BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Latar Belakan Belakang g Perilaku manusia yang saat ini cenderung lebih melakukan hal-hal yang lebih
santai santai dan cender cenderung ung terkes terkesan an malas malas ternya ternyata ta akan berdam berdampak pak buruk buruk pada kesehatan. Umumnya saat ini remaja lebih suka bersantai lama di depan computer ataupun di depan televisi dari pada harus berdiri ataupun berjalan. Gaya hidup “kurang gerak” tersebut berpotensi menimbulkan pembekuan darah yang berjalan sampai sampai vena vena kaki dan berakhi berakhirr di dalam dalam paru-p paru-paru aru.. Sebuah Sebuah studi studi terbar terbaru u di Ingg Inggri ris s meng mengat atak akan an
pemb pembek ekua uan n
dara darah h
!emb !embol oli" i" dala dalam m
paru paru-p -par aru u
siap siap
mendatangi orang yang terlalu sering duduk dalam dalam kesehariannya. #erdasarkan riset baru orang yang menghabiskan lebih banyak $aktu mereka duduk saat tiba di rumah bisa lebih cenderung berpotensi mengalami pembekuan darah mematikan mematikan dalam paru-paru paru-paru daripada daripada mereka yang lebih akti%. Studi itu merupakan yang pertama menunjukkan bah$a gaya hidup duduk berjam-jam bisa menyebabkan emboli paru. Pembekuan darah berjalan sampai dalam vena kaki dan pada akhirnya masuk paru-paru. Gejalanya termasuk nyeri dada sesak na%as dan batuk-batuk. &mboli paru !&P" merupakan kondisi akibat tersumbatnya arteri paru yang dapat menyebabkan kematian pada semua usia. Penyakit ini sering ditemukan dan sering disebabkan oleh satu atau lebih bekuan darah dari bagian tubuh lain dan tersangkut di paruparu' sering berasal dari vena dalam di ekstremitas ba$ah rongga perut dan terkadang ekstremitas atas atau jantung kanan. &mbolus paru banyak terjadi akibat lepasnya suatu trombosis yang berasal dari pembuluh darah vena di kaki. (rombus terbentuk dari beberapa elemen sel dan %ibri %ibrin n yang kadangkadang-kad kadang ang berisi berisi protei protein n plasma plasma sepert sepertii plasmi plasminoge nogen. n. )enurut vircho$ !dalam *ima$an S' +," terdapat tiga %aktor penting yang memegang peranan timbulnya thrombus !trias vircho$" yaitu / +. Permukaan endotel pembuluh darah 0. Perubahan pada aliran darah dan 1. Perubahan pada konstitusi darah. 2ika 2ika terj terjadi adi keru kerusa sakan kan pada pada trom trombos bosit it maka maka akan akan dile dilepa pask skan an suat suatu u 3at tromb trombopla oplasti stin. n. 4at inilah inilah yang merangs merangsang ang proses proses pemben pembentuka tukan n beku darah darah 1
!trombus". (romboplastin akan mengubah protrombin yang terdapat dalam darah menjadi trombin kemudian bereaksi dengan %ibrinogen menjadi %ibrin. Untuk lebih jelas mengetahui tentang penyakit penyumbatan yang terjadi pada arteri paru ini maka dalam bab selanjutnya akan dijelaskan lebih lanjut tentang penyakit “&mboli Paru”. 1.2 Rumusan Masalah +. 5pa yang dimaksud dengan &mboli Paru 6 0. 5pa saja etiologi dari &mboli Paru 6 1. 5pa saja klasi%ikasi dari &mboli Paru 6 7. 5pa pato%isiologis dari &mboli Paru 6 8. 5pa saja mani%estasi klinis dari &mboli Paru 6 . 5pa saja komplikasi dari penyakit &mboli Paru 6 9. #agaimana path$ay dari penyakit &mboli Paru 6 . 5pa saja pemeriksaan penunjang dari penyakit &mboli Paru6 ,. #agaimana penatalaksanaan penyakit emboli paru6 1.3 Tujuan +. Untuk mengetahui pengertian dari &mboli Paru 0. Untuk mengetahui etiologi dari &mboli Paru 1. Untuk mengetahui klasi%ikasi dari &mboli Paru 7. Untuk mengetahui pato%isiologi dari &mboli Paru 8. Untuk mengetahui mani%estasi klinis dari &mboli Paru . Untuk mengetahui komplikasi dari &mboli Paru 9. Untuk mengetahui path$ay dari &mboli Paru . Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari &mboli Paru ,. Untuk mengetahui penatalaksanaan penyakit emboli paru
BAB II PEMBAHAAN 2.1 Pengert!an Em"#l! Paru
&mboli paru !&P" merupakan kondisi akibat tersumbatnya arteri paru yang dapat menyebabkan kematian pada semua usia. Penyakit ini sering ditemukan dan sering disebabkan oleh satu atau lebih bekuan darah dari bagian tubuh lain dan tersangkut di paru-paru sering berasal dari vena dalam di ekstremitas ba$ah rongga perut dan terkadang ekstremitas atas atau jantung kanan. Selain itu emboli paru ! Pulmonary Embolism" dapat diartikan sebagai penyumbatan arteri pulmonalis !arteri paru-paru" oleh suatu embolus yang
2
terjadi secara tiba-tiba. Suatu emboli bisa merupakan gumpalan darah !trombus" tetapi bisa juga berupa lemak cairan ketuban sumsum tulang pecahan tumor atau gelembung udara yang akan mengikuti aliran darah sampai akhirnya menyumbat pembuluh darah. #iasanya arteri yang tidak tersumbat dapat memberikan darah dalam jumlah yang memadai ke jaringan paru-paru yang terkena sehingga kematian jaringan bisa dihindari. (etapi bila yang tersumbat adalah pembuluh yang sangat besar atau orang tersebut memiliki kelainan paru-paru sebelumnya maka jumlah darah mungkin tidak mencukupi untuk mencegah kematian paru-paru. Sekitar +:; penderita emboli paru mengalami kematian jaringan paru paru yang disebut infark paru. 2ika tubuh bisa memecah gumpalan tersebut kerusakan dapat diminimalkan. Gumpalan yang besar membutuhkan $aktu lebih lama untuk hancur sehingga lebih besar kerusakan yang ditimbulkan. Gumpalan yang besar bisa menyebabkan kematian mendadak. 2.2 Et!#l#g!
Penyebab emboli paru belum diketahui pasti tetapi hasil penelitian dari autopsi paru pasien yangmeninggal karena penyakit ini menunjukkan jelas bah$a penyebab penyakit ini adalah trombus pada pembuluh darah. Umumnya tromboemboli berasal dari lepasnya trombus di pembuluhdarah vena di tungkai ba$ah atau dari jantung kanan. Sumber emboli paru yang lain misalnyatumor yang telah menginvasi sirkulasi vena amnion udara lemak sumsum tulang %okus septikdan lain-lain.
3
&mboli paru dapat terjadi sebagai komplikasi dari beberapa kondisi medik yang membuat predisposisi terjadinya trombosis vena. =aktor Predisposisi / +. Imobilisasi Imobilisasi sering terjadi terutama pada pasien dengan %raktur tulang ekstremitas in%erior berbaring lama pasca bedah paralisis kaki dan pada penyakit-penyakit kardiopulmoner. Imobilisasi yang lama menyebabkan hilangnyaperistaltik pembuluh darah vena sehingga menjadi stasis. Umumnya stasis terjadi setelah berbaring selama tujuh hari. Stasis dapat terjadi pada pasca bedah setelah 7 jam sampai sepuluh hari kemudian. 0. Umur
besitas Penderita dengan berat badan 0:; lebih dari berat badan ideal dapat dikatakan beresiko untuk menderita emboli paru-paru meskipun mekanismenya belum diketahui dengan pasti. .
4
neoplasma memproduksi 3at-3at seperti histon katepsin dan protease yang mengakti%kan koagulasi darah. . >bat-obatan &mboli paru-paru sering dialami oleh pasien yang mengkonsumsi obat-obat kontrasepsi oral. Pada kasus ini obat-obat tersebut dapat mengakibatkan peningkatan %aktor pembekuan dan trombosit serta peningkatan lipoprotein plasma trigliserida dan kolesterol. ,. Penyakit hematologi Penyakit hematologi sering ditemukan pada keadaan polisitemia dimana hematokrit darah menigkat yang mengakibatkan aliran darah menjadi lambat. @ilaporkan juga banyak terjadi pada penyakit anemia bulan sabit. Pada penyakit anemia tersebut terbentuk trombus dalam aliran darah mikrosirkulasi yang dapat menyebabkan in%ark pada organ paru-paru ginjal limpa dan tulang. +:. Penyakit metabolisme Penyakit metabolisme dilaporkan terjadi pada penyakit sistinuria di mana terdapat kelainan trombosit yang menyebabkan trombosis. @i samping itu juga terjadi kerusakan lapisan endotel pembuluh darah yang mempercepat terjadinya trombosis !Somantri 0::9". 2.3 $las!%!kas!
a. &mbolus besar
(ersangkut di arteri pulmonalis besar atau dari percabangan arteri pulmonali. @apat menyebabkan kematian seketika @apat menyebabkan kolaps kardiovaskuler dan gangguan hemodinamik.
b. &mbolus
(idak menimbulkan gejala klinis pada penderita tanpa kelemahan
kardiovaskuler. @apat menyebabkan nyeri dada sepintas dan kadang-kadang hemoptisi
karena pendarahan paru Pada penderita dengan
kelemahan
jantung"dapat menyebabkan in%ark 2.& Pat#%!s!#l#g!
5
sirkulasi
pulmoner
!payah
0 dan peningkatan B>0. !brunner dan suddarth0::+.0+" bstruksi ini akan
mengakibatkan
serangkaian
kejadian
pato%isiologik
yang
dapat
dikelompokkan sebagai “Pernapasan” dan “*emodinamik” sebagai akibat trombo emboli paru C paru !(&P". +. bstruksi akibat emboli adalah menyebabkan daerah paru C paru yang berventilasi tidak mampu melakukan per%usi Danatomical dead spaceE intra pulmonalis karena dead space tidak terjadi pertukaran gas ventrikel daerah yang nonper%usi ini sia C sia dalam arti %ungsional.
6
dilakukan sebagai mekanisme homeostasis untuk mengurangi ventilasi yang terbuang kelihatannya disebabkan oleh hipokapnia bronkoalveolar yang merupakan hasil penghentian aliran darah kapiler paru C paru karena aliran tersebut dihilangkan oleh inhalasi udara yang kaya dengan karbondioksida. Gangguan lain akibat obstruksi emboli adalah hilangnya sur%aktan alveolar namun hal tersebut tidak terjadi dengan cepat. *ipoksima arteri bisa dijumpai $alaupun sama sekali bukan merupakan akibat dari tromboemboli paru C paru. 0.
Gambaran klinis emboli paru bervariasi tergantung pada beratnya obstruksi pembuluh darah jumlah emboli paru ukurannya lokasi emboli umur pasien dan penyakit kordiopulmonal yang ada. &mboli yang kecil mungkin tidak menimbulkan gejala tetapi sering menyebabkan sesak napas. +. (anda C tanda yang muncul pada pasien dengan emboli paru C paru adalah/ a. @ispnea b. ?yeri dada pleuritik c.
7
dan sering kali mengindikasikan adanya kelainan jantung. (erdengar pada apeks jantung dan sering disebut ventricular gallop. e. 2ika tidak ada bunyi S1 bisa jadi ada bunyi S7 %.
a" 5sma #ronkhial 5sma adalah suatu gangguan pada saluran bronchial dengan ciri bronkospasme periodic !kontraksi spasme pada saluran napas". 5sma merupakan penyakit kompleks yang dapat diakibatkan oleh %aktor biokimia endokrin in%eksi otonomik dan psikologi. b" &%usi Pleura &%usi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya penumpukkan cairan dalam ronggapleura. c" 5nemia 5nemia adalah penurunan kuantitas atau kualitas sel C sel darah merah dalam sirkulasi. 5nemia dapat disebabkan oleh gangguan pembentukan sel darah merahpeningkatan kehilangan sel darah merah melalui perdarahan kronik atau mendadak atau lisis !destruksi" sel darah merah yang berlebihan. d" &m%isema &m%isema adalah keadaan paru yang abnormal yaitu adanya pelebaran rongga udara pada asinus yang sipatnya permanen. Pelebaran ini disebabkan karena adanya kerusakan dinding asinus. 5sinus adalah bagian paru yang terletak di bronkiolus terminalis distal. leh karena itu beberapa ahli menyamakan antara em%isema dan bronchitis kronik. e" *ipertensi Pulmoner *ipertensi pulmoner primer !*PP" adalah kelainan paru yang jarang dimana didapatkan peningkatan tekanan arteri polmonalis jauh diatas normal tanpa didapatkan penyebab yang jelas. (ekanan arteri polmonal normal pada $aktu istirahat adalah lebih kurang +7 mmhg. Pada *PP tekanan arteri
8
polmonal akan lebih dari 08 mmhg saat istirahat dan 1: mmhg saat akti%itas *PP akan meningkatkan tekanan darah pada cabang C cabang arteri yang lebih kecil di paru sehingga meningkatkan tahanan !resistensi" vaskuler dari aliran darah di paru. Peningkatan tahanan arteri pulmonal ini akan menimbulkan beban pada ventrikel kanan sehingga harus bekerja lebih kuat untuk memompa darah ke paru.
2.* Path+a, (AI5S FIAB*>
Statis Fena
*iperkoagubilitas
=aktor-=aktor Aesiko !imobilisasi umur penyakit jantung trauma obat-obatan kehamilan dan ni%as obat-obatan penyakit hematologi p enyakit metabolisme"
(imbul #ekuan @arah &ritrosit =ibrin (rombosit
(rombus dari deepvein !vena =emoris vena Poplitea Fena iliaka" trjadi krn prlambatan aliran di vena tnpa krusakan P.@
(rombus dari arteri !krn ada kerusakan P@ bagian
(rombus semakin besar !krn penumpukan trombus0" 9
(rombus menuju jantung kanan
)asuk ke arteri pulmonalis dan menyumbatnya
Gangguan di ruang %ungsional paru
5lveolus tidak mampu ventilasi
(ekananan arteri pulmonal naik
Gagal Fentrikel
*iperventilasi !kompensasi"
takipneu
P#la Na)as T!ak E%ekt!%
(ekanan @arah Sistemik turun
10
Penurunan aliran darah ke paru
-angguan Pertukaran -as
$et!ake%ekt!%an Per%us! /ar!ngan Per!%er
Penurunan ar!a ut)ut
2.0 Pemer!ksaan Penunjang Penilaian kemungkinan adanya emboli paru berdasarkan klinis analisis gas
darah dan %oto toraks tetap penting dalam menegakkan diagnosa emboli paru dan memberi petunjuk untuk terapi a$al. (erapi lanjut berpedoman pada tes yang lebih spesi%ik seperti scan ventilasi-per%usi $alaupun pemeriksaan ini seringkali hanya memberikan kemungkinan diagnosis bukan menegakkan diagnosis pasti. +. Aadiologi *asil rontgen thoraks biasanya normal tetapi dapat menunjukkan adanya peumokonstriksi in%iltrat atelektasis elevasi dia%ragma pada sisi yang sakit atau dilatasi besar arteri pulmoner dan e%usi pleura.
0. 5nalisa gas darah &P yang signi%ikan secara hemodinamis menyebabkan ketidakseimbangan ventilasi per%usi dan hipoksia. #iasanya pada klien dengan embolisme paru didapatkan tekanan P> yang rendah tetapi tidak jarang pula tekanan P> tersebut lebih dari : mm*g. (ekanan PB> tidak begitu penting tetapi umumnya masih berada di ba$ah 7: mm*g. )enurunnya tekanan P> disebabkan gagalnya %ungsi per%usi dan ventilasi sedangkan menurunnya tekanan PB> adalah karena kompensasi hiperventilasi sekunder. 1. &
Penurunan Pa>
gambaran &
+. (irah baring 0. (erapi oksigen (erapi oksigen sangat penting untung pasien dengan emboli paru. Pada keadaan hipoksemia berat mungkin dilakukan pemberian ventilator mekanis dengan pemeriksaan analisis gas darah secara ketat. Pada beberapa kasus lain oksigen dapat diberikan melalui nasal kanula kateter atau masker. Pulse oximetry mungkin berguna dalam memonitor saturasi oksigen arteri yang mana dapat menunjukkan tingkat dari hipoksemia. 1. 5nalgesik 7. =armakoterapi/ a. 5gen trombolitik seperti steptokinase !
12
b. 5ntikoagulan seperti heparin dikumoral atau $ar%arin natrium.
8. Pembedahan &mbolektomi paru mungkin didindikasikan dalam kondisi jika klien mengalami hipotensi persisten syok dan ga$at napas jika tekanan arteri pulmonal sangat tinggi dan jika angiogram menunjukkan obstruksi bagian besar pembuluh darah paru. &mbolektomi pulmonal membutuhkan torakotomi dengan teknik bypass jantung paru !)uttaJin 0::".
BAB III AUHAN $EPERA5ATAN
13
3.1 Pengkaj!an +. Ai$ayat adanya %aktor risiko seperti kondisi-kondisi yang mengarah kepada / a. *iperkoagulabilitas darah contoh polisitemia dehidrasi kanker
penggunaan kontrasepsi oral dan anemia sel sabit. b. Bedera pada endotelium veba contoh %raktur
tulang
panjang
penyalahgunaan obat IF bedah ortopedik pungsi vena kaki pemasangan BFP atau kateter intraatrial !kateter inu merupakan sumber primer terjadinya emboli udara" dan operasi yang baru dilaksanakan. c. 5liran vena statis contoh imobilisasi luka bakar luas varises vena tromboplebitis vena dalam gagal jantung %ibrilasi atrium dan kegemukan. 0. Pemeriksaan %isik ber%okus pada pengkajian sistem perna%asan !5pendiks 5" dan sistem kardiovaskuler !5pendiks G" dapat menujukkan / a. ?yeri dada yang berat pada saat inspirasi kulit yang lembab hangat atau b. c. d. e. %. g.
lembab dingin tergantung derajat dari hipoksemia. (erjadi sesak na%as yang tiba-tiba disertai dengan takipnea. (akikardi !%rekuensi nadi lebih dari +:: kali H menit". @emam ringan (ekanan darah turun lebih dari normal Aales ronki pada kasus emboli paru yang luas #atuk produkti% disertai bercak darah atau sputum kemerahan atau batuk
tidak produkti% h. Sianosis !jika terjadi penyumbatan total pada arteri pulmonal" i. @istensi vena jugularis pada saat posisi duduk j. Petekie di dada aksila atau di konjungtuva !akibat emboli lemak" k. Selain itu pasien sering tampak pucat dia%oresis ketakutan gelisah peka atau kekacauan mental 1. Pemeriksaan diagnostik a. 2@K menunjukkan lekositosis b. Gas darah arteri !G@5" menunjukkan hipoksemia !Pa>0 kurang dari : mm*g" dan alkalosis respiratori !Pa> 0 kurang dari 18 mm*g dan p* lebih tinggi dari 978". 5lkalosis respiratori dapat disebabkan o leh hiperventilasi. c. aktu protrombin !P(" dan $aktu tromboplastin parsial !P((" mungkin rendah jika terjadi pembekuan darah dan mungkin normal jika disebabkan oleh emboli udara atau emboli lemak d. &n3im-en3im jantung !BP< K@* 5S(" harus dilaksanakan untuk mencegah terjadinya in%ark miokard
14
e. Skaning paru-paru !skaning ventilasi dan per%usi" untuk mengetahui area yang mengalami hipoper%usi %. 5ngiogram paru-paru memberikan gambaran yang paling tajam dari kejadian emboli paru. alaupun dilakukannya tidak rutin angiogram pulmonal dapat dilaksanakan jika pemeriksaan radiologi lainnya tidak dapat membuktikan suatu kesimpukan dan bila direncanakan suatu tindakan
di vena kava.
(indakan ini
dilaksanakan sama
seperti
melaksanakan kateter jantung kanan. 7.
+. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah ke alveoli atau sebagian besar paru-paru De%!n!s! /
karbondioksida pada membran alveolar-kapiler. Batasan karakter!st!k6 a" Perna%asan abnormal !mis.kecepatan irama kedalaman" b" arna kulit abnormal !mis. pucat kehitaman" c" Sianosis !pada neonatus saja" d" @ia%oresis e" @ispneu %" Gelisah g" (akikardia D 6 Pasien mengatakan merasa sesak dan cemas D 6 (anda- tanda Fital
(@/ 8: mm*g perpalpasi ?/ : LHmenit S/ 19MB AA/ 1:LH menit *A/ +8: LHmenit 0. Pola na%as tidak e%ekti% berhubungan dengan obstruksi trakeo bronkhial oleh bekuan darah sekret banyak perdarahan akti%. De%!n!s! / Inspirasi dan H atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat. Batasan karakter!st!k6
15
a" Perubahan kedalaman perna%asan b" @ispneu c" (akipneu D 6 Pasien mengatakan merasa sesak dan cemas D 6 (anda- tanda Fital
(@/ 8: mm*g perpalpasi ?/ : LHmenit S/ 19MB AA/ 1:LH menit *A/ +8: LHmenit 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup. De%!n!s! 6
(@/ 8: mm*g perpalpasi ?/ : LHmenit S/ 19MB AA/ 1:LH menit *A/ +8: LHmenit 3.3 Inter8ens! D9 1 6 -angguan )ertukaran gas "erhu"ungan engan )eru"ahan al!ran arah ke al8e#l! atau se"ag!an "esar )aru:)aru. Inter8ens! 6
+. #erikan oksigen 0. Batat %rekuensi dan kedalaman pernapasan penggunaan obat bantu na%as bibir.
16
1. Kakukan tindakan untuk memperbaiki atau mempertahankan jalan na%as misalnya dengan batuk e%ekti% atau suction 7. 5uskultasi suara na%as catat adanya penurunan atau tidak adanya bunyi na%as dan adanya bunyi tambahan 8. >bservasi sianosis khususnya pada membaran mukosa D9 2 6 P#la na%as t!ak e%ekt!% "erhu"ungan engan #"struks! trake# "r#nkh!al #leh "ekuan arah; sekret "an,ak; )erarahan akt!%. Inter8ens! 6
+. dan atau indeks kardiak dan indeks kerja sekuncup
ventrikel kiri &. )onitor nadi peri%er pengisisan kembali kapiler dan suhu dan $arna ekstremitas '. (inggikan kepala (. 5tur posisi pasien dalam posisi trandelenburg *. )onitor edema peri%er distensi vena jugularis dan bunyi jantung S1 dan S7 0. Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan IF atau diuretik 4. )inimalkan atau hilangkan stressor lingkungan 1<. )onitor e%ek samping obat 3.& E8aluas! +. Pasien menunjukkan ventilasi yang adekuat atau oksigenasi dengan G@5 dalam rentang normal. 0. Pasien menunjukkan pola na%as e%ekti% dengan %rekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru bersih.
17
1. Pasien menunjukkan peningkatan per%usi yang sesuai secara individual irama jantung dan nadi peri%er dalam batas normal tidak adanya sianosis kulit hangat atau kering haluaran urin dan berat jenis dalam batas normal. BAB I= PENUTUP &.1 $es!m)ulan &mboli paru-paru merupakan oklusi atau penyumbatan bagian pembuluh darah paru-paru oleh embolus. &mboli paru disebabkan oleh trombus pada pembuluh darah. Umumnya tromboemboli berasal dari lepasnya trombus di pembuluhdarah vena di tungkai ba$ah atau dari jantung kanan. (anda-tanda yang muncul pada pasien dengan emboli paru seperti @ispnea ?yeri dada pleuritik #atuk *emoptisis
18
Da%tar Pustaka
5sih ?iluh Gede Nasmin dan Bhristantie &%%endy. 0::1. Keperawatan Medikal Bedah : Klien dengan angguan !istem Pernapasan. 2akarta / &GB. #runner O Suddarth. 0:::. Buku "#ar Keperawatan Medikal Bedah. 2akarta / &GB. Bhandramin. +,,. $romboemboli Paru. %urnal Kardiologi &ndonesia 'ol ((& ?o 0 5pril-2uni. @avey Patrick. 0::8. Medicine at a lance. 2akarta / &rlangga. @oengoes )arylinn dkk. 0:::. )encana "suhan Keperawatan. 2akarta / &GB. &ngram #arbara. 0:::. )encana "suhan Keperawatan Medikal Bedah. 2akarta / &GB. *udak Baroly. +,,9. Keperawatan Kritis Pendekatan *olistik 'olume +. 2akarta / &GB. Kesmana Fivi Putri. 0:+:. &mboli Paru. #agian Penyakit @alam AS )itra man
19
