canadá, tiene la mayor prevalencia de nacimiento en el mundo de la CL / P, cerca de 30/10, 000 nacidos [6]. En contraste, la prevalencia de la CP aislado parece ser constante a través de las razas y etnias. CP es probable que tenga una etiología diferente a la CL, y los factores ambientales y genéticos que pueden afectar el riesgo de desarrollo de CL más que el desarrollo de la CP. La proporción de sexos entre los niños afectados varía según el tipo de defecto: CL / P es más frecuente en hombres, mientras que CP es más común en las mujeres [5]. La incidencia de labio leporino en la población blanca es de aproximadamente 1 de cada 1000 nacidos vivos. La incidencia en la población de Asia es dos veces mayor, mientras que en la población negro es menos de la mitad de grande. Los niños varones son más afectados que las niñas. Aislados hendiduras unilaterales producen el doble de frecuencia en el lado izquierdo como en el derecho y son 9 veces más común que las fisuras bilaterales. Labio leporino y paladar hendido combinado es la presentación más común (50%), seguido por el paladar hendido aislado (30%), y el labio leporino aislado o labio leporino y alvéolos (20%). Menos del 10% de las fisuras son bilaterales. Para los padres con labio leporino y paladar hendido, o de un niño con labio leporino y paladar hendido,tienen el riesgo de tener un hijo afectado es posterior al 4%. El riesgo aumenta un 9% con 2 niños ya afectados. En general, el riesgo para los hermanos posteriores aumenta con la severidad de la hendidura. 2.1.3. Embriología El desarrollo Craneofacial representa una interacción compleja de los patrones celulares, la migración, proliferación y diferenciación. Gran parte del tejido facial se origina por la migración de células de la cresta neural embrionaria. Detrás de este desarrollo hay genes reguladores, estructurales y posicionales que regulan las interacciones célula-célula requeridos. 2.1.3.1.

Labio leporino - El cierre completo de los labios generalmente se logra

en el 35 día postconcepcion cuando procesos mesodérmicos nasal lateral, nasal mediana y maxilar se fusionan.El fracaso del cierre de cualquiera de los tres sitios normales de la fusión puede producir hendiduras de labio unilateral, bilateral, o mediana (raramente)



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La falta de fusión de los elementos faciales pueden ser leves, que participen sólo el labio superior, o se puede extender en el paladar o parte media de la cara, lo que afecta la nariz, la frente, los ojos y el cerebro. CL puede ser unilateral o bilateral; CL unilateral en el lado izquierdo es la presentación más común. 2.1.3.2.

Paladar hendido - CP aislada se produce cuando hay falta primaria de

la fusión de los procesos palatinos. Las anomalías en la muerte celular programada puede contribuir a la falta de fusión del paladar, aunque este mecanismo sigue siendo objeto de debate. Alteración aislada de la fusión del paladar pueden ocurrir después del cierre de los labios, porque el cierre del paladar no se completa hasta 56 a 58 días postconcepción. Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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2.1.4. ETIOLOGÍA La detección y el estudio de las anomalías fetales del tercio medio facial han dado lugar a información importante acerca de los genes candidatos y los factores ambientales que influyen en el desarrollo fetal. Existe poca evidencia que vincula las hendiduras aisladas de la exposición a cualquier agente teratogénico solo. La excepción es el fármaco anticonvulsivo, la fenitoína. El uso de la fenitoína durante el embarazo se asocia con un aumento de 10 veces en la incidencia de labio leporino. La incidencia de labio leporino en los bebés nacidos de madres que fuman durante el embarazo es el doble que la de los nacidos de madres no fumadoras. El síndrome más comúnmente reconocidos asociados con fisuras de labio y paladar hendido es el síndrome de Van der Woude. Este síndrome es un trastorno autosómico dominante que se caracteriza por las hendiduras de labio y / o el paladar y los senos ciegos o pozos, del labio inferior. Las hendiduras del paladar secundario solo tienen muchas más probabilidades de estar asociada con síndromes que son hendiduras involucran el labio o el labio solo y el paladar. La mayoría de los casos de fisuras labiales no sindrómica y se cree que ya sea de origen multifactorial, o el resultado de cambios en un importante lugar de un solo gen. Genes - El proceso de desarrollo del tercio medio facial consiste en genes que controlan el patrón celular, proliferación celular, la comunicación extracelular, y la diferenciación. Defectos genéticos en cada uno de estos procesos cruciales para el desarrollo del tercio medio facial se asocian con hendidura[7]. La formación de hendiduras por lo general representa un evento genéticamente complejo, los trastornos mendelianos solitarios asociados con hendiduras son menos comunes. A pesar de que al menos un gen importante puede ser operativa en la mitad de los pacientes, en la mayoría de los casos, se cree que de 2 a 20 genes interactúan para dar lugar a la hendidura facial [8]. Hay varias categorías principales de defectos genéticos: 

Defectos de proliferación, por ejemplo, gen “sonic hedgehog”



Defectos de matriz extracellular, por ejemplo, variante TGF-alfa



Defectos de diferenciación, por ejemplo, el gen TGF-beta



Factores reguladores de Interferon, por ejemplo, IRF-6

La mayoría de los genes han sido implicados anteriormente en modelos animales como responsable de la hendidura orofacial; resultados similares en los seres humanos son más limitadas. Genes “Sonic hedgehog” - Las interacciones entre el ectodermo y mesodermo son importantes

en el desarrollo facial. La proteína secretada Sonic hedgehog (Shh) media funciones



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ectodérmicas, y las mutaciones de este gen produce clásicamente holoprosencefalia. Varias líneas de evidencia apoyan shh como una señal de ectodérmica que regula la extensión y la fusión de los dominios faciales [7,9]. Variante TGF-alfa - El factor de crecimiento transformante (TGF)-alfa es un ligando del receptor producido en los epitelios. En los seres humanos, CL / P se ha asociado con una rara variante de TGF-alfa llamada Tagl. Esta variante ha sido casi siempre encontrada entre personas con antecedentes familiares de defectos de labio leporino [10]. La relación de Tagl y CL / P sigue siendo especulativa tanto en los estudios pro y en contra de una asociación significativa [11,12]. Esta variante genética parece tener un efecto aditivo con los agentes teratogénicos, como el tabaquismo y el alcohol [13]. Gen TGF-beta-3- Se expresa justo antes de la fusión del paladar. En los recién nacidos, la falta de este factor produce un PC aislado. Su papel probablemente se relaciona con su capacidad de causar la degradación de la sutura epitelial de la línea media, lo que permite la fusión completa de los procesos palatinos. En los seres humanos, un alelo raro de este gen ha sido asociada con CL / P, en particular entre los casos familiares [14]. IRF 6 - Como parte de una familia de factores de transcripción, la función específica de la FIC 6 (interferón regulador de factor 6) es desconocida. Muchos IRF codifican motivos de unión de ADN, los cuales se espera que tenga una amplia gama de efectos. La mutación en IRF 6 ha sido identificado en el síndrome autosómico dominante van der Woude de CL / P y pozos de labios. Varios investigadores especulan que otras alteraciones de la IRF 6 son responsables de una parte de CL / P no sindrómicos [15]. Los agentes medioambientales - La extensión epidemiológica de los conocimientos adquiridos a partir de estudios en animales con teratogenicidadd a los humanos ha identificado a varios agentes que se asocian con una mayor frecuencia de malformaciones del tercio medio facial después de la exposición en el útero. Además, la exposición teratógeno puede ser un factor que contribuya en la genética de fetos en riesgo. Medicamentos - Algunos medicamentos que se prescriben para las mujeres en edad reproductiva están reconocidos como teratógenos con especificidad para el desarrollo del tercio medio facial. Agentes anticonvulsivos, como fenitoína y valproato de sodio, y el metotrexato antagonista del ácido fólico son ejemplos de fármacos de administración común asociada con hendiduras orofaciales. Mientras que el riesgo relativo de anomalía orofacial es mayor, el riesgo absoluto de hendidura después de la exposición de drogas sigue siendo pequeño. Una asociación de las fisuras con el uso de corticosteroides no está tan claro. La revisión de los estudios de teratología humana en los glucocorticoides no muestra evidencia de un aumento Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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general de las malformaciones con el uso de estos medicamentos, pero una posible asociación con hendiduras no se puede excluir [16-18]. El diazepam aumenta la incidencia de CP en ratones, pero la mejor evidencia de estudios en humanos no muestran un aumento en las fisuras [19]. El consumo de cigarrillos - el tabaquismo materno se ha o bservado con mayor frecuencia entre las madres de niños con hendiduras faciales, tanto CL / P y CP [20]. Teratogénesis se ha atribuido a la hipoxia, así como un componente del tabaco (cadmio). Interacciones genambiente son también objeto de investigación [2]. El riesgo conjunto del consumo de cigarrillos y un alelo fetal raro en el locus del gen TGF-alfa fue mayor que este solo en los estudios de caso / control de factores de riesgo de hendiduras orofaciales [20,21]. Alcohol - El consumo materno de alcohol también parece estar asociado con un mayor riesgo de fisura facial [22]. A modo de ejemplo, un gran caso / control de estudio de 731 bebés y fetos con hendiduras orofaciales encontró que las mujeres con consumo excesivo de alcohol por semana (más de cinco bebidas consumidas en una sola sesión) tenían más probabilidades de tener un hijo con aislado CL / P, CL / P con otras malformaciones y CL / P sindrómicos[23]. Los estudios en animales sugieren que el impacto fundamental de etanol materno pueden ser alteraciones en la fluidez de la membrana celular o reducción de la actividad de determinadas enzimas como la superóxido dismutasa [24]. La deficiencia de folato - El folato es un componente esencial en el proceso de metilación del ADN, y su deficiencia contribuye a una serie de defectos de nacimiento. Mientras que las asociaciones más importantes son con defectos del tubo neural y malformaciones cardíacas, alguna evidencia surgió hace unos años para una posible asociación con el desarrollo de las CL / P, aunque esto sigue siendo polémico. De hecho, a pesar de extensos estudios, las pruebas no son convergentes y no hay una fuerte evidencia de una asociación entre fisuras orales y el consumo de ácido fólico solamente. El uso de multivitamínicos en el embarazo temprano, sin embargo, puede proteger contra el labio leporino, especialmente CL / P, aunque esta asociación puede ser confundida por otros estilos de vida asociados con el uso de multivitaminas [25]. La contribución de la deficiencia de ácido fólico para el desarrollo de CL / P puede ser visto desde varias perspectivas. En primer lugar, los modelos de ratones usando genes knock-outs para receptores de folato resulta en malformaciones fetales, incluyendo CL / P. Entrega de ácido fólico por vías alternativas en estos modelos de ratones previene un aumento de la CL / P, así como otras malformaciones [26]. En otros modelos de ratones, la ausencia de proteína de unión de ácido fólico por si solo dio lugar a malformaciones, incluyendo CL / P. En estos ratones deficientes, los genes de diferenciación de la cresta neural fueron alterados también, Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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reforzando el concepto de que el ácido fólico juega un papel en el control de una amplia gama de genes [27]. En las poblaciones humanas, la deficiencia de ácido fólico y el riesgo de un niño con CL / P ha sido estudiado por diversos métodos. Meta-análisis de estudios controlados encontraron que los suplementos de ácido fólico se asoció con una disminución del 12 por ciento a 50 en CL / P, pero no una reducción significativa en el CP aisladas [25,28]. Estos estudios emplearon dosis variables de suplementación con ácido fólico, pero no fueron ajustados por posibles variables de confusión. La ausencia de una reducción significativa en fetos con CP también apoya el reconocimiento etiológico y las diferencias epidemiológicas entre CL / P y CP aislada. Un estudio de casos y controles posteriores de manera similar observó una disminución del 33 por ciento en CL / P [29]. Este estudio fue capaz de definir con mayor precisión la fuente de folato materno. La mayor reducción en la CL / P se observó entre las mujeres que tenían dietas ricas de folato (frutas, verduras) y que también tomaron suplementos de ácido fólico y multivitaminas (OR 0.36, IC 95% 0.17-0.77). Una vez más la tasa de CP por sí sola no se vio afectado por cualquier tipo de administración de suplementos de folato, apoyando una etiología diferente para los defectos del CP. Además, varios estudios epidemiológicos genéticos se han centrado en los polimorfismos de genes de las enzimas de la vía de ácido fólico. Estos estudios también apoyan a una asociación de la deficiencia de folato y CL / P. En particular, entre los fetos que son homocigotos para un polimorfismo de la acetil-N-transferasa (NAT-1), y en quienes los multivitamínicos maternos no se tomaron al principio del embarazo, el riesgo de CL / P fue dos veces mayor [30]. Polimorfismos de metil tetrahidrofolato reductasa (MTHFR), una enzima importante en la vía de metabolismo del ácido fólico, también han sido implicados. Cuando el estado de polimorfismo MTHFR fue investigado en tríadas madre / padre / hijo, la presencia de un polimorfismo común MTHR (677TT) en conjunción con una dieta baja en ácido fólico y la carencia de vitaminas en el embarazo temprano identificaron el mayor riesgo de un niño con CL / P (OR = 10,0, IC 95% 1.3-79.1). Hallazgos similares se produjo cuando el genotipo MTHFR 1298CC se evaluó (OR = 6,5, IC 95%: 1,4-30,2) [31]. A medida que estos polimorfismos del gen no son raras, la importancia de estas interacciones gen-ambiente tendrá muchas implicaciones. Por último, la asociación de la deficiencia de folato con CL / P es evidente en los estudios de determinados medicamentos que aumentan el riesgo de tener un feto con CL / P. Varios de los medicamentos antiepilépticos son los antagonistas de folato que sugiere una relación causal entre estos agentes y el mayor riesgo de CL / P entre los fetos expuestos. En estudios con animales, la inducción de la CL / P a través de la exposición a la procarbazina podría ser Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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parcialmente mejorado a través de suplementos de ácido fólico concurrentes [32]. La extensión de este concepto a los estudios en humanos, sin embargo, no ha establecido un menor riesgo de CL / P entre las madres que recibieron multivitaminas tempranamente en el embarazo y que también estaban tomando fármacos antiepilépticos, muchos de los cuales son antagonistas de ácido fólico [33]. Otros - La obesidad materna se ha asociado con un pequeño, pero estadísticamente significativo, aumento de varias anomalías, incluyendo las fisuras [34]. 2.1.5. FISIOPATOLOGÍA El desarrollo del labio superior se caracteriza por la fusión de las prominencias maxilares con las prominencias nasales laterales y mediales. Este proceso comienza durante la cuarta semana de gestación y se completa la séptima semana. El fracaso de la migración mesenquimales para unir a una o ambas de las prominencias maxilares con las prominencias nasales medial resultados en una hendidura unilateral o bilateral del labio, respectivamente. 2.1.6. CLASIFICACIÓN No hay sistema de clasificación universalmente aceptada existe para hendiduras de labio y paladar. Veau clasifican las fisuras en 4 clases, de la siguiente manera: A) Las fisuras de la placa blanda sola B) Las hendiduras del paladar blando y duro C) Completas hendiduras unilaterales del labio y el paladar D) Completas hendiduras bilaterales de labio y paladar Este esquema de clasificación no proporciona un sistema de clasificación de las fisuras del labio solo y hace caso omiso de las fisuras incompletas. 2.1.7. PRESENTACIÓN Las hendiduras del labio se puede manifestar como microformas, incompleta o hendiduras completas. Hendiduras de microformas se caracterizan por un surco vertical y entallar bermellón con diferentes grados de reducción de labios. Formas incompleta unilateral de labios manifiestan diferentes grados de alteración del labio asociados con un umbral intacta nasal o banda Simonart (una banda de tejido fibroso en el borde de los labios de color rojo en el suelo fosa nasal). Hendiduras completa del labio se caracterizan por la interrupción del labio, alvéolo, y el umbral nasal. Hendiduras bilaterales casi siempre están asociados con el paladar hendido, con el 86% de los pacientes con hendiduras del labio como la presentación con hendiduras palatinas. Fisuras unilateral del labio se asocia con fisuras palatinas en el 68% de los casos. Regurgitación nasal durante la lactancia puede indicar un asociado hendidura del paladar. Todos los niños con hendiduras del labio debe tener una cabeza completa y un examen del cuello, incluyendo un Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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examen cuidadoso de la boca hasta la punta de la úvula. La presencia de una úvula bífida, una zona transparente central en el velo del paladar, y una muesca detectable del borde posterior del paladar duro paladar submucosa indican hendido.

Todos los pacientes con hendiduras son los mejores que se refiere a labio leporino y centros multidisciplinarios. Persistencia de otitis media y derrame del oído medio se asocia con fisuras palatinas y garantiza normal atención de seguimiento. Dependiendo de la preferencia de los centros de cirugía, el otorrinolaringólogo puede optar por realizar una miringotomía antes o después de labio leporino y definitiva reparación de la fisura. La mayoría de los casos de fisuras de labio son no sindrómico. En la visita inicial, revisar las técnicas de alimentación con cuidado. Para el bebé, la lactancia y la capacidad para succionar son difíciles. Sin embargo, la lactancia materna puede ser posible con fisuras aisladas del labio y el alveolo. Para los bebés con hendiduras palatinas, una variedad de botellas especiales y los pezones están disponibles. Transversal pezones blandos elaborados para los bebés prematuros facilitar la alimentación de los niños con paladar hendido. Al término de la consulta inicial, los padres y el niño debe sentirse cómodo con el método de alimentación. 2.1.8. DIAGNÓSTICO PRENATAL CL / P no se puede diagnosticar de forma fiable hasta que los tejidos blandos de la cara del feto se puede visualizar claramente en ecografía, que se encuentra en 13 a 14 semanas por ecografía transabdominal, pero un poco antes por ecografía transvaginal. Imágenes de la ecografía fetal en la vista coronal y planos axiales son óptimos para la visualización del labio y el paladar del feto, respectivamente.



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La orientación y el desarrollo de otras estructuras faciales pueden proporcionar información útil para distinguir las malformaciones unilaterales, bilaterales, y la línea media. A modo de ejemplo, anomalías de la línea media del cerebro anterior (por ejemplo, holoprosencefalia) sugieren que malformaciones de la línea media de las estructuras faciales también pueden estar presentes. La mayoría de los niños con CL también tienen compromiso en el paladar: 85 por ciento de CL bilaterales y el 70 por ciento de las CL unilaterales están asociados con CP [3]. CP con un labio intacto compromete un total de 27 por ciento de los CL / P aislados. Una revisión sistemática muestran un amplio rango de sensibilidad para el diagnóstico prenatal de CL / P en las poblaciones de bajo riesgo [35]. Mejores datos fueron proporcionados por el Estudio de Prevención de Defectos de Nacimiento Nacional, una población permanente de casos y controles de estudio en los Estados Unidos [36]. Nacidos vivos, mortinatos y abortos son incluidos si la revisión de historias clínicas por un criterio genetista clínico determina elegibilidad. Los bebés con anomalías cromosómicas y trastornos de un único gen, así como aquellos con hendiduras orofaciales secundaria a algún otro defecto (por ejemplo, holoprosencefalia, secuencia de bandas amnióticas), están excluidos. Para los años 1998 a 2004, el diagnóstico prenatal se realizó en el 33,3 por ciento de los 978 casos de CL / P, el 20,3 por ciento de los 522 casos de CL sólo, y solo el 0,3 por ciento de los 798 casos de CP[36]. La sensibilidad de la ecografía fetal para la detección de hendiduras faciales fue ligeramente superior cuando

las hendidura orofacial fueron

asociadas con otras anomalías no

relacionadas (33,5 versus 28,2 por ciento, sin otras anomalías).



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Sensibilidades más altas se han observado en estudios de investigación y estudios que incluyeron a las fisuras en relación con otros defectos (por ejemplo, síndrome asociado con una anomalía cromosómica, holoprosencefalia). Un registro europeo informó las siguientes frecuencias de diagnóstico prenatal correcto: CL /C P aislado , 18 por ciento; CL / P con otras múltiples malformaciones, el 34 por ciento; CL / P con una anomalía cromosómica, el 52 por ciento, y CL / CP como parte de un síndrome , el 58 por ciento [37]. La ecografía tridimensional y la resonancia magnética, cuando estén disponibles, pueden proporcionar una imagen clara de la malformación y puede mejorar la detección de fisura palatina aislada.

Anomalías asociadas - Los fetos con hendiduras orofaciales se deben someter a una evaluación cuidadosa de las anormalidades estructurales adicionales, ya que estos defectos son notados hasta en un 50 por ciento de los recién nacidos con CP aislados, el 20 por ciento de los que tienen CL y CP, y el 8 por ciento de los CL aislados [43]. La variación en la tasa de anomalías asociadas hace hincapié en las diferencias subyacentes en el desarrollo de CL / P versus CP. La ubicación de la hendidura también parece afectar a la incidencia de anomalías. Entre los fetos con un supuesto CL / P aislado visualizado por ecografía, aún la vigilancia cuidadosa para anomalías adicionales pueden no ser reveladoras. A modo de ejemplo, en una serie de fetos presuntamente "aislados" CL / P después de ultrasonido detallado, casi en una cuarta parte (21,6 por ciento) se encontraron anomalías adicionales en el nacimiento [45]. 2.1.9. ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS Las anomalías cromosómicas son raras en los fetos con hendiduras aisladas [44], pero se encuentran en 40 a 60 por ciento de los que tienen tanto las fisuras y otras anomalías [46]. La prevalencia de anomalías asociadas es mayor en los fetos con hendiduras orofaciales que en los nacidos vivos con hendiduras orofaciales, lo que probablemente refleja la alta tasa de Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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interrupción del embarazo y nacimiento sin vida entre los fetos con anomalías múltiples y cariotipo anormal. En un estudio retrospectivo.1 Para describir la incidencia y características cromosómicas. Anomalías asociadas fueron detectados en 26 (42%) de los 62 fetos de los cuales 22 (35%) fetos tenían otras múltiples anomalías.Las alteraciones del sistema nervioso central y malformaciones en extremidades fueron las más comunes. Tres fetos con síndromes genéticos se confirmaron después del nacimiento. Todos los fetos con hendiduras aisladas fueron cromosómicamente normales, mientras que 15 de los 26 con otras anomalías (58 o 24% del total del grupo) tenían defectos cromosómicos (ocho casos de trisomía 13, cinco de la trisomía 18, un translocación balanceada entre los cromosomas 7 y 8 y una deleción 4p-). Todas las 22 mujeres que optaron por no someterse a un análisis de cariotipo fetal parieron fenotípicamente bebés normales. Había cinco hendiduras línea media, cada una de ellas se asoció con otros hallazgos ecográficos y cuatro se asociaron con la holoprosencefalia. 2.1.10. Manejo obstétrico La amniocentesis para cariotipo debe ser ofrecido a las mujeres con resultados de la ecografía fetal de las fisuras y anomalías asociadas, debido a la alta tasa de defectos cromosómicos. Las fisuras en la ausencia de anomalías congénitas asociadas es poco probable que se asocie con una anormalidad cromosómica [44], sin embargo, la dificultad en el diagnóstico ecográfico prenatal de algunas de las malformaciones asociadas apoya la evaluación cromosómica en todos los fetos con diagnóstico prenatal hendiduras faciales [47] . La identificación de un feto con una hendidura craneofacial no alterará la atención de la madre antes o durante el parto. Reparación de las fisuras en modelos animales quirúrgicamente se ha realizado con éxito y dio lugar a la curación sin cicatrices y el desarrollo fetal normal de la cara y el cráneo. Si esto también será posible en los seres humanos en los que las grietas no se han creado quirúrgicamente se desconoce. "En el útero" la corrección de una hendidura fetal humano se había intentado una vez, el niño nació prematuramente y murió a los dos meses de vida [48]. El tratamiento prenatal de la mujer con diagnóstico ecográfico de una hendidura craneofacial fetal debe incluir una recomendación a un equipo de gestión integral. El servicio de neonatología que asistirá a la entrega debe ser notificado con antelación, y pueden aconsejar a

1

Perrotin F, de Poncheville LM, Marret H, Paillet C, Lansac J, Body G Chromosomal defects and associated malformations in fetal cleft lip with or without cleft palate. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;99(1):19.



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los padres acerca de temas de gestión del recién nacido y la planificación de la reparación quirúrgica. 2.1.11. MANEJO POSTNATAL Cuidado del recién nacido requiere atención, no sólo a la reparación quirúrgica, sino también a necesidades más inmediatas, como la alimentación y los problemas de las vías respiratorias. La reparación primaria del labio a menudo se puede realizar en tres meses de edad con las reparaciones del paladar en torno a seis meses. Cirugías adicionales, así como terapias del habla y de ortodoncia, a menudo son necesarios [49]. Riesgos de recurrencia - La presencia de CL / P o P + L en uno de los padres, un niño antes de nacer a la pareja, o en la historia de la familia requiere más investigación si la adecuada valoración de riesgos puede

proporcionarse. Dicha evaluación comprende tres aspectos

importantes: 

Delimitación de CL / P de CP aislado.



Determinación de una posible microforma en la familia



Presencia de un síndrome posible.

Delimitación de labio leporino / paladar de paladar hendido - Mientras CL / P y CP ambos representan la hendidura craneofacial, la repetición de cada uno es diferente, sobre todo en el entorno de un niño previamente afectado. En general, el riesgo de CP aislada recurrente es mayor que el riesgo de recurrencia de CL / P [50]. La severidad de los defectos recurrentes no se puede predecir la severidad del defecto en el caso índice. La frecuencia de fisuras orales en los familiares basadas en el fenotipo del individuo estudiado se muestra en la tabla [51]

2.1.12. Presencia de una microforma en la familia Un cuidadoso historial familiar, así como el examen físico de la cavidad bucal de ambos padres, es esencial antes de asignar un riesgo de recurrencia. Las formas familiares de ambos CL / P y Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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CP existen tanto con herencia autosómica recesiva dominante y ligada al sexo. Lo más notable de ellos es el (síndrome de Van der Woude). 2.1.13. Presencia de un síndrome Un examen completo del recién nacido o muerto siempre está justificada. A pesar de la hendidura orofacial se observa en más de 300 síndromes, cuatro merecen un comentario adicional. A) Deleción del cromosoma 22q11 (CP) - pérdida microscópica de material cromosómico del cromosoma 22q11 en la región el síndrome de DiGeorge se asocia con un espectro de hallazgos, además de CP: defectos cardíacos conotruncales, hipoplasia del timo y las redes velofaríngeos. Mientras que la mayoría de los casos representan una nueva microdeleción, hasta en un 15 por ciento, una delección similar se identificó en uno de los padres con variables,

y a menudo sutiles,

manifestaciones [52]. En las familias con individuos dispersos con malformaciones conotruncales y / o paladar hendido, una nueva evaluación de microdeleción del 22qes apropiado. B) síndrome Oral-facial-digital tipo I (CL / P) - Este es uno de los pocos síndromes Xvinculados dominantes. Letal en los varones .Manifestaciones en las mujeres afectadas son variables y sutiles, incluyendo hiperplasia frenillo, lengua hendida, CL / P, y anomalías digitales. Las mutaciones en un gen específico en el cromosoma X (CXORF5), que codifica una proteína que es un componente básico del centrosoma [53], son variables, sin patrones específicos únicos, ya sea en los casos esporádicos o familiares [54]. C) El síndrome de Treacher-Collins (CP) - Este es un trastorno autosómico dominante, con rasgos faciales característicos como fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo, micrognatia, orejas displásicas, y la sordera. El desarrollo mental es normal. Los individuos afectados pueden tener una expresión variada. El gen de este síndrome es conocido (TCOF1) y las mutaciones parecen incrementar la muerte celular en los pliegues neurales prefusionados [55]. D) Secuencia de una banda amniótica (CL / P) - Por lo general, la secuencia de una banda amniótica (ABS) se aplica a una serie de defectos de nacimiento a menudo ejemplificado por amputaciones de las extremidades y los anillos de constricción. Hendiduras faciales pueden ser significativos e incluyen CL o CL / P, pero no CP aislado. La fisura es a menudo atípico en la posición, lo que refleja una ruptura en el desarrollo orofacial. Continúa el debate en cuanto a la etiología de este espectro con los modelos de deformación tanto intrínsecos como extrínsecos. Aunque la presencia Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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de bandas fibrosas se consideran indicativos de la deformación extrínseca y la desorganización, otros investigadores han favorecido un modelo intrínseco, y posiblemente una etiología genética única para algunos casos. E) El síndrome de Stickler (CP) - artro-oftalmopatía hereditaria o el síndrome de Stickler es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por facies plana, miopía, y la displasia espondiloepifisaria. Las fisuras del paladar duro y / o blando y la úvula puede ocurrir. Este síndrome se debe considerar en niños con CP, especialmente cuando hay antecedentes familiares de CP. 2.1.14. TECNICAS DE TRATAMIENTO A) Historia del Procedimiento

Los médicos chinos fueron los primeros en describir la técnica de reparación de labio leporino. Las técnicas de primeros implicados simplemente extirpando los márgenes de hendidura y la sutura de los segmentos. La evolución de las técnicas quirúrgicas durante la mitad del siglo 17 como resultado el uso de colgajos locales para la reparación del labio leporino. Estas primeras descripciones de colgajos locales para el tratamiento del labio leporino son la base de los principios quirúrgicos utilizados en la actualidad. Tennison introdujo la técnica del colgajo triangular de la reparación de labio leporino unilateral, que conserva el arco de Cupido en el año 1952. La geometría de la aleta triangular fue descrito por Randall, quien popularizó este método de reparación del labio. Millard se describe la técnica de rotación del segmento medial y la promoción de la aleta lateral,. Por lo tanto, la preservación de arco de Cupido con el filtrum. Esta técnica se ha traducido en mejores resultados en la reparación de labio leporino. B) Indicaciones

Las hendiduras del labio suelen ser reparados en la primera infancia. Tranquilizar y aconsejar a los padres que la intervención quirúrgica se realiza mejor a la edad de 2-3 meses. La regla del 10 sirve como una guía segura, es decir, el peso corporal debe ser de aproximadamente 10 libras, la concentración de hemoglobina de 10 g / dL, y edad superior a 10 semanas. 2.1.15. Posibles complicaciones asociadas con el labio leporino y el paladar hendido

Más allá de la deformación estética, las posibles complicaciones que pueden estar asociadas con un labio leporino o un paladar hendido incluyen, pero no están limitadas a, las siguientes: A) Dificultades de alimentación: Se presentan más dificultades para la alimentación con las anomalías del paladar hendido. El bebé puede ser incapaz de succionar adecuadamente porque el paladar no está formado completamente. Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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B) Infecciones del oído y pérdida auditiva: Las infecciones del oído se deben a menudo a una disfunción del tubo que conecta el oído medio y la garganta. Las infecciones recurrentes pueden llevar a una pérdida auditiva. C) Retrasos del habla y del lenguaje: A causa de la abertura del paladar y del labio, la función muscular puede verse reducida, lo que conduce a un retraso en el habla o habla anormal. Consulte con el médico si El niño necesita una remisión para visitar a un terapeuta del habla. D) Problemas dentales: Como resultado de las anomalías, es posible que los dientes no puedan salir normalmente y por lo general se requiere tratamiento de ortodoncia. 2.1.16. El criterio de equipo para controlar y corregir las anomalías del labio leporino y del paladar hendido

Es posible que haya muchas personas implicadas en el control de la anomalía del labio leporino o del paladar hendido de El niño, ya que se necesitan los conocimientos de muchas áreas diferentes para ayudar con los problemas que pueden presentarse con las anomalías del labio leporino o del paladar hendido.Los siguientes son algunos de los miembros del equipo: A) Cirujano plástico/craneofacial - un cirujano con preparación especializada en el diagnóstico y tratamiento de las anomalías esqueléticas del cráneo, los huesos faciales y el tejido blando; trabajará muy de cerca con los ortodoncistas y otros especialistas para coordinar el plan quirúrgico. B) Pediatra - un médico que seguirá al niño durante su crecimiento y ayudará a coordinar los múltiples especialistas implicados. C) Ortodoncista - un dentista que evalúa la posición y alineación de los dientes de El niño y coordina un plan de tratamiento con el cirujano y otros especialistas. D) Dentista pediátrico - un dentista que evalúa y cuida los dientes de El niño. E) Terapeuta del habla - un profesional que realizará una evaluación completa del habla para evaluar las capacidades de comunicación y supervisará de cerca a El niño a lo largo de todas las etapas del desarrollo. F) Otorrinolaringólogo (especialista del oído, nariz y garganta) - un médico que asistirá en la evaluación y control de las infecciones del oído y pérdida auditiva que pueden ser efectos secundarios de la anomalía de El niño.



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G) Audiólogo (especialista de la audición) - un profesional que asistirá en la evaluación y control de las dificultades auditivas que El niño pueda tener. H) Asesor genético - un profesional que revisa la historia médica y familiar, y también examina a El niño para ayudar en el diagnóstico. Un asesor genético también aconseja a su familia acerca del riesgo de recurrencia en futuros embarazos. I) Coordinador del equipo de enfermería - un enfermero o enfermera registrado que combina la experiencia en enfermería pediátrica con la especialización en el cuidado de El niño y actúa como enlace entre su familia y el equipo médico de labio leporino y paladar hendido. J) Trabajador social - un profesional que proporciona guía y consejo para El niño y para su familia en cuanto a los aspectos emocionales y sociales de la anomalía del labio leporino y, o paladar hendido, y ayuda a su familia con remisiones y recursos de la comunidad (esto es, grupos de apoyo). A)

Cirugía

En su primera visita al cirujano plástico, él o ella discutirá con usted los detalles de la cirugía, los riesgos, las complicaciones, los costos, el tiempo de recuperación y los resultados. En ese momento, el cirujano de El niño responderá a todas las preguntas que usted pueda tener.

B)

Después de la cirugía del labio leporino

El niño puede estar irritable después de la cirugía. El médico de El niño puede recetar medicamentos que ayuden a superar este problema. Puede que El niño también tenga que utilizar restrictores acolchados en los codos para impedir que se frote en la zona de los puntos Cátedra de Ginecología y Obstetricia


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de sutura y de la cirugía. Los puntos de sutura se disolverán por sí solos o se quitarán en aproximadamente 5-7 días. Se le darán instrucciones específicas acerca de cómo alimentar a El niño después de la cirugía. La cicatriz se irá borrando gradualmente, pero nunca desaparecerá completamente. Durante la cirugía, y durante un corto período después de la cirugía, El niño tendrá un catéter intravenoso (su sigla en inglés es IV) para proveerle líquidos hasta que pueda beber por la boca. Durante un día o dos, El niño sentirá un ligero dolor, que puede aliviarse con medicamentos para el dolor que no contengan aspirina. También se le puede dar un medicamento de venta con receta para que lo utilice en el hogar. El labio superior y la nariz de El niño tendrán puntos de sutura en la zona donde se reparó el labio leporino. Es normal que tenga hinchazón, magulladuras y sangre alrededor de estos puntos de sutura. C)

Dieta después de la cirugía

El médico de El niño puede permitir que se le dé el pecho, se le alimente con biberones o con un vaso después de la cirugía. El niño debe tener una dieta blanda durante los primeros 7-10 días después de la cirugía. Para los bebés de más edad y los niños, los alimentos blandos apropiados para su edad pueden incluir alimentos infantiles pasados por el pasapurés, paletas o polos helados, yogurt, puré de papas y gelatina. Nota: El niño no debe utilizar pajitas ni chupetes, ya que ambos pueden dañar la reparación quirúrgica. D)

Actividad después de la cirugía

El niño puede caminar o jugar tranquilamente después de la cirugía. No debe correr ni participar en juegos violentos (esto es, lucha libre, escalar) ni jugar con "juguetes para la boca" durante una o dos semanas después de la cirugía. El médico de El niño le avisará cuando El niño pueda regresar de forma segura a los juegos normales.

El seguimiento con el cirujano de El niño y el equipo de labio leporino y paladar hendido es muy importante. Esto será discutido con usted. El médico de El niño jugará también un papel importante en el control del estado de salud general de El niño después de la cirugía. La información contenida en esta página en ningún caso puede, ni pretende, sustituir la información proporcionada individualmente por su cirujano plástico. En caso de duda, su cirujano plástico le proporcionará las aclaraciones oportunas. Si usted está pensando en someterse a una intervención de Cirugía Plástica o Estética, acuda a un Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética.2

2

Sociedad Española de CirugiaPlasticaRearadora y Estetica (http://www.secpre.org/index.php?option=com_content&view=article&id=81:labioleporino&catid=40:cirugiacraneofacial&Itemid=80)




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III. RESUMEN Y RECOMENDACIONES A) La malformación craneofacial más común en el recién nacido es la hendidura orofacial, que consiste en el labio leporino con o sin paladar hendido (CL / P) o el paladar hendido aislado (CP). B) Alrededor del 70 por ciento de los casos de CL / P y 50 por ciento de CP son no sindrómicos. C) CL / P es más común que CP solo. D) La prevalencia de la CL / P varía con la raza / etnia y género. E) Tanto los factores genéticos y ambientales influyen en el desarrollo de las fisuras. Las mujeres que planean el embarazo puede reducir el riesgo de tener un niño con una fisura orofacial, trabajando con su médico para suspender medicamentos asociados con esta malformación. F) Consejos para dejar de fumar y consumir bebidas alcohólicas se debe dar. G) Evitar la deficiencia de folato en la dieta o los suplementos también pueden ser útiles. H) Hendiduras orofaciales se diagnostica mejor después de 12 semanas de gestación cuando los tejidos blandos de la cara del feto se puede visualizar claramente ecografía y de desarrollo separación del labio y el paladar ya no debería estar presente. I) La sensibilidad de la ecografía fetal para hendiduras faciales es mayor cuando CL / P está asociada con otras anomalías estructurales. En otras situaciones, tales como la CL aislados / P en una población de bajo riesgo, la sensibilidad sólo se puede llegar al 50 por ciento. J) CP aislados

es la malformación orofacial más difícil de diagnosticar antes del

nacimiento con una baja tasa de detección de <7 por ciento. K) La ecografía tridimensional y la resonancia magnética, cuando estén disponibles, pueden proporcionar una imagen clara de la malformación y puede mejorar la detección, en especial de CP aislada. L) Las fisuras se deben someterse a una evaluación cuidadosa de las anormalidades estructurales adicionales, ya que estos defectos se notan en un 50 por ciento de los recién nacidos con aislados CP, el 20 por ciento de los pacientes con CL y CP, y el 8 por ciento para las personas con CL aislados. M) Amniocentesis para cariotipo debe ser ofrecido a las mujeres con resultados de la ecografía fetal de las fisuras y las anomalías asociadas, debido a la alta tasa de defectos cromosómicos. N) El riesgo de recurrencia de labio leporino / paladar depende de la configuración. Cátedra de Ginecología y Obstetricia



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2011

IV. BIBLIOGRAFÍA 1.

Gorlin RJ, Cervenka J, Pruzansky S. Facial clefting and its syndromes. Birth Defects Orig Artic Ser 1971; 7:3.

2.

Shi M, Wehby GL, Murray JC. Review on genetic variants and maternal smoking in the etiology of oral clefts

and other birth defects. Birth Defects Res C Embryo Today 2008; 84:16. 3.

Jensen BL, Kreiborg S, Dahl E, Fogh-Andersen P. Cleft lip and palate in Denmark, 1976-1981: epidemiology,

variability, and early somatic development. Cleft Palate J 1988; 25:258. 4.

Canfield MA, Honein MA, Yuskiv N, et al. National estimates and r ace/ethnic-specific variation of selected birth

defects in the United States, 1999-2001. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006; 76:747. 5.

Tolarová MM, Cervenka J. Classification and birth prevalence of orofacial clefts. Am J Med Genet 1998; 75:126.

6.

Lowry RB, Johnson CY, Gagnon F, Little J. Segregation analysis of cleft lip with or without cleft palate in the

First Nations (Amerindian) people of British Columbia and review of isolated cleft palate etiologies. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2009; 85:568. 7.

Young DL, Schneider RA, Hu D, Helms JA. Genetic and teratogenic approaches to craniofacial development.

Crit Rev Oral Biol Med 2000; 11:304. 8.

Christensen K, Fogh-Andersen P. Cleft-twin sets in Finland 1948-1987. Cleft Palate Craniofac J 1996; 33:530.

9.

Hu D, Helms JA. The role of sonic hedgehog in normal and abnormal craniofacial morphogenesis. Development

1999; 126:4873. 10.

Stoll C, Qian JF, Feingold J, et al. Genetic variation in transforming growth factor alpha: possible association of

BamHI polymorphism with bilateral sporadic cleft lip and palate. Hum Genet 1993; 92:81. 11.

Beaty TH, Wang H, Hetmanski JB, et al. A case-control study of nonsyndromic oral clefts in Maryland. Ann

Epidemiol 2001; 11:434. 12.

Etheredge AJ, Christensen K, Del Junco D, et al. Evaluation of two methods for assessing gene-environment

interactions using data from the Danish case-control study of facial clefts. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005; 73:541. 13.

Romitti PA, Lidral AC, Munger RG, et al. Candidate genes for nonsyndromic cleft lip and palate and maternal

cigarette smoking and alcohol consumption: evaluation of genotype-environment interactions from a populationbased case-control study of orofacial clefts. Teratology 1999; 59:39. 14.

Lidral AC, Romitti PA, Basart AM, et al. Association of MSX1 and TGFB3 with nonsyndromic clefting in humans.

Am J Hum Genet 1998; 63:557. 15.

Blanton SH, Cortez A, Stal S, et al. Variation in IRF6 contributes to nonsyndromic cleft lip and palate. Am J Med

Genet A 2005; 137A:259. 16.

Fraser FC, Sajoo A. Teratogenic potential of corticosteroids in humans. Teratology 1995; 51:45.

17.

Carmichael SL, Shaw GM. Maternal corticosteroid use and risk of selected congenital anomalies. Am J Med

Genet 1999; 86:242. 18.

Carmichael SL, Shaw GM, Ma C, et al. Maternal corticosteroid use and orofacial clefts. Am J Obstet Gynecol

2007; 197:585.e1. 19.

www.Reprotox.org. (Accessed March 12, 2009).

20.

Shaw GM, Wasserman CR, Lammer EJ, et al. Orofacial clefts, parental cigarette smoking, and transforming

growth factor-alpha gene variants. Am J Hum Genet 1996; 58:551. 21.

Hwang SJ, Beaty TH, Panny SR, et al. Association study of transforming growth factor alpha (TGF alpha) TaqI

polymorphism and oral clefts: indication of gene-environment interaction in a population-based sample of infants with birth defects. Am J Epidemiol 1995; 141:629.


MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LABIO LEPORINO 22.

2011

Munger RG, Romitti PA, Daack-Hirsch S, et al. Maternal alcohol use and risk of orofacial cleft birth defects.

Teratology 1996; 54:27. 23.

Shaw GM, Lammer EJ. Maternal periconceptional alcohol consumption and risk for orofacial clefts. J Pediatr

1999; 134:298. 24.

Chen SY, Yang B, Jacobson K, Sulik KK. T he membrane disordering effect of ethanol on neural crest cells in vitro

and the protective role of GM1 ganglioside. Alcohol 1996; 13:589. 25.

Johnson CY, Little J. Folate intake, markers of folate status and oral clefts: is the evidence converging? Int J

Epidemiol 2008; 37:1041. 26.

Antony AC. In utero physiology: role of folic acid in nutrient delivery and fetal development. Am J Clin Nutr

2007; 85:598S. 27.

Tang LS, Finnell RH. Neural and orofacial defects in Folp1 knockout mice [corrected]. Birth Defects Res A Clin

Mol Teratol 2003; 67:209. 28.

Badovinac RL, Werler MM, Williams PL, et al. Folic acid-containing supplement consumption during pregnancy

and risk for oral clefts: a meta-analysis. Birth Defects Res A Clin Mol T eratol 2007; 79:8. 29.

Wilcox AJ, Lie RT, Solvoll K, et al. Folic acid supplements and risk of facial clefts: national population based

case-control study. BMJ 2007; 334:464. 30.

Lammer EJ, Shaw GM, Iovannisci DM, Finnell RH. Periconceptional multivitamin intake during early pregnancy,

genetic variation of acetyl-N-transferase 1 (NAT1), and risk for orofacial clefts. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004; 70:846. 31.

van Rooij IA, Vermeij-Keers C, Kluijtmans LA, et al. Does the interaction between maternal folate intake and

the methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms affect the risk of cleft lip with or without cleft palate? Am J Epidemiol 2003; 157:583. 32.

Bienengräber V, Malek FA, Möritz KU, et al. Is it possible to prevent cleft palate by prenatal administration of

folic acid? An experimental study. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38:393. 33.

Hernández-Díaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk

of birth defects. N Engl J Med 2000; 343:1608. 34.

Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital

anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 301:636. 35.

Maarse W, Bergé SJ, Pistorius L, et al. Diagnostic accuracy of transabdominal ultrasound in detecting prenatal

cleft lip and palate: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:495. 36.

Johnson CY, Honein MA, Hobbs CA, et al. Prenatal diagnosis of orofacial clefts, National Birth Defects

Prevention Study, 1998-2004. Prenat Diagn 2009; 29:833. 37.

Clementi M, Tenconi R, Bianchi F, Stoll C. Evaluation of prenatal diagnosis of cleft lip with or without cleft

palate and cleft palate by ultrasound: experience from 20 European registries. EUROSCAN study group. Prenat Diagn 2000; 20:870. 38.

Platt LD, Devore GR, Pretorius DH. Improving cleft palate/cleft lip antenatal diagnosis by 3-dimensional

sonography: the "flipped face" view. J Ultrasound Med 2006; 25:1423. 39.

Ramos GA, Ylagan MV, Romine LE, et al. Diagnostic evaluation of the fetal face using 3-dimensional

ultrasound. Ultrasound Q 2008; 24:215. 40.

McGahan MC, Ramos GA, Landry C, et al. Multislice display of the fetal face using 3-dimensional

ultrasonography. J Ultrasound Med 2008; 27:1573.


Malformaciones Congenias & Labio Leporino

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