Penatalaksanaan Hipoglikemia pada Diabetes Melitus Dibuat oleh: Wirdasari,Modifikasi terakhir pada Fri 22 of Jul, 2011 [07:28 UTC] Abstrak Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut diabetes melitus dan merupakan faktor penghambat utama dalam mencapai sasaran kendali glukosa darah. Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang diabetes, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia pada diabetes paling sering disebabkan oleh penggunaan obat sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad yang meliputi: a) keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa plasma yang rendah; b) kadar glukosa plasma yang rendah (<3 mmol/L hipoglikemia pada diabetes), dan c) gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat. Hipoglikemia harus segera mendapat pengelolaan yang memadai. Diberikan makanan yang mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau glukosa 15-20 g melalui intravena. Perlu dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah 15 menit setelah pemberian glukosa. Untuk penyandang diabetes yang yang tidak sadar, sementara dapat diberikan diberikan glukosa 40% intravena sebagai tindakan darurat, sebelum dapat dipastikan penyebab menurunnya kesadaran. Telah dilaporkan kasus seorang wanita berusia 61 tahun yang datang ke IGD RS UD dalam keadaan tidak sadar. Pasien merupakan penyandang diabetes yang menjalani pengobatan dengan obat glibenklamid yang diminum sejak 3 bulan yang lal u. Pemeriksaan glukosa darah sewaktu sebesar 40 mg/dl. Dilakukan pemasangan infus dekstrosa 10% dan diinjeksikan bolus D40% 50 ml sebanyak 2 flakon. Pasien kemudian sadar dan dan GDS ulang sebesar 108 mg/dl. Kata kunci:
Hipoglikemia; Diabetes melitus
Kasus
Seorang wanita berusia 61 tahun datang dalam keadaan ti dak sadar. Pasien merupakan penyandang diabetes yang menjalani pengobatan dengan obat glibenklamid yang diminum sejak 3 bulan yang lalu. Obat tidak diminum teratur oleh pasien. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien m engeluh mual dan cepat lelah. Nafsu makan berkurang dan pasien tidak meminum obat glibenklamid. Pada pagi saat hari masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual dan lemas. Pasien lalu minum obat untuk gula dan hanya makan sedikit nasi. Setelahnya, pasien bertambah lemas, keringat dingin, gemetar, lalu t ak sadarkan diri. Keluarga lalu melarikan pasien ke rumah sakit. Pasien pernah menggunakan obat gula yang disuntikkan 3 kali sehari sebelum makan selama 5 hari, setelah it u menggunakan glibenklamid. Pasien mengeluh penglihatan kabur, sering kesemutan pada tungkai dan sering gatal-gatal pada badan. Pasien memili ki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, tidak memiliki riwayat sakit jantung atau al ergi obat. Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit gula. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 217/139 mmHg, nadi 84 kali /menit, respirasi 18 kali/menit, temperatur 36,6°C dengan penurunan kesadaran. Pemeriksaan fisik umum dalam batas normal. Pemeriksaan GDS 40 mg/dl. Diagnosis
Pasien didiagnosis hipoglikemia pada penderita diabetes melitus Terapi
Jalan na pas pasien dipastikan aman, kemudian diberikan O2 2 liter/menit. Diperiksa kadar glukosa darah sewaktu (40 mg/dl), kemudian dipasang jalur intravena dengan infus dekstrosa 10% 6 jam per kolf. Diinjeksikan bolus D40% 50 ml sebanyak 2 flakon intravena, pasien kemudian sadar. Pemeriksaan GDS ulang = 108 mg/dl. Obat hipoglikemik dihentikan sementara. Pasien diberikan obat diltiazem 3x1 tablet. Diskusi
Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah < 60 mg/dl atau < 80 mg/dl dengan gejala klinis. Hipoglikemia merupakan komplikasi akut dari diabetes, selain ketoasidosis diabetikum, dan koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik. Hipoglikemia menjadi faktor penghambat penghambat utama dalam m encapai sasaran kendali glukosa darah normal atau mendekati normal. Hipoglikemia pada diabetes melitus dapat terjadi karena kelebihan obat/dosis obat (terutama insulin atau obat hipoglikemik oral), kebutuhan tubuh akan insuli n relatif
yang menurun (gagal ginjal kronik, paska persalinan), asupan makanan yang ti dak adekuat dimana jumlah kalori atau waktu makan yang tidak tepat, dan kegiatan j asmani yang berlebihan. Faktor utama mengapa hipoglikemia menjadi penting dalam pengelolaan diabetes adalah ketergantungan jaringan saraf terhadap asupan glukosa yang terus-menerus. Glukosa merupakan bahan bakar metabolisme yang utama bagi otak. Oleh karena otak hanya menyimpan glukosa (dalam bentuk glikogen) dalam jumlah yang sangat sedikit, fungsi otak yang normal sangat tergantung dari asupan glukosa sirkulasi. Gangguan (interruption) asupan glukosa yang berlangsung beberapa m enit menyebabkan gangguan fungsi sistem saraf pusat (SSP) dengan gejala gangguan kognisi, bingung, koma, sampai kematian. Pasien diabetes anak, remaja, dan usia lan jut rentan terhadap hipoglikemia. Anak umumnya tidak dapat mengenal atau melaporkan keluhan hipoglikemia dan kebiasaan makan yang kurang teratur serta aktivitas jasmani yang sulit diramalkan. Keluhan hi poglikemia pada usia lanjut sering tidak diketahui, dan mungkin dianggap sebagai keluhan-keluhan pusing (dizzi spell) atau serangan i skemia yang sementara (transient ischemic attack). Hipoglikemia akibat sulfonilurea tidak jarang, terutama sulfonilurea yang bekerja l ama seperti glibenklamid. Pada usia lanjut respon otonomik cenderung turun dan sensitifitas perifer epinefrin juga berkurang. Pada anak dan usia lanjut, sasaran kendali glikemia sebaiknya tidak terlalu ketat dan oleh sebab itu dosis insulin perlu disesuaikan. Lebih lanjut disarankan agar sulfonilurea yang bekerja l ama tidak digunakan pada pasien DM tipe 2 yang berusia lanjut. Pasien diabetes yang mendapat pengobatan terutama insulin atau sulfonilurea, rentan terhadap hipoglikemia sekitar 2 jam sesudah makan sampai waktu makan yang berikutnya dan pada malam hari. Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad Whipple yang merupakan panduan klasifikasi kli nis hipeglikemia. Triad tersebut meliputi: a) keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa plasma yang rendah; b) kadar glukosa plasma yang rendah (<3 mmol/L hipoglikemia pada diabetes), dan c) gejala m ereda setelah kadar glukosa plasma meningkat. Gejala dan tanda klinis hipoglikemia tergantung pada stadiumnya. Pada stadium parasimpatik didapatkan penurunan tekanan darah, rasa lapar dan mual. Pada stadium gangguan otak ringan, didapatkan rasa l emah, lesu, sulit bicara, dan kesulitan menghitung sementara. Pada stadium simpatik, didapatkan keringat dingin pada muka, bibir, atau gemetar pada tangan. Pada stadium gangguan otak berat didapatkan ketidaksadaran dengan atau tanpa kejang. Pada pasien diabetes yang relatif masih baru, keluhan dan gejala yang terkait dengan gangguan sistem saraf otonomik seperti palpitasi, tremor, atau berkeringat lebih menonjol dan biasanya mendahului keluhan dan gejala disfungsi serebral yang disebabkan ol eh neuroglikopeni seperti gangguan konsentrasi atau koma. Pada pasien diabetes lama, intensitas keluhan otonomik cenderung berkurang atau menghilang yang menunju kkan kegagalan progresif aktivasi sistem saraf otonomik. Dari anamnesis dapat digali riwayat penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral (dosis terakhir, waktu pemakaian terakhir, dan perubahan dosis), waktu makan terakhir, juml ah asupan gizi, riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya, lama menderita DM, komplikasi DM, adanya penyakit penyerta (ginjal, hati), penggunaan oba sistemik lainn ya (penghambat adrenergik , dll). Pada pemeriksaan fisik didapatkan pucat, diaphoresis, penurunan kesadaran, d efisit neurologik fokal transien. Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang diabetes, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan obat sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akibat sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi sampai seluruh obat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis. Terkadang diperlukan waktu yan g cukup lama untuk pengawasannya (24-72 jam atau l ebih, terutama pada pasien dengan gagal ginjal kronik). Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran mental bermakna pada pasien. perbaikan kesadaran pada DM usia lan jutsering lebih lamban dan memerlukan pengawasan yang lebih lama. Hipoglikemia harus segera mendapat pengelolaan yang memadai. Diberikan makanan yang mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau glukosa 15-20 g melalui intravena. Perlu dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah 15 menit setelah pemberian glukosa. Glukagon diberikan pada pasien hipoglikemia berat. Untuk penyandang diab etes yang tidak sadar, sementara dapat diberikan glukosa 40% intravena terlebih dulu sebagai tindakan darurat, sebelum dapat dipastikan penyebab menurunnya kesadaran.
Pada stadium permulaan (sadar), diberikan gula murni 30 gram (sekitar 2 sendok makan) atau sir up/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet/gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat. Obat hipoglikemik dihentikan sementara. Glukosa darah sewaktu dipantau setiap 1-2 jam. Bila sebelumnya pasien tidak sadar, glukosa darah dipertahankan sekitar 200 mg/dl dan dicari penyebab hipoglikemia. Pada stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia), diberikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 ml) bolus in travena dan diberikan cairan dekstrosa 10% per infus sebanyak 6 jam per kolf. Glukosa darah sewaktu diperiksa. Jika GDS < 50 mg/dl, ditambahkan bolus dekstrosa 40% 50 ml secara intravena; jika GDS < 100 mg/dl ditambahkan bolus dekstrosa 40% 25 ml intravena. GDS kemudian diperiksa setiap 1 jam setelah pemberian dekstrosa 40%, jika GDS < 50 mg/dl maka ditambahkan bolus dekstrosa 40% 50 ml intravena; jika GDS < 100 mg/dl maka di tambahkan bolus dekstrosa 40% 25 ml intravena; jika GDS 100-200 mg/dl maka tidak perlu diberikan bolus dekstrosa 40%; ji ka GDS > 200 mg/dl maka dipertimbangkan untuk menurunkan kec epatan drip dekstrosa 10%. Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDS dilakukan setiap 2 jam dengan protokol sesuai di atas. Jika GDS > 200 mg/dl, pertimbangkan mengganti infus dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%. Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDS dilakukan setiap 4 jam dengan protokol sesuai di atas. Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, dilakukan sliding scale setiap 6 jam dengan regular insulin. Bila hipoglikemi belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg iv/im. Jika pasien belum sadar dengan GDS sekitar 200 mg/dl, diberikan hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12 jam a tau deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5-2 g/kgBB iv setiap 6-8 jam dan dicari penyebab lain penurunan kesadaran. Untuk menghindari timbulnya hipoglikemia pada pasien perlu diajarkan bagaimana menyesuaikan penyuntikan i nsulin dengan waktu dan jumlah makanan (karbohidrat), pengaruh aktivitas jasmani terhadap kadar glukosa darah, tanda dini hipoglikemia, dan cara penanggulangannya. Pada kasus ini, pasien merupakan penderita diabetes melitus tipe 2 yang selama ini mendapat terapi glibenklamid. Glibenklamid yang dikonsumsi pasien merupakan golongan sulfonilurea yang sering menimbulkan hipoglikemia. Selain konsumsi glibenklamid, kurangnya asupan makanan menyebabkan hipoglikemia terjadi pada pasien ini. Pada pasien diberikan infus dekstrose 10% dam injeksi bolus D40% 50 ml sebanyak 2 flakon yang meningkatkan GDS dari 40 mg/dl menjadi 108 mg/dl dan gejala-gejal a hipoglikemia menghilang. Pada pasien, perlu dilakukan pengawasan kadar glukosa darah sampai obat gl ibenklamid diekskresi sepenuhnya oleh tubuh, karena sulfonilurea yang memiliki kerja panjang sehingga dapat menyebabkan episode hipoglikemia berulang. Kesimpulan
Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah < 60 mg/dl atau < 80 mg/dl dengan gejala klinis. Hipoglikemia merupakan komplikasi akut dari diabetes. Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad Whipple yang merupakan panduan klasifikasi klinis hipeglikemia. Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang diabetes, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan obat sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia harus segera mendapat pengelolaan yang memadai. Diberikan makanan yang mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau glukosa 15-20 g melalui i ntravena. Perlu dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah 15 menit setelah pemberian glukosa. Untuk penyan dang diabetes yang tidak sadar, sementara dapat diberikan glukosa 40% intravena sebagai tindakan darurat, sebelum dapat dipastikan penyebab menurunnya kesadaran.
