HISTORIA CLINICA F I S U R A L A B I A L Y F I S U R A P A L AT AT I N A B I L AT E R A L
INTEGRANTES: BURBANO DIEGO CAJAS FERNANDO C A LV LV O P I Ñ A A N D R E A CARRANZA SAMADA CERON ANDREA
INTEGRANTES: BURBANO DIEGO CAJAS FERNANDO C A LV LV O P I Ñ A A N D R E A CARRANZA SAMADA CERON ANDREA
DATOS DA TOS DE FILIACION DE LA MADRE •
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CARAPUNGO – QUITO CARAPUNGO FECHA DE NACIMIENTO N ACIMIENTO:: 14/12/!" # AÑOS ETNIA: MESTIZA ESTUDIOS: UNIVERSITARIO UNIVERSITARIO $4 AÑOS% ESTADO CIVIL: UNION ESTABLE LUGAR DE PARTO: HGOIA AGO: G: &2 P: 1 A: &1 " FIN DE EMBARAZO ANTERIOR: 2'/&(/&)
ANTECEDENTES •
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ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRE: NO REFIERE MADRE: NO REFIERE HERMANOS: NO REFIERE OTROS FAMILIARES: ABUELOS MATERNOS HIPERTENSOS
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ANTECEDENTES PERSONALES: NO REFIERE
CONSULTAS ANTENATALES
CP: '
ECOS: ) $4TO DETECCION DE LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO%
IVU: #ER Y )TO MES CON TRATAMIENTO
EMBARAZO ACTUAL EMBARAZO PLANEADO
PESO MADRE: () +G TALLA: 1!(
FUM: &/&2/14
FPP: 14/11/14
E,AMEN DE MAMAS: NO
E,AMEN ODONTOLOGICO: SI
ANTITETANICA: SI
ANTIRUBEOLA: NO SABE
GRUPO: ORH -
TO,OPLASMOSIS: $-% . 2& SEM IG
GLUCEMIA EN AYUNAS: (2 /0
PREPARATORIO PARA EL PARTO: SI SE HIZO
PARTO •
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FECHA DE INGRESO: 2(/1&/14 INICIO: ESPONTANEO RPM: NO EDAD GESTACIONAL: #4 SEMANAS3 CEFLICO TRABAJO DE PARTO DETALLES: EMBARAZO #4 , FUM - LABOR DE PARTO LABIO LEPORINO - PALADAR HENDIDO ENFERMEDADES: INFECCION DE VIAS URINARIAS
NACIMIENTO •
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HORA: &(:4! FECHA: 2'/1&/14 PLACENTA COMPLETA3 NO RETENIDA SE,O: FEMENINO PESO AL NACER: #1#! LONGITUD: 4 EG POR CAPURRO: #1 APGAR: 1 MIN: &( ) MIN: &' REFERIDO: NEONATOLOGIA E,AMEN FISICO NORMAL: NO DEFECTO CONGENITO: MAYOR APEGO PRECOZ: NO LACTANCIA PRECOZ: NO VITAMINA +: SI PROFILA,IS OCULAR: SI
PC: #4
DATOS PERINATALES DEL RECIEN NACIDO •
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E,PULSIVO: ) MIN L AMNIOTICO $CANTIDAD%: NORMAL L AMNIOTICO $COLOR%: CLARO CON GRUMOS L AMNIOTICO $OLOR%: SUIGENERIS OBSERVACIONES: •
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO BILATERAL
APGAR
CAPURRO
E,AMEN F5SICO RN •
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PESO: #1#! LONGITUD: 4 PC: #4 PIEL: ROSADA3 TIBIA CABEZA: NORMOCEFALICA3 FONTANELAS NORMOTENSAS OJOS: NORMOREACTIVOS: OIDOS: IMPLANTACION NORMAL3 CAE PERMEABLE BOCA/NARIZ: LABIO LEPORINO CON # MAMELARES3 PALADAR HENDIDO3 NO HAY PISO DE LA FOSA NASAL IZQUIERDA CUELLO: MOVIL3 SIN MASAS TORA,: SIM6TRICO3 E,PANSIBLE PULMONES: BUENA ENTRADA DE AIRE CORAZON: RUIDOS RITMICOS3 SIN SOPLOS ABDOMEN: SUAVE3 DEPRESIBLE" RHA PRESENTES CORDON UMB: # VASOS GENITALES: FEMENINOS3 LABIOS MAYORES NORMALES ANO: PERFORADO COLUMNA: SIN DEFORMIDADES E,TREMIDADES: SIMETRICAS3 MOVILES NEUROLOGICO: REFLEJOS PRESENTES
CURVAS DE CRECIMIENTO
PESO
TALLA
PERIMETRO CEFALICO
PERIMETRO BR BRAQUIAL AQUIAL
DIAGNOSTICO INICIAL
RNAT - PAAN PAEG - FEMENINO - LABIO LEPORINO Y PAL PALAD ADAR AR HENDIDO
EVOLUCION EVOL UCION Y PRESCRIPCIONES M6DICAS
PROFILA,IS ANTIHEMORRA ANTIHE MORRAGICA: GICA: VIT VITAMINA AMINA + &1 77 IM STAT PROFILA,IS OCULAR: GENTAMICIN GENT AMICINA A S S 1 GOT GOTA A EN CADA OJO
PRUEBA DE COOMBS
CONDICION DE INGRESO A PATOLOGIA NEONATAL •
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FECHA: 2'/1&/14 HORA: 1&:#) HORAS DE VIDA RN: 2 H EG: #1 PESO: #1#! TALLA: 4 PC: #4 PB: 1&) FC: 14& HALLAZGOS PATOL9GICOS AL E,AMEN F5SICO: BOCA LABIO LEPORINO - PALADAR HENDIDO SCDR: &/1& FR: )( QUEJIDO AUDIBLE: & RETRACCIONES: & CIANOSIS: & ENTRADA DE AIRE: & CONDICION SOCIAL DE RIESGO: MADRE AÑOSA DIAGN9STICOS PROVISIONALES: RNAT - PAEG - PAAN FEMENINO - LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO INGRESO A SALA 2&)1
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RP: CUNA - ABRIGO CSV - SAT O2 PESO QD SOG ABIERTA LM , SOG VIGILAR TOLERANCIA GASTRICA VITAMINA + 1; IM STAT PROFILA,IS OCULAR E,AMENES DE,TROSA STAT I/C ODONTOLOGIA $TRABAJO SOCIAL% CONTROL CON RESULTADOS
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HOSPITALIZACI9N NEONATAL •
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Transporte: T D?7? D>7?@: N/R I7>0=: $% V=7??: $% M=?==: $% O?=: $% CPAP: $% I>0= : $%
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Ingreso: Sala 205-1 2'/1&/2&14 EG: #; 10? E00: ' 1era Valoración T A?: #!3)C S O2 ''8 F?O2: 21 C?=?: $% SDR: $% P?0K : $% D?>?: $% C=<>?=: $% V???: N=;
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Diagnóstico de Ingreso: –
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RNAT-PAEG-PAAN - F;?= - P0 0?0= - L?= =?= ?
Nota de Ingreso: –
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FISURA LABIO PALATINA
DEFINICI9N
EPIDEMIOLOG5A
EPIDEMIOLOG5A
ETIOLOG!
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Fisura incompleta labial del lado izquierdo
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Fisura completa de labio
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E L L A B I O L E P O R I N O P U E D E S E R U N I L AT E R A L O BILATERAL
LABIO LEPORINO BILATERAL M ;>?;= 0 0= =;?7? ;? = 7>n
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VALORACI9N DE #D
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