TUGAS FARMAKOTERAPI FARMAKOTERAPI LANJUT BPH- GAGAL GINJAL
OLEH ROZANA FITRIANI (90713337) YENI SUWITA (9071334)
PROGRAM STU!I PROFESI APOTEKER SEKOLAH FARMASI INSTITUT TEKNOLOGI BAN!UNG "014
Beningna Prostatic Hyperplasia (BPH) P#$%&'&$
BPH atau atau Tumor Tumor prostat prostat jinak jinak adalah adalah pertum pertumbuh buhan an berleb berlebiha ihan n dari dari sel-sel sel-sel prostat yang tidak ganas. Pembesaran prostat jinak akibat sel-sel se l-sel prostat memperbanyak diri melebihi melebihi normal. normal. Suatu kondisi kondisi yang terjadi terjadi hampir dimana-ma dimana-mana na terutama di Amerika Serikat dan biasa dialami laki-laki berusia di atas ! tahun. Pria berumur lebih dari ! tahun" kemungkinannya memiliki BPH adalah !#.$etika berusia %!&% tahun" kemungkinan itu meningkat menjadi '!#. A$&*+, P.+/*&*
$elenjar prostat adalah organ tubuh pria yang terletak di sebelah inerior buli bulidan membungkus uretra posterior. Paling sering mengalami pembesaran" baik jinak maupun ganas. Bila mengalami pembesaran" organ ini membuntu uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin keluar dari buli-buli. Benign Prostate Hyperplasia (BPH) merupakan Pembesaran Prostat inak (PP) yang menghambat aliran urin dari buli-buli. Pembesaran Pembesaran ukuran prostat ini akibat adanya adanya hiperplasia hiperplasia stroma dan sel epitelial epitelial mulai dari *ona periurethra.
+ambar ,. Perbedaan prostat normal dan prostat yang membesar akibat BPH
$elenjar Prostat terdiri dari atas jaringan •
/pitel atau glandular
•
stromal atau otot polos
•
kapsul.
aringan stromal dan kapsul ditempeli dengan reseptor adrenergik 0," seperti terlihat pada gambar diba1ah ini
+ambar 2. $elenjar prostat dan reseptor 0adrenergik Bentuk kelenjar prostat sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang de1asa 3 2! gram. 4c 5eal (,'67) membagi kelenjar prostat dalam beberapa *ona" antara lain *ona perier" *ona sentral" *ona transisional" *ona ibromuskuler anterior dan dan *ona *ona peri periur uret ethr hra. a. Seba Sebagi gian an besa besarr hipe hiperp rpla lasia sia pros prosta tatt terd terdap apat at pada pada *ona *ona transisional" sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari *ona perier. I$/%#$ E%#,++2
8i seluruh dunia" hampir ! juta pria yang menderita gejala yang berkaitan dengan pembesaran prostat" di 9SA hampir ,: juta pria mengalami hal yang sama.BPH merupakan penyakit tersering kedua di klinik urologi di ;ndonesia setelah batu saluran kemih. Sebagai gambaran hospital pre
ipto 4angunkusumo ditemukan :2 kasus pembesaran prostat jinak yang dira1at selama tiga tahun (,'': -,''6) dan di =S Sumber ?aras sebanyak 7,6 kasus dalam periode yang sama.Penduduk ;ndonesia yang berusia tua jumlahnya semakin meningkat" diperkirakan sekitar # atau kira-kira juta pria di ;ndonesia berusia 7! tahun atau lebih dan 2" juta pria diantaranya menderita gejala saluran kemih bagian ba1ah (@o1er 9rinary Tract Symptoms@9TS) akibat BPH. BPH mempengaruhi kualitas kehidupan pada hampir , populasi pria yang berumur ! tahun.
E*++2
Hingga sekarang" penyebab BPH masih belum dapat diketahui secara pasti"tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bah1a BPH erat kaitannya denganpeningkatan kadar dihidrotestosteron (8HT) dan proses penuaan. Selain 9mur dan keadaan hormonal" etiologi pencetus BPH lainnya adalah $ondisi kronis" seperti diabetes dan hipertensiC 4erokokC DasektomiC Ebesitas dan $onsumsi alkohol berlebiha 8ari aktor-aktor tersebut etiologi utama dari penyakit BPH adalah umur dan keadaan hormonal dari lelaki usia lanjut diatas umur ! tahun. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat ,. Teori dihidrotestosteron Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormontestosteron. 8imana pada kelenjar prostat" hormon ini akan dirubah menjadimetabolit akti dihidrotestosteron (8HT) dengan bantuan en*im 0 &reduktase. 8HT inilah yang secara langsung memicu m-=5A di dalam sel-selkelenjar prostat untuk mensintesis protein gro1th actor yang memacupertumbuhan kelenjar prostat.
+ambar . Perubahan Testosteron menjadi 8ihidrotesteron oleh en*im 0 & reduktase
Pada berbagai penelitian" akti
+ambar :. Teori 8ihidrotestosteron dalam Hiperplasia Prostat
2. $etidakseimbangan antara estrogen-testosteron Pada usia yang makin tua" kadar testosteron makin menurun"sedangkan kadar estrogen relati tetap" sehingga perbandingan estrogen testosteron relati meningkat. /strogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya prolierasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkansensitiunha (,'6) membuktikan bah1a dierensiasi dan pertumbuhan selselepitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (gro1th actor). Setelah sel stroma mendapatkan stimulasi dari 8HT dan estradiol" sel-sel stroma mensintesis suatu gro1th actor yang selanjutnya mempengaruhi sel stroma itu sendiri" yang menyebabkan terjadinya prolierasi sel-sel epitel maupun stroma. :. Berkurangnya kematian sel prostat
Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme isiologikhomeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal" terdapat keseimbangan antara laju prolierasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan massa prostat. 8iduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi" terjadi peningkatan akti
Pembesaran prostat menyebabkan terjadinya penyempitan lumen uretra parsprostatika dan menghambat aliran urin sehingga menyebabkan tingginya tekanan intra
Faktor statik Pembesaran prostat yang berhubungan dengan stimulasi androgen pada jaringan epitel.
•
Faktor dinamik
Berlebihnya ala adrenergik yang menyebabkan kontraksi kelenjar prostat dan lumen uretra menyempit.
M&$#/*&/ K$/ •
+ejala pada saluran kemih bagian ba1ah
4aniestasi klinis timbul akibat peningkatan intrauretra yang pada akhirnya dapat menyebabkan sumbatan aliran urin secara bertahap. 4eskipun maniestasi danberatnya penyakit ber
=ingan skor !-6
-
Sedang skor %-,'
-
Berat skor 2!-
Tabel ,. $ategori $eparahan penyakit serta gejala BPH K#&.&'&$P#$ &5*
=ingan
K#5'&/&$G#6&&%&$T&$%&
Asimtomatik
$ecepatanurinaripuncakG,! m@s Dolume urin residual setelahpengosongan2-! m@
•
Sedang
Semuatandadiatasditambahgejalapengosonganobstruktidangeja lapengosongan iritati
Parah
Semuatanda diatas ditambahsatuataulebihkomplikasi BPH
+ejala pada saluran kemih bagian atas
$eluhan dapat berupa gejala obstruksi antara lain" nyeri pinggang" benjolan di pinggang (hidronerosis) dan demam (ineksi" urosepsis)., •
+ejala diluar saluran kemih Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid" yang timbul karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.
P#,#.5/&&$ BPH
Seseorang dapat diketahui menderita BPH dilihat dari beberapa pemeriksaan diba1ah ini ,. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan isik mungkin didapatkan buli-buli yang penuh dan teraba massa kistik si daerah supra simpisis akibat retensi urin., Pemeriksaan colok duburatau 8igital =ectal /amination (8=/) merupakan pemeriksaan isik yang pentingpada BPH" karena dapat menilai tonus singter ani" pembesaran atau ukuran prostatdan kecurigaan adanya keganasan seperti nodul atau perabaan yang keras. Pada pemeriksaan ini dinilai besarnya prostat" konsistensi" cekungan tengah" simetri"indurasi" krepitasi dan ada tidaknya nodul.
+ambar . Pemeriksaan colok dubur >olok dubur pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal" sepertimeraba ujung hidung" lobus kanan dan kiri simetris" dan tidak didapatkan nodul.Sedangkan pada karsinoma prostat" konsistensi prostat keras dan teraba nodul" danmungkin antara lobus prostat tidak simetri 2. Pemeriksaan @aboratorium •
Pengukuran kadar Prostate-speciic antigen (PSA) Pengukuran Prostate-speciic antigen (PSA) 8alam kasus di mana bentuk kelenjar prostat terganggu" PSA akan bocor ke dalam sirkulasi. Pada penderita BPH kadar PSA meningkat !-!# dari normal. 5aumun hati-hati pada pengukuran kadar PSA" karena PSA juga merupakan indikator adanya kanker prostat. Pada kanker prostat" PSA yang ditemukan adalah sebesar lebih dari % ngm@" sedangkan pada BPH kadar PSA yang ditemukan adalah sebesar 2- ngm@.
•
Pengukuran kadar kreatinin obstruksi kandung kemih karena BPH dapat menyebabkan hidronerosis dan gagal ginjal. $etika disungsi ginjal ditemukan kadar kreatinin dalam darah tinggi.
. =adiologi
=adiologi untuk mengetahui ukuran prostat dan bentuk prostat. :. /ndoskopi menggunakan uretrosistokopi.
T#.& BPH
a. Terapi armakologi Penanganan BPH berbeda-beda tergantung dari berat ringannya gejala BPH. Berikut adalah tindakan armakologi dari pasien BPH
+ambar 7. Algoritma manajemen terapi BPH 4anajemen terapi BPH tergantung pada keparahan penyakit ,. ika gejala ringan" maka pasien cukup dilakukan 1atchul 1aiting. ?atchul 1aiting meliputi perubahan modiikassi gaya hidup" yaitu tidak mengkonsumsi alkohol dan kaein serta mengurangi minum saat hendak tidur. Setelah ,2 bulan pasien diminta untuk kembali pada dokter dan memeriksakan penyakitnya. 2. ika gejala sedang" maka pasien diberikan obat tunggal 0blocker atau inhibitor 0- reductase. ika keparahan berlanjut maka obat yang diberikan bisa dalam bentuk kombinasi keduanya. Berikut mekanisme obat tersebut
& 8 B+5#.
mekanisme kerja memblok reseptor adrenergik 0 , sehingga mengurangi aktor dinamis pada BPH dan akhirnya bereek relaksasi pada otot polos prostat. 0 Blocker dibagi menjadi generasi" yakni •
generasi pertama phenoyben*amin merupakan antagonis presinaptik menyebabkan takikardia dan aritmia.
•
adenerik
02"
dan
dapat
+enerasi kedua doa*osin" pra*osin" tera*osin dan alu*osin" dapat mengakibatkan hipotensi dan pusing.
•
+enerasi ketiga tamsulosin 4erupakan 0 Blockeryang bekerja selekti ke kelenjar prostat
Iang perlu diperhatika pada pemakaian obat ini adalah jika pasien tidak mengalami perubahan pada % minggu pengobatan dapat dihentikan. Pemakaian obat generasi pertama sudah digantikan dengan penggunaan obat generasi kedua" dikarenakan eek merugikan ke jantung dan pembuluh darah yang besar takikardia dan aritmia. ;ni terjadi karena obat generasi pertama seperti phenoyben*amin bersiat antagonis terhadap reseptor 02 presinaptik sehingga dapat menyebabkan takikardia dan aritmia. Sementara generasi kedua seperti pra*osin dan doa*osin memiliki siat antagonis terhadap 0, adrenergik. Penggunaan generasi ketiga satu-satunya yaitu tamsulosin diduga lebih eekti dibanding penggunaan generasi kedua. ;ni dikarenakan generasi ketiga menghambatreseptor0, adrenergik khusus pada reseptor prostat. Selain itu" A9A guideline merekomendasikan penangana BPH menggunakan tamsulosin karena memiliki keuntungan hanya dikonsumsi satu kali sehari dibandingkan dengan pra*osin dengan dosis 2- kali sehari serta eek cardio
Tabel 2. 8osis dan cara pakai 0 Blocker
: $':*+. ;8-.#%5*&/#
mekanisme kerja dari obat ini adalah mengurangi
Tabel . macam-macam obat golongan 0-reduktase
Perbandingan 0 Blocker dan inhibitor 0-reduktase
Tabel : . Perbandingan 0 Blocker dan inhibitor 0-reduktase Pada 0 Blocker eek merugikan terhadap sistem kardio
Tidak menunjukkan pebaikan setelah terapi medikamentosa
•
4engalami retensi urin
•
;neksi Saluran $emih berulang
•
Hematuri
•
+agal ginjal
•
Timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi salurankemih bagian ba1ah.
enis pembedahan yang dapat dilakukan •
Pembedahan terbuka (prostatektomi terbuka)
Paling in
•
Eperasi terhadap prostat dapat berupa reseksi (Trans 9rethral =esection o the ProstatT9=P)" ;nsisi (Trans 9rethral ;ncision o the ProstateT9;P) atau e
+ambar 6. Trans 9rethral =esection o the ProstatT9=P K+,5&/ BPH
4enurut dipyro" BPH dapat berkembang dan menghasilkan komplikasi dari penyakit-penyakit lain" meskipun kecepatan perkembangannya sangat ber
=etensi urin yang dapat menyebabkan gagal ginjal akut
•
Hematuria
•
Penyakit ineksi saluran kemih
•
Batu ginjal
•
+agal ginjal kronis dari penyumbatan kandung empedu
GAGAL GINJAL 1 P#$%&'&$
8i dalam tubuh ginjal memiliki ungsi" yaitu ungsi eksresi" metabolic" dan endokrin. Fungsi eksresi ginjal berkontribusi penting dalam menjaga homeostatis tubh dengan ekskresi air" elektrolit" dan substansi endogenik seperti urea dan toksin (racun) melalui urin. 8alam proses ekskresi dibagi dalam tiga proses umum yaitu a. Filtrasi Filtrasi adalah proses diusi pasi dimana berungsi untuk mengeluarkan cairanmolekul yang kurang dari sampai ,! k8a. 4ekanisme penyaringannya adalah molekul berdiusi dari membrane glomerulus ke kapilaritas Bo1man dan masuk ke dalam tubulus proksimal" dan proses dilanjutkan ke sekresi. b. Sekresi Sekresi adalah proses selanjutnya dimana terjadi transport akti dengan cara transport anionic dan kationik" eksogen dan endogen bersihan ginjal
secara akti. Beberapa *at yang memiliki eisien yang tinggi terhadap anionic dan kationik dapat meningkatkan +F= (+lomerulus Filtration Flo1) sebagai contoh bisa dalam rentang 7!! sampai ,!!! m@min. seperti probenesid. c. =eabsorbsi Proses reabsorbsi merupakan proses mereasorbsi kembali larutan yang mele1ati neron. =eaksi reabsorbsi terjadi pada pembuluh distal. Aliran urin dan karakteristik isikokimia dari molekul mempengaruhi proses ini. 4olekut yang sangat terionisasi tidak direabsorbsi kembali kecuali jika pH nya berubah dengan meningkatkan raksi yang tidak terionisasi di urin proses reabsorbsi dapat diasilitasi
a) 9rinary sistemC b) ginjalC c) neron" unit yang berungsi di ginjal.
+agal +injal adalah suatu penyakit dimana ungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh" menjaga keseimbangan cairan dan *at kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urin. Penyakit gagal ginjal berkembang secara perlahan kearah yang semakin buruk dimana ginjal sama sekali tidak lagi mampu bekerja sebagaimana ungsinya. 8alam dunia kedokteran dikenal 2 macam jenis gagal ginjal yaitu gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronis.
" J#$/ G&2& G$6& "1 G&2& G$6& A5* & !#$/
+agal ginjal akut (++A) secara luas dideinisikan sebagai penurunan glomerular iltration rate (+F=) yang berlangsung cepat umumnya dalam beberapa jam" kadang-kandang sampai berminggu-minggu yang berhubungan dengan akumulasi dari bahan pembuangan termasuk urea dan kreatinin. ika dibandingkan dengan urin normal yang urin output (9EP) J,.2!! m@hari" pasien dengan A=F
dikategorikan mengalami anuria dengan 9EP K! m@hari" oligouria dengan 9EP K!! m@hari dan non oligouria !! m@hari. : E%#,++2
+agal ginjal akutadalah kondisi yang tidak biasa dengan insidedn kejadian sebesar !"!2# . pada pasien non-rumah sakit (ra1at jalan) dengan dehidrasi paparan terkena obat-obatan misalnya pada obat-obatan gagal jantung meningkatkan resiko terkena gagal ginjal akut. 8isamping itu" trauma" rhabdomalitas" thrombosis pembuluh darah" dan obat-obatan meningkatkan resiko gagal ginjal akut. Ebatobatan yang dapat meningkatkan resiko ++$ seperti media kontras" obat-obat kemoterapi" nonsteroidal antiinlamation drug (5SA;8)" angiostensisn con/;)" angiostensin reseptor blocker dan obat- obatan anti
$asliikasi =;F@/ untuk +agal +injal Akut. ( /S=8L /nd Stage =enal 8iseaseC +F=L +lomerular Filtration =ateC ScrL Serum >reatinin)
9ntuk melihat keberhasilan terapi dapat dilihat dari uop pada pasien non hospital nonoligouria" pada pasien rumah sakit nonoligouria dan menghindarkan penyebab nerotoksik" pada pasien ;>9 dilihat prerenal" post renal" nonoligouria" nerotoksik" dan mencegah hiperglicemia. E*++2
Faktor resiko penyakit gagal ginjal meliputi lanjut usia" penyakit hati" penyakit ginjal" ra1at rumah sakit" gagal jantung" hipertensi" diabetes mellitus" penyakit arteri perier. /tiologi dari gagal ginjal akut dapat dibagi berdasarkan anatomi tempat terjadi penyakit luka. Secara tradisional penyebab ++$ berdasarkan a) prerenal" dimana menyebabkan perusi ginjal yang mengakibatkan kerusakan pada parenkim ginjal b) intrinsik" hasil dari kerusakan ginjal kebanyakan pada tubulus akibat iskemik atau *at yang menyebabkan toksik pada ginjal c) postrenal" disebabkan oleh obstruksi aliran urin dari ginjal. a. Prerenal Faktor penyebab terjadi gagal ginjal akut prerenal hipo
hipertensi" S@/" glumeruloneritis" nekrosis karen iskemik" toksin
eksogen dan endogen" neritis karena obat nerotoksik" ineksi bakteri
% P&*+/++2
Patoisiologi bergantung pada masing-masing tempat terjadinya kelainan pada ginjal" yang mengakibatkan kenaikan B95 (Blood 9rea 5itrogen) dan Scr dan berkurangnya +F=. a. Prerenal Terjadi karena penurunan
b. ;ntrinsik Terjadi karena kerusakan
c. Postrenal Ebstruksi aliran urin dari renal tubular sampai uretrabladder.
d. Pseudorenal dan Fungsional ++A a.
Pseudorenal à kenaikan B95 atau kreatinin serum disebabkan adanya agen yang memblokadeinhibisi secara selekti sekresi kreatinin.
b.
Fungsional à penurunan +HP ( glomerular hydrostatic pressure) karena penurunan / dan A=B untuk meningkatkan kinerja
# P.#/#$*&/ K$/ G&2& G$6& A5*
,. Secara umum •
Pasien yang tinggal dikomunitas sering tidak mengalami serangan akut.
•
Pasien ra1at inap rumah sakit mungkin mengalami perkembangan ++A dengan penurunan tekanan darah atau
2. +ejala •
Pasien ra1at jalan Perubahan pada kebiasaan urinasi" berat badan tibatiba naik" dan sakit pinggang
•
Pasien ra1at inap biasanya gejala sudah diketahui oleh dokter sebelum pasien mengetahui
. Tanda-Tanda •
edema" urinnya berbusa atau ber1arna" ortosatatik hipotensi atau hipertensi"
:. Tes @aboratorium •
Pemeriksaan kalium serum" B95" kreatinin" dan osor" penurunan kalsium dan pH (asidosis) mungkin terjadi. 8okter mungkin menemukan hal yang berbeda dari pemeriksaaan.
•
Peningkatan serum sel darah putih mungkin terjadi bagi pasien ++A yang terkena sepsis" dan eosinoilia dapat menjadi dasar terkena neritis interstial akut.
•
4ikroskopi urin dapat menggambarkan sel" cast" atau kristal yang dapat menjelaskan kemungkinan penyebab dan keparahan ++A.
•
Penentuan B urin dapat membantu menentukan ++A prerenal pada tubulus dengan konsentrasi urin. $andungan kimia urin mengindiksikan adanya protein" yang berhubungan dengan kerusakan glomerulus dan darah yang berhubungan dengan kerusakan secara
. Tes 8iagnosa @ain 9ltrasonograi ginjal atau cytstoscopy mungkin diperlukan untuk melihat obstruksi" biopsy renal jarang digunakan" dan digunakan bila cara diagnostik lain tidak berhasil. Parameter 8iagnostik 9ntuk 4embedakan Penyebab +agal +injal Akut U6
P.#-.#$&
G&2& G$6& A5* O:/*.5/
L&:+.&*+., S#%,#$ U.$
A<#*+,& 5ormal
I$*.$/5 Hablur"
S# %&.&' ,#.&'
Tidak ada
ragmen 2-:M
selular Dariable
.$ S# %&.&' *'
Tidak ada
2-:M
,M
.$ S+%, .$ FEN&(=) O/,+&*&/
G2! G, ,"
:! 2 G,"
:! Dariabel G,"
.$>/#., U.$>S. BUN>S.
:!, 2!
G2!, N,
G2!, N,
T#.&
,. Tujuan Terapi
ada
R#$& Ada
P&/&
ragmen
Tujuan utama terapi adalah untuk mencegah ++A. Apabila terjadi ++A" tujuam terapinya adalah untuk menghindari dan meminimalisasi kerusakan ginjal
lebih lanjut yang
dapat menghambat pemulihan dan untuk
menyediakan ungsi penunjang sampai ungsi ginjal kembali normal. 2. Pendekatan 9mum Pencegahan +agal +injal Akut •
Faktor resiko ++A diantaranya peningkatan usia" ineksi akut" gangguan pernaasan atau kardio
•
Pemberian *at nerotoksik (seperti media kontras) sedapat mungkin dihindari. Apabila pasien memerlukan pe1arna kontras dan memiliki resiko neropati terinduksi media kontras" perusi renal sebaiknya dimaksimalkan melalui strategi seperti memastikan pemberian cairan yang cukup menggunakan larutan saline normal atau natrium bikarbonat dan pemberian asetilsistein oral sebanyak 7!! mg setiap ,2 jam dalam empat dosis. Pengaturan kadar gula secara ketat dengan insulin pada pasien diabetes juga dapat mengurangi perkembangan ++A.
•
5erotoksisitas Amoterisin B dapat dikurangi dengan mengurangi laju pemberian menjadi 2: jam" atau pada pasien beresiko" dapat dilakukan penggantian amoterisisn B liposomal.
•
Beberapa strategi lain yang umum dilakukan tidak ditunjang dengan bukti yang kuat" diantaranya pemberian mannitol" diuretic kuat" dopamine" dan enoldopam.
Penanganan +agal +injal Akut Belum ada obat yang ditemukan yang dapat membantu pemulihan ++A. 4skipun begitu" pasien yang mengalami ++A harus ditunjang dengan pendekatan terapi armakologi dan non- armakologi selama mengalami ++A.
. Terapi 5on- Farmakologi •
Tujuan terapi penunjang yang dilakukan diantaranya mempertahankan curah jantung dan tekanan darah yang cukup untuk mengopyimalkan perusi jaringan ketika ungsi ginjal dikerbalikan ke baseline pra-++A.
•
Pengobatan yang berkaitan dengan penurunan aliran darah renal harus dihentikan. Penggantian cairan secara tepat sebaiknya diinisiasi. 4enghindari penggunaan *at yang nerotoksik penting dilakukan pada pengaturan kondisi pasien yang mengalami ++A.
•
Terapi Penggantian +injal (=enal =eplacement Therapy) seperti hemodialisis dan dialisis peritoneal berungsi untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit saat dilakukan ekskresi produk buangan untuk indikasi bagi ==T pada penderita ++A. A/;9E Sebagai 8asar ;ndikasi 9ntuk Terapi Penggantian +injal (==T) I$%5&/ &$2 M#,#.5&$ RRT A
E
•
Abnormalitas asam-
4etabolik asidosis
basa /lectrolyte
Hiperkalemia"
;mbalance
hipermagnesemia Salisilat" litium" metanol" etilen
I
;ntoications
O
E
$elebihan air
U
9remia
$atabolisme tinggi
glikol" enobarbital
==T ada beberapa jenis o
Hemodialysis - Hemoiltration Prinsip
mengeliminasi
urea
dan
produk
menyeimbangkan elektrolit dan cairan tubuh
buangan
serta
Hemodialisis diusi membran semipermeabel dari konsentrasi tinggi (darah) ke rendah (dialisat) dengan pengaliran dialisat. Hemoiltrasi ultrailtrasi membran semipermeabel. Hemodialiltrasi kombinasi
Tipe HemodialisisHemoiltrasi A. ;ntermittent $ecepatan 2!!-:!!m@menit" - jam $euntungan Tersedia di berbagai asilitas kesehatan dan lebih umum dikenal penggunaannya oleh tenaga kesehatan B. >ontinous $ecepatan ,!!-2!!m@menit" %-,2 jam $euntungan
/liminasi produk buangan lebih eisien dan
konsisten o
Peritoneal 8ialysis $euntungan @ebih murah dari hemodialisishemoiltrasi $erugian =asa sakit permanen" resiko hipotensi lebih besar.
•
Transplantasi +injal Hanya dilakukan ketika mencapai /S=8 (/nd Stage =enal 8isease). Banyak masalah yang akan timbul" jika tidak berhasil C o
Penolakan organ
è donor
harus mirip secara genetik" golongan darah
harus sama è penggunaan imunosupresan o
Penyakit menular dari donor H;D
o
/S ;neksi (sepsis) dan inlamasi (inlamasi +;" ulceration)
o
ual beli organ ilegal
:. Terapi Farmakologi •
8iuretik @oop belum menunjukkan peningkatan pemulihan pada pasien ++A atau meningkatkan hasil pada pasien. 4eskipun begitu" diuretic dapat
memalisitasi pengaturan kelebihan cairan. 8iuretik yang paling eekti adalah manitol dan diuretic loop (Furosemid). •
4annitol 2!# biasanya mulai diberikan pada dosis ,2"# sampai 2 g secara ;D selama sampai menit. $erugiannya termasuk pemberian harus dilakukan secara ;D" risiko hiperosmolaritasm dan kebutuhan yang tinggi akan penga1asan karena mannitol dapat berkontribusi pada terjadinya ++A.
•
8osis ekuipoten dari diuretic loop (Furosemid" bumetanid" torsemid" asam etakrinat) memiliki eikasi yang mirip.
•
Furosemid @oading dose setara :!-%! mg urosemid" atau dengan inuse konitnu setara urosemid ,!-2! mg jam.
. Terapi Pengaturan /lektrolit dan 5utrisi •
Hiperkalemia adalah abnormalitas elektrolit yang serius dan paling umum terjadi pada pasien ++A. Biasanya" kosumsi potassium harus dibatasi kurang dari ghari dan dia1asi setiap harinya.
•
Hipernatremia dan retensi cairan umum terjadi" sehingga memerlukan pembatasan natrium yang tidak melebihi g. semua sumber natrium termasuk antibiotic" perlu dipertimbangkan dalam perhitungan asupan natrium harian.
•
Fosor dan magnesium perlu diperhatikan" keduanya tidak dapat dibuang melalui dialisis.
•
5utrisi enteric dan non parenteral telah terbukti dapat meningkatkan hasil terapi pada pasien
7. Pertimbangan Penentuan 8osis •
Eptimasi terapi obat pada pasien dengan ++A adalah sebuah tantangan. Dariable yang ikut menentukan diantaranya klirens obat residual" akumulasi cairan" dan penggunaan ==T.
•
Dolume distribusi obat larut air akan secara signiikan meningkat terkait kondisi edema. Penggunaan tata cara pemberian dosis pada pasien gagal
ginjal kronik (++$) tidak menunjukkan klirens dan
Pasien ++A dapat saja memiliki klirens residual non-renal yang lebih tinggi dibandingkan pasien ++$ dengan nilai klirens kreatinin yang sama besar. Hal ini dapat menyulitkan indi
•
Tipe ==T kontinu menentukan laju pembuangan obat" bahkan mempersulit indi
6. /
Penga1asan terhadap kondisi pasien penting untuk dilakukan
•
$onsentrasi obat perlu dimonitor secara teratur karena pasien ++A dapat dengan cepat mengalami perubahan status
"" G&2& G$6& K.+$/ & !#$/
+agal ginjal kronik (++$) adalah kehilangan ungsi ginjal progresi" yang terjadi
berbulan-bulan
sampai
bertahun-tahun"
yang
dikarakterisasi
dengan
perubahan struktur normal ginjal secara bertahap disertai ibrosis interstisial. ++$ dikategorikan menurut tingkat ungsi ginjal" berdasarkan laju iltrasi glomerulus (+F=)" menjadi tahap , sampai tahap " dengan penongkatan nomor menunjukkan peningkatan derajat keparahan penyakit" yang dideinisikan sebagai penurunan +F=. Sistem klasiikasi ini diperoleh dari 5ational $idney FoundationOs $idney 8ialysis Eutcome and ualitasti
per ,"6 m2 luas permukaan tubuh. Pasien yang mengalami ++$ tahap memerlukan dialysis berkepanjangan atau transplantasi ginjal untuk mengurangi gejala uremik. Perbedaan ++A dan ++$ terletak pada keberadaan proteinalbumin dalam jangka 1aktu sekurang & kurangnya bulan" nilai +F= G'! m@menit,"6 m 2 " adanya ibrosis interstitial. : E%#,++2
8ata dan studi epidemiologi tentang gagal ginjal kronik di ;ndonesia dapat dikatakan tidak ada. Iang ada tetapi juga langka adalah studi atau data epidemiologi klinik. Pada saat ini tidak dapat dikemukakan pola pre
8ari data yang sampai saat ini dapat dikumpulkan oleh Indonesian Renal Registry (IRR) pada tahun 2!!6-2!!% didapatkan urutan etiologi terbanyak sebagai berikut glomeruloneritis (2#)" diabetes melitus (2#)" hipertensi (2!#) dan ginjal polikistik (,!#). % F&5*+. R/5+
Faktor risiko gagal ginjal kronik" yaitu pada pasien dengan diabetes melitus atau hipertensi" obesitas atau perokok" berumur lebih dari ! tahun" dan indi
Faktor =esiko dan /tiologi ++$ # P&*+/++2
Penurunan ungsi ginjal yang progresi tetap berlangsung terus meskipun penyakit primernya telah diatasi atau telah terkontrol. Hal ini menunjukkan adanya mekanisme adaptasi sekunder yang sangat berperan pada kerusakan yang sedang berlangsung pada penyakit ginjal kronik. Bukti lain yang menguatkan adanya mekanisme tersebut adalah adanya gambaran histologik ginjal yang sama pada penyakit ginjal kronik yang disebabkan oleh penyakit primer apapun. Perubahan dan adaptasi neron yang tersisa setelah kerusakan ginjal yang a1al akan menyebabkan pembentukan jaringan ikat dan kerusakan neron yang lebih lanjut. 8emikian seterusnya keadaan ini berlanjut menyerupai suatu siklus yang berakhir dengan gagal ginjal terminal
M+%5&/ P#.5#,:&$2&$ P#$&5* GGK
M&$#/*&/ K$5
,. Tanda dan +ejala •
Tahap ,-2 tidak ada
•
Tahap -: edema" intoleransi dingin" naas pendek" palpitasi" keram dan sakit otot" depresi" gelisah" letih" dan disungsi seual
•
Tahap gejala uremic (letih" lemah" naas pendek" kekacauan mental" nausea dan muntah" pendarahan" hilang nasu makan) gatal" intoleransi demam" kenaikkan berat badan" neurophati perier
2. Tanda-tanda •
$ardio
•
+astrointestinal
•
/ndokrin
•
Hematologi
•
>airan Q elektrolit
2 !&2$+//
Pendekatan diagnosis gagal ginjal kronik (++$) mempunyai sasaran berikut • • • • •
4emastikan adanya penurunan aal ginjal (@F+) 4engejar etiologi ++$ yang mungkin dapat dikoreksi 4engidentiikasi semua aktor pemburuk aal ginjal (reversible factors) 4enentukan strategi terapi rasional 4eramalkan prognosis
Pendekatan diagnosis mencapai sasaran yang diharapkan bila dilakukan pemeriksaan yang terarah dan kronologis" mulai dari anamnesis" pemeriksaan isik diagnosis dan pemeriksaan penunjang diagnosis rutin dan khusus. a. Anamnesis dan pemeriksaan isik Anamnesis
harus
terarah
dengan mengumpulkan semua
keluhan
yang
berhubungan dengan retensi atau akumulasi toksin a*otemia" etiologi ++$" perjalanan penyakit termasuk semua aktor yang dapat memperburuk aal ginjal (@F+). +ambaran klinik (keluhan subjekti dan objekti termasuk kelainan laboratorium) mempunyai spektrum klinik luas dan melibatkan banyak organ dan tergantung dari derajat penurunan aal ginjal. b. Pemeriksaan laboratorium Tujuan pemeriksaan laboratorium yaitu memastikan dan menentukan derajat penurunan aal ginjal (@F+)" identiikasi etiologi dan menentukan perjalanan penyakit termasuk semua aktor pemburuk aal ginjal. ,) Pemeriksaan aal ginjal (@F+) Pemeriksaan ureum" kreatinin serum dan asam urat serum sudah cukup memadai sebagai uji saring untuk aal ginjal (@F+). 2) /tiologi gagal ginjal kronik (++$) Analisis urin rutin" mikrobiologi urin" kimia darah" elektrolit dan imunodiagnosis. ) Pemeriksaan laboratorium untuk perjalanan penyakit
Progresi9). 2) 8iagnosis pemburuk aal ginjal Pemeriksaan
radiologi
dan
radionuklida
(renogram)
dan
pemeriksaan
ultrasonograi (9S+). ' T#.&
,. 5on- Farmakologi
8iet >airan
kurangi minum
8iet $alori
,-!kkalhari
8iet +aram
kalium
8iet 4ineral kalsium" osor" magnesium
8iet Protein
- !"7gkghari - !"6kghari jika gi*i buruk
Tambahan Ditamin B dan >
2. Farmakologi
Terapi 4odiikasi Perkembangan Penyakit Secara umum strategi terapi yang dapat digunakan dipilih berdasarkan ada atau tidaknya diabetes pada pasien.
$omplikasi Sekunder
Tujuan utama dari terapi adalah untuk optimalisasi durasi dan kualitas hidup pasien •
Abnormalitas cairan Q elektrolit @oop diuretik dan diuretik tia*id
•
Homeostasis Potasium $alsium glukonat" sodium polistiren sulonat" insulin dan glukosa" albuterol ternebulisasi
•
Hiperparatiroid Sekunder dan Esteodistroi +injal PBA (sele@" lantanum
karbonat)"
8
(sinalkaset) •
Asidosis metabolik 5a-bikarbonat" 5a-sitra
($alsitriol)"
kalsimimetik
BPH- GAGAL GINJAL
Ebstruksi inra
8ata-data terbaru mengungkapkan semua aktor menyebabkan retensi urin kronis dan progresi" tingginya tekanan kandung kemih" ureterohydronephrosis secara bersamaan menyebabkan kerusakan ginjal secara cepat.
H:$2&$ BPH- G&2& G$6& •
Semakin berat BPH dapat terjadi obstruksi saluran kemih karena urin tidak mampu mele1ati prostat. Hal ini dapat menyebabkan ineksi saluran kemih dan apabila tidak diobati dapat menyebabkan gagal ginjal.
•
Pada ureter" prostat membengkak yang dapat menyebabkan protatitis dan urin keluar sedikit-sedikit" kandung kemih penuh urin" urin naik ke ginjal dapat menyebabkan gagal ginjal.
•
Ebat alpha blocker dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah sehingga aliran darah ke ginjal kurang yang menyebabkan sel ginjal kekurangan oksigen sehingga menyebabkan gagal ginjal.
P#.*&$&&$ %&$ 6&?&:&$
,. Bagaimana pilihan terapi yang tepat untuk psien dengan BPH-+agal ginjalhipertensiR J&?&:&$ Ebat pilihan utama yaitu A>/ inhibitor A=B" karena ginjal rusak mengeluarkan renin yang akhirnya diubah menjadi angiostensin 2 dan menyebabkan / inhitorA=B tepat digunakan.
$emudian jika kadar kreatinin naik hingga lipat" maka obat-obatan diatas digaanti terlebih dahulu dengan beta blocker. $arena obat A>/ inhibitor meskipun menurunkan tekanan darah pada ++" namun memiliki eek samping terhadap ginjal.
2. Apa pemeriksaan klinis BPH yang utamaR J&?&:&$ Pengukuran kadar PSA. 5amun hati-hati pada pengukuran kadar PSA" karena PSA juga merupakan indikator adanya kanker prostat. Pada kanker prostat" PSA yang ditemukan adalah sebesar lebih dari % ngm@" sedangkan pada BPH kadar PSA yang ditemukan adalah sebesar 2- ngm@.
. Bagaimana mekanisme BPH bisa menyebabkan gagal ginjalR J&?&:&$ Pada BPH" Prostat membesar à menjepit uretra à aliran urin sedikit-
sedikit à retensinya tinggi à pelebaran pembuluh
à naik
ke sel-sel àgagal ginjal
8AFTA= P9STA$A
Benign Prostate Hyperplasia and >hronic $idney 8isease. =icardo @eo" Bruno orge Pereira and Hugo >oelho. 9rology department " centro hospitalar de coinbra Portugal. 8ipiro" .T" Talbert" =.@" Iee" +.>" et.al. 2!!%. Pharmacotheraphy A Pathophysiologic Approach se