BAB 2 TINJAUAN TEORI
2.1. Pengertian Ulkus Dekubitus Dekubitus adalah nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama. (Potter & perry, 2005) Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. (Kadir, 2010) Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya tekanan jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama. (Wicaksono, 2013) 2.2 Etiologi Menurut Braden dan Bergstrom (2000) ada dua hal utama yang berhubungan dengan resiko terjadinya luka tekan, yaitu faktor tekanan dan toleransi jaringan. Faktor yang mempengaruhi durasi dan intensitas tekanan diatas tulang yang menonjol adalah imobilitas, inakitifitas, dan penurunan sensori persepsi. Sedangkan faktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua yaitu faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik. A. Faktor intrinsik: penuaan (regenerasi sel lemah), Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight, Anemia, Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit neurologik dan penyakitpenyakit yang merusak pembuluh darah, Keadaan hidrasi/cairan tubuh.
B. Faktor Ekstrinsik: Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, Duduk yang buruk, Posisi yang tidak tepat, Perubahan posisi yang kurang. Di bawah ini adalah penjelasan dari masing masing faktor diatas : a. Mobilitas dan aktivitas Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan Suriadi (2003) di salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukan bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan. b. Penurunan sensori persepsi Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. c. Kelembaban Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
d. Tenaga yang merobek ( shear ) Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan, pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan tulang yang menonjol. Contoh yang paling sering dari tenaga yang merobek ini adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi fowler yang melebihi 30 derajad. Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah, sehingga mengakibatkan tulangnya bergerak kebawah namun kulitnya masih tertinggal. Ini dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot, namun hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaan kulit. e. Pergesekan (friction) Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi pada saat penggantian sprei pasien yang tidak berhati-hati. f. Nutrisi Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orangtua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi. g. Usia Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.
h. Tekanan arteriolar yang rendah Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit terhadap tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. Studi yang dilakukan oleh Nancy Bergstrom (1992) menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan. i. Stress emosional Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik juga merupakan faktor resiko untuk perkembangan dari luka tekan. j. Merokok Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan. k. Temperatur kulit Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan. 2.3. Patofisiologi Menurut Potter & Perry tahun 2005 ada tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu: A. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler. B. Durasi dan besarnya tekanan. C. Toleransi jaringan. Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan (Stortts, 1988 dalam Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya, maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( Potter & Perry, 2005).
Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehinggan terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini lebih besar dari 32 mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan trombosis (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry, 2005). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis (Maklebust, 1995 dalam Potter & Perry, 2005). Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit merupakan area yang paling rentan (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry, 2005). Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang tidak merata. Seseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan tempatnya berada karena adanya gravitasi (Berecek, 1975 dalam Potter & Perry, 2005). Jika tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. 2.4. Klasifikasi Ulkus Dekubitus Menurut NPUAP (1995 dalam Potter & Perry, 2005) ada perbandingan luka dekubitus derajat I sampai derajat IV yaitu: A. Derajat I: Eritema tidak pucat pada kulit utuh,
lesi luka kulit yang
diperbesar. Kulit tidak berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indikator B. Derajat II: Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal.
C. Derajat III: Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik yang mungkin akan melebar kebawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di bawahnya. Luka secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. D. Derajat IV: Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif, nekrosis jaringan; atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi.
2.5. Komplikasi Ulkus Dekubitus Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat terjadi pada luka yang superfisial. Menurut subandar (2008) komplikasi yang dapat terjadi antara lain: A. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik. B. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis, osteomielitis, dan arthritis septik. C. Septikimia D. Anemia E. Hipoalbuminea F. Kematian. 2.6. Tempat-tempat Terjadinya Dekubitus Beberapa tempat yang paling sering terjdinya dekubitus adalah sakrum, tumit, siku, maleolus lateral, trokonter besar, dan tuberostis iskial (Meehan, 1994). Menurut Bouwhuizen (1986) dan menyebutkan daerah tubuh yang sering terkena luka dekubitus adalah:
A. Pada penderita pada posisi terlentang: pada daerah belakang kepala, daerah tulang belikat, daerah bokong dan tumit. B. Pada penderita dengan posisi miring: daerah pinggir kepala (terutama daun telinga), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan bagian atas jari-jari kaki. C. Pada penderita dengan posisi tengkurap: dahi, lengan atas, tulang iga, dan lutut.
2.7. Pengkajian Luka dan Resiko Ulkus Dekubitus
Menurut Arif widodo dalam jurnalnya yang berjudul Uji Kepekaan Instrumen Pengkajian Risiko Dekubitus Dalam Mendeteksi Dini Risiko Kejadian Dekubitus tahun 2007 Skala pengkajian risiko dekubitus adalah suatu alat yang dapat mendeteksi dekubitus selama pasien dirawat di rumah sakit. Ada beberapa skala pengkajian yang ada pada saat ini, tetapi ada empat skala yang sering digunakan untuk mendeteksi dekubitus, terutama di negara-negara maju seperti Amerika dan Inggris. Empat skala itu adalah : Norton Scale, The Braden Scale, The Modified Norton Scale, dan The Waterlow Scale. Akan tetapi yang paling sering digunakan adalah 2 skala berikut ini :
A. The Norton Scale(Skala Norton). Pada awal tahun 1960, Norton memperkenalkan skala pengkajian dekubitus untuk memprediksi timbulnya dekubitus pada pasien usia lanjut. Skala ini diciptakan berdasarkan pengalaman klinik yang mencakup lima variabel. Variabel tersebut adalah : 1) kondisi fisik 2) kondisi mental 3) aktifitas 4) mobilitas 5) inkontinensia Maksimum skore yang dapat dicapai pada skala ini adalah 20. Skore lebih dari 18 berarti risiko dekubitus masih rendah, 14-18 risiko sedang, 10-13 risiko tinggi dan kurang dari 10 termasuk kategori sangat tinggi. Validitas skala ini juga sudah diteliti oleh beberapa studi dengan menampilkan sensivitas dan spesifikasi pada area yang berbeda-beda. Keunggulan skala
ini adalah karena sangat simpel untuk digunakan dan tidak memerlukan waktu yang lama untuk menggunakannya. B. The Braden Scale(Skala Braden) Skala Braden secara umum hampir sama dengan skala sebelumnya. Tetapi ada beberapa tambahan komponen yang tidak dimiliki oleh skala sebelumnya. Skala Braden diciptakan di Amerika pada area nursing home (Braden, et all, 1987). Skala Braden terdiri dari 6 variabel yang meliputi persepsi-sensori, kelembaban, tingkat aktifitas, mobilitas, nutrisi, dan gesekan dengan permukaan kasur (matras). Skore maksimum pada skala Braden adalah 23. Skore diatas 20 risiko rendah, 16-20 risiko sedang, 1115 risiko tinggi, dan kurang dari 10 risiko sangat tinggi. Seperti halnya skala Norton, skala Braden juga sudah divalidasi oleh beberapa peneliti.
2.8. Prinsip Manajemen Perawatan Ulkus Dekubitus Prioritas dalam perawatan luka lokal pada dasarnya adalah sama dengan
luka
apapun
juga
yaitu
dengan
menggunakan
SOP
(standar
operasional prosedur) yang sudah baku, yaitu : •
Mengatasi perdarahan (hemostasis)
•
Mengeluarkan benda asing, yang dapat bertindak sebagai fokus infeksi
•
Melepaskan jaringan yang mengalami devitalisasi, krusta yang tebal, dan pus
•
Menyediakan temperature, kelembaban, dan pH yang optimal untuk sel-sel yang berperan dalam proses penyembuhan
•
Meningkatkan pembentukan jaringan granulasi dan epitilialisasi dan melindungi
luka
dari
trauma
lebih
lanjut
serta masuknya
mikroorganisme patogen (Morison,2003). Tujuannya adalah untuk melindungi individu dari kerusakan fisiologis lebih lanjut, untuk menyingkirkan penyebab aktual atau potensial yang memperlambat penyembuhan, dan untuk menciptakan suatu lingkungan lokal yang optimal juga untuk rekonstruksi dan epitelialisasi vaskular dan jaringan ikat. Beberapa prinsip perawatan luka secara lokal meliputi debridemen, pembersihan, dan pemberian balutan. Ulkus dengan jaringan nekrotik harus dilakukan debridemen. Prinsip perawatan luka menurut Morison (2003) adalah : 1) Membuang jaringan mati. Adanya jaringan nekrotik dapat memperlambat penyembuhan serta mendorong terjadinya infeksi, dan seringkali menutupi luas yang sebenarnya dari kerusakan jaringan. Debridemen bedah dengan anestesi umum atau lokal merupakan metode yang paling cepat untuk memperoleh lapisan luka yang bersih. Meskipun demikian tindakan tersebut mungkin tidak perlu bagi lansia atau pasien yang sangat lemah, dimana metode lain dapat dicoba dilakukan (Potter, 2006). Metode debridemen yang digunakan harus tergantung dengan metode yang paling sesuai dengan kondisi klien dan tujuan perawatan. Perlu diingat
bahwa
selama
proses
debridemen beberapa observasi luka
normal yang mungkin terjadi antara lain adalah adanya peningkatan eksudat, bau dan bertambahnya ukuran luka. Setelah dekubitus berhasil dilakukan debridemen dan mempunyai bagian dasar granulasi bersih, maka tujuan perawatan luka lokal selanjutnya
adalah
memberikan
lingkungan yang tepat untuk penyembuhan luka dengan kelembaban dan mendukung pembentukan jaringan granulasi baru. 2) Perawatan luka yang terinfeksi. Kebanyakan luka terbuka kronis didiami oleh mikroorganisme yang sangat banyak yang tampaknya tidak
memperlambat
proses
penyembuhan.
Sehingga
hanya
diperlukan
pengambilan hapusan luka guna mengidentifikasi mikroorganisme dan menentukan sensitivitas mikroorgansme terhadap antibiotik, apabila luka tersebut memperlihatkan tanda dan gejala klinis infek si, seperti nyeri setempat dan eritema, edema lokal, eksudat berlebihan, pus dan bau busuk. 3) Perawatan luka dengan banyak eksudat. Sekalipun jaringan nekrotik dan jaringan yang tampak jelas terinfeksi telah diangkat dari bidang luka, luka dapat terus menghasilkan eksudat dalam jumlah banyak yang dapat menembus non-oklusif dan meningkatkan resiko infeksi luka. Volume eksudat berkurang pada waktunya, tetapi sampai stadium tersebut diperlukan balutan yang bisa menyerap dan tidak melekat. 4) Perawatan luka dalam yang bersih dengan sedikit eksudat. Bila jumlah eksudat sudah berkurang, maka silastic foam merupakan suatu cara pembalutan yang sangat bermanfaat khususnya pada luka dalam yang bersih dan berbentuk cawan, atau dekubitus luas di daerah sakrum. 5) Perawatan luka superfisial yang bersih dengan sedikit eksudat. Banyak balutan yang sesuai untuk menangani luka superficial yang bersih. Memberikan lingkungan yang lembab dengan terus menerus akan dapat mendorong epitelialisasi yang cepat dan mengurangi rasa nyeri serta melindungi permukaan luka dari kerusakan mekanis lebih lanjut dan kontaminasi. Balutan yang ideal adalah balutan yang dapat dibiarkan tidak terganggu selama beberapa hari. 2.9. Prosedur Rawat luka Dekubitus 1.
Atur posisi yang nyaman bagi klien sehingga area dekubitus dan kulit disekitar dapat dijangkau dengan mudah.
2.
Sediakan peralatan yang diperlukan disamping tempat tidur. Buka set steril dan botol cairan topical. a. Baskom untuk mencuci, air hangat, washlap dan handuk. b. Obat pembersih
c. Obat topical sesuai resep dokter : untuk luka terinfeksi dan nekrotik. Jangan gunakan pada luka bersih dan tidak terinfeksi. Luka Nekrotik Enzim : kolagenase, fibrinolisin, deoksiribonuklease atau sutilain. Luka Terinfeksi Antiseptic : providone-iodine ( salep atau cairan), merbromin ( cairan 5% atau 10%), atau sodium hipoklorit (cairan 1:2 atau 1:20) Obat-obat yang dapat mengoksidasi : benzoyl peroksida
(20%)
atau
hydrogen
peroksida
(setengah kuat) Butir-butir dekstranomer : debrisan. d. Balutan steril e. Plester hipoalergenik atau kain balutan adhesive f. Sarung tangan bersih g. Pasta protektif ( mis. Zink oxide ) h. Alat-alat untuk mengukur : o Film transparan dan marker o Penggaris metrik o Kamera 3. Sisihkan alat tenun pasien agar tidak terkena ulkus. 4. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan. 5. Kaji dekubitus dan kulit sekitarnya a. Catat dan dokumentasikan warna dan keadaan kulit disekitar ulkus. b. Ukur diameter ulkus. c. Ukur kedalaman ulkus. 6. Cuci perlahan-lahan kulit disekitar ulkus dengan air hangat. 7. Bilas seluruh area dengan air. 8. Keringkan dengan hati-hati menggunakan kasa. 9. Bersihkan luka dengan normal saline.
a. Gunakan alat irigasi yang menghasilkan tekanan antara 4 sampai 15 psi untuk ulkus yang dalam. b.
Pemilihan balutan untuk dekubitus Decubitus bukan hanya persoalan ‘lubang’ pada tubuh pasien tapi merupakan issu yang sangat sensitive karena memberikan gambaran bagaimana institusi kesehatan memberikan pelayanan dan bagaimana pasien menerima pelayanan tersebut. Keberadaan decubitus (non avoidable) pada unit pelayanan bisa menjadi gambaran kualitas asuhan keperawatan di unit tersebut. Saat ini ratusan hingga ribuan jenis dressing tersedia, oleh karena itu dibutuhkan keterampilan dan kemampuan perawat dalam memilih jenis dressing berdasarkan kebutuhan luka dan kemampuan pasien. Pemilihan dan penggunaan dressing yang tepat akan memfasiltiasi proses penyembuhan. Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan dressing antara lain (Whitney., et al 2006): a. Faktor luka (infeksi, nekrosis). b. Luas, kedalaman dan keberadaan undermining atau tunneling. c. Lokasi. d. Jenis jaringan dasar luka. e. Eksudat dan drainase luka. f. Kondisi tepi luka. g. Tujuan perawatan. h. Kebutuhan pasien (kontrol nyeri, kontrol bau). i. Biaya. j. Ketersediaan. k. Kemudahan dalam penggunaan.
Kondisi luka harus dimonitor setiap penggantian dressing dan dikaji secara berkala untuk menentukan apakah jenis dressing diganti atau dipertahankan. Hydrocoloid direkomendasikan untuk dekubitus kategori II dan III dengan kedalaman minimal (NPUAP/EPUAP, 2009). Hydrocoloid juga terbukti jauh lebih efektif dibandingkan kasa dalam hal penurunan luas luka (Heyneman, Beele, Vanderwee, and Defloor (2008) dan mempercepat laju penyembuhan bila dibandingkan dengan kasa NaCl (Bouza, Saz, Munoz, and Amate 2005). Payne, et. al (2009) menemukan bahwa penggunaan foam dressing pada decubitus kategori II lebih murah cost efektif dan frekuensi penggantian balutan menjadi berkurang bila dibandingkan dengan kasa NaCl.Dibutuhkan keterampilan perawat dalam mengambil keputusan klinis dalam memilih balutan untuk perawatan luka decubitus. Status luka dan masalah pada luka seperti eksudat, nyeri, perdarahan, kondisi tepi luka merupakan faktor yang perlu diperhatikan selain itu ketersediaan dan daya beli pasien jangan diabaikan. Bagaimanapun juga dalam perawatan luka tidak ada satupun jenis balutan yang superior satus ama lain, yang paling penting adalah keterampilan dan kemampuan perawat dalam memilih
balutan
berdasarkan
masalah
dan
kebutuhan
luka
termasuk
mempertimbangkan daya beli pasien. Tabel 1. Balutan Luka Untuk Ulkus Dekubitus Derajat Ulkus No
Jenis Balutan
Mekanisme Kerja I
1
Balutan kasa
menyerap drainase dari
2
kering Kasa basah/lembab
permukaan luka mempertahankan kelembapan
3
4
Dekubitus II III IV
lingkungan luka, menyerap
Barier
drainase dari permukaan luka mempertahankan kelembapan
transparan
lingkungan luka, menyerap
√
√
Hidrokoloid
drainase dari permukaan luka oklusif mencegah lingkungan
√
√
basah dan melindungi dari kotoran, mempertahankan
√
√
√
√
√
5
Hidrogel
kelembapan lingkungan luka Mekanisme kerja: mempertahankan kelembapan
6
Alginate
√
√
√
√
lingkungan luka mempertahankan kelembapan lingkungan luka, mengabsorbsieksudat
2.10.
Catatan 1.
Kata pengantar tolong disusun lebih baik
2.
Bab I tambahkan tujuannya dan cari sumber yang tepat, kalau ingin pinjam khusus sumber dekubitus bisa hubungi bapak
3.
Bab II tambahkan sesuai tujuan di Bab I dan tambahan masukan dari bapak, khususnya harus tahu cara mengkaji risiko dekubitus dan prinsip manajemennya. Beberapa bagian tinjauan pustaka sudah bagus dengan diisi sumber pustakanya… tetap pertahankan evidence basednya
4.
Bab III tolong ditambah ya.. tambahkan kasus dan gambarnya.. bisa di cari diinternet dan bisa di deskripsikan sendiri cerita atau riwayatnya
5.
Bab IV adalah kesimpulan dan saran sesuai dengan tujuan di bab I
6.
Mohon segera kembali dikonsulkan dan mencari jadwal untuk presentasi biar bs mengatur jadwal. Terima kasih
