I. IDENTITAS PASIEN Nama Penderita : An. AA Umur : 2 bulan 10 hari Agama : Islam Alamat : Bulu Lor, Semarang Utara No. C : C!2"2"# asu$ %S : 1" &uni 201!
II. DAFTAR MASALAH
No.
Problem Aktif
Tanggal
Problem Pasif
1.
Labiognato'alatos(h
1"
i)is bilateral $om'lit
201!
&uni
Tanggal
III. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu 'asien di 'oli bedah 'lasti$ +am 10.0 tanggal 1" &uni 201! -eluhan Utama : sumbing bibir, gusi dan langitlangit mulut
%i/aat Pena$it Se$arang : Se+a$ lahir 'asien menderita sumbing bibir, gusi dan langitlangit mulut. inum ASI , minum susu 3ormula 4 mema$ai sendo$. Pasien berobat $e do$ter dan disaran$an untu$ o'erasi. Penderita a$hirna diba/a $e 'oli bedah 'lasti$ %S5-. -eluhan $elainan lain tida$ ada.
%i/aat Pena$it 5ahulu : %i/aat BBL% %i/aat 'ena$it +antung ba/aan %i/aat alergi
%i/aat Pena$it -eluarga : 6ida$ ada anggota $eluarga ang setelah lahir mengalami sa$it se'erti ini
%i/aat Sosial 7$onomi : Aah be$er+a sebagai 'ega/ai s/asta, ibu tida$ be$er+a. Biaa 'engobatan ditanggung BP&S -esan: sosial e$onomi (u$u'.
%i/aat Perinatal : Pre Natal : Ana$ lahir dari ibu 82P1A0, 0 tahun, hamil 2 minggu. ANC 9 # di bidan, menda'at imunisasi 66 1. Selama hamil ibu tida$ 'ernah mengalami 'ena$it $ehamilan, hi'ertensi , 5 , trauma saat hamil, tida$ mengalami 'erdarahan +alan lahir, tida$ 'ernah minum +amu, tida$ 'ernah meminum obat obatan tan'a rese' do$ter, hana minum ;itamin dan tablet tambah darah ang diberi$an oleh bidan. Natal : Lahir bai 'erem'uan, usia $ehamilan < minggu, lahir se(ara normal di bidan, bai lahir langsung menangis, birubiru , $uning , anus 4, +ari+ari leng$a', BBL 200 gr dan PBL !1(m
Post Natal : Ana$ diba/a $ontrol $e do$ter dan disaran$an untu$ dila$u$an o'erasi, $eadaan ana$ dida'at$an (elah 'ada daerah bibir, gusi dan langitlangit mulut.
%i/aat a$an 5an inum : 0se$arang : susu 3ormula, semau ana$, =10>hari
%i/aat Imunisasi : Leng$a' sesuai umur
%i/aat Per$embangan 5an Pertumbuhan Ana$ Pertumbuhan : Berat badan : #,1 $g Pan+ang badan : !! (m Ling$ar $e'ala : ? (m
Per$embangan : Per$embangan ana$ sesuai umur
%i/aat -eluarga Beren(ana @rang 6ua mengguna$an $ontrase'si
: 6ida$
:
IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeri$saan si$ dila$u$an tanggal 1" &uni 201! di 'oli bedah 'lasti$ +am 10.0 -eadaan Umum : 6am'a$ bai$, a$ti3, dan tam'a$ sumbing 'ada bibir, gusi dan langit langit mulut. -esadaran : (om'os mentis 6anda ital : % : 10#>menit %% : 2<>menit 6 : <,D0 C -e'ala : mesose3al ata : $on+ungti;a 'al'ebra 'u(at >, s(lera i$teri$ >, hi'ertelori 6elinga : dis(harge >, lo/ seat ear idung : dis(harge >, saddle nose ulut : tam'a$ (elah 'ada bibir dan gusi mulut di sebelah $anan dan $iri, (elah sam'ai langitlangit dan dasar (a;um nasi, gigi belum ada. 6enggoro$ : 3aring hi'eremis , tonsil 61>61 Leher : tra$ea leta$ tengah
6hora Pulmo:
:
> Cor
Ins'e$si : simetris saat statis dan dinamis Pal'asi : stem 3remitus tida$ da'at dinilai Per$usi : sonor di seluruh la'angan 'aru Aus$ultasi : suara dasar ;esi$uler 4>4, suara tambahan
: Ins'e$si : i(tus (ordis ta$ tam'a$ Pal'asi : i(tus (ordis teraba di SIC 2(m medial LCS Per$usi : $ongurasi +antung sulit dinilai Aus$ultasi : suara +antung III normal, suara tambahan Abdomen : Ins'e$si : datar Pal'asi : su'el Per$usi : tim'ani, sulit dinilai Aus$ultasi : bising usus 4 normal ertebra : s'ina bida 8enitalia : 'erem'uan, labia maor menutu' labia minor
7$stremitas : Sianosis > 7dema A$ral dingin
> >
Ca''.rell E2F>E2F
su'erior > > > E2F>E2F
in3erior
Status Lo$alis %egio ailla dan Palatum de3e$ 'ada bibir di sisi $anan dan $iri sam'ai dasar (a;um nasi de3e$ 'alatum durum dan molle di $edua sisi de3e$ gusi bilateral
V. DIAGNSIS Labiognato'alatos(hi)is bilateral $om'lit
!. INITIA" P"ANS I'.5 : I'.% : Labio'last usia 10 minggu Palato'last usia 1D minggu 8nato'last usia < tahun I'. : $eadaan umum, tanda ;ital
I'.7 : en+elas$an $e'ada $eluarga 'asien tentang 'ena$it ang diderita oleh 'asien, dan men+elas$an bah/a 'ena$it bisa di$ore$si. en+elas$an $e'ada $eluarga 'asien untu$ 'emberian nutrisi ang ade$uat dan men+aga $ebersihan 'asien, ling$ungan, serta orang ang $onta$ dengan 'asien en+elas$an $e'ada $eluarga 'asien tentang 'enatala$sanaan ang a$an dila$u$an untu$ menangani 'ena$it ang diderita oleh 'asien dan risi$ona. 5imana o'erasi bibir ang a$an dila$u$an 'ertama $ali, dengan sarat 'enanganan b 9 10 grG, umur 9 10 minggu, dan berat badan 9 10 'on. -emudian 'enanganan 'ada gusi ang a$an dila$u$an se$itar umur ?D tahun, saat gigi de/asa mulai tumbuh.
